Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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evitar a sensibilidade cruzada);
\u2022 utilização do retalho de forma reversa \u2013 como exis-
tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das
articulações interfalangianas proximal e distal, é possível
dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e
manter sua nutrição através de circulação sanguínea
retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circula-
ção arterial de distal para proximal). Este retalho é parti-
cularmente útil para promover a cobertura cutânea em
lesões distais (ponta do dedo).
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN-
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Retalho neuro-vascular em ilha
para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
não inervado
GIANA DISTAL
Quando o reimplante não é possível,
a regularização deve ser realizada respei-
tando o tecido cutâneo viável remanes-
cente. Não há necessidade de ressecar o
tecido cartilaginoso. Este pode proporcio-
nar um revestimento adequado e pouco
doloroso. As saliências ósseas devem ser
ressecadas para proporcionar um contor-
no regular, distribuindo, de forma mais efi-
ciente, o apoio para a maior área possível,
e evitando que a pele tenha regiões de
maior tensão. Por esta razão, os côndilos
da falange média devem ser ressecados
em suas porções lateral e volar. As extre-
midades distais dos tendões flexores
devem ser inspecionadas e desbridadas,
evitando-se toda contaminação. Os ner-
vos digitais devem ser tratados de forma
adequada, seccionando-os proximalmen-
te e evitando seu contato com áreas cica-
triciais. Não há indicação para realizar
suturas tendinosas que só causam restri-
ção da movimentação dos dedos. Uma
complicação possível é o desenvolvimen-
to de uma deformidade tipo \u201cintrínseco
plus\u201d, particularmente no dedo indicador \u2013
o tendão flexor profundo deste dedo é,
freqüentemente, isolado dos demais e
sua retração causa uma ação exagerada
do lumbrical que flete a articulação meta-
carpofalangiana e extende as interfalan-
gianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a secção do
tendão do músculo lumbrical, que corrige
o desequilíbrio e a deformidade. 
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL
DA FALANGE MÉDIA, INTERFA-
LANGIANA
PROXIMAL E 
FALANGE PROXIMAL
Na maioria das vezes o procedimento
realizado é a regularização do tecido
ósseo e a cobertura cutânea com a pele
local viável. Retalhos só são utilizados em
situações de lesão de múltiplos dedos,
quando a manutenção do máximo compri-
mento dos dedos remanescentes é muito
importante para preservar a função.
Quando a amputação ocorre proximal-
mente à inserção do flexor superficial, não
haverá controle da movimentação da
falange média remanescente e a manu-
tenção desta tem como objetivo mais o
aspecto estético que o funcional. 
As amputações ao nível da interfalan-
giana proximal devem ser tratadas de for-
ma similar às da interfalangiana distal,
regularizando a região lateral e anterior
dos condilos da falange proximal. 
Ao nível da falange proximal, a integri-
dade anatômica dos músculos intrínsecos
e extrínsecos proporciona função e movi-
mentação . A falange proximal remanes-
cente pode fletir graças a ação dos lumbri-
cais e interósseos e extender graças a
ação do extensor extrínseco. Quando a
amputação ocorre próximo ou ao nível da
metacarpofalangiana nos raios centrais
(dedos médio e anular) objetos podem cair
da mão por este espaço, criando um pro-
blema funcional cuja solução pode ser a
ressecção um raio.
AMPUTAÇÃO DE RAIO
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A
B
C
A \u2013 Amputação do dedo:
Incisão para proporcionar boa
qualidade de cobertura cutâ-
nea. O retalho volar deve ser
maior que o dorsal para permi-
tir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
mais resistente e com sensibili-
dade mais diferenciada.
B \u2013 Incisão
C \u2013 Surtura
A ressecção das falanges e do meta-
carpiano (amputação de um raio) é um
procedimento utilizado no tratamento de
traumas, infecções, deformidades congê-
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu-
ra da região palmar, a ressecção de um
raio evita a formação de um espaço entre
dedos remanescentes e proporciona um
aspecto estético melhor para a mão do
paciente. Do ponto de vista funcional,
vários fatores interferem com a decisão
de se indicar ou não a ressecção de um
raio. São argumentos favoráveis à ampu-
tação de um raio:
\u2022 O espaço entre dedos remanescen-
tes pode provocar um prejuízo funcional
pois objetos podem cair da mão por este
espaço;
\u2022 A preservação de um dedo com
comprometimento funcional importante e
rígido pode causar prejuízo para os
demais;
\u2022 Nas amputações ao nível da articu-
lação metacarpofalangiana dos dedos
indicador e mínimo, a cabeça do metacar-
piano ou seu colo ficam proeminentes. A
cabeça do segundo metacarpiano proemi-
nente ocupa a nova primeira comissura. A
ressecção da metade distal destes meta-
carpianos proporciona um contorno
melhor para a mão. 
São argumentos favoráveis para a
preservação do raio:
\u2022 Em algumas atividades, a preserva-
ção da largura da palma da mão é muito
importante. A ressecção do raio está con-
tra-indicada em paciente que manuseiam
e necessitam realizar a preensão de obje-
tos grandes em sua atividade profissional;
\u2022 O paciente pode optar por utilizar
uma prótese estética para propocionar
melhor aspecto estético e fechar o espaço
indesejável na mão;
\u2022 Após a ressecção de um raio, há
diminuição da força da mão para preen-
são e pinça, segundo alguns estudos bio-
mecânicos.
A amputação de um raio é realizada
mais freqüentemente como um procedimen-
to eletivo e, sempre que possível, a ressec-
ção do raio deve ser evitada na emergência.
Portanto, na maioria das vezes, há possibili-
dade de refletir e discutir com o paciente
qual o melhor procedimento. 
AMPUTAÇÃO DO RAIO 
DO INDICADOR
De acordo com a etiologia da patolo-
gia que levou a indicação de amputação
pode-se ou não utilizar a exsanguinação
com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo-
rais e em infecções este procedimento
deve ser evitado e o torniquete pode ser
aplicado após a manutenção do membro
superior elevado por cerca de 10 minutos.
Realiza-se uma incisão ao nível da meta-
carpofalangiana do dedo indicador, for-
mando a figura de \u201cV\u201d, volar e dorsal, com
ápice proximal, e estendendo-a longitudi-
nalmente na região dorsal no eixo do
metacarpiano. As veias dorsais são liga-
das e os tendões extensor comum dos
dedos para o indicador e o extensor pró-
prio do dedo indicador são seccionados
ao nível da base do metacarpiano. O
metacarpiano é exposto e seccionado
com uma serra de Gigli, serra elétrica ou
osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta
osteotomia pode ser oblíqua, deixando a
extremidade medial mais longa que a
radial, dando assim um contorno melhor
para a primeira comissura. O tendão do
primeiro interósseo dorsal é identificado e
seccionado. O músculo lumbrical, situado
redialmente ao segundo metacarpiano, é
seccionado na sua inserção tendinosa no
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parelho extensor. À seguir, disseca-se o
feixe vásculo-nervoso na região volar do
dedo. As artérias digitais para o dedo indi-
cador são ligadas ao nível da bifurcação
da artéria digital comum. Os nervos digi-
tais do dedo indicador são tracionados e
seccionados proximalmente, de tal forma
que os cotos, retraindo, permanecem na
palma da mão. Da mesma forma, os ten-
dões flexores superficial e profundo são
identificados e seccionados, retraindo
proximalmente para a palma da mão. À
seguir, secciona-se o tendão do interós-
seo palmar e após, a bainha dos flexores,
placa volar e ligamento intermetacarpiano
transverso. Este último é seccionado pró-
ximo ao metacarpiano ressecado. Após a
soltura do torniquete, realiza-se uma
hemostasia criteriosa e sutura-se partes
moles e pele com pontos separados. A
movimentação ativa precoce do dedo