Resumo de Antibioticoterapia

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FARMACOLOGIA CLÍNICA – PROFº PÉRICLES
AULA 01 – ANTIBIÓTICOS
1 – Uso racional
Há infecção?
Anamnese, exame físico e dados laboratoriais são essenciais. 
É bacteriana?
Qual o sítio infeccioso?
Conhecendo-se a localização de uma infecção ou a sua porta de entrada pode-se reduzir consideravelmente o número de possíveis agentes etiológicos, o que permite a escolha mais racional de antimicrobianos. Essencial lembrar que o ATB deve atingir o local onde está a infecção. Logo, a localização do processo infeccioso influencia na escolha do antimicrobiano, sua dose e via de administração. 
Aminoglicosídeos pouco penetram o SNC, enquanto as cefalosporinas de 3ª geração o fazem eficientemente. 
Qual a idade do paciente? Possui comorbidades?
Indivíduo previamente hígido com uma doença infecciosa que não seja grave, raramente necessita de imediato de ATB. Pelo contrário, o início precipitado pode mascarar o quadro clínico ou impossibilitar o esclarecimento de um diagnóstico etiológico. Por outro lado, em situações envolvendo pacientes gravemente enfermos, o uso de ATB empírico é plenamente justificável. 
Quais os agentes etiológicos potencialmente envolvidos?
Quais exames complementares poderão ser usados para elucidar o caso?
Quais as opções terapêuticas?
Necessita de terapias adjuvantes?
Características do antibiótico adequado: não existe todas!! 
atividade antimicrobiana efetiva e seletiva, sem toxicidade para o hospedeiro;
bactericida;
não altera a microbiota saprófita;
não indutor de resistência em organismos inicialmente sensíveis;
penetração uniforme e constante em todos os órgãos e tecidos;
eficácia não diminuída por condições locais, tais como pH, potencial de oxirredução, etc;
estável em solução;
biodisponibilidade semelhante quando administrado por via oral ou parenteral;
meia-vida prolongada, diminuindo a necessidade de administração frequente;
baixo custo.
Por que insistir no uso racional?
50-75% das prescrições é inadequada
Uso excessivo ligado à emergência de cepas multi-resistentes
Efeitos adversos
Custos 
Fatores que predispoem ao uso inadequado de antimicrobianos:
Desconhecimento da terapêutica por parte da classe médica
Existência de mais de 20 classes de ATB
Existência de 300 agentes antimicrobianos
Desejo do médico de oferecer o “melhor” tratamento com drogas de última geração
Crença de que altas doses e tratamento mais prolongados são mais efetivos
Uso de múltiplos antimicrobianos para cobrir germes improváveis
Uso inapropriado de identificação microbiológica
2 – Classificação das bactérias
Morfológica: cocos, bastonetes e espiroquetas.
Tintoriais (gram): positivo ou negativo
Tolerância ao O2: aeróbios, anaeróbios e anaeróbios facultativos
Bactérias que não se enquadram nestes critérios de classificação:
Mycoplasma
Chlamydia
Legionella
Mycobacterium
Actionomyces
Nocardia
	Cocos gram positivos aeróbios:
Staphylococcus aureus, S. Epidermidis, S. Saprophyticus
Streptococcus pyogenes, S. Agalactiae, S. pneumonia
Enterococcus faecalis, E. faecium
	Cocos gram negatives aeróbios
Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis
	Bastonetes gram positivos aeróbios
Corynebacterium, Bacillus anthracis
	Bastonetes gram negativos aeróbios
Escherichia coli, Salmonella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae
	Espiroquetas
Treponema pallidum, Leptospira interrogans
	Bactérias anaeróbias
Clostridium tetani, Clostridium botulinum, Bacterioides
Outras colorações e testes diagnósticos:
Anaeróbios: cultura em meio próprio
Chlamydia spp: imunofluorescência direta (sorologia)
Legionella spp: ag urinário
Mycoplasma spp: sorologia
Haemophilus spp: elisa, macro e microaglutinação
Micobactérias: Ziehl-Neelsen ou Kynyoun, cultura em Lowenstein-Jensen, ADA (adenosina deaminase), PCR, cito e histopatologia
Rickettsia spp: sorologias e cultura em meios específicos
3 – Antimicrobianos
3.1 – Mecanismos básicos de ação
Inibição da síntese da parede celular
Exemplos: b-lactâmicos e glicopeptídeos
Beta-lactâmicos: penicilina, cefalosporina
Se ligam a PBP e fazem ativação de autolisinas que causam lise da bactéria. Atuam a nível da terceira etapa da síntese da parede celular (etapa externa – externa à membrana plasmática).
Estão associados a outros componentes, por exemplo, ácido clavulânico (pois há bactérias que produzem b-lactamase). Tal componente funciona como escudo, impedindo que b-lactamase destrua o ATB.
Glicopeptídeos: vancomicina (ATB de largo espectro que mata bactérias G+).
Atuam se ligando ao aminoácido acil-D-alanil-D-alanina. Impede a síntese da parede celular da bactéria.
Inibição da síntese de proteínas: aminoglicosídeo, tetraciclina, macrolídeo, cloranfenicol
Aminoglicosídeo: atua na subunidade 30s, impedindo acoplamento à subunidade 50s (impede tradução). 
Também torce o RNAm, causando erro de leitura. (lesão irreversível)
Tetraciclina: agem na subunidade 30s, afetando RNAt, impedindo a ligação do DNAt no sítio A da subunidade 50s. (lesão reversível)
Macrolídeos: inibem transpeptidase (enzima responsável pela passagem de cadeia de um sítio para outro) e impedem deslocamento do RNAr. (lesão reversível)
Cloranfenicol: também inibe transpeptidase. (lesão reversível)
Inibição da síntese de ácidos nucleicos
Metronidazol: possui subprodutos tóxicos à bactérias.
QRST: quinolona (implede replicação do cromossomo), rifamicina, sulfonamida e trimetropim.
Alteração da membrana: anfotericina B
Alteração da via metabólica
3.2 – Beta-lactâmicos
Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactâmicos, ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam (as três ultimas com pequena potência antibiótica, atuando na prática como inibidores da b-lactamase. Os carbapenemas são também inibidores destas enzimas e também potentes antibióticos).
Necessitam penetrar a parede celular para atingirem a membrana interna, onde está situada as PBPs. Em G+ a penetração se dá com facilidade, enquanto que nas G- a parede celular externa possui canalículos, formados por porinas, que podem bloquear a passagem de ATBs, dependendo do tamanho, hidrofilia e carga elétrica. 
Penicilinas: são compostos pouco tóxicos ao paciente. Seus principais paraefeitos são reações de hipersensibilidade.
Classificação:
Penicilinas naturais: penicilina G (cristalina, benzatina e procaína) e penicilina V. São consideradas de primeira geração.
Penicilinas semi-sintéticas:
Resistente à ação das b-lactamases: oxacilina, meticilina
De amplo espectro: ampicilina, amoxicilina
Associação de b-lactâmico + inibidor da b-lactamase
Amoxicilina + clavulanato (Clavulin)
Amoxicilina + sulbactam (Unasyn)
Piperacilina + tazobactam (Tazocin)
Principais mecanismos de resistência bacteriana:
Produção de substâncias que destroem a molécula de ATB.
S. Aureus produz B-lactamase e fica resistente a penicilinas naturais.
Modificação na bactéria do sítio de ligação (recepetor) do ATB.
S. Pneumoniae resistente a penicilinas naturais e S. Aureus resistente a oxacilina (MRSA).
Diminuição da permeabilidade da bactéria impedindo o ATB de chegar ao seu sítio de ação.
Resistência natural dos BGN às penicilinas naturais.
Bomba de efluxo. Bactéria bombeia o ATB para fora do sítio de ação do mesmo.
Pseudomonas aeruginosa e outros BGN multirresistentes.
Oxacilina: penicilina de pequeno espectro e resistente à ação da beta-lactamase produzida por S. Aureus. Principais indicações: infecções causadas por S. Aureus.
Efeitos adversos: rash (alergia), leucopenia, toxicidade renal.
Ampicilina e amoxicilina
Modificação na molécula de penicilina natural permitiu o surgimento de ATB que ultrapassasse a membrana externa de BGN. Também é capaz de combates G+ e alguns raros bacilos G- (E. Coli, Salmonella, Proteus).
Usos principais: infecções por enterococos (endocardite, ITU, etc), Listeria (sepse em RN e idosos) e estreptococos (faringite).
Amoxicilina + ácido clavulânico/Ampicilina + sulbactam
Indicada para infecções ondepossam estar envolvidas bactérias produtoras de b-lactamase. Amplia espectro especialmente contra:
Haemophilus influenza, S. Aureus (não MRSA), Moraxella cararrhalis, Neisseria gonorrhoea, anaeróbios e alguns bastonetes G-.
Pode causar alergia, diarreia, vômitos.
Indicações: pneumonia em DPOC, infecções abdominais e ginecológicas leves.
Haemophilus influenza: rinossinusite, OMA, meningite, pneumonia
DPOC: paciente com pneumonia
Amoxi + ácido clavulânico + azitro (ou claritromicina – macrolídeo + moxifloxacino – quinolona)
Piperacilina+Tazobactam/Ticarcilina + ácido clavulânico
Consegue resistir a diversas beta-lactamases, bombas de efluxos e modificações de permeabilidade bacteriana. Ampliou o espectro de ação principalmente para BGN resistentes.
Indicados nas infecções causadas por bastonetes G- (inclusive Pseudomonas) e anaeróbios produtores de b-lactamase (inclusive Bacterioides fragilis). Atividade também contra cocos G+ (exceto MRSA e enterococo resistente a ampicilina)
Principais usos: infecções hospitalares por BGN.
Amplia espectro para G-. 
Piperacilina + Tazobactam: para Pseudomonas (pulmão)
Ticarcilina + ácido clavulânico: para ITUs hospitalares
ITU por pseudomonas ou choque séptico: carbapenêmicos!!! Risco de resistência aos ATB acima. 
Cefalosporinas: todas resultam de modificações químicas da primeira cefalosporina. São todas semi-sintéticas, manipuladas em laboratório, a partir da estrutura básica. São tradicionalmente divididas em gerações, de acordo com seu espectro. Como regra regral, o aumento de atividade contra G- foi acompanhado por diminuição da atividade, in vitro, contra G+, embora nem sempre existam evidências clínicas que comprovem a importância desse fenômeno. Esse fato é particularmente importante nas de 3ª geração como ação antipseudomonas, porém a potência sobre G+ foi resgatada na 4ª geração. A penetração em SNC também é relacionada à geração: às de 3ª e 4ª penetram melhor que as de 2ª, que por sua vez penetra melhor que as 1ª geração.
Classificação:
1ª geração: cefalotina (Kefin), cefalexina (keflex)
Mecanismo de ação similar ao da penicilina. Ação predominantemente contra cocos G+ (exceto enterococo e MRSA) e alguns bastonetes G-.
Não penetra no líquor.
2ª geração: cefoxitina (mexofin), cefuroxima (zinacef)
Mantém espectro contra G+ e amplia espectro G-.
3ª geração: cefotaxima (clarofan), ceftriaxona (Rocefin), ceftazidima (fortaz)
4ª geração: cefpirona (cefron), cefepima (maxcef)
Monobactâmicos: AZTREONAM (Azactam). Tem ação exclusiva sobre G- aeróbias, incluindo enterobactérias resistentes às cefalosporinas de 3ª geração. 
Carbapenêmicos: são os antibióticos de mais amplo espectro, abrangendo G+, G-, aeróbios e anaeróbios, provocando enorme desequilíbrio na microbiota de pele e mucosas do paciente. São drogas que devem ser reservadas para infecções adquiridas em hospital.
Imipenem (Tienam), Meropenem (Meronem), Ertapenem (Invanz)
Meropenem é mais potente contra bacilos G-, enquanto o imipenem o é contra G+. Possui menor potencial de convulsão
Imipenem é rapidamente hidrolisado pela desidropeptidade I, enzima renal, tornando-se inativo, sendo por isto administrado com cilastatina, a qual especificamente inibe tal enzima. Meropenem é mais estável diante da desidropeptidade I, dispensando a associação de cilastatina. 
Uma das características destes compostos é o chamado efeito pós-ATB, que significa que mesmo após a concentração da droga ter caído abaixo de níveis inibitórios, as bactérias que não haviam sido mortas não recomeçam a crescer por 2 a 4 horas.
3.3 – Glicopeptídeos
Seu principal modo de ação é através da inibição da síntese da parede celular, agindo num estágio anterios dos B-lactâmicos (não havendo, portanto, competição por sítio de ligação ou resistência cruzada). Também alteram a permeabilidade da membrana celular bacteriana, além de serem capazes de inibir a síntese de RNA.
São ativos exclusivamente sobre bactérias G+, cocos e bacilos, aeróbias e anaeróbias.
Vancomicina (vancocina), teicoplanina (targocid)
3.4 – Aminoglicosídeos
Considerados o padrão-ouro no tratamento de infecções graves por bactérias G-. Apesar de serem ATB amplamente empregados há muitos anos, houve alteração menos significativa na frequência de bactérias resistentes.
Os aminoglicosídeos ligam-se irreversivelmente a ribossomas bacterianos, inibindo a síntese proteica e/ou levando à leitura incorreta do código genético. 
Gentamicina, tobramicina, amisacina, canamicina, netilmicina e neomicina.
3.5 – Cloranfenicol
ATB de amplo espectro, com excelente atividade antianaeróbica e penetração no SNC. Age inibindo a síntese proteica a nível ribossomal.
3.6 – Quinolonas
Mecanismo de ação: inibição da DNAgirase.
Classificações:
1ª geração: ácido nalidíxico e ácido pipemídico.
Ação exclusiva contra BGN da comunidade, sem mecanismos de resistência mais elaborados.
Ampla resistência e baixo custo.
2ª geração: norfloxacino, ofloxacino e ciprofloxacino. Uso exclusivo contra BGN.
Ciprofloxacino é a principal droga para tratar Neisseria gonorrhaea.
3ª geração: levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino.
Amplo espectro. Ação contra BGN, cocos G+, germes “atípicos”, alguns anaeróbios. 
Diversas cepas de Pseudomonas.
Boa concentração óssea.
Efeitos adversos: cefaleia, insônia, pesadelos, náuseas/vômitos, diarreia, fotossensibilidade, arritmias cardíacas, alterações na cartilagem de crescimento.
3.7 – Sulfonamidas
1º ATB moderno. Espectro de ação antibateriana: estreptococos, estafilococos, neisseria, haemofilos, salmonelas, shigela e outras enterobactérias. Em neurotoxoplasmose, sempre usar sulfa!
Espectro de ação contra fungos: toxoplasma e Plasmodium spp.
Associação com trimeoprim e pirimetamina eleva potência e espectro das sulfas.
3.8 – Associações de ATB
A associação de ATB é justificável em pacientes neutropênicos febris, endocardites por enterococos e infecções polimicrobianas.
	Neisseria meningitidis
Penicilina cristalina
Ceftriaxona
	Neisseria gonorrhoeae
Ciprofloxacino 
Cefixima/ceftriaxona
	Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae (infecção respiratória, especialmente crianças e DPOC)
Amoxicilina + ácido clavulânico
Cefuroxima 
Ceftriaxona
Levofloxacino
	Espiroquetas (Treponema pallidum e Leptospira interrogans)
Ceftriaxona
Doxiciclina 
Azitromicina
	Anaeróbios 
Metronidazol
Clindamicina
	Atípicos (Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia, Legionella)
Azitromicina ou claritomicina
Levofloxacino 
Ciprofloxacino
Doxiciclina
ANOTAÇÕES DA AULA:
Pneumonia em criança: pensa em pneumococo! Por ser criança, maior chance de ser sensível à penicilina. Tratamento: penicilina cristalina de 4-4h
Neurolues: usar penicilina cristalina porque é a única que passa a BHE. 14 dias no mínimo. Se for a forma ocular, estender o tratamento para 21 dias. 
Diagnóstico: treponema no líquor
Penicilinas naturais: espectro de ação -> pneumococo, Treponema pallidum, peptostreptococos, Leptospira interrogans.
Pacientes em hemodiálise: fazer correção renal
Paciente com HP de alergia a penicilina: ceftriaxona
Obs: meningococo apenas em crianças!!! Em adultos não se trata com penicilina!
Objetivos a serem alcançados: 
Staphylococos aureus: resistente por produção de beta-lactmase -> surgimento da oxacilina
Bastonetes G- -> surgimento da ampicilina, amoxicilina, piperacilina e ticarcilina
Oxacilina: para Staphylococos aureus 1ª escolha.
Bacteremia: hemocultura em 3 amostras de sangue. 
Exemplo: RN prematuro pancitopênico. Oxacilina + aminoglicosídeo (fazer hemocultura antes. Provável quadro séptico). Provavelmente vai vir S. Aureus. 
Para casos mais graves (chocados): vancomicina (glicopeptídeos) – em substituição à oxacilina
Ampicilina e amoxicilina: para enterococos!!!!
Idoso com ITU. Associar com aminoglicosídeos porque há grande chance de endocardite séptica.
Cefalosporinas: 
Cefazolina (1ª): para profilaxia cirúrgica
Cefoxitina(2ª): para profilaxia cirúrgica no SNC (penetra bem)
Cefuroxima(2ª):boa mas é cara. Bom para infecções de pele, por exemplo.
Ceftazidima(3ª): bom para Pseudomonas
Ceftriaxona(3ª): bom para G+. Ruim para Pseudomonas
Cefepima(4ª): mais estável e resistente às bactérias produtoras de beta-lactamases que ceftriaxona. Utilizado em infecções em pacientes oncológicos graves, sempre associado com Vancomicina.
Carbapenêmicos: 
Para infecções graves associadas a germes intra-hospitalares multirresistentes. Também é um beta-lactâmico. Não funciona com MSRA.
Imipinem: baixo limiar à convulsão. Cuidar com HP de epilepsia
Não dá para tratar pseudomonas. Preferir outra classe para não gastar em casos mais graves.
Ertapenem: para casos leves de infecção. IM e manda pra casa.
*uso quando utilizei medicação para G+, evolui bem, mas depois diminuiu estado geral (bactéria adquiriu resistência?) -> usar carbapenêmico
Aminoglicosídeo: bom para gestantes 20-34ªsemana.
Amicacina: bom para pseudomonas
Quinolonas: 
Outra classe de ATB! Iniciou em 1960 (1ª geração)
Usado como profilaxia de ITU (2ª geração) – 2x/dia
Mecanismo de ação (PROVA): inibição da DNAgirase
Grande problema atualmente é a resistÊncia
Norfloxacino: não tão boa a absorção como o ciprofloxacino.
Ciprofloxacino: pielonefrite não complicada e complicada, principalmente com distensão de cápsula renal (maior absorção tecidual)
3ª geração: 1x/dia. Levofloxacino. Aumento de morte morte súbita nos pacientes com DM (disglicemia). Droga mais utilizada para pulmão ou sinusopatia (1x/dia).
Moxifloxacino: boa disponibilidade, inclusive VO. Boa penetraçaõ no tecido pulmonar.
1ª geração: quase não utilizada hoje em dia pela alta resistência. Preferir os de segunda. 
2ª geraçaõ: norfloxacino, ciprofloxacino. Ciprofloxacino atua em pseudomonas quando em dose maior!
3ª geração: bom para pseudomonas tambem. Excelente opção para infecção óssea. Boa concentração sérica tanto VO quanto EV.
Efeitos adversos (PROVA): péssima para TGI!!!!
Cefaleia, insonia, pesadelos, náuseas, vômitos, diarreia, fotossensibilidade, arritmias cardíacas, alteração na cartilagem de crescimento.
Paciente foi vítima de acidente automobilístico há 6 meses, sendo colocado fixador na tíbia direita (fratura exposta). Há 2 meses com saída de secreção purulenta da região. Nega febre.
Bacterioscopia da secreção purulenta pela coloração de Gram: cocos Gram positivos em cachos e cadeias longas. Cultura e antibiograma da secreção purulenta: Staphylococcus aureus resistente a penicilina e oxacilina.
Osteomielite crônica por MRSA. Usar quinolona de 3ª geração.
Glicopeptídeos: também são bons para osteomielite. 
Efeitos adversos: neutropenia, eosinofilia.
Tratamento caro: 80 mil reais em 6 meses, 400mg/dia
Pode causar flebite
Grande problema é a nefrotoxicidade. Não usar na disfunçaõ renal.
Paciente de 26 anos, fem., apresentando cefaléia há 3 semanas e há cerca de 48 horas com diminuição de força em dimídio D. Ao exame: Dermatite seborreica, hemiparesia à D e desvio de comissura labial para a E. Qual a conduta?
Dermatite seborreica? Imunossuprimido!!!! 
Manifestação neurológica -> fazer sorologia
AIDS associada a toxoplasmose. Tratar com sulfonamidas.
Sulfonamidas: boa penetração, principalmente no SNC.
Bactrim: sinergismo de drogas -> melhora mecanismo de ação e absorção
Neurotoxoplasmose: usar sempre bactrim!
Tetraciclinas: gestante não pode usar!! Usado muito pelos ginecos. Pegam bactérias que causam inflamação pélvica.
Doxiclina: substituiu a penicilina benzatina no tratamento da sífileis por um tempo.
Brucelose: doença grave. Doxiciclina tem importância no tratamento.
Metronidazol: bom para abscessos. Pega SNC.
Clindamicina: pega G+ e anaeróbios. Pouca penetração no SNC.
Anaeróbio? Pensar em Clinda e Metronidazol.
	
ANTIBIÓTICOS – REVISÃO
Beta-lactâmicos: 
Descoberta pela inibição da bactéria Staphylo por Fleming (penicilina G)
Penicilina: muito sensível a mutações bacterianas
Estrutura bacteriana externa:
PROVA: diferença entre G+ e G- (morfológica/estrutural)
Estrutura bacteriana básica: parede celular é formada por um polímero de peptidoglicanos.
Unidade básica: formada por dissacarídeos
N-acetilglucosamina (NAG) e N-acetilmurânico (NAM)
Reação de transpeptidação para polimerização do peptidoglicano é catalizada pela família de proteínas de PBPs – proteínas ligadoras de penicilina
Mecanismos de ação de agentes antimicrobianos nas células bacterianas:
Interferferência na síntese de parede celular
Interferência nas funções da membrana
Interferência na síntese proteina
transferência no metabolismo de ácidos nucleicos
interferência em reações enzimáticas (análogos estruturais)
inibição da síntese da parece celular
b-lactâmicos se ligam às PBPs impedindo as ligações cruzadas da parede celular.
Causam fragilidade, possibilitando ruptura bacteriana
betalactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, monobactâmicos, carbapenêmicos
glicopeptídeos: vancomicina, teicoplanina
o que precisamos saber antes de prescrever um antibiótico?
Qual o sítio de infecção?
Quais os microrganismos alvo?
Quais os possíveis mecanismos de resistÊncia destes microrganismos?
Comorbidades do paciente
Farmacocinética da droga
Farmacodinâmica da droga
Interações medicamentosas
Efeitos adversos
Custo da medicação
Peritonite bacteriana é causada principalmente por E. Coli
Penicilinas: 
Penicilinas naturais: penicilina G (cristalina, benzarina, procaína), penicilina V
Penicilinas resistentes a penicilinase: oxaciclina, meticilina, nafcilina
Aminopenicilinas: amoxacilina, ampicilina
Carboxipenicilinas: ticarcilina, carbenicilina
Ureidopenicilinas: azocilina, mezlocilina, piperacilina
Ureidopenicilina mais importante é a piperacilina, que pega Pseudomonas
Espiroquetas: penicilinas e aminopenicilinas
Penicilina: fazer ajuste de dose para doença renal (lembrar que Cefalosporina não possui excreção renal)
Para enterococo: penicilina associada a gentamicina ou ampi/amoxi
Glicopeptídeos causam nefrotoxicidade 
Aminoglicosídeos causam ototoxicidade
Grandes queimados: cobrir G+, G- e pseudomonas
Penicilina cristalina (EV): endocardite subaguda por streptococcos, leptospirose, neurolues
Penicilina benzatina (IM): faringoamigdaline por strepto, sífilis primária/secundária, profilaxia febre reumática
Oxacilina: não possui cobertura para enterococos
Celulite, erisipela, linfangite, MSSA, endocardite aguda
Aminopenicilinas: não ativa contra estrepto.
Amoxacilina (VO): IVAS
Ampicilina (EV): enterococos (ITU, sepse, endocardite) e listeria (meningite, sepse neonatal). Droga de escolha para enterococos!
Carboxipenicilinas/ureidopenicilinas: piperacilina-tazobactam.
Uso empírico em infecção nosocomial, tratamento de infecções nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa e grupo CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia), neutropenia febril.
Pega pseudomonas e anaeróbios!
Inibidores de beta-lactamase: sem atividade antibacteriana (exceto sulbactam contra Acinetobacter).
Inativam betalactamases de bacilos G- e cocos G+. Enterobactérias, Staphylococos resistentes a penicilina, H. Influenza, Moraxela
Clavulanato: amoxacilina-clavulanato, ticarcilina-clavulanato
Sulbactam: ativo contra Acinetobacter. Ampicilina-sulbactam, amoxacilina-sulbactam
Tazobactam: piperacilina-tazobactam
Pipe-tazo: ativo contra Pseudomonas
Amoxacilina-clavulanato: IVAS (sinusite, otite), mordedura animal, broncoaspíração, abscesso pulmonar
Ampicilina-sulbactam: infecção intrabdominal, empiema, sepse sem foco definido, infecção por Acinetobacter.
Cefalosporinas:
1ª geração: cefalexina, cefadroxil, cefadrina, cefazolina,cefalotina
Cocos gram+ (+- E. Coli, Proteus sp.)
Cefalexina (VO): celulite, erisipela, ITU em gestantes ou crianças, infecção não grave por MSSA
Cefazolina/cefalotina (IV): profilaxia cirurgia limpa
2ª geração: cefuroxime, cefaclor, cefamicinas (cefoxitina,cefotetan)
Bacilos G- (E. Coli, Proteus sp., M. Catarrhalis, H. Influenza), streptococos pneumoniae
Cefamicinas (cefoxitina): cobertura para anaeróbios
Cefuroxima:profilaxia cirurgia potencialmente contaminadas
Cefoxitima (cefamicina): sem utilidade
3ª geração: ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima. Pensar em G-
Ceftazidima pega Pseudomonas
Ceftriaxona/cefotaxima: cocos G+, bacilos g-
Ceftazidima: bacilos g- e pseudomonas aeruginos
Meningite, associação tratamento de PAC grave, sepse grave sem foco, peritonite bacteriana espontânea
4ª geração: cefepime. Mais resistente às beta-lactamases.
Preferir para infecção hospitalar
Cocos g+, bacilos g-, Pseudomonas
Infecção nosocomial, infecção por Pseudomonas
5ª geração: ceftobiprole. Usado apenas para MRSA!
Cobertura para MRSA
Carbapenêmicos: usadas para bactérias resistentes à ESBL. Drogas de escolha para cepas produtoras de ESBL (E. Coli, K. Pneumoniae).
Sem ação contra intracelulares, MRSA
Cobre todos aneróbios, não é bom para G+
Imipenem, meropenem, ertapenem
Ertapenem: não pega Pseudomonas. Usado para tratamento do pé diabético (domiciliar)
Pé diabético, úlceras infectadas, infecção intrabdominal, cepas ESBL não graves, terapia endovenosa em home care
Imipenem: mais ativos contra G+ e Acinetobacter sp
Meropenem: mais ativo contra G-
Ertapenem: sem cobertura para Pseudomonas sp. E Acinetobacter
Imipenem/meropenem: uso intrahospitalar, não respondedores a outros antimicrobianos, cepas multirresistentes, cepas ESBL
Panipenem: apenas no Japão, China, Coreia. Perfil semelhante
Doripenem: ITU, PAV, infecção intrabdominal, menor MIC e melhor perfil de resistência
Reações adversas dos betalactâmicos (PROVA)
Reação de hipersensibilidade
Reação do sono (febre, urticária, artrite, edema angioneurótico)
Neutropenia
Nefrite intersticial (febre, rash, eosinofilia, proteinúria, hematúria):oxacilina
Hipocalemia, diarreia, flebite (penicilina cristalina), diminuição do limiar convulsivo (carbapenêmicos)
Carbapenêmicos X Convulsão
Mecanismo de indução de convulsão induzida pelos carbapenêmicos:
Bloqueio do receptor GABA A
Alergia a beta-lactâmicos
Classificação de Levine
Imediata: até 1h (mediada por IgE): anafilaxia, hipotensão, edema laringe
Acelerada: 1-72h: urticária, edema laringe
Tardia: >72h: rash cutâneo, nefrite intersticial, doença do soro/febre por droga, Stevens Johnson, dermatite exfoliativa
Reação cruzada de 5% com cefalosporinas em pacientes com história de alergia a penicilina
Contra indicado a exposição a beta-lactâmicos se história de reação tipo I – imediata (<1h)
Dessensibilização 
Situações em que não há alternativas terapêuticas
Neurolues, sífilis na gestação, infecções por Listeria
Protocolos de dessensibilização
1º tenta dessensibilizar, se não conseguir vai para Ceftriaxona (porém é menos reativa a sífilis)
Farmacocinética dos beta-lactâmicos
Metabolismo da droga
Hepático (ceftriaxona): tem excreção biliar
Principais mecanismos de resistência antimicrobiana (PROVA – vai pedir pra citar)
Modificação do sítio: betalactâmicos, macrolídeos, quinolonas, glicopeptídeos
Permeabilidade: bactrim
Efluxo: macrolídeos, quinolonas
Derivação metabólica: bactrim
Degradação enzimática: betalactâmico+betalactamase, aminoglicosídeo
Mecanismo de resistência aos beta-lactâmicos
Inativação da droga (produção de beta-lactamases)
Penicilinases: S. Aureus resistente a penicilina
Oxacilina, inibidor da betalactamase, cefalexina
Cefalosporinases: enterobactérias
Inibidores beta-lactamase, cefalosporina de 3ª geração, carbapenêmicos
ESBL: betalactamase de espectro ampliado (E. Coli/K. Pneumoniae) – são resistentes a todos os beta lactâmicos, exceto os carbapenêmicos
CESP (hiperprodução de betalactamases) = Citrobacter/Enterobacter/Serratia/ Providencia
Piperacilina-tazobactam/carbapenemicos/cefepime
Alteração do sitio alvo (PBP)
Alteração de PBP existente ou produção de novas PBP
S. Pneumoniae resistente penicilina
MRSA
Enterococos sp resistente ampicilina
Opções terapêuticas: vancomicina/teicoplanina, linezolida, daptomicina, tigeciclina
Mitos sobre antimicrobianos
Amplo espectro não é sinônimo de potência
Antimicrobianos de última geração são mais potentes do que os antigos
Medicamento genérico? Similar?