Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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celular (células lineares
tipo A,B e C), angiogênese e aumento do
número de linfócitos nas áreas perivasculares
Caracterizam a sinovite na doença reuma-
tóide:
\u2022 exsudação;
\u2022 derrame articular (com polimorfonucleares);
\u2022 aumento de linfócitos (aumento dos indu-
tores CD4 em relação aos supressores
CD8) ;
\u2022 liberação de leucotrienos (LTB4), pelos
linfócitos CD4, que são quiomiotáticos
para polimorfonucleares;
\u2022 liberação de interleucinas, pelos linfócitos
CD4, que estimulam linfócitos B;
\u2022 secreção de enzimas (colagenases, elas-
tases, proteases, catepsina D)
\u2022 degradação de colágeno e proteoglica-
nos;
\u2022 metabolismo anaeróbio - liberação de
radicais livres;
\u2022 prostaglandinas contribuem para reabsor-
ção óssea;
\u2022 linfócito B - plasmócito liberam imunoglo-
bulinas (Fator Reumatóide);
\u2022 alteração da relação entre macrófagos,
linfócitos B e T.
A sinovite caracteriza-se por uma membra
na sinovial hiperplasiada e hipertrofiada, for-
mando o "pannus", que destrói a cartilagem
articular, tendões, ligamentos e cápsula, dire-
tamente, ou através de mediadores enzimáti-
cos ativados.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Infiltrado linfohistioplasmocitário, com pre-
domínio de linfócitos espalhados difusamente
ou em nódulos (Allison-Ghormley), rica neofor-
mação vascular e formação de folículos linfói-
des com centros germinativos
PATOLOGIA ARTICULAR
\u2022 Lesões cápsulo-ligamentares:
\u2013 instabilidade
\u2013 deformidade
\u2022 Lesões tendinosas
\u2013 ruptura
\u2013 deficiência funcional
\u2013 deformidade
\u2022 Lesões da cartilagem articular
\u2013 quadro degenerativo
\u2013 anquilose
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico insidioso, com sintomas sis-
têmicos (astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa)
e sintomas articulares (dor, sinais inflamatórios,
rigidez matinal, diminuição de movimentos e
posição viciosa). As articulações mais compro-
metidas são as distais (interfalangicas proxi-
mais, metacarpofalangicas e punhos) e de for-
ma simétrica.
As manifestações extra-articulares incluem:
\u2013 pele: nódulos subcutâneos (indicam pior
prognóstico)
\u2013 vasculites: arterites, necrose digital, arte-
rite visceral (coração,pulmão, rins, etc.)
\u2013 neuropatia
\u2013 miopatia
Exames de laboratório:
\u2022 Hemograma: 
\u2013 anemia moderada, normocítica e hipo-
/normocrômica
\u2013 leucocitose, eosinofilia e trombocitose
\u2022 Provas de atividade inflamatória inespecí-
ficas alteradas:níveis elevados na Veloci-
dade de hemossedimentação (VHS), pro-
teína C reativa e alfa 1 glicoproteína
\u2022 Provas imonulógicas alteradas: fator reu-
matóide (latex ou Waler-Rose), anticor-
pos anti-nucleares, complemento e antí-
genos de histocompatibilidade.
\u2022 Fator reumatóide é caracterizado pela
presença de auto-anticorpos de diferen-
tes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG,
IgA) dirigidas contra antígenos do frag-
mento Fc das IgG. A positividade do teste
de Latex é de 80% e do Waler-Rose de
60%. O Fator Reumatóide pode ser posi-
tivo em doenças crônicas como sífilis,
hepatite, sarcoidose e hanseníase.
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DOENÇA REUMATÓIDE
O exame radiográfico pode evidenciar o
comprometimento simétrico das articulações,
rarefação óssea periarticular, aumento das
partes moles, redução do espaço articular, ero-
sões ósseas, cistos subcondrais, deformida-
des articulares e anquilose.
São critérios para diagnóstico: 
\u2022 American College of Rheumatology: pelo
menos 4 dos 7 sinais ou sintomas:
\u2013 rigidez matinal;
\u2013 artrite de mais de 3 articulações ;
\u2013 artrite de punhos, metacarpofalângicas e
interfalângicas;
\u2013 artrite simétrica;
\u2013 nódulos reumáticos;
\u2013 fator reumatóide positivo;
\u2013 alterações radiográficas.
\u2022 New York Diagnostic Criteria: primeiros
dois critérios associados ao terceiro ou
quarto:
\u2013 história de episódio de 3 articulações
dolorosas;
\u2013 edema, limitação da movimentação,
subluxação ou anquilose de 3 articula-
ções dos membros, sendo que uma mão,
um punho ou um pé deverão estar envol-
vidos;
\u2013 presença de erosões ósseas no RX;
\u2013 fator reumatóide positivo.
TRATAMENTO CLÍNICO
Deverá incluir apoio psicológico, controle
da doença inflamatória, repouso articular e
prevenção de deformidades.
Os medicamentos mais utilizados são os
anti-inflamatórios não hormonais (indometaci-
na, diclofenaco, naproxem, cetoprofeno, piro-
xican, aspirina, inibidores específicos da ciclo-
oxigenase 2 e outros), anti-inflamatórios hor-
monais (cortocosteróides sistêmicos ou intra-
articulares), drogas remissivas (antimaláricos,
sais de ouro, sulfasalazina, D penicilamida) e
agentes imunossupressores (methotrexate,
ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil e
outros).
A utilização de órteses deve ser iniciada
logo após o diagnóstico e visa, principalmente,
prevenir deformidades. As órteses podem ser
de manutenção (utilizadas em atividades
manuais), de repouso (utilizadas principalmen-
te durante a noite) e de correção de deformida-
des (tração elástica). As figuras ilustram a indi-
cação da utilização das órteses na doença reu-
matóide.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico inclui procedimentos
de tenossinovectomias, sinovectomias, cirur-
gias em tendões, artroplastias com ou sem
próteses e artrodeses.
A tenosinovite caracteriza-se por aumento
de volume, sinais inflamatórios, disfunção,
podendo evoluir para ruptura tendinosa. O trata-
mento da tenossinovite pode ser clínico ou
cirúrgico. Cabe aos profissionais que assistem
o paciente indicar o tratamento cirúrgico. Há
necessidade de um perfeito entrosamento entre
o reumatologista, o terapêuta e o cirurgião de
mão para determinar o tempo ideal desta indi-
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Órteses de controle e apoio das articulações metacarpofa-
lângicas, prevenindo o desvio ulnar em repouso e em ativi-
dades manuais.
cação. É extremamente frustrante para o
paciente e para a equipe profissional observar a
persistência de uma sinovite ou tenossinovite,
apesar do tratamento medicamentoso, e a evo-
lução para deformidades progressivas ou perda
do sistema de funcionamento, e deslizamento
até a ruptura do tendão. 
É preciso reforçar o conceito de que o trata-
mento do paciente portador de doença reuma-
tóide deve ser multidisciplinar, incluindo, além
do reumatologista,
coordenador geral
deste, o terapêuta, o
cirurgião de mão, o
ortopedista e o psi-
cólogo. 
Todo esforço de-
ve ser realizado pa-
ra impedir a evolu-
ção natural desta
grave patologia. 
Lembramos uma figura clássica do com-
pêndio de Platt sobre a mão reumatóide, com
a legenda ressaltando: "10 anos passaram !"
TENOSSINOVECTOMIA
DORSAL DO PUNHO
Na face dorsal do punho temos os 6 compar-
timentos revestidos por tecido sinovial e que
podem ser sede de uma tenossinovite na doen-
ça reumatóide. Estes compartimentos incluem:
1º compartimento \u2013 abdutor longo e exten-
sor curto do polegar
2º compartimento \u2013 extensores radiais longo
e curto do carpo
3º compartimento \u2013 extensor longo do polegar
4º compartimento \u2013 extensor comum dos de-
dos e extensor próprio
do indicador
5º compartimento \u2013 extensor próprio do
dedo mínimo
6º compartimento \u2013 extensor ulnar do carpo
O tecido sinovial hiperplasiado pode conter
pequenos corpos à semelhança de grãos de
arroz ("rice bodies"). Podem aparecer nódulos
inflamatórios intratendinosos. Os tendões
apresentam-se isquêmicos, friáveis e sujeitos
a rupturas.
A via de acesso para a tenossinovectomia
dorsal do punho consta de incisão em "S" ou
oblíqua dorsal, interessando pele e tecido celu-
lar subcutâneo, e abertura do retináculo exten-
sor envolvido. A sinovectomia deve ser ampla.
Para evitar o efeito de corda, o retináculo deve
ser reconstruído. Se houver grave comprometi-
mento do leito, parte do retináculo pode ser uti-
lizado como assoalho dos tendões. A hemosta-
sia deve ser rigorosa, assim como deve ser uti-
lizado um dreno por período de 1 a 2 dias.
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DOENÇA REUMATÓIDE
Imagens da técnica cirúrgica para tenosinovectomia