Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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deve ser analisado individualmente.
Sempre considerar que o maior objeti-
vo da cirurgia reconstrutiva é a obten-
ção de uma extremidade viável e fun-
cional. Alguns fatores podem influen-
ciar no resultado funcional como a
idade do paciente (quanto mais
jovem, melhor o resultado funcional),
a motivação, a ocupação e o tempo
de isquemia. Uma isquemia normotér-
mica por período prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido
muscular estriado pode sofrer necrose
após cerca de 3 horas de isquemia
normotérmica. Quanto mais proximal
for a amputação, maior a quantidade
de tecido muscular isquêmico envolvi-
do e menor é o tempo de isquemia
permitido. Em uma amputação proxi-
mal, o tempo de isquemia normotér-
mico máximo aceito é de 6 horas,
enquanto que nas amputações dis-
tais, este tempo chega de 8 a 12
horas. A hipotermia protege os tecidos
da isquemia de tal forma que, nas
amputações distais, pode-se tolerar
até 24 horas de isquemia, enquanto
nas proximais tolera-se no máximo
cerca de 12 horas. A temperatura
ideal para manter os tecidos em hipo-
termia é de 4º Celcius. Estará sempre
indicado o reimplante na amputação
do polegar, múltiplos dedos, dedo úni-
co distalmente a inserção do flexor
superficial na falange média, mão,
punho, antebraço, cotovelo e braço,
desde que as condições para o proce-
dimento sejam favoráveis. Quanto ao
mecanismo de trauma, as amputa-
ções provocadas por instrumentos
cortantes incisos tem o melhor prog-
nóstico, seguido dos mecanismos cor-
to-contuso, esmagamento e avulsão.
Estes dois últimos mecanismos impli-
cam em maior desbridamento, utiliza-
ção de técnica cirúrgica mais comple-
xa e pior índice de sucesso. Algumas
situações são consideradas particu-
larmente complexas, como as ampu-
tações em mais de um nível e as
amputações bilaterais, cujas indica-
ções de reimplantes devem ser anali-
sadas individualmente. 
REIMPLANTES EM 
AMPUTAÇÕES PROXIMAIS
É muito importante conhecer e
controlar o tempo de isquemia pois no
momento da perfusão, após a soltura
dos "clamps" venosos, haverá libera-
ção de substâncias tóxicas que cau-
sarão um desequilíbrio metabólico de
difícil controle podendo, inclusive,
causar a morte.
REIMPLANTES EM 
AMPUTAÇÃO DE DEDO ÚNICO
Quando a amputação ocorre dis-
talmente a inserção do tendão flexor
superficial na falange média, o reim-
plante sempre deve ser realizado, pois
proporciona uma boa função e produz
um aspecto cosmético adequado. Da
mesma forma, as amputações de múl-
tiplos dedos, ou quando há amputação
de um dedo associado a comprometi-
mento grave de outros, o procedimen-
to de reimplante sempre estará indica-
do para tentar recuperar o máximo de
função possível.. Nas amputações de
dedo único proximal a inserção do fle-
xor superficial, ou nas amputações de
dedos provocadas por arrancamento
(como nas avulsões provocadas pelo
anel) o reimplante deve ser indicado
analisando cada paciente individual-
mente.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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TÉCNICA CIRÚRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal são lavados
exaustivamente com soro fisiológico,
utilizando solução antiséptica no tegu-
mento cutâneo íntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utiliza-
mos um torniquete pneumático 
2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-
ÇÃO DAS ESTRUTURAS: as inci-
sões nos cotos proximal e distal são
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incisões médio-laterais ou
em múltiplos "Z. Ao nível de antebra-
ço, punho, mão e dedos, através do
levantamento do retalho volar tere-
mos acesso à artéria, nervos e estru-
turas músculo-tendíneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal pro-
porciona acesso às veias e estruturas
músculo-tendíneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnifi-
cação. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado é a principal causa de
infecção.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputação provocada por
mecanismo de esmagamento ou avul-
são em uma provocada por mecanis-
mo inciso tipo guilhotina. 
3. SEQÜÊNCIA DA RECONS-
TRUÇÃO: se não houver tempo de
isquemia crítico, o cirurgião poderá
escolher a melhor estratégia para
reconstrução das estruturas. A
seqüência utilizada com maior fre-
qüência é a reconstrução óssea
(encurtamento ou regularização com
fixação), seguida de reconstrução
dos tendões extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dor-
sal, tenorrafia dos flexores, anasto-
mose das artérias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situações, fazer a anastomose arte-
rial antes da venosa é vantajoso pois
reduz o período de isquemia e permi-
te localizar as veias com maior facili-
Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incisões médio-latererais para permitir o levantamento de reta-
lhos ventral e dorsal.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Com os retalhos dorsais
levantados é possível visuali-
zar e dissecar as veias dor-
sais e o aparelho extensor do
dedo. Na região ventral,
após o levantamento dos
retalhos, é possível localizar
e dissecar do tendões flexo-
res, a artéria e o nervo digital.
dade, graças ao sangramento. Por
outro lado, soltar a anastomose arte-
rial antes da venosa provoca uma
perda sangüínea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia é muito
grande e a viabilidade do reimplante
é crítica, procede-se rapidamente a
osteossíntese e as anastomoses
arterial e venosa.
4. ENCURTAMENTO ÓSSEO E
OSTEOSSÍNTESE: após o desbrida-
mento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encur-
tamento é realizado para promover a
fixação entre extremidades regulares,
limpas e viáveis. Este procedimento
melhora o índice de sucesso quanto à
consolidação óssea e diminui a ten-
são das outras estruturas a serem
reconstruídas, como vasos, nervos e
tendões. O tipo de osteossíntese a
ser escolhido dependerá das condi-
ções do tecido ósseo e da localização
da lesão. Deve-se sempre escolher a
osteossíntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimenta-
ção articular precoce, e a mais sim-
ples e rápida possível. Entre as
opções mais utilizadas estão as pla-
cas de impacção, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e ban-
das de tensão. As lesões que com-
prometem uma articulação podem ser
tratadas com uma artrodese primária. 
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A osteossíntese das falanges, 
após o desbridamento, 
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER 
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de aço.
TENORRAFIAS
Os tendões flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte óssea, tentando
manter a mesma tensão muscular. Os
tendões devem ser reconstruídos
com as técnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistência,
sendo que todo esforço deve ser rea-
lizado para evitar aderências tendino-
sas. Os tendões extensores devem
ser suturados antes da realização das
anastomoses venosas. A movimenta-
ção da parte reimplantada dependerá
da qualidade das estruturas músculo-
tendíneas e da evolução das microa-
nastomoses vasculares. Tanto o ten-
dão flexor superficial como o profundo
devem ser reconstruídos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente não se inicia a movi-
mentação do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferência às técnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendões cilíndricos preferimos utilizar
a técnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contínua
com fio 6 zeros ( Técnica de
Strickland modificada). Esta técnica
permite