Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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da artic-
ulação interfalangiana proximal. A lesão
dos flexores profundos causa uma inca-
pacidade de flexão das interfalangianas
distais. 
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Teste para o flexor profundo
Teste para o flexor superficial
Exemplos clínicos:
Quando não houver ferimento cutâ-
neo o mecanismo do trauma e a procura
de fragmentos ósseos no Raio-X podem
elucidar o diagnóstico de uma ruptura
espontânea ou fratura-avulsão.
As técnicas de reconstrução podem
ser divididas em sutura primária (precoce
ou retardada) e enxerto tardio (em um
tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os
argumentos favoráveis à sutura são: 
1 \u2013 Restabelece o comprimento da
unidade músculo \u2013 tendínea. No enxerto o
comprimento é aproximado. 
2 \u2013 Não há necessidade de sacrificar
um tendão como enxerto. 
3 \u2013 A reconstrução dos tendões flexo-
res superficial e profundo restabelece a
anatomia normal. Nas reconstruções com
enxerto só é possível reconstruir o profun-
do quando ambos tendões estão lesados.
Outros argumentos favorecem as
reconstruções com enxerto:
1 \u2013 Não há tensão exagerada nas
linhas de sutura.
2 \u2013 As suturas são colocadas em
zonas consideradas não críticas quanto à
aderências.
3 \u2013 As aderências após sutura primá-
ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi-
nosa. 
Atualmente, graças ao avanço do
material, de técnicas cirúrgicas mais deli-
cadas, um pós-operatório bem feito que
promovendo uma cicatrização intrínseca
adequada do tendão (cicatrização tendão-
tendão sem aderência), o prognóstico das
suturas primárias melhorou muito. O
Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do HC-FMUSP considera
que a sutura primária, feita em condições
adequadas, por um cirurgião habilitado,
associada à uma reabilitação correta, traz,
na maioria dos casos, um bom resultado
funcional.
Por outro lado, existem muitos fatores
que interferem na escolha do método de
reconstrução. Os casos de lesões crôni-
cas são melhor tratados com enxertos de
tendão. Nesta circunstância é preciso
analisar as condições do túnel osteofibro-
so para indicar o uso de um implante de
silicone (espaçador de tendão) ou não.
APARELHO FLEXOR
Cerca de 50% das lesões dos tendões
flexores dos dedos ocorrem na zona II. A
importância do túnel osteofibroso relacio-
na-se não apenas pela freqüência em que
este é lesado, mas principalmente pelo
importante papel na fisiologia da movimen-
tação dos dedos, tanto mecânica quanto
na nutrição dos tendões flexores. Várias
descrições sobre a anatomia das polias e
do túnel osteofibroso podem ser encontra-
das na literatura, mas podemos afirmar
que, não importam as variações, esta ana-
tomia obedece ao padrão lógico de um
túnel fino e elástico ao nível das articula-
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Teste para observar a integridade do flexor superficial.
Teste para observar a integridade do flexor profundo.
ções, permitindo ampla liberdade de movi-
mentos, e mais espesso e resistente ao
nível das falanges. Da mesma forma, ao
nível das falanges, o túnel osteofibroso
relaciona-se mais estreitamente com os
tendões flexores, pois não há deforma-
ções deste com os movimentos. Existem
polias anulares mais fortes inseridas em
grande extensão das falanges proximal e
média, referidas, respectivamente, como
\u201cA2\u201d e \u201cA4\u201d (as mais importantes). A ori-
gem das polias é no periósteo destas
falanges, que forma a parede posterior do
túnel osteofibroso. Estas polias suportam
forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg
em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e
costumam sofrer lesões quando submeti-
das à forças de 40 a 80 Kg (Manske;
Lesker, 1983). Proximalmente à polia \u201cA1\u201d,
a aponeurose palmar apoia e contém os
tendões flexores, funcionando como uma
polia suplementar (Manske; Lesker, 1983).
Ao lado das polias anulares que se locali-
zam ao nível das articulações, existe um
sistema de fibras cruzadas, dando um
aspecto retinacular e aparência transpa-
rente ao túnel. Esta porção que contém as
polias cruciformes é denominada porção
retinacular ou cruciforme do túnel e permi-
te movimentação das articulações. Ao
nível das articulações as polias se origi-
nam da placa volar e dos ligamentos cola-
terais. Na IFP estas possuem ainda conti-
nuidade com o ligamento retinacular trans-
verso. Como este ligamento se insere no
parelho extensor e, ainda, passa superfi-
cialmente à este, dando a volta em toda
articulação, aquela comunicação serve
para estabilizar o aparelho flexor, ao nível
desta articulação, durante a flexão força-
da.
O sistema de polias do polegar é simi-
lar em função, mas difere em desenho
(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é
similar em todos aspectos à polia \u201cA1\u201d dos
dedos. Ela nasce na placa volar da articu-
lação metacarpofalangiana do polegar e é
anular e forte em estrutura. Outra polia do
polegar passa diagonalmente através da
falange proximal de ulnar e proximal para
distal e radial. Sua estrutura pode ser con-
siderada uma extensão das fibras do adu-
tor do polegar. Como as polias \u201cA2\u201d e \u201cA4\u201d
dos dedos é muito forte e igualmente indis-
pensável para uma flexão eficiente. Por
outro lado, as polias transversas \u201cA1\u201de a
pequena \u201cA2\u201d, que se originam nas articu-
lações MF e IF, podem ser seccionadas
sem se observar perda funcional significa-
tiva, como nos polegares em gatilho. A
secção da polia \u201cA1\u201d deve ser realizada no
bordo mais radial desta para evitar lesão
das fibras ulnares proximais da polia oblí-
qua. 
Ao considerarmos que as polias mais
resistentes suportam forças de 500 a 700
mm de Hg e protegem o sistema retinacu-
lar do túnel osteofibroso, é fácil com-
preendermos que qualquer porção destas
deve ser preservada. Não há justificativa
para seccionar tais estruturas com o argu-
mento de melhorar a exposição dos ten-
dões flexores. 
Fatos importantes na fisiologia e bio-
mecânica dos tendões flexores devem ser
ressaltados, pois seu conhecimento deve-
rá interferir na filosofia atual do tratamen-
to destas lesões: 
\u2022 os tendões cicatrizam através de
uma combinação de atividade celular
intrínseca e extrínseca; 
\u2022 sem estresse mecânico o tendão
cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten-
dão ainda terá pequena resistência pois
não há alinhamento das fibras colágenas;
\u2022 tendões submetidos a estresse
mecânico cicatrizam mais rápido, com
menor aderência e melhor excursão por
haver alinhamento das fibras colágenas
de forma mais precoce; 
\u2022 a força exercida em tendões nor-
mais é cerca de 500 gm para movimenta-
ção passiva, 1500 gm para preensão leve,
5000 gm para preensão forçada e 9000
gm para pinça digital realizada para
preensão de pequenos objetos. 
Por tais fatos a tendência atual é a
realização de suturas mais resistentes
com 4 passagens de fio 4 zeros que
suportam tensões de 1800 gm ou mais.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
NUTRIÇÃO DOS 
TENDÕES FLEXORES
Hoje sabemos que o tendão flexor e
sua bainha recebem nutrição através de
2 sistemas: vascular e sinovial (Manske;
Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo
entra pelo tendão distalmente pelas
inserções ósseas, e proximalmente, na
palma e ao longo do túnel osteofibroso,
através de vínculas (Berkenbusch, 1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Quatro arcos vasculares digitais são cria-
dos pelas anastomoses de ramos de
ambas artérias digitais. Estes arcos loca-
lizam-se ao nível da base e colo das
falanges proximal e média. Um vínculo
origina-se de cada um destes arcos e são
denominados, de proximal para distal, V1
a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vín-
culas V1 e V2 (víncula longa e curta para
o superficial, respectivamente) nutrem
principalmente o tendão flexor superficial,
e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon-
ga para o profundo, respectivamente), o
flexor profundo. Estas vínculas penetram
pela superfície dorsal dos tendões e se
ramificam em uma série de alças que se
extendem