Resumo Harrison - Hipertensão essencial
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Resumo Harrison - Hipertensão essencial


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naprática
Respostas para as questões mais comuns
HARRISON
Hipertensão essencial
(Ver também Harrison Medicina Interna, 17a edição, Cap. 241.)
Definição
Elevação crônica da pressão arterial (PA) > 140/90 mmHg sem causa definível.\u2022 
Representa 90 a 95% das pessoas hipertensas. o
O restante apresenta causas identificáveis (hipertensão secundária). o
A importância da hipertensão está relacionada com aumento dos riscos de ataque \u2022 
cardíaco, insuficiência cardíaca, AVC e doença renal.
Cada aumento de 20 mmHg na PA sistólica (PAS) ou 10 mmHg na PA diastólica o
(PAD) duplica o risco de doença cardiovascular ao longo de toda a faixa de PA, 
que vai de 115/75 mmHg a 185/115 mmHg.
Hipertensão lábil.\u2022 
Pressões arteriais estão algumas vezes, mas não sempre, na faixa hipertensiva. o
Hipertensão acelerada.\u2022 
Aumento recente significativo acima dos níveis hipertensivos anteriores. o
Freqüentemente associada a evidências de lesão vascular ao exame o
fundoscópico.
Hipertensão do jaleco branco.\u2022 
PA aferida no consultório por um profissional persistentemente mais alta do que o
quando aferida em casa ou sob circunstâncias casuais.
Hipertensão sistólica isolada.\u2022 
A forma predominante de hipertensão após 50 anos de idade. o
Causada por rigidez arterial. o
Para discussão de situações especiais na hipertensão, ver:\u2022 
Hipertensão nos afro-americanos. o
Hipertensão no diabetes melito. o
Hipertensão nos idosos. o
Hipertensão secundária a doença renal crônica. o
Hipertensão renovascular. o
Emergências hipertensivas. o
Epidemiologia
Prevalência\u2022 
50 a 65 milhões de pessoas nos EUA têm PA alta. o
> 1 bilhão de pessoas são acometidas em todo o mundo. o
Subdiagnosticada/subtratada em 33% dos casos. o
Raça\u2022 
Prevalência em afro-americanos: 36%. o
Prevalência em pessoas brancas: 23%. o
Sexo\u2022 
Razão mulher/homem com hipertensão aumenta de 0,6 aos 30 anos de idade o
para 1,2 aos 65 anos de idade.
2 Hipertensão essencial
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Idade\u2022 
A prevalência da hipertensão aumenta com a idade. o
5% aos 20 anos de idade. ƒ
> 50% das pessoas com 60 a 69 anos de idade. ƒ
75% das pessoas ƒ \u2265 70 anos de idade.
Fatores de risco
História familiar de hipertensão.\u2022 
Idade avançada.\u2022 
Raça afro-americana.\u2022 
Obesidade.\u2022 
Inatividade.\u2022 
Tabagismo.\u2022 
Ingestão excessiva de sal.\u2022 
Ingestão excessiva de álcool.\u2022 
Etiologia
Por definição, a hipertensão essencial não tem causa identificável.\u2022 
Fatores que parecem influenciar no desenvolvimento da hipertensão essencial
Sensibilidade ao sal
A PA é particularmente responsiva ao nível de ingestão de sódio em aproximadamente 60% \u2022 
das pessoas hipertensas.
Cálcio
A ingestão de baixo teor de cálcio foi associada a um aumento da PA em estudos \u2022 
epidemiológicos.
Os bloqueadores do canal de cálcio são agentes anti-hipertensivos eficazes.\u2022 
Renina
Hipertensão essencial com baixa renina\u2022 
Aproximadamente 20% dos pacientes que têm hipertensão essencial suprimiram a o
atividade de renina plasmática.
Manifestações clínicas incluem sensibilidade ao sal da PA e responsividade a diuréticos. o
Hipertensão essencial não-moduladora.\u2022 
Compreende 25 a 30% da população hipertensa. o
A hipertensão é sensível ao sal devido a um defeito na capacidade do rim de excretar o
sódio de maneira apropriada.
A ingestão de sódio não modula respostas vasculares supra-renais ou renais à o
angiotensina II.
Características fisiopatológicas podem ser corrigidas pela administração de um inibidor o
da enzima de conversão da angiotensina (ECA).
Hipertensão essencial com alta renina.\u2022 
Aproximadamente 15% dos pacientes com hipertensão essencial apresentam níveis de o
atividade de renina plasmática acima da faixa normal.
Elevação do nível de renina pode ter um efeito primário na elevação da PA ou pode ser o
secundária a um aumento da atividade do sistema adrenérgico.
Hipertensão essencial 3
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Resistência à insulina e/ou hiperinsulinemia.\u2022 
A hiperinsulinemia pode aumentar a pressão arterial em o \u2265 1 dos 4 mecanismos:
Retenção renal de sódio (pelo menos agudamente) e aumento da atividade ƒ
simpática.
Hipertrofia de músculo liso vascular secundária à ação mitogênica da insulina. ƒ
Transporte iônico muda através da membrana celular, aumentando ƒ
potencialmente os níveis de cálcio citossólico dos tecidos vascular ou renal 
sensíveis à insulina.
Um marcador para outro processo patológico, por exemplo, não-modulação, que ƒ
pode ser o mecanismo primário que aumenta a PA.
O papel da insulina como fator patogênico na hipertensão continua obscuro. o
Genes responsáveis por 3 síndromes hipertensivas monogênicas distintas, mas raras, foram \u2022 
identificados.
Hipertensão tratável com glicocorticóide. o
Um gene quimérico que contém o promotor do gene 11 ƒ \u3b2-hidroxilase e a 
seqüência de codificação para o gene de aldosterona sintase causa produção 
ectópica de aldosterona.
Características incluem hipertensão de início precoce, com aumento da freqüência ƒ
de AVC e evidências de hiperaldosteronismo.
Síndrome de Liddle o
Mutações no canal de sódio sensível à amilorida localizadas no túbulo coletor ƒ
cortical são responsáveis pela retenção de sódio.
Pacientes têm hipertensão e hipopotassemia, com atividade suprimida de renina ƒ
plasmática e níveis plasmáticos baixos de aldosterona.
Síndrome de excesso aparente de mineralocorticóides. o
Causada por um defeito em 11 ƒ \u3b2-hidroxisteróide desidrogenase.
Conversão protetora do cortisol em cortisona inativa não ocorre, e cortisol local ƒ
liga-se ao receptor do mineralocorticóide renal.
Distúrbios associados
Síndrome metabólica.\u2022 
Diabetes.\u2022 
Sinais e sintomas
História
Maioria dos pacientes é assintomática.\u2022 
Sintomas relacionados com PA elevada:\u2022 
Cefaléia o
Característica apenas da hipertensão grave. ƒ
Mais comumente localizada na região occipital e presente quando o paciente ƒ
acorda de manhã, desaparecendo espontaneamente após algumas horas.
Tontura. o
Palpitações. o
Fácil fadigabilidade. o
Epistaxe. o
Sintomas referentes a doença vascular:\u2022 
Hematúria. o
Turvação da visão devido a alterações retinais. o
Episódios de fraqueza. o
Tontura decorrente de isquemia cerebral transitória. o
4 Hipertensão essencial
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Angina de peito. o
Dispnéia devido a insuficiência cardíaca. o
Dor causada por dissecação da aorta ou a extravasamento de aneurisma. o
Impotência. o
Sintomas que sugerem hipertensão secundária:\u2022 
Poliúria, polidipsia e fraqueza muscular secundária a hipopotassemia em pacientes o
com aldosteronismo primário.
Ganho ponderal e labilidade emocional em pacientes com síndrome de Cushing. o
Cefaléias episódicas, palpitações, diaforese e tontura postural em pacientes com o
feocromocitoma.
Exame físico
Aferição da PA\u2022 
Pacientes devem estar sentados em repouso por pelo menos 5 min em uma o
cadeira (e não na maca), com os pés no chão e o braço apoiado no nível do 
coração.
A aferição da PA na posição de pé é indicada periodicamente, especialmente o
naqueles em risco para hipotensão postural.
Um aumento na PAD quando o paciente passa da posição supina para a ƒ
posição de pé é mais compatível com hipertensão essencial.
Uma queda, na ausência de medicamentos anti-hipertensivos, sugere formas ƒ
secundárias de hipertensão.
Um manguito de tamanho adequado (a braçadeira do manguito circunscrevendo o
pelo menos 80% do braço) deve ser usado para assegurar acurácia.
Devem-se fazer pelo menos 2 aferições. o
A PAS é o ponto no qual o primeiro