Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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J. Azze
COBERTURA CUTÂNEA
DO MEMBRO SUPERIOR
sobrevivência do enxerto. Deve-se levar em
consideração o fato de que sua utilização leva
a um tipo de cobertura instável, que irá aderir
aos planos profundos, não permitindo o desli-
zamento das estruturas localizadas mais pro-
fundamente, o que, em algumas situações,
inviabiliza a sua utilização.
Conceito de retalho: Entenda-se como
retalho um segmento de tecido corpóreo que
pode ser destacado de seu leito original e
transposto para outra região sem que haja pre-
juízo de sua vascularização. Para que isto
ocorra, é fundamental que hajam vasos que
possam garantir a nutrição do retalho. A inde-
pendência da nutrição do retalho garante não
só sua autonomia, mas também a possibilida-
de de levar irrigação à área receptora.
O padrão vascular de cada retalho é
dado pelo trajeto do vaso principal e seus
ramos junto ao retalho. Os retalhos podem ser
classificados segundo a sua constituição e
padrão vascular. 
Constituição: 
\u2022 Cutâneo 
\u2022 Fascial 
\u2022 Muscular
\u2022 Ósseo 
Combinação (Compostos):
\u2022 Fáscio-cutâneo
\u2022 Osteo-fáscio-cutâneo
\u2022 Miocutâneo
Padrão Vascular:
\u2022 Ao Acaso - não apresenta um feixe vas-
cular principal, sendo a nutrição do retalho
dada por vasos subdermais. A nutrição do reta-
lho vai depender de sua base e, desta forma,
devem ser usados através de sua rotação para
atingir a área receptora. A base não deve ser
menor que sua altura.
\u2022 Pediculado
\u2013 em ilha \u2013 mantendo-se o segmento
cutâneo preso apenas a seu pedículo, o que
permite um amplo arco de rotação, para atingir
áreas distantes
\u2013 Peninsular \u2013 mantém-se o retalho pre-
so a um segmento cutâneo (base) ao longo do
qual passa um feixe vascular bem definido, e
que irá garantir a nutrição. Neste caso, é pos-
sível a retirada de um comprimento maior em
relação ao retalho ao acaso, já que sua nutri-
ção independe da relação entre a base e o
comprimento.
\u2022 Livres \u2013 são retalhos que podem ser
transpostos para áreas distantes já que apre-
sentam pedículo vascular próprio, que devem
ser devidamente anastomosados junto a área
receptora (técnica microcirúrgica), garantindo
assim a sua nutrição. Esta característica con-
fere ao retalho grande versatilidade e uma
maior opção de escolha 
Os retalhos, em geral, apresentam fluxo
anterógrado. Contudo, a partir de estudos de
Lin et al., em 1984, foi constatado a possibili-
dade de utilizarmos alguns retalhos em sua
forma retrógrada, ou seja, fazermos a inversão
do fluxo, tanto ao nível da artéria como da
veia. A grande preocupação neste tipo de reta-
lho seria em relação ao sistema de válvulas do
sistema venoso, que impediria o fluxo retrógra-
do nas veias. A constatação clínica e experi-
mental demonstrou existir vias alternativas do
fluxo venoso capazes de garantir o retorno
venoso. 
O retalho do tipo fascial só foi reconheci-
do como eficaz a partir de estudos de Potén em
1981, que demonstraram a possibilidade de
nutrição da fáscia, mantendo as propriedades
de um retalho, quanto a cobertura cutânea e a
não aderência às estruturas subjacentes.
Indicação: Decorrente de suas próprias
características, os retalhos representam uma
evolução no tratamento das perdas cutâneas. O
uso de enxerto de pele, seja parcial ou total, tem
indicações mais restritas, já que para a sua
sobrevivência, haverá necessidade de um leito
bem vascularizado As aderências do enxerto de
pele a outros tecidos e ao leito receptor é inevi-
tável e, em alguns casos, levaria a conseqüên-
cias desfavoráveis. O próprio princípio de inte-
gração do enxerto implica em sua retração que,
para algumas regiões, levaria a limitações da
amplitude de movimento. Assim, em casos em
que o uso do enxerto de pele não está indicado,
devemos considerar a utilização dos retalhos,
conforme as seguintes situações
1 \u2013 Necessidade de cobertura estável \u2013
em especial nos casos em que já se prevê
novas intervenções no local do leito receptor
2 \u2013 Necessidade de coxim protetor \u2013 em
áreas de apoio 
3 \u2013 Exposição de estruturas nobres \u2013
vasos, nervos e tendões que perderam o seu
epitendão
4 \u2013 Exposição ósteo-articular
5 \u2013 Leito receptor pouco vascularizado 
6 \u2013 Áreas com infecção crônica 
Contraindicação: São poucas, valen-
do mais para os casos em que utilizamos os
retalhos livres que, por serem procedimentos
mais complexos, estão relacionados a uma
maior morbidade para o paciente. Devemos
considerar as condições clínicas do paciente,
bem como sua condição vascular. Em alguns
casos, havendo dúvida sobre a integridade
dos vasos na área receptora, devemos solici-
tar um exame arteriográfico que irá, inclusive,
ajudar no planejamento cirúrgico. Pacientes
portadores de doenças vasculares diretas ou
indiretas (hipertensão, diabetes) deverão ser
avaliados de forma mais cuidadosa quanto as
indicações microcirúrgicas, pois o risco de
insucesso das microanastomoses é maior.
Momento Cirúrgico: Havendo indica-
3
COBERTURA CUTÂNEA
ção para utilização de um retalho, este deverá
ser realizado o mais breve possível, desde que
as condições clínicas sigam favoráveis. A dis-
cussão sobre a realização dos retalhos já no
primeiro atendimento deve relaciona-se às
condições básicas fundamentais como a pre-
sença de uma equipe treinada disponível, e
que este procedimento não venha a agravar as
condições gerais do paciente. O grau de con-
taminação da ferida deve ser considerado na
decisão final de fazer ou não a cobertura na
urgência. Acreditamos que ferimentos com
baixo grau de contaminação, e que tenham
sido submetido a uma limpeza e desbridamen-
to cuidadosos, poderão ser cobertos com reta-
lhos já na urgência, o que proporcionará uma
reabilitação mais precoce, fundamental para
recuperação funcional, particularmente da
mão.
ESCOLHA DO RETALHO
Deverá ser feita baseado no tamanho,
localização e fatores estéticos. Algumas carac-
terísticas individuais como o sexo, idade, tipo
físico (obesidade, tendência para quelóides)
poderão ser fatores que vão nos auxiliar na
escolha do melhor tipo de retalho. Quando
possível, utilizamos retalhos ao acaso ou pedi-
culados, porém para tratamento de grandes
áreas cruentas, ou em casos mais complexos,
com perda concomitante de vários tecidos, os
retalhos livres (microcirúrgicos) devem ser
considerados como uma boa opção de trata-
mento. A região do dorso da mão apresenta
características próprias que devem ser consi-
deradas, pois havendo pouco subcutâneo,
qualquer tipo de retalho cutâneo colocado nes-
ta região irá ser muito volumoso, especialmen-
te em pacientes obesos. Às vezes, o excesso
de volume do retalho implica na necessidade
de várias cirurgias de emagrecimento. Uma
das opções, para esta região, são os retalhos
fasciais, que enxertados posteriormente, con-
ferem um aspecto estético e funcional bastan-
te satisfatório. Os retalhos musculares tem
indicações bastante restritas no membro supe-
rior, estando reservados para perdas cutâneas
extensas, especialmente no antebraço e coto-
velo.
CARACTERÍSTICA DA COBERTURA
CUTÂNEA SEGUNDO A ÁREA
RECEPTORA
Região do Braço: São poucos os casos
que necessitam de uma cobertura cutãnea
nesta região, pois a pele é bastante elástica e
há tecido muscular revestindo todo o contorno
do braço. Tais característica garantem a
opção de fechamento primário das lesões ou
mesmo a simples utilização de enxertos de
pele. No entanto, nos poucos casos em que
tivermos grandes perdas cutâneas com expo-
sição óssea ou de estruturas nobres, pode-
mos optar pela utilização do retalho pedicula-
do do grande dorsal , que pode ser rodado,
preservando seu pedículo vascular (vasos
tóraco-dorsais), garantindo a cobertura até o
segmento distal do braço. Outra opção seria a
própria utilização deste retalho em sua forma
livre, ou do retalho cutâneo escapular (basea-
do nos vasos circunflexos escapulares).
Região do Cotovelo e Antebraço: Nesta