Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão   Rames et.al
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Traumatologia do Aparelho Locomotor Mão Rames et.al


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por uma distância relativamen-
te curta (Smith, 1965), não havendo
anastomoses entre um sistema vascular
com outro (Berkenbusch, 1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Existem áreas relativamente avasculares
localizadas principalmente ao nível do
quiasma de Camper do flexor superficial
e entre o vínculo longo e a inserção do
flexor profundo. Não existe compensação
através da vascularização de áreas adja-
centes quando um sistema vascular é
lesado e este fenômeno seria a base da
filosofia do reparo tardio dos tendões fle-
xores. A nutrição sanguínea intratendino-
sa esta limitada à porção dorsal do ten-
dão e, por esta razão, a sutura intratendi-
nosa deverá estar limitada à porção mais
volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin,
1975). Como em qualquer parte do corpo
humano, existem variações anatômicas
que podem se caracterizar por ausência
de vínculos longos e, ainda, os vínculos
são mais numerosos em crianças que em
adultos (Ochiai, 1979).
As áreas de tendão que são avascu-
lares são nutridas pelo líquido sinovial,
incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O
fluído sinovial secretado pelas células
sinoviais da bainha dos flexores é idêntico
ao encontrado no ambiente intra-articular.
O exame da superfície palmar dos ten-
dões flexores revela a presença de cana-
lículos que passam da superfície à região
profunda, onde localizam-se os tenocitos
(Edwards, 1946). Demonstrou-se que o
líquido sinovial passa através destes
canalículos e que o fluxo é acelerado pela
movimentação do dedo (Weber, 1979). 
A presença de dois sistemas de nutri-
ção pode ser considerada lógica se obser-
varmos que a região do tendão que não é
comprimida durante a flexão é nutrida por
vascularização enquanto que a outra,
submetida a compressão, recebe nutrição
por embebição e difusão do líquido sino-
vial. Parece que a nutrição por embebição
é mais importante que a por perfusão san-
guínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker,
1982), sendo a proporção estimada de 2
(difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial
e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor
profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984). 
Como um tecido vivo, os tendões
apresentam nutrição e metabolismo. O
tendão sofrendo um processo de isque-
mia tende a se aderir para roubar nutrição
de um leito melhor vascularizado. As ade-
rências são a causa do mau resultado fun-
cional. Os esquemas a seguir demons-
tram o túnel osteofibroso e a anatomia da
vascularização dos tendões flexores na
zona II através dos vínculos curtos e lon-
gos:
CICATRIZAÇÃO
A cicatrização dos tendões tem sido
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Esquema do aparelho flexor
do dedo. Notar a presença de
polias arciformes existentes ao
nível da falange e da polia
crusciformes elásticas ao nível
das articulações. Observar a
presença de ramos vasculares
da artéria digital penetrando
no túnel osteofibroso em
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Observar o sistema vascular de nutrição
dos tendões flexores. O túnel osteofibroso
foi ressecado e podemos observar as 
vínculas longas e curtas dos tendões 
flexores superficial e profundo, contendo
ramos vasculares da artéria digital.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da
artéria digital ao nível das articulações.
motivo de controvérsia por muitos anos.
Inicialmente acreditava-se que os tendões
cicatrizassem através de fibroblastos da
bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que
a nutrição seria proporcionada através de
aderências nestas estruturas (Potenza,
1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a
base para a prática cirúrgica de excisão da
bainha digital na cirurgia e imobilização
prolongada no pós-operatório de repara-
ções primárias dos tendões flexores.
Entretanto, demonstrou-se que os tendões
podem cicatrizar satisfatoriamente através
da nutrição sinovial exclusivamente
(Matthews; Richards, 1974, 1975;
Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg,
1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg,
1981; Chow; Hooper; Chan, 1983;
Manske, 1984). O colágeno necessário
para cicatrização pode ser produzido pelos
tenocitos (Becker, 1981).
Existem evidências que a cicatrização
intrínseca dos tendões inicia por prolifera-
ção de células do epitendão que crescem
ao longo do tendão e ao nível da lesão,
formando uma espécie de \u201ccalo\u201d de forma
similar ao que ocorre na pele ou no tecido
ósseo (Manske; Lesker, 1985).
Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva-
dem o \u201ccalo\u201d e produzem colágeno que irá
se organizar e alinhar produzindo um ten-
dão normal. Parece que o suporte dado
pela nutrição sinovial é suficiente para
manter todo este processo. As aderências
formadas na cicatrização extrínseca pare-
cem não ser fundamentais para a cicatri-
zação ou nutrição do tendão. 
MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS
COTOS TENDINOSOS
Para se obter a cicatrização do ten-
dão é óbvia a necessidade de se manter
os cotos coaptados. Várias técnicas de
sutura tem sido descritas e todas elas
induzem a formação de aderências entre
o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios
que não provocam reação de corpo estra-
nho são os que devem ser utilizados para
proporcionar melhores resultados e, da
mesma forma, deve-se evitar suturas
isquemiantes. Por outro lado, existe uma
tendência atual em se realizar suturas
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
mais confiáveis e resistentes com o obje-
tivo de se permitir uma movimentação
mais precoce. A movimentação com algu-
ma tensão induz à cicatrização intrínseca
do tendão, impedindo aderências. Outros
autores defendem a movimentação ativa
precoce para combater aderências. Em
nosso país a sutura mais frequentemente
utilizada é a de Kessler (modificada ou
não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e
associada à sutura contínua do epitendão
com fio 6 zeros. O esquema a seguir
demonstra os vários tipos de sutura tendi-
nosa.
Podemos separar as suturas, em
casos agudos, em dois grande grupos:
aquelas que cruzam diagonalmente atra-
vés do tendão (exemplo: Bunnell e modifi-
cações) e aquelas que correm paralelas
ao tendão (exemplo: Mason, 1940;
Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten-
son demonstraram que o 1º grupo tende a
provocar estrangulamento no coto tendi-
noso provocando uma diminuição na
resistência principalmente no 5º dia de
pós-operatório. 
Atualmente temos dado preferência
às suturas mais resistentes com 4 passa-
gens de fio 4 zeros associada à sutura
contínua do epitendão com fio 6 zeros que
permite uma movimentação ativa mais
precoce. A sutura com 4 passagens de fio
4 zeros proporciona uma resistência
mecânica quase que o dobro da sutura
com 2 passagens tipo Kessler modificada.
Outra sutura resistente é a de Savage (ori-
ginalmente com 6 passagens) que pode
ser modificada em 4 passagens.
EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO 
Técnicas de tenorrafia
A \u2013 Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.
B \u2013 Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros. 
(Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa)
C \u2013 Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4
zeros.
A
B
C
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Técnica com 8 passagens de 
fio 4 zeros: alta capacidade de
resistência com objetivo de iniciar
movimentação ativa precoce. 
Há necessidade de agulha 
com fio duplo 4 zeros.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
DA BAINHA DIGITAL
A incisão deve ser a mínima possível para
se expor e manipular os cotos tendinosos.
Deve-se ter 3 objetivos principais quando se
planeja a incisão: 
1) o suprimento sanguíneo de todas estrutu-
ras deve ser mantido intacto, o máximo possível; 
2) evitar a retração em flexão do dedo; 
3) expor toda a bainha digital. Pode-
se utilizar uma incisão