Assistência de Enfermagem na Hiperbilirrubinemia Neonatal

Prévia do material em texto

CURSO DE GRADUAÇÃO EM 
ENFERMAGEM 
ENSINO CLINICO III - TEÓRICO 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA 
HIPERBILIRRUBINEMIA 
 
 
 
Profa. Maria das Graças Guerreiro 
Hiperbilirrubinemia – 
Conceitos 
 Hiperbilirrubinemia – 
concentração anormalmente 
elevada de bilirrubina (produto 
resultante do metabolismo da 
fração heme da hemoglobina) 
no sangue. 
 
 Patologia mais freqüente no 
período neonatal, com cerca 
de 60% dos RN a termo e 
80% dos prematuros. 
 
Hiperbilirrubinemia – 
Conceitos 
 
 O aumento da bilirrubina: 
 
– ↑ bilirrubina não-conjugada 
(indireta); lipossolúvel; 
 
– ↑ bilirrubina conjugada (direta) 
rara em RN; comum nas 
hepatites agudas e crônicas, 
reações tóxicas e obstruções 
do trato biliar. 
Lembrando... 
 
 
 Bilirrubina não-conjugada: 
 – não solúvel em água; 
 – capaz de atravessar a barreira hemato- 
encefálica. 
 
 Bilirrubina conjugada: 
 – solúvel em água; 
 – não atravessa membranas celulares; 
 – excretada pela bile e rins. 
Icterícia Neonatal 
Conceitos 
 Icterícia – coloração amarelada da pele, 
mucosas e escleróticas. Elevação da 
concentração de bilirrubinas séricas em 
decorrência da incapacidade do fígado em 
conjugar toda a bilirrubina produzida; 
 
 Frequente no período neonatal e 
corresponde à expressão clínica da 
hiperbilirrubinemia; 
 
 Inicia-se no segmento cefálico e progride no 
sentido crânio-caudal; 
 
 Acomete 25-50% de todos os RN; 
 
 Metade dos RN tem icterícia leve na 1ª 
semana de vida. Os prematuros são mais 
acometidos; 
 
 Pode ter muitas causas, mas na maioria das 
vezes é fisiológica, cedendo nos primeiros dias 
após nascimento. 
Icterícia Neonatal 
Conceitos 
Zona I = Cabeça e 
pescoço 
Zona II = Tronco até 
umbigo 
Zona III = 
Hipogástrio e coxas 
Zona IV = Joelhos 
até tornozelos e 
cotovelos até punhos 
Zona V = Mãos e pés, 
inclusive palmas e 
plantas 
 
Gráfico das zonas de Kramer 
 
A bilirrubina é um produto da degradação das 
hemácias, sendo formada pelo catabolismo da 
hemoglobina que se divide em duas frações: 
heme e globina 
Icterícia Neonatal 
Fisiopatologia 
HEME GLOBINA 
BILIRRUBINA 
NÃO CONJUGADA 
TRANSPORTADA NO 
PLASMA E LIGADA A 
ALBUMINA ATÉ O 
FIGADO 
No fígado a bilirrubina 
separa-se da albumina e na 
presença da enzima 
glicuronil transferase é 
conjugada ao ácido 
glicurônico formando uma 
substância solúvel, a 
bilirrubina conjugada, que é 
então excretada na bile. 
Icterícia Neonatal 
Fisiopatologia 
No intestino, reduz a 
bilirrubina conjugada 
Urobilinogênio e 
estercobulina 
(pigmento que dá a 
coloração das fezes). 
A maior parte da bilirrubina 
reduzida é excretada nas 
fezes; uma pequena 
quantidade é eliminada na 
urina 
Icterícia Neonatal 
Fisiopatologia 
Fatores de Risco para 
Hiperbilirrubinemia 
RN prematuro – menor concentração de 
albumina sérica em local disponível para 
ligação com a BI, maior risco para 
desenvolvimento da doença; 
 
Clampeamento tardio do cordão – maior 
concentração sanguínea e consequente 
maior porção heme. 
 
Tipos de 
Icterícia 
 Fisiológica 
 
 Patológica 
 
 Associada ao leite materno 
Icterícia Fisiológica 
 
Expressão clínica de um mecanismo de 
adaptação neonatal ao metabolismo da 
bilirrubina; 
 Aumento da BI durante a primeira 
semana de vida; 
 Tardia (após 24h de vida); 
 Caráter transitório e auto-limitado. 
 
Icterícia Fisiológica - Causas 
 
 
 
 Sobrecarga de bilirrubina no hepatócito 
  Maior volume de hemácias circulantes 
  Menor vida média das hemácias 
  Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina 
 Deficiência na conjugação hepática da bilirrubina 
  Redução da atividade da glicuronil-transferase 
 
 Excreção deficiente da bilirrubina 
  Redução da atividade da glicuronil-transferase 
Conjugação da bilirrubina : Níveis BI Icterícia 
Icterícia Patológica 
 Início precoce (antes das 24 horas de 
vida); 
 
 Icterícia persistente além da primeira 
semana; 
 
A bilirrubina total excede a 15mg%; 
 
O RN pode apresentar sinais clínicos de 
infecção. 
Icterícia Patológica - Causas 
 Condições que levam à sobrecarga de bilirrubina ao 
hepatócito: 
 - doenças hemolíticas por incompatibilidade sanguínea 
Rh, ABO; 
 - coleções sanguíneas extravasculares. 
 
 Condições que levam à diminuição da eliminação da 
bilirrubina: 
 - hipotireoidismo congênito; 
 - processos obstrutivos (Ex.: estenose biliar). 
 
Icterícia Neonatal 
Icterícia associada ao leite 
materno 
 Forte associação entre a amamentação ao 
seio e a icterícia neonatal; 
 
 RNs iniciam com icterícia na 1ª semana de 
vida, declinando lentamente após, podendo 
permanecer por até 2 meses; 
Icterícia Neonatal 
Icterícia associada ao leite 
materno 
Quando a amamentação é interrompida → 
rápida queda dos níveis de bilirrubina em 24 
a 48h; 
 
Causas pouco conhecidas; 
 
Presença de substâncias inibidoras da 
conjugação no leite materno. 
Encefalopatia Bilirrubínica 
Kernicterus 
 A bilirrubina não-conjugada livre atravessa 
a barreira hemato-encefálica = “encefalopatia 
bilirrubínica”; 
 Cor amarelada no tecido cerebral = 
Kernicterus; 
Os sobreviventes podem manifestar 
diversos níveis de sequelas neurológicas. 
Kernicterus 
 Manifestações Clínicas 
 Fase I: hipotonia, letargia, vômitos, choro 
de alta frequência; 
 
 Fase II: espasticidade e febre; 
 
 Fase III: aparente melhora, com 
diminuição da espasticidade. Podem haver 
convulsões; 
 
 Fase IV: sinais sugestivos de paralisia 
cerebral e alterações sensoriais. 
Icterícia Neonatal 
Como diagnosticar? 
 Exame físico: 
 
 - verificar sinais de infecção congênita; 
 - presença de sangue extravascular 
(céfalo- hematoma); 
 - se a icterícia foi de início precoce ou 
tardio. 
 
Icterícia Neonatal: 
Como tratar? 
 Fototerapia: 
tratamento através da 
luz 
 
 
Exsanguíneotransfusão: 
troca de sangue parcial 
ou total 
 
Enfermagem X 
Fototerapia 
 A Enfermeira J.Ward (1956) 
observou que os bebês que 
ficavam mais próximos à janela, 
no berçário, bem como, aqueles 
que tomavam banho de sol nos 
jardins do Rockford General 
Hospital-Essex-Inglaterra 
perdiam o tom amarelado da 
pele. 
 
 Fototerapia - convencional 
Da luz solar ao cobertor 
neonatal 
Fototerapia – Mecanismo 
de Ação 
 
Utilização de 
energia luminosa na 
transformação da 
bilirrubina em 
produtos mais 
hidrossolúveis que 
são eliminados 
pelos rins e fígado. 
 
 
*A transformação fotoquímica da bilirrubina 
através: 
 
 Fotoisomerização: consiste na 
fragmentação estrutural da bilirrubina, 
formando isômeros geométricos que são 
transportados pelo plasma e excretados na 
bile, sendo parte dessa bilirrubina eliminada 
através do mecônio. 
 
 
Fototerapia – Mecanismo 
de Ação 
 
Foto-oxidação: ocorre 
a produção de 
complexos pirrólicos, 
solúveis em água e 
excretados pela urina. 
Fototerapia – Mecanismo 
de Ação 
 Concentração sérica inicial de bilirrubina: 
-↑ nível sérico de bilirrubina : ↑ e mais 
rápida a queda desse nível por ação 
fototerápica. 
 
- Superfície corporal exposta à luz: 
-↑ área irradiada : ↑ eficácia. 
Fatores relacionados a 
eficácia da Fototerapia 
Distância entre a fonte luminosa e o 
paciente: 
- a irradiância pode ser aumentada 
aproximando-se a fonte luminosa do RN; 
-fototerapia com lâmpada halógena: 50cm 
de distância. 
 
Dose de irradiância: 
-A energia liberada deve ser 
periodicamente medida por irradiômetros.Fatores relacionados a 
eficácia da Fototerapia 
Tipo de luz utilizada em fototerapia: 
- luz branca: irradiância emitida para a 
absorção da bilirrubina é baixa; 
- luz azul: queda mais rápida e acentuada 
dos níveis de bilirrubina; 
- luz verde: mais eficaz do que a luz 
branca, mas sem diferença quanto à 
eficácia da fototerapia com luz azul. 
Fatores relacionados a 
eficácia da Fototerapia 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
 
CONVENCIONAL: Composta de seis 
lâmpadas fluorescentes brancas. 
 
Atualmente em desuso pela disponibilidade 
de aparelhos com melhor tecnologia. 
 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
CONVENCIONAL: 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
Bilispot – Fototerapia Halógena: 
Muito utilizado em recém-nascidos 
pequenos; 
 
 Pode ser usado em bloco de 2 ou 3; 
 
 Pode ser associado a outro método; 
 
Colocada a 50cm do paciente; 
 
É mais eficaz do que a fototerapia 
convencional no tratamento de RNs ictéricos. 
 
 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
Bilispot – Fototerapia Halógena: 
 
 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
Fototerapia Refletiva – Biliberço: 
O RN deita-se sobre um colchão de silicone 
e são colocados filmes refletores nas paredes 
internas do berço e da cúpula curva que o 
cobre; 
 
Utiliza seis lâmpadas fluorescentes, sendo 
duas azuis; 
 
Melhor para RN maiores ou àqueles que 
estão mantendo temperatura corporal em 
berço comum. 
 
 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
Fototerapia Refletiva – Biliberço: 
 
 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
BILITRON: 
Utiliza 5 super LED’s (Light Emitting Diode) 
como fonte irradiante de luz azul; 
 Fornece luz de alta intensidade; 
 Não emite raios infravermelhos ou 
ultravioletas e produz um mínimo de calor; 
Maior superfície corporal exposta à luz do 
que a fototerapia halógena. 
 
 
TIPOS DE FOTOTERAPIA 
BILITRON: 
 
 
Prevenção da encefalopatia 
bilirrubínica; 
 
Diminuição do número de 
Exsanguineotransfusão. 
Benefícios da Fototerapia 
 Irritação da pele; 
 Aumento da perda insensível 
de água; 
 Diarreia; 
 Hipertermia; 
 Possível lesão da retina; 
 Alterações do padrão de sono; 
 Interferência no processo de ligação da 
díade mãe-filho devido à oclusão ocular. 
Efeitos Colaterais da 
Fototerapia 
Realizar o toque carinhoso ao 
manuseio; 
 
Despir o recém-nascido e pesá-lo antes 
de iniciar o tratamento; 
 
Proteger os olhos com venda ocular 
estéril, apropriada, de tamanho 
adequado, bem ajustada; 
 
Observar se há obstrução nasal causada 
pelo protetor ocular; 
 
Cuidados de Enfermagem ao 
RN em Fototerapia 
Fechar os olhos do neonato antes da 
colocação da venda; 
 
Realizar limpeza e inspeção ocular externa a 
cada turno objetivando detectar qualquer 
alteração; 
 
Realizar estimulação visual; 
 
Trocar a proteção ocular a cada 24 horas; 
 
Posicionar o RN confortavelmente. 
 
Cuidados de Enfermagem ao 
RN em Fototerapia 
 
Observar e registrar: 
 
Condições gerais do RN; 
 
Estado de hidratação e alterações da 
pele; 
 
Características das eliminações 
fisiológicas (quantidade, cor, volume, 
frequência); 
 
Hidratação. 
Cuidados de Enfermagem ao 
RN em Fototerapia 
 
Mensurar e registrar: 
 
Radiância a cada turno; 
 
Peso diariamente; 
 
Incentivar a visita dos pais e familiares 
esclarecendo sobre o procedimento em 
linguagem clara e compreensível; 
 
Interromper a fototerapia durantes 
alguns procedimentos de Enfermagem; 
Cuidados de Enfermagem ao 
RN em Fototerapia 
 
Mensurar e registrar: 
 
Retirar a proteção ocular durante a visita 
da mãe ou durante o aleitamento 
materno; 
 
Supervisionar a aparelhagem quanto a 
segurança mecânica, elétrica, térmica, 
vida útil das lâmpadas; 
 
Prevenir eventuais danos através do uso 
correto da aparelhagem. 
Cuidados de Enfermagem ao 
RN em Fototerapia 
Exsanguineotransfusão 
Objetivo principal: 
remover o 
excesso de 
bilirrubina 
prevenindo seus 
efeitos tóxicos. 
 
Exsanguineotransfusão 
 
• É usada quando os níveis elevados 
de BI não respondem à fototerapia, 
tornando-se críticos para o 
desenvolvimento da encefalopatia 
bilirrubínica. Com os avanços nos 
cuidados obstétrico e neonatal, tem 
ocorrido uma diminuição na incidência 
de EXST. 
 MÃE DO RECEM-NASCIDO PREMATURO EM 
FOTOTERAPIA 
A IMPORTÂNCIA DO TOQUE 
CAMPOS, A.C.S.; CARDOSO, M.V.L.M.L. Enfermagem 
humanística: ênfase na comunicação com mães de neonatos 
sob fototerapia. Petrópolis,RJ: EPUB,2008. 
 
FERREIRA, J. P. Pediatria Diagnóstico e Tratamento. Porto 
Alegre:Artmed, 2006. 
 
KOPELMAN,B.I. et al. Diagnóstico e tratamento em 
neonatologia. São Paulo:Atheneu,2004. 
 
TAMEZ, R. N; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI neonatal 
assistência ao recém nascido de alto risco. 4ª ed. 
Guanabara Koogan, 2009. 
 
 
 
REFERÊNCIAS