Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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dos extensores ao nível do retináculo dor-
sal (zona VII).
Esquema da técnica cirúrgi-
ca para tenosinovectomia no
retináculo dos extensores.
(veja a seqüência das ilus-
trações)
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DOENÇA REUMATÓIDE
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DOENÇA REUMATÓIDE
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TENOSSINOVECTOMIA
VENTRAL DO PUNHO
A tenossinovite volar no punho não é tão
evidente quanto a dorsal, pois o ligamento
transverso do carpo não permite a palpação
do tecido sinovial hiperplasiado e, pela mes-
ma razão, o aumento de volume não é tão
notado. A sinovite no canal do carpo causa
uma síndrome de compressão do nervo
mediano, caracterizada clinicamente por
hipoestesia na região ventral do polegar,
dedos indicador, médio e metade radial do
anular, associada a algum grau de paresia
dos músculos abdutor curto, oponente e fle-
xor curto do polegar. No exame clínico, os
testes de Phalen e Tinel são positivos. O
diagnóstico da sinovite volar do punho deve
ser precoce e, a ausência de resposta clíni-
ca com o tratamento medicamentoso, asso-
ciada a sinais clínicos de compressão do
nervo mediano, deve ser uma indicação
para tenossinovectomia cirúrgica precoce.
A via de acesso inclui uma incisão retilínea
entre as eminências tenar e hipotenar, cru-
zando oblíquamente a prega de flexão do
punho, e progredindo proximalmente de for-
ma curvilínea. O retináculo dos flexores deve
ser seccionado próximo à sua inserção ulnar.
A sinovectomia deve ser ampla, a hemostasia
rigorosa e a drenagem utilizada por cerca de
1 a 2 dias.
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DOENÇA REUMATÓIDE
Tenosinovite exuberante ao nível do canal do carpo (zona
IV) com grave compressão do nervo mediano. Paciente
apresentava grave comprometimento da função da mão.
Observar aspecto após a secção do ligamento transverso
do carpo e tenosinovectomia.
Tenosinovite dos flexores do dedo mínimo, desde o canal de Guyon até o túnel osteofibroso. O
paciente apresentava sintomas de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.
Tenosinovite hemorrágica dos flexores ao nível do punho.
Esquema da técnica cirúrgica para
tenosinovectomia dos flexores do
canal do carpo (zona IV). 
(veja seqüência das ilustrações)
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DOENÇA REUMATÓIDE
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TENOSSINOVECTOMIA DOS 
FLEXORES DOS DEDOS
O canal osteofibroso é revestido por tecido
sinovial e pode ser sede do processo inflama-
tório da doença reumatóide. A sinovial hiper-
plasiada causa edema, perda da função de fle-
xão dos dedos envolvidos, associada ou não a
dedo em gatilho. 
A cirurgia consiste na tenossinovectomia
ampla preservando ao máximo as polias. A
incisão cutânea mais utilizada é a de Bruner
(zigzag volar). Paciente portadores de tenossi-
novite no túnel osteofibroso que não respon-
dem ao tratamento medicamentoso devem ser
submetidos a tratamento cirúrgico pois a sino-
vial pode destruir, de forma precoce, as polias,
causando dano irreversível no mecanismo fle-
xor dos dedos. 
Após a tenossinovectomia o paciente deve
realizar movimentação precoce, sob supervi-
são de terapeuta, com o objetivo de evitar ade-
rências tendinosas. Nas cirurgias realizadas
tardiamente, quando já houver comprometi-
mento de polias, há necessidade de realizar,
em uma primeira etapa, a tenossinovectomia
associada a reconstrução de polias e,quando
necessário, num segundo tempo, a tenólise
dos tendões envolvidos e aderidos.
SINOVECTOMIA
DAS ARTICULAÇÕES
As sinovectomias articulares devem ser
realizadas antes que ocorram lesões ósseas,
como erosões, e ligamentares, que causam
instabilidades e luxações. Porém, mesmo
quando alterações osteoarticulares tardias já
tenham ocorrido, a sinovectomia articular
pode evitar e limitar o progresso da doença.
O maior desafio é determinar o momento
ideal para a realização das sinovectomias
articulares. 
SINOVECTOMIA DAS 
METACARPOFALÂNGICAS
Temos preferido realizar as sinovectomias
das articulações metacarpofalângicas através
de incisões longitudinais, preservando, ao
máximo, a drenagem venosa e linfática dos
dedos. Duas incisões, entre o 2º e 3º dedos, e
entre o 3º e 4 º dedos, podem proporcionar
abordagem para todas metacarpofalângicas.
Incisões longitudinais ou em "S" também
podem ser realizadas para cada articulação. O
tendão extensor deve ser individualizado e
protegido. Realiza-se uma incisão parcial na
banda sagital, preferencialmente na borda
radial, que permitirá a sutura com reforço (tipo
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DOENÇA REUMATÓIDE
Sinovite exuberante na região do túnel osteofibroso (zona II) destruindo as polias e vinculas dos tendões flexores. Após a tenosinovectomia resta o gran-
de problema de reconstruir o túnel osteofibroso em um leito vascular inadequado.
"jaquetão") para prevenir a luxação ulnar des-
tes tendões. A cápsula é aberta através de inci-
são transversa ou longitudinal e todo tecido
sinovial hiperplasiado deve ser removido.
Deve-se tomar cuidado para remover todo
tecido sinovial patológico, especialmente
aquele aderido nas porções capsulares que
incluem os ligamentos colaterais. A cápsula e a
banda sagital são suturadas, realinhando o
aparelho extensor. O fio utilizado pode ser
absorvível ou não mas resistente para suportar
as tensões da movimentação precoce 
(4 ou 5 zeros). Normalmente utiliza-se uma
imobilização, preferencialmente com órtese de
material termoplástico, mantendo a articulação
metacarpofalângica em extensão, protegendo
a cicatrização do aparelho extensor. Esta órte-
se pode ser utilizada de forma intermitente, por
período de 6 a 8 semamas, permitindo a reabi-
litação articular e, ao mesmo tempo, protegen-
do o aparelho extensor. Por outro lado, a mobi-
lização precoce é muito importante para evitar
rigidez.
Os procedimentos para sinovectomia da
metacarpofalângica do polegar são os mesmos.
A utilização de uma órtese mantendo a articula-
ção metacarpofalângica em extensão é funda-
mental para prevenir deformidades em flexão.
SINOVECTOMIA DAS 
INTERFALÂNGICAS PROXIMAIS
A grande diferença com relação às sino-
vectomias das metacarpofalângicas reside
na abordagem do aparelho extensor. A inci-
são é dorsal e, normalmente, em forma de
"S" . Alguns autores salientam a importância
de realizar incisões maiores ("duplo S"), com
o objetivo de abordar, diretamente, a região
ventral da articulação, através de capsuloto-
mia volar (entre os ligamentos colateral e
placa volar) onde a sinovite abundante pode
ser responsável pelo desenvolvimento de
deformidade em pescoço de cisne e rigidez
articular.
O aparelho extensor é dividido respeitando-
se suas expansões em tendão extensor cen-
tral (banda central) e tendões extensores late-
rais (bandas laterais).
Após ampla sinovectomia a cápsula e o apa-
relho extensor são suturados de forma similar à
articulação metacarpofalângica. A pele é sutura-
da e a articulação mantida em extensão. Utiliza-
se uma órtese estática até a redução do edema
e, a seguir, órteses dinâmicas que protegem o
aparelho extensor e permitem a movimentação
articular e reabilitação precoce.
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Sinovectomia da articulação metacarpofalangiana.
SINOVECTOMIA DO PUNHO
Normalmente é realizada associadamente a
tenossinovectomia dos tendões extensores e
da articulação rádio-ulnar distal. A via de aces-
so é dorsal, com incisões curvilíneas ou em
"S", e a cápsula articular é seccionada obser-
vando-se a anatomia ligamentar (incisão em
"V"). Todo tecido sinovial patológico é removido
e as erosões ósseas curetadas. A indicação de
sinovectomia do punho não é tão freqüente,
sendo mais usual agir no punho realizando
artrodeses segmentares ou totais. Observa-se,
precocemente, que há desarranjo nos ossos do
carpo, provocado por lesões ligamentares, na
maioria das vezes do padrão VISI ("volar inter-
caled segment instability"), responsáveis por
quadro degenerativo progressivo. 
Na articulação rádio-ulnar distal, a cápsula é
aberta longitudinalmente e, se houver integrida-