Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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a movimentação ativa mais
precocemente. 
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Os tendões extensores podem ser sutura-
dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa-
dos, em \u201cU\u201d, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passa-
gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contínua do epitendão com 6 zero.
TENORRAFIA DOS FLEXORES
TENORRAFIA DOS EXTENSORES
5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vascula-
res são realizadas concomitantemente
após a reconstrução dos tendões flexo-
res e extensores. As microanastomo-
ses são realizadas com auxílio do
microscópio cirúrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A técnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratórios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses término-terminais de
artérias e veias. Freqüentemente, após
o desbridamento há necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstrução da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tópica
para diminuir o índice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evi-
tar o espasmo. Para evitar as trombo-
ses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqüentemente, após o desbridamen-
to há necessidade de se utilizar enxer-
tos vasculares para reconstrução da
perda segmentar dos vasos.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A anastomose venosa é realizada com auxílio
de magnificação por microscópio cirúrgico.
Após a colocação de clamps vasculares apro-
priados, resseca-se a camada adventícia, lava-
se e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros
REIMPLANTE DE MEMBROS
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A anastomose arterial é realizada com auxí-
lio de magnificação por microscópio cirúrgi-
co. Após a colocação de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada adventí-
cia, lava-se e dilata-se a luz da artéria e pro-
cede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.
6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos são, geralmente, as últimas
estruturas a serem reconstruídas. O
sucesso da função do reimplante esta
intimamente relacionada com a quali-
dade da reconstrução dos nervos
periféricos. A técnica de reconstrução
do nervo periférico dependerá do ner-
vo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que são oligofasci-
culares e puramente sensitivos, são
reconstruídos por meio de sutura epi-
neural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstruídos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, após o desbri-
damento, há uma perda segmentar do
nervo periférico que exige reparação
com enxertos de nervo. 
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A anastomose nervosa é realizada
com auxílio de magnificação por
microscópio cirúrgico. Após a
identificação e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientação dos fas-
cículos nervosos.
REIMPLANTE DE MEMBROS
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Após a reconstrução de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tensão.
7. FECHAMENTO DA PELE: a
pele deve ser suturada com pontos
separados sem tensão. É fundamen-
tal a proteção da cobertura cutânea
de todas as estruturas reconstruídas.
Em caso de necessidade deve-se lan-
çar mão de enxertos de pele ou reta-
lhos cutâneos.
PÓS-OPERATÓRIO 
O membro submetido ao reim-
plante deve ser imobilizado e elevado
acima do nível do ombro por, pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem
linfática e venosa passam a ser efi-
cientes.. A monitorização da perfusão
deve ser iniciada imediatamente.
Normalmente, a extremidade reim-
plantada tem uma cor mais rósea,
uma temperatura mais quente e a
velocidade de perfusão mais rápida
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorização da perfu-
são pode ser clínica, através da visua-
lização, palpação e teste de perfusão
da extremidade reimplantada a cada
hora. Alguns aparelhos que medem o
fluxo sangüíneo capilar, como o "dop-
pler", podem ser utilizados com vanta-
gens sobre a avaliação clínica, princi-
palmente durante o período noturno
quando pode haver iluminação insufi-
ciente e avaliação por pessoal menos
treinado. Outra forma de monitorar a
perfusão sangüínea pode ser conse-
guida pela medida da temperatura.
Quando a perfusão esta adequada, a
temperatura do segmento reimplanta-
do mantém-se entre 33º a 35º Celcius,
e quando a temperatura cai abaixo de
30º Celcius, há baixo fluxo sangüíneo.
É muito importante manter o paciente
com o quadro hemodinâmico estável,
pois a hipotensão arterial é uma cau-
sa importante de trombose das anas-
tomoses. É interessante manter o
paciente discretamente hemodiluido,
controlando o hematócrito e hemoglo-
bina, pois, nesta situação, o índice de
trombose é menor. Mantém-se a anti-
bioticoterapia por, pelo menos, 10
dias. Proíbe-se o paciente de fumar
devido ao grande risco de espasmo e
trombose vascular. Para diminuir o
índice de trombose utilizamos a aspi-
rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida-
mol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquetá-
ria, e expansores de volume para
manter a hemodiluição (macromolé-
culas), via endovenosa, por 3 dias. A
heparina, de baixo peso molecular ou
não, só é utilizada em casos críticos.
A reabilitação deve ser orientada pelo
cirurgião e baseada na evolução clíni-
ca e nas condições anatômicas das
diversas estruturas. A movimentação
é iniciada o mais precocemente possí-
vel, evitando agredir as microanasto-
moses vasculares, mas tentando pre-
venir a rigidez e as aderências tendi-
nosas.
REIMPLANTES 
DO MEMBRO INFERIOR
Os reimplantes de membro infe-
rior são menos freqüentes por várias
razões: 
1) os traumas que provocam
amputações ao nível do membro infe-
rior geralmente são de alta energia
cinética e provocam grave lesão teci-
dual, que pode inviabilizar o reimplan-
te; 
2) há associação freqüente de
lesões de outros órgãos que contra-
indicam o procedimento de reimplante
(lesões intra-abdominais, torácicas ou
cranianas); 
3) o bom resultado funcional pro-
porcionado pelas próteses de membro
inferior é uma realidade.
Quanto mais distal é a amputação
no membro inferior e quanto mais
jovem for o paciente, melhor será o
resultado do reimplante, especialmen-
te se a lesão não for provocada por
mecanismo de avulsão.
Devemos lembrar que o objetivo
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
deve ser a restauração, não apenas
da aparência do membro, mas princi-
palmente da função da extremidade.
Um membro inferior reimplantado
deve proporcionar equilíbrio e apoio
para suportar a carga durante a mar-
cha. A sensibilidade do pé é funda-
mental para proporcionar propriocep-
ção e evitar a formação de úlceras de
pressão; portanto, nos reimplantes de
membro inferior, para se obter bom
resultado funcional, é fundamental o
retorno da sensibilidade.
Existem poucos relatos de reim-
plantes de membros inferiores com
sucesso funcional na literatura 
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso
no reimplante de uma perna em uma
criança de quatro anos de idade que,
após quatro anos da cirurgia, apre-
sentava crescimento esquelético, boa
qualidade na regeneração nervosa,
boa aparência e excelente resultado
funcional. Em amputações bilaterais,
ao analisar os segmentos proximal e
distal de cada lado, houve relatos na
literatura de reimplantes do pé na per-
na oposta, de tal forma que o hálux se
transformava no pododáctilo mais
lateral. 
O'Brien & Morrison referem que
os reimplantes do membro inferior são
menos indicados devido a pior quali-
dade da regeneração nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilida-