Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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tendões para vencermos este desafio. 
ENXÊRTOS DE TENDÃO
A indicação do uso de enxertos de
tendão esta baseada no objetivo de se
restaurar a flexão ativa dos dedos quando
a sutura direta for impossível ou de muito
risco (tendões em mau estado, tendões
retraídos, etc.). As vantagens do enxerto
se relacionam com a possibilidade de
controlar a tensão e colocar as suturas
fora do túnel osteofibroso. Este procedi-
mento tem sido realizado desde a publica-
ção de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e,
mesmo atualmente, os resultados não
são uniformemente bons. Quando as con-
dições locais não são favoráveis (leito
ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais
seguro proceder a reconstrução com
enxertos em 2 tempos.
Os conceitos aceitos para a enxertia
de tendões são: 
1 \u2013 Enxertar apenas um tendão por
dedo (flexor profundo) para diminuir os
riscos de aderências. Somente em casos
selecionados deve-se realizar a enxertia
do flexor profundo com o flexor superficial
íntegro.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Músculo Extensor
Músculo Flexor
Músculo Extensor
Músculo Flexor
Técnica de mobilização 
de Duran baseada 
na movimentação 
passiva.
Técnica de mobilização 
com uso de tração com
elástico de Kleinert.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
2 \u2013 Em nenhuma circunstância o fle-
xor superficial íntegro deverá ser resseca-
do para se realizar a enxertia do flexor
profundo.
3 \u2013 As extremidades do enxerto devem
ser suturadas em áreas onde aderências
não comprometam significantemente a
mobilidade.
4 \u2013 As polias devem ser preservadas
o máximo possível.
5 \u2013 O comprimento do enxerto deve
ser cuidadosamente ajustado para cada
caso.
6 \u2013 Não deve haver tensão ao nível
das suturas.
7 \u2013 Técnica cirúrgica meticulosa
(sutura e hemostasia cuidadosas) e pós-
operatório bem assistido são essenciais
para um bom prognóstico. 
Podem ser realizadas algumas inci-
sões para a exploração do túnel osteofi-
broso e dos tendões flexores, sendo as
mais frequentemente utilizadas a incisão
em Zig-Zag volar conhecida com incisão
de BRUNNER, incisão longitudinal medio-
lateral ou uma incisão lateral em \u201cW\u201d. Na
prática a cicatriz pré \u2013 existente normal-
mente é utilizada. 
O sistema de polias deve apresentar
condições mínimas para restaurar a fle-
xão dos dedos. Considera-se que pelo
menos as polias A2 e A4 devem estar
íntegras para uma função de flexão satis-
fatória. Não recomendamos a reconstru-
ção de polias concomitantemente com a
enxertia de tendão para reconstrução de
tendões flexores, pela grande possibida-
de de haver aderências entre o enxertos. 
O flexor profundo é o motor normal-
mente escolhido por sua excursão e pela
inserção do lumbrical. Entretanto deve-se
testar a excursão de ambos para determi-
nar qual é o motor mais eficiente. Não há
problema em se utilizar o flexor superficial
como unidade motora.
Os enxertos mais utilizados são o pal-
mar longo e o plantar delgado. Mais rara-
mente pode-se utilizar extensor próprio do
5ºdedo, extensor próprio do indicador, o
extensor longo dos dedos do pé ou os fle-
xores lesados. O palmar longo esta
ausente em cerca de 10 % da população. 
O método de fixação do enxerto pode
variar desde a fixação intra-óssea, atra-
vés de um pull-out (como demonstra a
figura abaixo) ou utilização de mini-ânco-
ra na falange distal. Até a simples sutura
do enxerto no coto distal do flexor profun-
do. No coto proximal, quando há discre-
pância nos diâmetros dos tendões, usa-se
uma sutura tipo \u201cboca de pei-
xe\u201d(Pulvertaft).
PóS \u2013 OPERATóRIO
O paciente é mantido com um curati-
vo elástico em goteira gessada dorsal por
cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fle-
tido 40 graus e metacarpofalangianas fle-
tidas 70 graus.
O paciente deve ser encaminhado
logo após o término da reconstrução ten-
dinosa ao setor de Terapia de Mão para
iniciar a reabilitação precocemente (nos
primeiros dias de pós-operatório).
RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
Os resultados não são consistente-
mente satisfatórios. A explicação para
Técnica de pull-out
para reinserção do 
flexor profundo na
falange distal.
este fato baseia-se na compreensão da
fisiologia da flexão dos dedos: participam
dois tendões, uma bainha digital comple-
xa, membrana sinovial e estruturas vascu-
larizadas não aderidas.
As complicações mais frequentes são
as aderências e as rupturas da sutura.
Outras são infecção, deiscência da pele,
insuficiência de polias, hiperextensão da
IFP, retração do lumbrical, etc.
As rupturas devem ser tratadas com
outras cirurgias de reconstrução. As ade-
rências devem ser tratadas por tenólise
(cirurgia de liberação das aderências). O
melhor período para realização das tenóli-
ses é cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da
reconstrução. Neste período, os tendões
flexores devem possuir resistência suficien-
te para suportar a liberação, sem diminuir
de forma importante sua resistência mecâ-
nica. Após 6 meses as ader6encia são mais
difíceis de serem liberadas.
RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COM
USO DE IMPLANTES
O uso de implantes esta basicamente
indicado quando as condições para a
reconstrução primária por enxerto não
são adequadas. Um leito ruim ou a ausên-
cia de um túnel osteofibroso adequado
são fatores que proporcionam resultados
não favoráveis.
Carrol e Basset (1959) usaram um
espaçador de tendão de silicone com o
objetivo de formar uma pseudo bainha
sinovial. O princípio desta técnica baseia-
se na formação de um leito melhor para o
futuro enxerto de tendão.
Há vários tipos de implantes:
1 \u2013 espaçador de silicone cilíndrico
2 \u2013 espaçador de silicone ovóide
(Swanson-Hunter)
3 \u2013 espaçador de Dacron com silicone
ovóide com inserção distal (implante pas-
sivo de Hunter)
4 \u2013 espaçador de Dacron com silicone
ovóide com inserções proximal e distal
(implante ativo de Hunter)
O espaçador passivo de dacron com
silicone pode ser de duas formas: uma
para inserção distal com sutura (Hunter) e
outra para inserção na falange com um
parafuso (Hunter-Hausner).
O espaçador deve ser colocado des-
de a falange distal até o antebraço ou
região palmar de tal forma a permitir uma
movimentação passiva total dos dedos,
condição básica para a realização de uma
futura reconstrução a este nível. O com-
primento do espaçador e sua espessura
devem ser escolhidos conforme o pacien-
te e o enxerto de tendão que será utiliza-
do. O esquema à seguir demonstra a
reconstrução dos tendões flexores com
utilização do espassador e do enxerto ten-
dinoso.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO
O método de avaliação mais aceito
atualmente é o TAM (Total ative motion)
que pode ser expressado pela fórmula:
Strickland, considerando que rara-
mento a metacarpofalangiana esta envol-
vida nas lesões dos tendões flexores,
modificou o método de avaliação para a
seguinte fórmula
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REIMPLANTE DE MEMBROS
TAM
= (total da flexão ativa da metacarpofalangiana 
+ interfalangiana proximal + interfalangiana distal) 
\u2013 (perda da extensão da metacarpofalangiana 
+ interfalangiana proximal + interfalangiana distal). 
TAM modificado por Strickland 
= (total da flexão ativa da interfalangiana proximal 
+ interfalangiana distal) \u2013 (perda da extensão da
interfalangiana proximal + interfalangiana distal). 
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Reconstrução do mecanismo flexor 
com enxerto de tendão (palmar longo).
O enxerto é suturado com uma sonda
(tipo nasogástrica) que passa pelo 
túnel osteofibroso. Os tendões lesados 
e aderidos ao túnel são removidos 
com cuidado para preservar ao 
máximo as polias.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
A sonda tráz o enxerto de tendão (palmar longo)
pelo túnel até a região palmar da mão ou 
proximal ao punho. Nesta região o enxerto 
será suturado ao coto proximal do flexor 
profundo ou superficial.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA