Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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através de sua sutura, não foi
aceito até 1850. Paget (1847) descreveu
um paciente com 11 anos de idade, com
lesão do nervo mediano, com recupera-
ção total após 1 mês do reparo. Marie
Jean Pierre Florens (1828) reportou o
sucesso obtido com a transposição de
nervos motores dos músculos flexores
para extensores das asas de aves. 
Em 1850, Augustus Waller apresenta
seu clássico trabalho sobre a degenera-
ção nervosa após uma lesão. Traba-
lhando no laboratorio de sua casa, des-
creveu a degeneração nervosa . O estudo
de Waller nos nervos hipoglosso e glosso-
faríngeo de sapos demonstrou não ape-
nas a degeneração do axônio distal, mas
também o processo de regeneração ner-
vosa, quando se mantém o cilindro-eixo
intacto. Ele notou que a progressão da
regeneração é mais rápida nos jovens e
que a estimulação elétrica galvânica não
altera a velocidade de regeneração. A
importância de Augustus Waller pode ser
expressada pela denominacão de dege-
neracao walleriana dada ao conjunto de
fenômenos que ocorrem no axônio distal
após uma lesão.
Em seus trabalhos publicados em
1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra
definitivamente que fibras nervosas viá-
veis, em um nervo periférico degenerado,
originam-se e crescem a partir do coto
proximal e não através de auto-regenera-
ção da porção distal degenerada. Seu tra-
tado de histologia e patologia revoluciona
os conceitos sobre nervos periféricos, de
tal forma que autores modernos conside-
ram-no responsável pelo início da era
moderna nas pesquisas sobre regenera-
ção nervosa. 
No século XX, nomes como Tinel,
Seddon, Moberg, Sunderland e outros se
associaram com os grandes avanços nos
estudos das lesões, diagnóstico e trata-
mento em nervos periféricos.
Os conflitos e as guerras, apesar dos
maleficios que sempre trazem, proporcio-
naram avanços às custas do sofrimento
humano. Durante guerra civil americana,
Weir Mitchell relatou suas observações
sobre lesões de nervos periféricos por
armas de fogo. Seu artigo foi publicado
em 1864 e inclui a primeira descrição
sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor
publica seu clássico trabalho \u201cLesões de
nervos periféricos e suas conseqüências\u201d. 
Durante a 1ª guerra mundial, Tinel na
França e Hoffman na Alemanha estudam
a regeneração de nervos reparados. Em
1915, Tinel publica seu trabalho sobre
regeneração de nervos, descrevendo a
dor como sinal de irritação e mal prognós-
tico e o \u201cchoque\u201d como sinal de reinerva-
ção.
Seddon (1948) classifica os diversos
tipos de lesão de nervos periféricos como
neurapraxia, axoniotmese e neurotmese.
Seus conceitos de reparo de nervos peri-
féricos e enxertos de nervo são obedeci-
dos até hoje.
Sundderland (1945), na Austrália, es-
tudou com detalhes a anatomia topográfi-
ca interna dos nervos periféricos. Seu tra-
balho trouxe o suporte para a teoria mo-
derna de reparo interfascicular. Classifica
as lesões de nervos periféricos em 5
graus, segundo o comprometimento ana-
tômico.
Jabaley, mais tarde (1980), descreve
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REIMPLANTE DE MEMBROS
a topografia fascicular de nervos periféri-
cos através de métodos microcirúrgicos.
Relata que, com a utilização do microscó-
pio, consegue-se o mapeamento fascicu-
lar com maior precisão. Discorda de
Sundderland, referindo que o nervo pos-
sui, em sua maior extensão, um padrão
uniforme e homogêneo de fascículos
paralelos.
O sueco Erik Moberg estudou com
detalhes a sensibilidade e propôs méto-
dos de avaliação, como a discriminação
entre dois pontos.
Um grande avanço nas cirurgias do
nervo periférico foi dado com Smith
(1964) introduzindo as técnicas microci-
rurgicas ,com isto iniciando uma nova era
que trouxe avanços extraordinários no tra-
tamento destas lesões. 
Millesi e col. (1967) utilizam técnicas
microcirúrgicas e demonstram ser possí-
vel realizar enxertos interfasciculares com
nervos cutâneos autólogos, obedecendo
o mapeamento fascicular .
Matras (1973) relata sua experiência
com a utilização do adesivo de fibrina nas
reparações de nervos periféricos.
Taylor e Ham (1977) realizam o trans-
plante de nervo autólogo vascularizado
através de microanastomoses vasculares.
Mattar e col., em nosso meio, estu-
dam o uso do adesivo de fibrina humana
(1990), do enxerto de membrana basal
(1990) e do enxerto de nervo vasculari-
zado (1992), nas lesões de nervos peri-
féricos.
O NERVO \u2013 ANATOMIA
A unidade funcional do nervo periféri-
co é o neurônio, constituído por um corpo
celular, localizado na medula ou no gân-
glio espinal e sua expansão, a fibra nervo-
sa, formada pelo axônio e a bainha con-
juntiva que o envolve, o endoneuro.
A fibra nervosa possui cerca de 
2 a 2,5 m (e é impossível de ser aborda-
da cirurgicamente. O corpo celular pos-
sui prolongamentos denominados den-
dritos, a substância de Nissl que nada
mais é que o retículo endoplasmático
rugoso da célula condensado, outras
organelas e o núcleo com seu nucléolo.
Existem neurônios envoltos por uma
camada de mielina, produzida pelas
células de Schwann, e neurônios não
mielinizados. Nos mielinizados existem
estreitamentos denominados nódulos de
Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas
na condução saltatória do estímulo ner-
voso. O número de neurônios é sempre
o mesmo, desde o nascimento, não há
reposição de células nervosas após sua
destruição. No aparelho locomotor o
orgão efetor é a fibra muscular ou os
corpúsculos de sensibilidade.
O nervo periférico consiste num feixe
ou feixes de fibras nervosas. As fibras
motoras se originam da coluna anterior da
medula espinhal, as sensitivas da coluna e
gânglio posterior e as fibras simpáticas
dos axônios das células no gânglio simpá-
tico do sistema nervoso autônomo.
O trauma pode provocar lesão de
fibras nervosas (axônios e bainhas con-
juntivas), sendo que, na maioria das
vezes, o corpo celular do neurônio envol-
vido permanece viável.
Cada fibra é completamente envolvi-
da por uma bainha protetora ou envoltório
de tecido conectivo chamado endoneuro.
Este é elástico e resistente, protegendo
as fibras de traumas mecânicos. 
Várias fibras nervosas, de diferentes
tamanhos, são agrupadas e esta união
forma os fascículos nervosos.
Cada fascículo é envolvido por um
tecido conectivo denso e forte que o pro-
tege de traumas e compressões exter-
nas, chamado perineuro. O perineuro
tem como funções: manter a pressão
intrafascicular auxiliar na manutenção do
fluxo axoplasmático, proteger as fibras
nervosas e formar uma barreira entre as
fibras nervosas e outros tecidos. O peri-
neuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de
espessura, sendo mais espesso em
regiões de articulações, onde pode ser
mais facilmente submetido a sutura cirúr-
gica.
Na maioria das vezes, os fascículos
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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REIMPLANTE DE MEMBROS
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Desenho esquemático do neurônio desde 
o corpo celular até orgão efetor. (corpúsculo 
de sensibilidade ou fibra muscular)
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno,
perineuro e endoneuro. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular
e na direita monofascicular.
caminham de forma relativamente organi-
zada dentro do nervo periférico, envoltos
por tecido conjuntivo denominado epineu-
ro interno. Mais externamente este tecido
conjuntivo se espessa e forma o epineuro
externo, que engloba todos estes fascícu-
los.
Tanto o perineuro como o epineuro
externo são mais espessos ao nível das
articulações, protegendo os nervos perifé-
ricos durante os movimentos.
DEGENERAÇÃO NERVOSA
Após uma lesão nervosa, ocorre um
processo degenerativo no segmento distal
que é chamado degeneração walleriana
ou centrífuga e no segmento proximal,
conhecido como degeneração axônica