Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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ECD = extensor comum dos dedos
LRO = ligamento retinacular oblíquo
FPD = flexor profundo dos dedos
FSD = flexor superficial dos dedos
Flexão
Intrínsecos *
ECD
LRO
FPD FSD FPD
FSD
Intrínsecos 
Intrínsecos *
ECD ECD
Extensão
A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversas
estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apre-
sentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendões
extensores próprios. 
FD
FM
TEM
BIM
BEL
BIL
BIL
BEM
BIM
I E
FP
I
I E
FM
FD
FP
I
TET
TELTEL
LESÃO DO APARELHO EXTENSOR AO NÍVEL
DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL
A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa uma
incapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articu-
lação que é conhecida como \u201cdedo em martelo\u201d. A causa mais comum do mecanismo de
trauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido. 
O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio,
anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doenças
associadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herança
genética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão.
Warren et al. (1988) descreveu uma
zona avascular denominada \u201czona crítica\u201d
localizada cerca de 11 a 16 milímetros da
junção osteotendinosa dos tendões exten-
sores laterais, onde a cabeça da falange
média tensiona o aparelho extensor duran-
te a flexão da IFD. As rupturas nos pacien-
tes idosos parece ocorrer predominante-
mente neste local. Tais conhecimentos são
importantes e enfatizam a necessidade de
se evitar compressão com talas, órteses ou
fitas adesivas nesta região \u201ccrítica\u201d. 
Havendo uma ruptura completa do
tendão extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundária em hiperextensão da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
dões extensores laterais retraem e a for-
ca de extensão passa a se concentrar na
IFP, forçando sua extensão. A deformida-
de caracterizada por hiperextensão da
IFP e flexão da IFD é denominada defor-
midade em pescoço de cisne (\u201cswan
neck\u201d). Na deformidade em pescoço de
cisne secundária ao dedo em martelo, a
reconstrução da anatomia do tendão
extensor terminal corrige a disfunção. 
O dedo em martelo pode também ser
provocado por uma fratura avulsão da
base da falange distal ou um descolamen-
to epifisário desta falange em crianças.
Deformidade em pescoço de cisne secundária a
lesão do tendão extensor terminal que deu origem
ao dedo em martelo. (Dedo anular)
Doyle (1993) classificou estas lesões em 4 tipos:
Tipo I \u2013 lesão fechada sem fratura.
Tipo II \u2013 laceração ao nível da IFD.
Tipo III \u2013 lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa.
Tipo IV \u2013 fratura avulsão da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexão da IFD e dor na região. 
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Dedo em martelo tipo IV de Doyle.
Dedo em martelo tipo I de Doyle.
TRATAMENTO
É praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
não cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálica
ou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiper-
pressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente. 
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.
Existe ainda muita discussão sobre
até quando há indicação para tratamento
não cirúrgico com órtese, tala metálica ou
fixação com fios de Kirschner, nas lesões
tipo I. Há vários relatos sobre bons resul-
tados, mesmo em pacientes com história
de trauma há várias semanas, ou que
apresentaram recidiva da deformidade
após 6 a 10 semanas de tratamento. O
consenso é propor ao paciente um perío-
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
são, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de órtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexão total e uma perda de até 10º da
extensão da IFD. Com relação ao tipo de
órtese, parece não haver diferença entre
os vários tipos descritos e disponíveis.
A indicação de sutura ou reconstru-
ção do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, às lesões abertas causa-
das por laceração (Tipo II). Mesmo nesta
situação, a melhor conduta relaciona-se
com a sutura conjunta da pele dorsal e
aparelho extensor. Esta sutura pode ser
realizada com pontos separados, com
pontos em figura de \u201c8\u201d, ou com pontos
contínuos, ancorados ou não. A dissec-
ção do aparelho extensor e sutura isola-
da desta estrutura parece não trazer van-
tagem e, pelo contrário, apresenta maior
morbidez.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner.
Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo
Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizar
sutura contínua ou com pontos separados.
Nas fraturas avulsões (Tipo IV), fragmentos grandes da base da
falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado através de via de
acesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Redução e fixação de fratura-avulsão da base da
falange distal e fixação da IFD.
As lesões crônicas ou as falhas
do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexão
e uma incapacidade de extensão da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porém, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexão da IFD e uma hiperexten-
são progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
ço de cisne. 
É possível restaurar o sinergis-
mo de ação dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas lesões crôni-
cas, através de procedimento cirúrgi-
co. Os tendões extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstruídos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta técnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixação con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
técnica é simples, reproduzível e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na ressecção de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutâneo e apa-
relho extensor, que é então suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado à fixação
da IFD com fio de Kirschner, manten-
do-a em extensão.
Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico \u2013 ressecção de elipse
dorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
Não temos experiência com a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendão
extensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuir
as forças e recuperar o sinergismo através desta