Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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de da cartilagem articular, associada a estabili-
dade ligamentar, a sinovectomia ampla pode
ser realizada e o prognóstico da evolução deve
ser favorável. Se houver comprometimento arti-
cular e instabilidade ou luxação, outros procedi-
mentos podem ser indicados como: ressecção
da cabeça da ulna, artroplastia de hemirresec-
ção e interposição (Bower\u2019s), cirurgia de Sauvé
Kapandgi (ressecção da segmentar da ulna
com artrodese rádio-ulnar distal) e cirurgias de
estabilização da ulna.
EXCISÃO DA CABEÇA DA ULNA
(CIRURGIA DE DARRASH)
A cirurgia é indicada quando houver perda
da congruência entre o rádio distal e a ulna,
associada a lesão da cartilagem articular. A
ressecção da cabeça da ulna trará alívio da
sintomatologia dolorosa e melhora da movi-
mentação do punho. Estará indicada quando
houver desarranjo na articulação rádio-ulnar
distal e estabilidade na rádio-carpica.
Utiliza-se uma incisão dorsal curvilínea
ou em "S", ao nível da articulação rádio-
ulnar distal, individualiza-se o ramo sensitivo
dorsal do nervo ulnar e os tendões ulnar do
carpo e extensor próprio do 5º dedo, abre-se
a cápsula articular longitudinalmente e
expõe-se a cabeça da ulna. Realiza-se uma
osteotomia ao nível do colo da ulna, toman-
do-se o cuidado para não ressecar tecido
ósseo em excesso, o que pode causar uma
instabilidade indesejável. As espículas
ósseas são removidas por saca-bocados,
goivas ou fresas, e a cápsula suturada com
alguma tensão para conferir maior estabili-
dade à ulna distal.
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DOENÇA REUMATÓIDE
Sinovectomia da articulação interfalangiana proximal.
Cirurgia de Darrash \u2013 ressecção da cabeça da ulna
RUPTURAS TENDINOSAS
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Rupturas tendinosas dos tendões extensores dos dedos.
Transferência dos flexores 
ulnar e radial do carpo para
extensores dos dedos.
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DOENÇA REUMATÓIDE
Esquemas da técnica cirúrgica de
solidarização dos tendões extensores
dos dedos anular e mínimo para
tratamento de ruptura patológica.
Outra implicação grave da doença reuma-
tóide é a ruptura patológica dos tendões. As
rupturas ocorrem com maior freqüência nos
tendões extensores e ao nível dos retináculos.
As rupturas podem ocorrer com ou sem trau-
ma. Como o tendão é patológico, as suturas
não proporcionam bons resultados, pois a
cicatrização não se processa de forma ade-
quada (comprometimento da vascularização).
Da mesma forma, os enxertos tendinosos não
são utilizados pois o leito receptor está com-
prometido e as aderências, em geral, são fre-
qüentes e de grande magnitude, impedindo o
retorno funcional adequado.
RUPTURA DOS EXTENSORES DOS
DEDOS
Após o extensor longo do polegar são os
tendões que mais freqüentemente se rompem
da doença reumatóide, principalmente os do 4º
e 5º dedos, incluindo o extensor próprio do 5º
dedo. 
Nas rupturas dos extensores dos dedos
ulnares, o coto distal destes pode ser sutura-
do, com tensão adequada, nos tendões exten-
sores dos dedos radiais íntegros. Este é o pro-
cedimento mais freqüentemente utilizado e
proporciona bom resultado funcional. 
Nas rupturas de todos tendões extensores
as únicas alternativas são a utilização de
enxerto de tendão ou a transferência tendinosa
(flexores radial e ulnar do carpo e outros) para
os extensores dos dedos. Os flexores do cor-
po são utilizadas, particularmente, quando
houver comprometimento da movimentação
do punho, ou quando houver indicação de
artrodese deste. 
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Caso clínico \u2013 ruptura dos tendões extensores dos dedos
anular e mínimo tratada pela solidarização dos tendões
extensores.
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DOENÇA REUMATÓIDE
RUPTURA DO TENDÃO 
EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
É o tendão que rompe com maior freqüência
na mão, normalmente ao nível do tubérculo de
Lister, no terceiro compartimento dorsal. A pre-
sença de sinovite persistente neste local, rela-
ciona-se com o comprometimento deste tendão
e deve ser uma das indicações de sinovectomia
precoce. 
A ruptura do extensor longo do polegar pro-
voca uma perda da função de extensão da
interfalângica do polegar. O tratamento cirúrgi-
co de escolha é a transferência tendinosa do
extensor próprio do indicador ou do extensor
curto do polegar. Em pacientes portadores de
doença reumatóide há preferência na utiliza-
ção do extensor curto do polegar, principal-
mente quando houver comprometimento asso-
ciado da articulação metacarpofalângica.
Nestes pacientes, freqüentemente, há indica-
ção de artrodese da metacarpofalângica e o
extensor curto do polegar pode ser transferido
sem prejuízo de função. Além disso, este ten-
dão está próximo do extensor longo do pole-
gar, exige menor dissecção e proporciona uma
extensão do polegar com alguma abdução
associada, o que pode proporcionar melhor
função para a mão. 
A abordagem é realizada através de incisão
dorsal, individualiza-se os tendões que serão
utilizados para a transferência e o extensor lon-
go do polegar. Se houver indicação, a articula-
ção metacarpofalângica pode ser artrodesada.
O tendão a ser transferido é seccionado ao
nível da metacarpofalângica e suturado através
da técnica em "casa de botão" (diâmetros
semelhantes) ou "Pulvertaft" (diâmetros dife-
rentes), com fio inabsorvível 4 zeros. Após a
sutura da pele, o polegar deve ser imobilizado
em extensão. O paciente deve ser encaminha-
do precocemente para reabilitação, onde será
confeccionada órtese de proteção e iniciada
movimentação passiva precoce. A movimenta-
ção ativa normalmente é iniciada por volta da
4º a 6º semana de pós-operatório.
RUPTURA DO FLEXOR 
LONGO DO POLEGAR
É o tendão flexor que mais freqüentemente
se rompe na doença reumatóide. A ruptura
pode ocorrer em 3 sítios:
1. por avulsão em sua inserção - reconstru-
ção normalmente realizada com enxertos
de tendão
2. ao nível da metacarpofalângica - recons-
trução através da transferência de tendão
flexor superficial (4º dedo) ou, mais rara-
mente, através de enxertos de tendão.
3. no canal do carpo - reconstrução através
da transferência de tendão flexor superfi-
cial (4º dedo) ou, mais raramente, atra-
vés de enxertos de tendão.
A incisão é ventral, medio-lateral ou tipo
Bruner, no polegar, e curvilínea ou oblíqua
ventral no punho. Os tendões flexor longo do
polegar e aqueles utilizados para transferência
ou enxerto são identificados e a sutura dos
tendões é realizada através das técnicas habi-
tuais já descritas.
O paciente deve ser mantido com o punho fle-
tido cerca de 40º a 60º, com uma proteção para
a extensão do polegar, seja através de aparelho
gessado ou, preferencialmente, órtese.
RUPTURA DOS FLEXORES 
DOS DEDOS
Os dedos mais comprometidos são o indi-
cador e o médio e os sítios mais freqüentes
são na porção distal do canal do carpo e na
entrada do túnel osteofibroso. Quando a ruptu-
ra ocorre no túnel osteofibroso, a reconstrução
é realizada com enxerto tendinoso, em geral
do palmar longo ou plantar delgado. Se houver
ruptura do profundo com integridade do super-
ficial, o procedimento de escolha deverá ser a
manutenção do superficial intacto e a estabili-
zação da interfalângica distal através de teno-
dese ou artrodese. Nas rupturas proximais é
possível utilizar o tendão flexor superficial
como enxerto para reconstruir o flexor profun-
do, tomando-se o cuidado para utilizar seg-
mentos de tendão não comprometidos pela
patologia. 
ARTRODESES
Quando houver comprometimento grave da
superfície articular, com lesão irreversível do
tecido cartilaginoso, grave comprometimento
da função, quadro degenerativo progressivo
associado à sintomas dolorosos, a artrodese
da articulação deve ser considerada como um
bom procedimento terapêutico na doença reu-
matóide. 
As artrodeses são principalmente indicadas
nas articulações interfalângicas do polegar,
interfalângicas proximais dos dedos, metacar-
pofalângica do polegar e no punho.
Temos dado preferência