hipersensibilidad Tipo II,III ,IV 2

Vista previa del material en texto

TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD: (Coombs y Gell , 1.975)
Inmediata Tipo I : ANAFILÁCTICA (o Inmediata).
 Tipo II : CITOTOXICIDAD dependiente de Anticuerpos (Acs).
 Tipo III : mediada por COMPLEJOS Ag-Ac.
Retardada Tipo IV: mediada por CÉLULAS.
____________________________________________________________
Tipo II. Hipersensibilidad por anticuerpos citotóxicos
Son procesos desencadenados por anticuerpos circulantes preformados que se unen a una célula diana, fijan complemento y la lisan.
 
Como consecuencia de la activación del complemento, se liberan fragmentos quimiotácticos (como el C5a) que provocan la infiltración de polimorfonucleares.
 
Los anticuerpos producidos por el sistema inmune se unen a antígenos en la superficie misma de las células del paciente. 
Los antígenos así reconocidos pueden ser de naturaleza intrínseca (son parte innata de la célula del paciente) o extrínseca (absorbidas a la célula durante la exposición a un antígeno extraño, posiblemente una infección por algún patógeno). 
Estas células son reconocidas por macrófagos o células dendríticas que actúan como células presentadoras de antígeno, lo que causa que las células B respondan produciendo anticuerpos en contra de dicho antígeno.
Un ejemplo es la reacción a la penicilina, en el que la droga se une a los eritrocitos causando que éstas sean reconocidas como extrañas para el cuerpo. 
Ello hará proliferar las células B junto con la secreción de anticuerpos en contra del medicamento. 
Los anticuerpos de tipo IgG e IgM se unen a éstos antígenos formando complejos que activan la vía clásica del complemento iniciando una secuencia que terminará con la eliminación de las células que presentan los antígenos extraños, causando lisis y muerte celular. 
Ese es el proceso regular de eliminación de patógenos, volviéndose peligroso para el hospedador si el proceso se activa en contra de sus propias células. 
La reacción puede durar horas o días en completarse.
Otro tipo de Hipersensibilidad de tipo 2 es la llamada citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA). 
En este caso, las células que exhiben los antígenos extraños son marcados con anticuerpos (IgG o IgM), los cuales son luego reconocidos por Células asesinas naturales y macrófagos (reconocidos via IgG unido a la superficie del receptor, CD16 y FcγRIII), los cuales terminan liquidando a la célula así marcada.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO II:
a) ENFERMEDADES INMUNOHEMATOLÓGICAS:
-Reacciones transfusionales
-Enfermedad hemolítica del feto/recién nacido:
.Eritroblastosisfetal
. Anemia hemolítica del recién nacido
b) ENFERMEDADES AUTOINMUNES:
�
Actividad lítica del complemento: conduce a la lisis de células o las hace susceptibles a la fagocitosis.
�
Citotoxicidad mediada por anticuerpos: Las células diana revestidas por Acs IgG , son eliminadas por células (NK, macrófagos) con receptores Fc para la IgG.
PATOLOGIAS RELACIONADAS A HIPERSENSIBILIDAD TIPO II
1. ERITROBLASTOSIS FETAL
La eritroblastosis fetal, también llamada enfermedad hemolítica del recién nacido es un trastorno sanguíneo en la que una madre produce anticuerpos durante el embarazo que atacan los glóbulos rojos de su propio feto, cuando la madre y el bebé tienen tipos de sangre diferentes.
El nombre eritroblastosis se debe a la aparición en la sangre circulante de una cantidad elevada de eritroblastos, que son precursores de los glóbulos rojos, que han sido liberados a la circulación por razón de la gran producción de eritrocitos requeridos para compensar la deficiencia producida por la hemólisis inmune.
La gravedad de esta condición puede variar ampliamente. En algunos casos, el bebé no presenta síntomas de la enfermedad; en otros casos puede conducir a la muerte del bebé antes o poco después de nacer. 
Este trastorno se puede tratar en el útero (antes del nacimiento del bebé) por medio de una transfusión intrauterina.
Cuando el bebé nace, los signos que se pueden presentar son agrandamiento del hígado o del bazo, hinchazón generalizada, ictericia y anemia. Después del nacimiento, dependiendo de la gravedad de la condición, generalmente es necesario realizar una transfusión de sangre.
Incompatibilidad Rh 
Esta es la forma mas peligrosa de esta enfermedad, es una afección que se desarrolla cuando una mujer embarazada tiene Rh negativo siendo el hijo Rh positivo. 
Durante el embarazo, los glóbulos rojos del feto pueden pasar al torrente sanguíneo de la madre a medida que ella lo alimenta a través de la placenta.
Como la madre es Rh negativo, su organismo no puede tolerar la presencia de glóbulos rojos Rh positivos. En tales casos, el sistema inmunitario de la madre trata a las células fetales Rh positivas como si fuesen una sustancia extraña y crea anticuerpos contra dichas células sanguíneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh positivos pueden atravesar la placenta hasta el feto, donde destruyen los glóbulos rojos circulantes de éste.
2. TIROIDITIS DE HASHIMOTO
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad de caracter autoimune (por autoanticuerpos antitiroideos), causando una inflamación de la glándula tiroides. 
Es una causa frecuente de hipotiroidismo subclínico primario, por tiroiditis con bocio. 
La presentación clínica es igual a cualquier estado hipotiroideo y, por ende, el tratamiento es de sustitución de hormonas tiroideas. 
Es más común en mujeres que en hombres (en proporción 14:1), que se presenta o pesquisa por lo general en el segundo decenio (entre los 20 y los 30 años).
El Diagnóstico puede hacerse por presentación clínica, aunque por lo general son asintomáticos. 
El diagnóstico también puede hacerse puramente de laboratorio después de una sospecha, donde se exige niveles de TSH alta, T3 y T4 normales o bajas, además se encuentran elevados los niveles de anticuerpos antitiroideos (también llamados antimicrosomales o antiperoxidasa o anti-TPO) que son los responsables de la autodestrucción de la tiroides; ésos se elevan en un 98% de los casos de Hashimoto y por los general ésta elevación precede a los desbalances de TSH, T3 y T4.
Por lo tanto es importante sospechar Hashimoto en: 
Paciente mujer con hipotiroidismo subclínico primario, 
con niveles de anti-TPO elevados, 
bajo sospecha clínica o hallazgo de laboratorio en examen de rutina.
El riesgo de producir anticuerpos en contra de la glándula tiroides es mayor en mujeres embarazadas o que hayan dado a luz en los últimos 6 meses, personas con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso, enfermedad de Graves, Diabetes tipo I, anemia perniciosa, etc) y aquellos con historia familiar de enfermedades tiroideas, en especial los asociados a HLA de riesgo (DR3 y DR5). 
Hay mayor incidencia en pacientes con Sindrome de Down y Turner.
3. Enfermedad de Graves-Basedow 
La enfermedad de Graves-Basedow es una tiroiditis autoinmune de etiología desconocida, que estimula la glándula tiroides, y es la causa de tirotoxicosis más común.
Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula tiroides resultando en un bocio e hiperfunción de la glándula o hipertiroidismo. 
La enfermedad de Graves es la causa del 60 al 80% de todas las tirotoxicosis, la incidencia varía según la ingesta del yodo (se aumenta con un alto consumo de yodo).
Se produce en un 2% de las mujeres y en los hombres la incidencia es diez veces menor, es la causa más común de hipertiroidismo en personas jóvenes; apareciendo, por lo general, en personas en un rango de edad de entre los 20 y 50 años de edad.
Causado por las TSI (inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides) dirigidas contra el TSH-R (receptor para la hormona estimuladora de tiroides).
En estos pacientes coexisten otras respuestas autoinmunitarias por lo que no existe una correlación directa entre los valores de la TSI y las hormonastiroideas. 
Las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves—oftalmopatía y dermopatía—se deben a la activación de la mediación inmunológica de los fibroblastos en músculos extraoculares y la piel con acumulación de glucosaminoglucanos, lo que da lugar a acumulación de agua y edema. 
La activación de los fibroblastos esta causada por citoquinas (IFN-γ, factor de necrosis tumoral, IL-1) derivados de macrófagos y células así como infiltraciones locales.
La retracción palpebral se debe a la hiperreactividad del simpático. 
En la enfermedad de Graves se asocia a la oftalmopatía de Graves (o oftalmopatía asociada a tiroides, ya que el 10% de los pacientes con oftamolpatía no padecen de esta enfermedad).
Las primeras manifestaciones oftálmicas suelen ser sensación de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo. Un tercio de los pacientes tiene proptosis, que se detecta mejor visualizando la esclerótica entre el borde inferior del iris y el párpado inferior, con los ojos en posición primaria.
Se cree que la etiología reside en el acoplamiento de un anticuerpo sobre el receptor de TSH de la glándula, teniendo como consecuencia directa la estimulación de la célula tiroidea hacia la formación de las hormonas tiroideas, es decir, haría la función análoga de la TSH. 
La enfermedad de Graves es caracterizada por 
hipertiroidismo, 
bocio (aumento de tamaño de glándula tiroides dos o tres veces su tamaño normal)  
exoftalmia y 
dermatopatía (mixedema).
Afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres (8:1), típicamente se da en mujeres de mediana edad. Puede aparecer un sonido frémito o soplo en la glándula debido al aumento de la vascularización de la glándula y a la circulación hiperdinámica.
4. MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (los voluntarios) del cuerpo.
 
Cuadro insidioso de pérdida de fuerzas, que rápidamente se recuperan con el descanso pero que reaparece al reiniciar el ejercicio. Suele iniciarse en los músculos perioculares. En pocas ocasiones el inicio es agudo.
La característica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de descanso. 
Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, la expresión facial, la masticación, el habla y la deglución (tragar) a menudo se ven afectados por este trastorno.
Los músculos que controlan la respiración y los movimientos del cuello y de las extremidades también pueden verse afectados, pero, afortunadamente, más tardíamente.
La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.
Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas secretan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. 
La acetilcolina se desplaza a través de la sinapsis neuromuscular, y se adhiere a los receptores de acetilcolina, en la membrana post-sináptica.
Los receptores se activan y generan una contracción del músculo.
En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores nicotinicos de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contracción muscular. 
Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunológico del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos, porque el sistema inmunológico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a sí mismo por error. 
Además, se ha demostrado que los pliegues post-sinápticos están aplanados o <<simplificados>>, disminuyendo la eficacia de la transmisión. 
La acetilcolina es liberada normalmente, pero los potenciales generados son de intensidad inferior a la necesaria.
Los mecanismos por los cuales los anticuerpos disminuyen el número de receptores son tres:
Degradación acelerada por enlaces cruzados y endocitosis precoz de los receptores.
Bloqueo del sitio activo del receptor.
Lesión de la membrana muscular post-sináptica por los anticuerpos en colaboración con el sistema del complemento.
Los anticuerpos son del tipo IgG dependientes de linfocitos T, por lo que el tratamiento inmunosupresor constituye una diana terapéutica.
Por otro lado, la actividad repetida acaba disminuyendo la cantidad de acetilcolina liberada (lo que se conoce como agotamiento presináptico). También conlleva una activación cada vez menor de fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga miasténica). 
Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio, y la estimulación decreciente en el electromiograma.
La glándula del timo, situada en el área superior del pecho debajo del esternón (hueso en el centro del pecho), desempeña un papel importante en el desarrollo del sistema inmunológico durante la etapa fetal.
Sus células forman una parte del sistema inmunológico normal del cuerpo. La glándula es bastante grande en los niños, crece gradualmente hasta la pubertad y luego se reduce en tamaño hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad.
En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glándula del timo es anormal. Contiene ciertos racimos de células inmunológicas características de una hiperplasia linfoide, una condición que generalmente se presenta solamente en el bazo y los ganglios linfáticos durante una respuesta inmunológica activa. Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis desarrollan timomas.
 Los timomas generalmente son benignos, pero pueden llegar a ser malignos. Suelen ser por la aparición de células mioides (similares a miocitos), que también pueden actuar como productoras del autoantígeno, y generar una reacción autoinmune contra el timo.
No se ha entendido completamente la relación entre la glándula del timo y la miastenia gravis. Los científicos creen que es posible que la glándula del timo genere instrucciones incorrectas sobre la producción de anticuerpos receptores de acetilcolina, creando así el ambiente perfecto para un trastorno en la transmisión neuromuscular. 
Sin embargo, sí se ha demostrado que el 65% de los pacientes miasténicos tienen un timo anómalo, y el 65% lo tienen hiperplásico.
�
Anticuerpos antirreceptor: Los anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina alteran la transmisión neuromuscular.
5. FIEBRE REUMATICA
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria, no supurativa y recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunas personas predispuestas, a los antígenos de la bacteria estreptococo del grupo A betahemolítico, a partir de las dos o tres semanas de provocar una faringoamigdalitis aguda.
La fiebre reumática es una complicación tardía que puede afectar cualquier parte del organismo, siendo el principal órgano afectado es el corazón donde puede afectar el pericardio : pericarditis, el miocardio  miocarditis, o el endocardio endocarditis y en la fase aguda produce una pancarditis que provoca valvulopatías cardíacas en la fase crónica.
Afecta también la piel (eritema marginado), las articulaciones (poliartritis migratoria), el cerebro (corea de Sydenham) y el tejido celular subcutáneo (nódulos subcutáneos).
La fiebre reumática afecta principalmente y tiende a ser recurrente en niños de 5-15 años de edad.
 Es la causa más común de cardiopatías en personas entre los 5-30 años de edad en países subdesarrollados, donde también es la principal causa de muerte por enfermedades cardíacas en menores de 45 años. 
La fiebre reumática tieneuna incidencia muy baja en los países desarrollados y relativamente alta en los países en vías de desarrollo. 
Alrededor del 3% de las personas con infecciones causadas por estreptococos y sin tratamiento desarrollan fiebre reumática. La desnutrición es un factor eptocócica. 
El estreptococo beta hemolítico del grupo A representa el estímulo antigénico de esta enfermedad a través de una proteína en su membrana llamada proteína M , la cual se une al monocito y lo activa, cuando este monocito activado entra en el torrente sanguíneo estimula la producción de anticuerpos llamados antiestreptolisinas por los linfocitos B que intentan destruir al estreptococo invasor. 
En los tejidos el monocito se convierte en macrófago y presenta el antígeno a los linfocitos T los cuales al ser activados por éste producen linfocinas que inician el proceso proinflamatorio de los tejidos circundantes.
HIPERSENSIBILIDAD Tipo III – Mediada por Complejo inmune 
En la hipersensibilidad tipo 3, se forman en la sangre complejos inmunes solubles, es decir, agregados de anticuerpos IgG e IgM, que son depositados en varios tejidos (típicamente la piel, riñón y las articulaciones) donde disparan una respuesta inmune fundamentado en la vía clásica de la activación del complemento. 
Hay dos etapas relacionadas al desarrollo de complejos inmunes, primero el complejo se forma cuando los anticuerpos IgG e IgM se unen al antígeno, luego de lo cual, los complejos se tornan de mayor tamaño los que pueden ser eliminados del cuerpo. 
Es en la primera etapa de esta formación que no es posible eliminar estos complejos antígeno:anticuerpo del organismo, por lo que son esparcidos y depositados en los tejidos mencionados.
La reacción toma varias horas hasta días para desarrollarse.
HIPERSENSIBILIDAD TIPO III (mediada por inmunocomplejos): 
Patogenia
1. Formación de complejos Ag-Ac.
2. Depósito de inmunocomplejos:
Factores hemodinámicos:
 - Presión hidrostática vascular constante y elevada.
 - Turbulencias sanguíneas.
 - Funciones de “filtración”endotelial.
Tamaño y proporción Ag/Ac de los inmunocomplejos.
3. Lesión tisular
�
�
�
�
PATOLOGIA RELACIONADAS A HIPERSENSIBILIDAD TIPO III
1. GLOMERULONEFRITIS 
La glomerulonefritis son un grupo de enfermedades del riñón que tienen como síntoma la inflamación de las estructuras internas del riñón (glomérulos).
Es la enfermedad glomerular más frecuente, (1 caso por 1.000.000 de población por año). Más frecuente en Australia, Japón y algunos países asiáticos. En los niños es la frecuente causa de enfermedad glomerular.
La presencia de proteína (proteinuria), sangre (hematuria) o ambas sustancias en la orina suelen ser los primeros signos de esas enfermedades. 
Pueden destruir lentamente la función renal. Es importante controlar la tensión arterial y para ello se pueden emplear diferentes tratamientos para los distintos tipos de glomerulonefritis. 
Para su diagnóstico específico se realiza una punción lumbar asistida por tomografía computada a fin de realizar una Biopsia
Glomérulo renal
Los inmunocomplejos de gran tamaño se depositan sobre la membrana basal glomerular.
Los más pequeños la atraviesan y se depositan sobre la superficie epitelial glomerular (podocitos)
�
Lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) 
Es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunológico, específicamente debido a la unión de autoanticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. 
El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el corazón, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones(el primer órgano que suele atacar) y el sistema nervioso. 
El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisión.
El lupus se presenta más comúnmente en asiáticos, africanos y afecta 9 veces más a la mujer que al hombre. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 años de edad. Aunque hasta el momento no hay una cura, los síntomas se tratan principalmente con dosis bajas 
corticosteroides
inmunodepresores 
antipalúdicos como la hidroxicloroquina. 
Aunque el LES puede resultar fatal para el paciente, con los avances médicos recientes, las muertes se han vuelto excepcionales. En Europa, Estados Unidos y Canadá, la expectativa de vida al cabo de 10 años es de 90%, al cabo de 20 años de un 78%.
La patogénesis del lupus eritematoso sistémico no está completamente dilucidada, aunque se sabe que es una enfermedad cuyo resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que ataca a las células y tejidos con mecanismos de iniciación multifactoriales.
Una de las manifestaciones celulares evidentes es un trastorno en el proceso de muerte celular denominado «apoptosis», así como en el aclaramiento o depuración de estas células apoptóticas por parte de un sistema de macrófagos especializados.
Ciertos factores ambientales también son capaces de dar inicio, por razones desconocidas, a los eventos autoinmunes del LES.
Anomalías en apoptosis 
��
En los ganglios linfáticos, ciertos macrófagos se encargan de ingerir linfocitos apoptóticos (recuadro de la derecha). En el LES, la ausencia de estos macrófagos conlleva a la apoptosis sin fagocitosis exponiendo el material celular a reconocimiento autoantigénico, activando a otros linfocitos B en contra de sus propias células. 
Alteraciones en los mecanismos que normalmente regulan la apoptosis, incluyendo la participación de varias proteínas como fas y bcl-2, provocando la aparición de infocitos autorreactivos.
 Otras alteraciones relacionadas en estudio incluyen:
La apoptosis en los monocitos y los queratinocitos produce mayor exposición antigénica
El incremento de la expresión de las proteínas Fas por los linfocitos B y los linfocitos T
Hay correlación entre índice apoptósico de linfocitos y la actividad de la enfermedad.
Los macrófagos de cuerpo tingible son unas células fagocíticas grandes en los núcleos germinales de los ganglios linfáticos.
Son células que expresan la proteína CD 68, uno de los cúmulos de diferenciación sobre la membrana celular.
Estas células normalmente engullen los linfocitos B que han experimentado apoptosis después de una hipermutación somática. 
En algunos pacientes con lupus eritematoso sistémico, se pueden encontrar significativamente pocos macrófagos de cuerpo tingible, y estas células raramente contienen material de células B apoptóticas.
Esto quiere decir que las células B reactivas experimentan un aumento de su supervivencia. Además, los núcleos apoptóticos no ingeridos pueden encontrarse fuera de los macrófagos del cuerpo tingible, lo que representa una amenaza a la tolerancia de linfocitos B y linfocitos T, asociado a un incremento en la liberación de autoanteigenos. 
Por su parte, las células dendríticas en el núcleo germinal pueden recopilar por endocitosis los productos de células muertas, procesarlo como material antigenético y presentarlo luego a los linfocitos T, activándolos.
Además, la cromatina de la célula apoptótica y los núcleos pueden sujetarse a la superficie de células foliculares dendríticas y hacer que este material esté disponible para activar a otros linfocitos B que pueden adquirir aleatoriamente especificación propia a través de hipermutación somática. 
Por lo tanto, dentro de los autoanticuerpos que se unen a las células apoptóticas se encuentran la anticromatina y los antifosfolípidos. 
Un proceso análogo ocurre en la piel, cuando la apoptosis de queratinocitos inducidapor la luz UV conlleva a la liberación consecuente de mediadores de la inflamación y producción de autoanticuerpos por antígenos de las células apoptóticas.
 
Deficiencia en la depuración como posible origen del LES 
��
Los defectos en la depuración de células apoptóticas es una de las posibles explicaciones de ciertas enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico.
Además de las causas mencionadas anteriormente, la remoción deficiente de las células moribundas es una vía potencial para el desarrollo de esta enfermedad autoinmune.
Esto incluye la deficiente actividad fagocítica de los monocitos, los componentes del suero faltantes o ineficientes, además de la apoptosis incrementada. 
Ciertas proteínas como la C1q y la ADNasa I se han visto involucradas en la ineficiente depuración de células evanescientes.
Se ha demostrado también un aumento en la expresión de las moléculas de adhesión VCAM-1 e ICAM-1 en lesiones de lupus eritematoso. 
Los monocitos aislados de la sangre venosa periférica de víctimas del LES muestran una expresión reducida de las moléculas de superficie CD44, envueltas en la respuesta a las células apoptóticas.
La mayor parte de estos monocitos, así como algunos de los macrófagos de cuerpo tingible, que se encuentran en los centros germinales de los ganglios linfáticos, muestran una morfología definitivamente diferente: son más pequeños y malformados. 
Ellos, también, son escasos y mueren antes.
Los componentes del suero, tales como los factores de complemento, proteína C reactiva y algunas glicoproteínas, son, además, decisivamente importantes para un eficiente funcionamiento de la fagocitosis. 
En el LES, a menudo, estos componentes ‘escasean’ o son ineficaces y, con ellos, la fagocitosis. 
La depuración de las células apoptóticas tempranas es una función importante en los organismos multicelulares.
Si esta capacidad está dañada, conduce a un progreso del proceso de apoptosis y, finalmente, a la necrosis secundaria de las células. 
Las células necróticas que han perdido la integridad de sus membranas presentan fragmentos nucleares como potenciales autoantígenos, así como señales de peligro internas, induciendo la maduración de las células dendríticas.
La aparición incrementada de las células apoptóticas, también, simula una depuración ineficaz. 
Una «depuración ineficaz» es también provocada por la aparición de un alto número de células apoptóticas, también una característica del LES. 
Un aumento de la tasa de apoptosis, por lo tanto, produce la maduración de las células dendríticas y, también, la presentación de antígenos intracelulares de las células apoptóticas muertas o de las necróticas secundarias mediante sus moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad.
La autoinmunidad, posiblemente, resulta por la prolongada exposición a los autoantígenos nucleares e intracelulares originados en las difuntas células apópticas y necróticas secundarias y que son tomadas por células fagocitarias que normalmente no participan en la depuración de las mismas.
La tolerancia inmunológica de las células B y T para las células apópticas se pierde y los linfocitos son activados por estos autoantígenos; la inflamación y la producción de autoanticuerpos es iniciada por las células plasmáticas, lo que resulta en un cuadro clínico inflamatorio típico del LES y que afecta al cuerpo entero.
Este defecto en la depuración de las células apoptóticas, también, fue encontrado en pacientes con lupus eritematoso cutáneo. 
Sistema inmunitario y del complemento 
El lupus eritematoso sistémico se asocia a defectos en lectinas y el sistema del complemento clásico. 
Los autoanticuerpos en contra de las proteínas de la membrana nuclear nRNP A y nRNP C suelen producir motivos ricos en prolina que, una vez unidos a sus respectivos epítopos, tienden a saltar a otros motivos conformacionales, sugiriendo una similitud y reacción cruzada entre las configuraciones dianas del autoanticuerpo nRNP y Sm.
Esa similitud conformacional es característica en pacientes con lupus y puede explicar la universalidad sistémica en el ataque autoinmune de la enfermedad. 
3. ESCLEROSIS MULTIPLE
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, neurodegenerativa y crónica del sistema nervioso central. Por el momento se considera que no tiene cura aunque existe medicación eficaz y la investigación sobre sus causas es un campo activo de investigación. Las causas exactas son desconocidas. Puede presentar una serie de síntomas que aparecen en brotes o que progresan lentamente a lo largo del tiempo. Se cree que en su génesis actúan mecanismos autoinmunes.
Se distinguen varios subtipos de esclerosis múltiple y muchos afectados presentan formas diferentes de la enfermedad con el paso del tiempo.
A causa de sus efectos sobre el sistema nervioso central, puede tener como consecuencia una movilidad reducida e invalidez en los casos más severos. Quince años tras la aparición de los primeros síntomas, si no es tratada, al menos 50% de los pacientes conservan un elevado grado de movilidad. Menos del 10% de los enfermos mueren a causa de las consecuencias de la esclerosis múltiple o de sus complicaciones.
Es, tras la epilepsia, la enfermedad neurológica más frecuente entre los adultos jóvenes (desde la erradicación de la poliomielitis) y la causa más frecuente de parálisis en los países occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres. Se presenta cuando los pacientes tienen entre 20 y 40 años.
El Día de la Esclerosis múltiple se celebra el 18 de diciembre.
Desmielinización. 
En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y la sangre llamada barrera hematoencefálica, que está formada porcélulas endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos.
Por causas desconocidas, en los pacientes de esclerosis esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas la cruzan.
A partir de ese momento, aparece un proceso inflamatorio. La inflamación es facilitada por otras células inmunitarias y elementos solubles, como la citocina y los anticuerpos. A causa de este comportamiento anormal del sistema inmunológico, la esclerosis múltiple es considerada una enfermedad autoinmunitaria.
Ampliamente aceptado es que un subtipo especial de linfocitos, llamados células CD4-Th1-T, tienen una función clave en el desarrollo de la enfermedad. Bajo circunstancias normales, estos linfocitos pueden distinguir entre células propias y ajenas. En una persona con esclerosis múltiple, sin embargo, las células reconocen partes sanas del sistema central como ajenas y las atacan como lo harían con un virus. En la esclerosis, la parte atacada es la mielina, una sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es importante para una transmisión nerviosa adecuada.
La inflamación finalmente lleva a la apertura de la barrera hematoencefálica, lo que puede acarrear problemas como edemas. También causa la activación de macrófagos, de metaloproteinasas y otras proteasas y citocinas. Finalmente llevará a la destrucción de la mielina, proceso llamado desmielinización.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La Espondilitis anquilosante, también llamada Morbus Bechterew,  es una enfermedad reumática autoinmune crónica con dolores y endurecimiento paulatino de las articulaciones. 
Pertenece al grupo de las llamadas espondilopatías o espondiloartropatías seronegativas. 
Seronegativas porque el resultado del análisis de sangre FR (factor reumatoideo) es negativo, a diferencia de la artritis reumatoide que es positivo. 
Las espondiloatropatías incluye a la artritis reactiva, la artritis psoriásica, y la inflamación intestinal, incluida la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. 
Afecta principalmente a la columna vertebral, a los ligamentos, inflamación denominada entesitis de la musculatura esquelética, en especial en la zonas cervical, lumbar,y la articulación iliosacral o sacroíliaca, pero puede afectar también otras articulaciones del cuerpo como la cadera, rodillas, hombros y el talón de Aquiles. 
Durante el desarrollo de la enfermedad pueden aparecer también inflamaciones oculares en el iris (iritis), en la úvea (uveítis), causando migraña y fotofobia. 
También pueden ser afectados otros órganos como los riñones y pulmones.
La espondilitis anquilosante es una de las formas más frecuentes de las espondiloartropatías.
Según un estudio realizado con donantes de sangre en la ciudad de Berlín, se calcula que aproximadamente el 1,9% de la población alemana padece de esta enfermedad.
 No es sabido si esta cifra puede proyectarse al resto de la población mundial, pero la probabilidad es bastante elevada.
 En muchos casos la enfermedad se presenta con síntomas muy leves, lo 
que dificulta mucho su diagnóstico e imposibiliza una estadística relevante. La Sociedad Alemana de Morbus Bechterew menciona de 100.000 a 150.000 casos diagnosticados en el país.
Antiguamente se creía que la enfermedad se presentaba con el triple de frecuencia en los hombres que en las mujeres.
 Este error se debe a que la enfermedad se presenta con síntomas más ligeros en las mujeres que en los hombres -por lo menos en lo que se refiere a osificación o endurecimiento de la columna vertebral.
Los primeros síntomas aparecen por lo general entre los 20 y los 25 años de edad, y sólo en el 5% de los casos después de los 40. 
La aparición de la enfermedad está estrechamente relacionada con el HLA-B27, un antígeno que parece jugar un papel muy importante en la función del sistema inmunológico.
 Por esta razón se supone que se trata de un mal hereditario. 
Si bien el HLA-B27 es el gen más conocido en este contexto, no se puede descartar la posibilidad de que otros genes también estén involucrados en la transmisión hereditaria de la enfermedad. 
HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV - Mediada por células (Tipo Retrasada o Tardía, DTH) 
Es frecuentemente llamada tardía, pues a la reacción le toma 2 o 3 días para instalarse. 
A diferencia de los otros tipos, no es mediada por anticuerpos, sino por células inmunes
Los linfocitos T CD8 y CD4 cooperadores reconocen los antígenos el complejo mayor de histocompatibilidad tipo I y II.
Las células presentadoras de antígeno en este caso son los macrófagos que secretan IL-12, el cual estimula la proliferación de más linfocitos T. 
Los CD4+ secretan también IL-2 e interferón gamma, estimulando aún más la liberación de citocinas, de ese modo mediando la respuesta inmune. 
Las células CD8 destruyen las células diana al entrar en contacto con ellas mientras que los macrófagos activados producen enzimas hidrolíticas y, ante ciertos patógenos intracelulares, se transforman en células gigantes multinucleadas.
La reacción de hipersensibilidad retardada juega un papel importante contra agentes patógenos intracelulares (por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes, Brucella mellitensis, Candida albicans, Pneumocytis carinii). 
Sin embargo, también tiene aspectos nocivos y a veces las lesiones tisulares causadas por la hipersensibilidad retardada son tan extensas que comprometen gravemente al organismo.
La reacción de hipersensibilidad tipo IV se caracteriza por la llegada al foco inflamatorio de un gran número de células no específicas de antígeno con predominio de los fagocitos mononucleares.
El desarrollo de una reacción de hipersensibilidad retardada requiere un período de sensibilización de 1 a 2 semanas tras el primer contacto con el antígeno.
Durante este período, los linfocitos Th1 son activados por el antígeno presentado junto con las moléculas de clase II del MHC en una célula presentadora de antígeno y se expanden clonalmente.
Tras un segundo contacto con el antígeno, se inicia la fase efectora de la respuesta. 
En general requiere unas 24 horas para que la reacción sea evidente y el máximo se produce entre 48 y 72 horas. 
 
Al cabo de unas horas de la inyección del antígeno, alrededor de las venas post-capilares se acumulan los neutrófilos.
 Al cabo de 12 horas, el lugar de inyección del antígeno aparece infiltrado por linfocitos T y monocitos con una distribución perivascular. 
Las células endoteliales se hinchan y dejan pasar macromoléculas del plasma. 
El fibrinógeno presente en el espacio intersticial se deposita en forma de fibrina y junto con los monocitos y linfocitos T extravasados causan la hinchazón y endurecimiento del tejido (granuloma). 
Las células que actúan como presentadoras de antígeno son células de Langerhans, macrófagos y células endoteliales.
En la hipersensibilidad retardada, al contrario de los que sucede en la hipersensibilidad inmediata, intervienen las citocinas segregadas por los linfocitos Th1 . 
La IL-2 actuando de forma autocrina aumenta la población de células Th1. Además, se produce IFN-g que actúa sobre los fagocitos mononucleares activándolos y atrayéndolos al lugar de la inflamación. 
La IL-3 y el GM‑CSF pueden inducir a nivel local una proliferación de los macrófagos. 
Además, los macrófagos activados producen a su vez M‑CSF, GM‑CSF y TGF-b que estimulan de forma autocrina su propia proliferación. 
Sobre las células endoteliales vasculares actúan el IFN-g y la linfotoxina, así como el TNF-a y la IL-1, ambas producidas por macrófagos, induciendo una serie de modificaciones que facilitan la salida del lecho vascular de los neutrófilos y monocitos.
PATOLOGIA RELACIONADAS A HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV
ENFERMEDAD CELIACA
La celiaquía o enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación crónica de la parte proximal del intestino delgado o yeyuno, causada por la exposición a la gliadina, una proteína vegetal de algunos cereales en la dieta. 
La principal causa de este trastorno es una reacción inmunológica mediada por las células, hacia los componentes del gluten por ser una alergia típica mediada por inmunoglobulinas IgE.
 Las dianas de la respuesta inmunológica son las gliadinas, proteínas que componen el gluten, presentes en cuatro principales cereales: trigo, cebada, avena y centeno.
 La gliadina también se llama gluten (proteína presente en el trigo, la cebada, el centeno, el triticale, el kamut, la espelta y posiblemente la avena —por cuestiones de contaminación cruzada—).
 Al ser expuesta a la gliadina, la enzima transglutaminasa tisular modifica la proteína y el sistema inmune del individuo hace una reacción cruzada en contra del intestino delgado, causando una reacción inflamatoria que causa aplanamiento de las vellosidades que recubren el intestino e interferencias en la absorción de nutrientes.
En condiciones normales todo alimento ingerido debe pasar por un proceso de digestión que lo degrade en partículas más pequeñas para que éstas puedan ser luego absorbidas.
 Esta absorción de alimentos tiene lugar en el intestino delgado y para que esto sea posible es necesaria la existencia de vellosidades que, a su vez, podríamos comparar con raíces microscópicas que cuelgan en el interior del intestino. 
Su papel en la absorción es similar a la que realizan las raíces de los árboles siendo la longitud de éstas esencial para que dicha absorción se produzca en mayor o menor grado. 
Cuando la longitud del vello se acorta, la absorción se reduce y la nutrición de la persona queda comprometida.
Y es esto precisamente lo que sucede con los celíacos, que sufren de un acortamiento de estas raíces, lo que provoca una intolerancia al gluten.
Es un trastorno que aparece en personas genéticamente predispuestas, de todas las edades a partir de la infancia. 
Los síntomas incluyen diarrea crónica, retraso del crecimiento y/o del desarrollo infantil, fatiga, erupciones en la piel, pérdida de peso, cambios en el carácter, vómitos y vientre hinchado, aunque estos síntomas pueden estar ausentesy aparecen de vez en cuando, estos síntomas pueden aparecer en cualquiera de casi todos los órganos y sistemas del cuerpo. 
Se estima que la enfermedad afecta a 1% de la población de lenguas indo-europeas, aunque se piensa que es una enfermedad considerablemente sub-diagnosticada. 
Como resultado de exámenes precoces, se está observando un número creciente de diagnosticados asintomáticos.
 El único tratamiento eficaz es el cambio a una dieta por vida libre de gluten y permitir la regeneración de las vellosidades intestinales.
A pesar de que el trastorno es causado por una reacción a las proteínas del trigo, no es lo mismo que una alergia al trigo.
 El término adecuado es intolerancia al gluten, enteropatía sensitiva al gluten, esprue endémico no-tropical y esprue celíaco.
LESIONES TUBERCULOSAS
RECHAZO A INJERTOS
DERMATITIS.
GRAFICO RESUMEN.
	
A
Enfermedad de Addison
Angioedema
Angioedema hereditario
Artritis reumatoide
B
Síndrome de Behcet
Enfermedad de Buerger
C
Celiaquía
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Crohn
D
Enfermedad de Devic
E
Síndrome miasténico de Eaton-Lambert
	E (cont.)
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian
Enfermedad inflamatoria intestinal
Esclerodermia
Esclerosis múltiple
Espondilitis
Espondilitis anquilosante
Síndrome de Evans
F
Fiebre reumática
G
Síndrome de Goodpasture
Granulomatosis de Wegener
Enfermedad de Graves Basedow
Síndrome de Guillain-Barré
H
Tiroiditis de Hashimoto
	K
Enfermedad de Kawasaki
L
Lupus eritematoso sistémico
N
Neuromielitis óptica
P
Poliarteritis nodosa
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
Púrpura de Schönlein-Henoch
R
Reumatismo palindrómico
S
Síndrome de Reiter
Síndrome de Churg-Strauss
T
Tiroiditis
Tiroiditis subaguda
U
Uveítis
X
Xeroftalmia