Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
216 pág.

Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


DisciplinaOrtopedia1.970 materiais11.230 seguidores
Pré-visualização50 páginas
para procedimentos
de artroplastia, com ou sem prótese, para as
articulações metacarpofalângicas dos dedos,
com o objetivo de preservar mobilidade e pro-
porcionar função para a mão comprometida. 
Existem várias técnicas de artrodeses.
Temos preferido realizar o desbridamento arti-
cular e retirada da cartilagem articular rema-
nescente com auxílio de serras, osteótomos
ou saca-bocados e a osteossíntese com fios
de Kirschner, associados ou não à amarrias
com fios de aço. O paciente é mantido com a
articulação imobilizada, com aparelhos gessa-
dos ou órteses, até a consolidação da artrode-
se, determinada através de exames clínico e
radiográfico.
22
No punho as artrodeses podem ser parcial
ou total. As artrodeses parciais são indicadas
quando a doença comprometeu apenas um
segmento do punho, causando quadro dege-
nerativo ou instabilidade localizada. Nesta
situação, a artrodese pode restabelecer a
estabilidade e eliminar a dor, preservando
alguma função.
ARTROPLASTIAS SEM PRÓTESE
Em algumas situações, é possível realizar
cirurgias em partes moles com o objetivo de
melhorar a função articular e os sintomas dolo-
rosos.
Na articulação trapézio-metacarpeana, as
cirurgias de ressecção do trapézio, associadas
à reconstrução ligamentar (ligamentoplastia),
utilizando o flexor radial do carpo ou o abdutor
longo do polegar, podem proporcionar alívio
dos sintomas dolorosos e melhorar a amplitu-
de de movimentação do polegar, mantendo
sua estabilidade. A escolha da técnica deve
basear-se na preferência do cirurgião e nas
Caso clínico \u2013 deformidade ca-
racterística com desvio ulnar e
grave comprometimento carti-
laginoso das metacarpofalan-
gianas que apresentam-se pra-
ticamente luxadas.
Esquema da técnica cirúrgica para
artroplastia metacarpofalangiana
com prótese de swanson.
(veja seqüência das ilustrações)
23
DOENÇA REUMATÓIDE
24
Técnica cirúrgica para artroplastia metacarpofalangiana.
Caso clínico \u2013 mão direita operada com correção
das deformidades nas metacarpofalangianas e
melhora da amplitude articular.
condições dos tendões que podem ser utiliza-
dos na estabilização do polegar.
Da mesma forma, é possível realizar artro-
plastias nas articulações metacarpofalângicas
sem utilização de próteses. A cirurgia baseia-
se no desbridamento articular, reposiciona-
mento do aparelho extensor, redução da arti-
culação e tenotomia ou transferência dos mús-
culos intrínsecos. 
O desvio ulnar dos dedos é uma das defor-
midades características da doença reumatói-
de. A fisiopatologia do desvio ulnar é discutível,
sendo que vários fatores podem contribuir con-
comitantemente:
1. frouxidão cápsulo-ligamentar radial;
2. colápso do punho e desvio radial dos
metacarpeanos (Shapiro, 1968)
3. desvio ulnar dos extensores dos dedos
por froxidão da banda sagital do lado
radial (Vaughan-Jackson, 1962)
4. ação dos músculos intrínsecos (Adamson,
1968)
5. forças aplicadas durante a pinça digital
ou preensão de objetos provocando o
desvio ulnar dos dedos.
Vários procedimento, isolados ou combina-
dos, foram propostos por diversos autores,
entre os quais destacamos:
\u2022 Secção dos intrínsecos (Littler, 1954);
\u2022 Transferência dos intrínsecos (Straub,
1959)
\u2022 Sinovectomia e reposicionamento do
extensor (Millender e Nalebuff, 1968);
\u2022 artroplastias sem prótese (Vanio, 1967) -
incluindo o desbridamento articular, sino-
vectomia, reposicionamento articular,
secção e transferência dos intrínsecos.
ARTROPLASTIAS COM PRÓTESE
As artroplastias com próteses foram descri-
tas por Swanson em 1968. Sua indicação
baseia-se na presença de articulação metacar-
pofalângica com sinais degenerativos, luxada,
instável e com desvio ulnar resultando em gra-
ve comprometimento da função da mão. As
próteses de metacarpofalângica são de silico-
ne, algumas com componentes metálicos
associados. A incisão adotada por nós é a lon-
gitudinal, sendo que 2 incisões, entre o 2º e 3º
e entre o 4º e 5º dedos, são capazes de pro-
porcionar acesso para todas metacarpofalân-
gicas dos dedos. O procedimento consta de
capsulotomia, ressecção do tecido sinovial
patológico, ressecção da superfície articular
distal do metacarpo e proximal da falange com
auxílio de uma serra ou saca-bocado (corrigin-
do o desvio ulnar), fresagem e curetagem do
canal medular destes ossos, introdução da
prótese, capsulorrafia e reposicionamento do
aparelho extensor. A utilização da prótese
pode proporcionar correção das deformidades
e melhora da função da mão.
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA DOS
DEDOS
A deformidade em flexão da interfalângica
proximal é conseqüência da lesão do tendão
extensor central (banda central), ao nível de
sua inserção na base da falange média, que
provoca uma incapacidade de extensão desta
articulação. Há uma retração secundária dos
músculos intrínsecos que provocam uma hipe-
rextensão da interfalângica distal. Na doença
reumatóide, normalmente encontramos um
alongamento, e não uma ruptura do tendão
extensor central, de tal forma que muitas
vezes não há uma hiperextensão da interfalân-
gica distal. De qualquer forma, a porção dorsal
dos ligamentos retinaculares transversos (-
fibras entre o tendão extensor central e lateral)
e o ligamento triangular, do dedo envolvido,
encontram-se estirados. O ligamento retinacu-
lar transverso, que se insere na banda lateral,
vai retraindo, progressivamente, trazendo a
banda lateral para uma posição cada vez mais
ventral. As bandas laterais do aparelho exten-
sor podem ultrapassar o eixo de movimenta-
ção da interfalângica proximal e se transforma-
rem em agentes flexores, e não mais extenso-
res. 
Do ponto de vista terapêutico, quando a arti-
culação encontra-se viável e a deformidade em
flexão da interfalângica é progressiva, a sino-
vectomia articular, associada ou não à recons-
trução ou avanço do tendão extensor central,
são os procedimentos de escolha. Quando hou-
ver comprometimento articular e a deformidade
em flexão for fixa deve-se considerar a estabili-
zação com artrodese como a cirurgia de esco-
lha. Em casos excepcionais, onde houver com-
prometimento exclusivo de uma articulação e
articulações vizinhas preservadas, a artroplastia
com próteses de silicone para a interfalângica
proximal pode ser considerada. Novamente
Nalebuff classifica as deformidade em botoeira
com o objetivo de simplificar as indicações de
tratamento cirúrgico:
Estágio I - alongamento da banda central
com discretas alterações na interfalângica dis-
tal. O tratamento pode ser suficiente com o uso
de órteses estáticas e controle da sinovite.
Dolphin descreve a tenotomia da banda lateral,
imediatamente distal ao ligamento triangular
(desenvolvida por Fowler), para melhorar a
ação extensora na interfalângica proximal. 
Estágio II - progressão da deformidade para
40º de flexão. As técnicas de reconstrução da
banda central podem ser utilizadas quando
houver integridade, e função preservada, da
metacarpofalângica e interfalângica distal.
Existem muitas técnicas descritas, todas com
a filosofia de reconstruir a banda central e
recuperar o equilíbrio entre as forças flexoras
25
DOENÇA REUMATÓIDE
e extensoras. 
Estágio III - deformidade em flexão fixa, com
alterações articulares no exame radiográfico
caracterizada pela presença de erosões (dege-
neração). Os procedimentos possíveis são a
artrodese ou a artroplastia com implante. 
DEFORMIDADE EM PESCOÇO 
DE CISNE
A deformidade em pescoço de cisne caracte-
riza-se por uma flexão da interfalângica distal
associada a uma hiperextensão da interfalângi-
ca proximal. A causa da deformidade pode resi-
dir em uma das 3 articulações: metacarpofalân-
gica, interfalângica proximal ou distal. 
Os elementos que restringem a extensão da
interfalângica proximal são estáticos (placa
volar) e dinâmicos (flexor superficial). Por lesão
da placa volar,