Resumo de Antibioticoterapia
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Resumo de Antibioticoterapia


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FARMACOLOGIA CLÍNICA \u2013 PROFº PÉRICLES
AULA 01 \u2013 ANTIBIÓTICOS
1 \u2013 Uso racional
Há infecção?
Anamnese, exame físico e dados laboratoriais são essenciais. 
É bacteriana?
Qual o sítio infeccioso?
Conhecendo-se a localização de uma infecção ou a sua porta de entrada pode-se reduzir consideravelmente o número de possíveis agentes etiológicos, o que permite a escolha mais racional de antimicrobianos. Essencial lembrar que o ATB deve atingir o local onde está a infecção. Logo, a localização do processo infeccioso influencia na escolha do antimicrobiano, sua dose e via de administração. 
Aminoglicosídeos pouco penetram o SNC, enquanto as cefalosporinas de 3ª geração o fazem eficientemente. 
Qual a idade do paciente? Possui comorbidades?
Indivíduo previamente hígido com uma doença infecciosa que não seja grave, raramente necessita de imediato de ATB. Pelo contrário, o início precipitado pode mascarar o quadro clínico ou impossibilitar o esclarecimento de um diagnóstico etiológico. Por outro lado, em situações envolvendo pacientes gravemente enfermos, o uso de ATB empírico é plenamente justificável. 
Quais os agentes etiológicos potencialmente envolvidos?
Quais exames complementares poderão ser usados para elucidar o caso?
Quais as opções terapêuticas?
Necessita de terapias adjuvantes?
Características do antibiótico adequado: não existe todas!! 
atividade antimicrobiana efetiva e seletiva, sem toxicidade para o hospedeiro;
bactericida;
não altera a microbiota saprófita;
não indutor de resistência em organismos inicialmente sensíveis;
penetração uniforme e constante em todos os órgãos e tecidos;
eficácia não diminuída por condições locais, tais como pH, potencial de oxirredução, etc;
estável em solução;
biodisponibilidade semelhante quando administrado por via oral ou parenteral;
meia-vida prolongada, diminuindo a necessidade de administração frequente;
baixo custo.
Por que insistir no uso racional?
50-75% das prescrições é inadequada
Uso excessivo ligado à emergência de cepas multi-resistentes
Efeitos adversos
Custos 
Fatores que predispoem ao uso inadequado de antimicrobianos:
Desconhecimento da terapêutica por parte da classe médica
Existência de mais de 20 classes de ATB
Existência de 300 agentes antimicrobianos
Desejo do médico de oferecer o \u201cmelhor\u201d tratamento com drogas de última geração
Crença de que altas doses e tratamento mais prolongados são mais efetivos
Uso de múltiplos antimicrobianos para cobrir germes improváveis
Uso inapropriado de identificação microbiológica
2 \u2013 Classificação das bactérias
Morfológica: cocos, bastonetes e espiroquetas.
Tintoriais (gram): positivo ou negativo
Tolerância ao O2: aeróbios, anaeróbios e anaeróbios facultativos
Bactérias que não se enquadram nestes critérios de classificação:
Mycoplasma
Chlamydia
Legionella
Mycobacterium
Actionomyces
Nocardia
	Cocos gram positivos aeróbios:
Staphylococcus aureus, S. Epidermidis, S. Saprophyticus
Streptococcus pyogenes, S. Agalactiae, S. pneumonia
Enterococcus faecalis, E. faecium
	Cocos gram negatives aeróbios
Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis
	Bastonetes gram positivos aeróbios
Corynebacterium, Bacillus anthracis
	Bastonetes gram negativos aeróbios
Escherichia coli, Salmonella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae
	Espiroquetas
Treponema pallidum, Leptospira interrogans
	Bactérias anaeróbias
Clostridium tetani, Clostridium botulinum, Bacterioides
Outras colorações e testes diagnósticos:
Anaeróbios: cultura em meio próprio
Chlamydia spp: imunofluorescência direta (sorologia)
Legionella spp: ag urinário
Mycoplasma spp: sorologia
Haemophilus spp: elisa, macro e microaglutinação
Micobactérias: Ziehl-Neelsen ou Kynyoun, cultura em Lowenstein-Jensen, ADA (adenosina deaminase), PCR, cito e histopatologia
Rickettsia spp: sorologias e cultura em meios específicos
3 \u2013 Antimicrobianos
3.1 \u2013 Mecanismos básicos de ação
Inibição da síntese da parede celular
Exemplos: b-lactâmicos e glicopeptídeos
Beta-lactâmicos: penicilina, cefalosporina
Se ligam a PBP e fazem ativação de autolisinas que causam lise da bactéria. Atuam a nível da terceira etapa da síntese da parede celular (etapa externa \u2013 externa à membrana plasmática).
Estão associados a outros componentes, por exemplo, ácido clavulânico (pois há bactérias que produzem b-lactamase). Tal componente funciona como escudo, impedindo que b-lactamase destrua o ATB.
Glicopeptídeos: vancomicina (ATB de largo espectro que mata bactérias G+).
Atuam se ligando ao aminoácido acil-D-alanil-D-alanina. Impede a síntese da parede celular da bactéria.
Inibição da síntese de proteínas: aminoglicosídeo, tetraciclina, macrolídeo, cloranfenicol
Aminoglicosídeo: atua na subunidade 30s, impedindo acoplamento à subunidade 50s (impede tradução). 
Também torce o RNAm, causando erro de leitura. (lesão irreversível)
Tetraciclina: agem na subunidade 30s, afetando RNAt, impedindo a ligação do DNAt no sítio A da subunidade 50s. (lesão reversível)
Macrolídeos: inibem transpeptidase (enzima responsável pela passagem de cadeia de um sítio para outro) e impedem deslocamento do RNAr. (lesão reversível)
Cloranfenicol: também inibe transpeptidase. (lesão reversível)
Inibição da síntese de ácidos nucleicos
Metronidazol: possui subprodutos tóxicos à bactérias.
QRST: quinolona (implede replicação do cromossomo), rifamicina, sulfonamida e trimetropim.
Alteração da membrana: anfotericina B
Alteração da via metabólica
3.2 \u2013 Beta-lactâmicos
Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactâmicos, ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam (as três ultimas com pequena potência antibiótica, atuando na prática como inibidores da b-lactamase. Os carbapenemas são também inibidores destas enzimas e também potentes antibióticos).
Necessitam penetrar a parede celular para atingirem a membrana interna, onde está situada as PBPs. Em G+ a penetração se dá com facilidade, enquanto que nas G- a parede celular externa possui canalículos, formados por porinas, que podem bloquear a passagem de ATBs, dependendo do tamanho, hidrofilia e carga elétrica. 
Penicilinas: são compostos pouco tóxicos ao paciente. Seus principais paraefeitos são reações de hipersensibilidade.
Classificação:
Penicilinas naturais: penicilina G (cristalina, benzatina e procaína) e penicilina V. São consideradas de primeira geração.
Penicilinas semi-sintéticas:
Resistente à ação das b-lactamases: oxacilina, meticilina
De amplo espectro: ampicilina, amoxicilina
Associação de b-lactâmico + inibidor da b-lactamase
Amoxicilina + clavulanato (Clavulin)
Amoxicilina + sulbactam (Unasyn)
Piperacilina + tazobactam (Tazocin)
Principais mecanismos de resistência bacteriana:
Produção de substâncias que destroem a molécula de ATB.
S. Aureus produz B-lactamase e fica resistente a penicilinas naturais.
Modificação na bactéria do sítio de ligação (recepetor) do ATB.
S. Pneumoniae resistente a penicilinas naturais e S. Aureus resistente a oxacilina (MRSA).
Diminuição da permeabilidade da bactéria impedindo o ATB de chegar ao seu sítio de ação.
Resistência natural dos BGN às penicilinas naturais.
Bomba de efluxo. Bactéria bombeia o ATB para fora do sítio de ação do mesmo.
Pseudomonas aeruginosa e outros BGN multirresistentes.
Oxacilina: penicilina de pequeno espectro e resistente à ação da beta-lactamase produzida por S. Aureus. Principais indicações: infecções causadas por S. Aureus.
Efeitos adversos: rash (alergia), leucopenia, toxicidade renal.
Ampicilina e amoxicilina
Modificação na molécula de penicilina natural permitiu o surgimento de ATB que ultrapassasse a membrana externa de BGN. Também é capaz de combates G+ e alguns raros bacilos G- (E. Coli, Salmonella, Proteus).
Usos principais: infecções por enterococos (endocardite, ITU, etc), Listeria (sepse em RN e idosos) e estreptococos (faringite).
Amoxicilina + ácido clavulânico/Ampicilina + sulbactam
Indicada para infecções onde