Farmacoterapia da dor

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ABORDAGENS TERAPÊUTICAS 
PARA DORES CRÔNICAS 
Profa. Thais Pompeu 
Rio de Janeiro 2017 
O QUE É A DOR? 
O QUE É A DOR? 
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor é definida 
como uma experiência emocional e sensorial desagradável associada com um dano 
tecidual potencial ou real, ou descritos em termos deste dano. 
Dor 
MERSKEY, H. & BOGDUK, N. IASP Press, 1994. 
Tratado do Homem, René 
Descartes, 1664 
Em 2000 foi publicado, pela Joint Commission Accreditation of Healthcare 
Organizations (JCAHO), a norma que descreve a dor como 5º sinal vital 
O QUE É A DOR? 
 Dor aguda 
 Duração de minutos a dias 
Características Dor Aguda Dor Crônica 
Função Função de Alerta Sem função fisiológica 
Etiologia Agente externo Desconhecida 
Duração Transiente Prolongada 
Exemplos Dor Somática 
 Dor visceral 
Dor Neuropática, Dor 
fantasma, Câncer, 
osteoartrose 
 Dor crônica 
 Duração de meses a anos 
CLASSIFICAÇÕES DA DOR 
Quanto a duração 
CLASSIFICAÇÕES DA DOR 
Quanto a causa 
Pode ser causada por: Procedimentos cirúrgicos, degeneração de articulações, 
ossos e nervos, tumores, artrite e etc. 
Osteoartrite Lombalgias Dor Oncológica 
CLASSIFICAÇÕES DA DOR 
Quanto a localização 
Change Pain – Acesso em Março de 2016 
CLASSIFICAÇÕES DA DOR 
Quanto a Patogênese 
Nociceptiva Nociceptiva e 
Neuropática 
Neuropática 
Dor causada por 
estímulos nocivos ao 
organismo. 
Dor Somática e Dor 
Visceral 
Dor causada por 
lesão ou doença 
afetando o sistema 
somatossensorial. 
Dor Fantasma, 
Lombalgias, Lesão da 
medula espinhal, 
Oncológica 
2 tipos de 
componentes 
Oncológica, 
Lombalgias. 
CLASSIFICAÇÕES DA DOR 
Quanto a Patogênese 
Dor Nociceptiva: Mecanismo de proteção do 
organismo 
Dor Inflamatória: Mecanismo de proteção após 
injúria inevitável 
 
 
Dor Patológica: Mecanismo maladaptativo resultante 
de funcionamento anormal do sistema nervoso 
CRÔNICA 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
? 
Inflamatória Neuropática Disfuncional 
Dor Crônica 
Woolf et al., 2009. 
Dor 
X 
Nocicepção 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
NOCICEPÇÃO 
DESCONFORTO 
EMOÇÃO 
SOFRIMENTO 
DOR 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Nociceptor: 
As células que sentem dor! 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Geração da Dor 
Woolf et al., 2009. 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Fibras que conduzem a dor: 
 Fibras Aα e Aβ: Mielinizadas; largo 
diâmetro; Estão relacionadas com a 
propriocepção e contatos com a pele. 
 Fibras Aδ: Levemente mielinizadas; 
médio diâmetro; Nocicepção 
(mecânica, térmica e química). 
 Fibras C: Não mielinizadas; pequeno 
diâmetro; Nocicepção (mecânica, 
térmica e química) 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Percepção da Dor na Medula Espinhal 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Medula Espinhal 
Ponte 
Mesencéfalo 
Neurônio sensorial 
3ário 
Neurônio sensorial 
2ário 
Neurônio 
sensorial 
1ário 
Nociceptores 
Trato espino 
talâmico 
Tálamo 
Córtex 
Somato-sensorial 
Bulbo 
REAÇÕES À DOR 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Como Controlar a Dor? 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Teoria do Portão Medular da Dor 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Via Inibitória Descendente da Dor 
Núcleo 
da rafe 
PAG 
Corno dorsal 
Medula 
espinhal 
Bulbo 
Mesencéfalo 
Córtex
PAG
NMR
Corno Dorsal
HipotálamoTálamo
NRPG
Periferia 
LC
(+)
(+)
( + )
( + )
(+)
(+)
NA5-HT Enk
( - )
Opióides
Opióides
Opióides
Córtex
PAG
NMR
Corno Dorsal
HipotálamoTálamo
NRPG
Periferia 
LC
(+)
(+)
( + )
( + )
(+)
(+)
NA5-HT Enk
( - )
Opióides
Opióides
Opióides
PAG = Substância cinzenta periaquedutal
NMR = Núcleo magno da rafe
NRPG = Núcleo reticular paragigantocelular
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Via Inibitória Descendente da Dor 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Mediadores Endógenos de Analgesia 
Norepinefrina 
Serotonina 
GABA 
Endocanabinóides 
Peptídeos Opióides 
Nucleosídeos 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
Dor Aguda X Dor Crônica 
9 ANOS 52 ANOS 
? 
DOR AGUDA DOR CRÔNICA 
FISIOPATOLOGIA DA DOR CRÔNICA 
Dor aguda e dor crônica: Principal diferença fisiológica 
Dor Aguda 
Resposta 
adaptativa 
Dor 
Dor Crônica 
Sensibilização 
Central 
Dor 
X Alterações no SNC 
Sensibilização 
Periférica 
Alterações no 
SNP 
Disparos 
espontâneos 
de Dor 
DOR CRÔNICA: SINTOMAS 
Sinais/Sintomas Definição Resposta Patológica 
Hipoestesia Sensação reduzida a estímulos não dolorosos Percepção reduzida 
Hipoalgesia Sensação reduzida a estímulos dolorosos Percepção reduzida 
Parestesia Sensação não dolorosa contínua 
(Formigamento) 
- 
Dor superficial Sensação de dor contínua (Queimação) - 
Alodinia Mecânica Estímulos mecânicos normalmente não 
dolorosos evoca dor 
Sensação de queimação 
penetrante 
Hiperalgesia 
Mecânica 
Estímulos mecânicos dolorosos promovem 
uma resposta exagerada 
Dor superficial lacerante 
Alodinia ao 
Aquecimento 
Aquecimento normalmente não doloroso 
provoca dor 
Sensação de queimação 
Alodinia ao 
Resfriamento 
Resfriamento normalmente não doloroso 
provoca dor 
Sensação de queimação 
Baron, R. et al. The Lancet, 9, 2010. 
DOR CRÔNICA: DIAGNOSTICANDO 
Escalas para Avaliação Qualitativa e Quantitativa da Dor 
A escala de dor LANSS é um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade uma 
dor de predomínio nociceptivo, neuropático ou misto. A escala vai de 0 a 24 pontos e consta 
de duas seções: uma que explora os aspectos qualitativos e outra os aspectos sensitivos da 
dor. 
 
A dor nociceptiva Na escala de dor LANSS, esse tipo de dor corresponde a escores inferiores a 
8 pontos. 
 
A dor neuropática Na escala de dor LANSS, os escores são superiores a 16 pontos. 
 
A dor mista é a dor com escore entre 8 e 16 pontos na escala de dor LANSS, indicando lesão 
simultânea de nervos e tecidos adjacentes, como ocorre na gênese da dor oncológica, dor 
ciática e síndrome do túnel do carpo. 
LANSS - Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms 
and Signs - tipo 
TIPOS DE DOR CRÔNICA 
DOR : TRATAMENTO 
DOR SUBJETIVIDADE DIAGNÓSTICO 
SINTOMAS 
FÍSICO PSICOLÓGICO FARMACOLÓGICO 
TRATAMENTO 
DOR: TRATAMENTO 
Pirâmide Analgésica Moderna 
Raffa, RB et al. J Clin. Pharm Ther. 39, 2014 
DOR AGUDA: TRATAMENTO 
AINES Opióides 
Dor 
Leve 
Dor 
Moderada 
Dor 
Moderada 
Dor 
Severa 
Adjuvantes Terapêuticos 
Relaxantes Musculares 
FÁRMACOS ADJUVANTES 
CAFEÍNA 
•Antagonista A1, A2A e A2B; 
•Inibidor de Fosfodiesterase 
•Cefaleia 
• Enxaqueca 
• Dor Pós 
Operatória 
Uso Clínico 
•VO 
• 30mg-100mg 
Vias e Dose 
Vasoconstrição 
FÁRMACOS ADJUVANTES 
CAFEÍNA 
•Taquicardia 
• Insônia 
• Reações Gástricas 
•Agitação 
• Tremores 
Reações Adversas Interações Medicamentosas 
•Indutores de CYP 
(Rifampicina, BDZs e 
etc) 
•BDZs; 
•AAS; 
 
-Gestantes e Lactantes; 
-Gastrites; 
- Insônia. 
DOR CRÔNICA: TRATAMENTO 
Dworkin, R.H. et al. Pain 132, 237-251, 2007 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
FORTE 
Morfina Oxicodona Metadona 
Buprenorfina Meperidina Fentanil 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
MODERADO 
Codeína Tramadol Tapentadol 
ANTAGONISTA 
Naloxona Naltrexona 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Mecanismo de Ação 
Vias de administração 
PARENTERAL 
iv, im, sc 
Ex. Morfina 
Codeína 
Propoxifeno 
Intranasal: 
(butorfanol) 
Patch transdérnico: 
(Fentanil)
 Intratecal: Morfina; Buprenorfina, fentanil 
 PCA = Patient Controlled Analgesia 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Fármaco T1/2 (h) Via Dose Duração
Morfina 2 Parenteral
Oral
10 mg
30 mg
3 – 4 h
Metadona 15-40 Parenteral
Oral
10 mg
20 mg
6 – 8 h
Meperidina* 3 – 4 Parenteral
Oral
100 mg
300 mg
3 – 4 h
Codeína 2 - 4 Parenteral
Oral
75 mg
130 mg
3 – 4 h
Propoxifeno 6 - 12 Oral 130 mg 4 – 6 h
Buprenorfina 5 Parenteral 0,3-0,4 mg 6 – 8 h
Nalbufina 4 – 6 Parenteral 10 mg 3 – 4 h
Fentanil 3 - 4 Parenteral 0,1 mg 1 – 2 h
Fármaco T1/2 (h) Via Dose Duração
Morfina 2 Parenteral
Oral
10 mg
30 mg
3 – 4 h
Metadona 15-40 Parenteral
Oral
10 mg
20 mg
6 – 8 h
Meperidina* 3 – 4 Parenteral
Oral
100 mg
300 mg
3 – 4 h
Codeína 2 - 4 Parenteral
Oral
75 mg
130 mg
3 – 4 h
Propoxifeno 6 - 12 Oral 130 mg 4 – 6 h
Buprenorfina 5 Parenteral 0,3-0,4 mg 6 – 8 h
Nalbufina 4 – 6 Parenteral 10 mg 3 – 4 h
Fentanil 3 - 4 Parenteral 0,1 mg 1 – 2 h
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Indicações Terapêuticas 
1. DOR moderada / severa – visceral ou pós-operatória 
FAINES
FAINES + Opióide Fraco
Opióide Forte
FAINES
FAINES + Opióide Fraco
Opióide Forte Morfina
Buprenorfina
Meperidina
Fentanil
Sulfentanil
Codeína
Propoxifeno
Pentazocina
Nalbufina
Dores Oncológicas Dores Inflamatórias 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Indicações Terapêuticas 
Inflamatória Disfuncional Neuropática 
? 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Efeitos Adversos 
AGUDO CRÔNICO INTOXICAÇÃO
Náuseas, vômitos*
Constipação
Sedação*
Retenção urinária*
Depr. respiratória*
Broncoconstricção
Hipotensão
Euforia
Tolerância
Dependência
Miose
Sedação intensa
Depr. Respiratória
Coma
Tratamento: 
Ventilação
Naloxona iv
AGUDO CRÔNICO INTOXICAÇÃO
Náuseas, vômitos*
Constipação
Sedação*
Retenção urinária*
Depr. respiratória*
Broncoconstricção
Hipotensão
Euforia
Tolerância
Dependência
Miose
Sedação intensa
Depr. Respiratória
Coma
Tratamento: 
Ventilação
Naloxona iv
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Efeitos Adversos 
Alto grau de Tolerância Tolerância Moderada Tolerância Mínima
Analgesia
Supr. da Tosse
Sedação
Depr. respiratória
Náuseas e 
vômitos
Retenção urinária
Euforia / Disforia
Bradicardia Miose
Constipação
Convulsão
Alto grau de Tolerância Tolerância Moderada Tolerância Mínima
Analgesia
Supr. da Tosse
Sedação
Depr. respiratória
Náuseas e 
vômitos
Retenção urinária
Euforia / Disforia
Bradicardia Miose
Constipação
Convulsão
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Abordagens Terapêuticas Multialvos 
Vantagens 
-Redução de Efeitos Adversos 
-- Melhora no espectro de ação 
-- Redução da dependência 
-Fraco Agonista opióide 
-Inibe recaptação de 5-HT e NA 
-Antagonista NMDA 
-Agonista TRPV1 
 
-Neuropatia diabética dolorosa 
-Fibromialgia 
-Dores Neuropáticas 
Tramadol 
Dose máxima: 400mg/dia 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Abordagens Terapêuticas Multialvos 
Tapentadol 
-Agonista opióide Moderado 
-Inibe recaptação de NE 
-Fraca Inibição da recaptação de 5-
HT 
-Metabolismo de Fase II 
-Efeito Opióide melhor 
-Redução de Efeitos Gastrointestinais 
-Dose 50 mg, 75mg, 100 mg. 
-4-6 h 
-- Dose Máxima: 600- 700mg 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Estratégias para Redução da Tolerância 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Interações Medicamentosas 
Grupo de Drogas Interação com os Opióides
Sedativo-hipnóticos
Álcool
 Depressão do SNC (particular/ a 
depressão respiratória)
Antipsicóticos da Sedação
Efeito variável na depressão resp.
Acentuação do efeito cv
Inibidores da MAO Contra-indicação relativa devido ao 
alto risco de coma hiperpirético, 
convulsão e hipertensão
ATCs e 
Fenotiazídicos
 Da potência da morfina
Grupo de Drogas Interação com os Opióides
Sedativo-hipnóticos
Álcool
 Depressão do SNC (particular/ a 
depressão respiratória)
Antipsicóticos da Sedação
Efeito variável na depressão resp.
Acentuação do efeito cv
Inibidores da MAO Contra-indicação relativa devido ao 
alto risco de coma hiperpirético, 
convulsão e hipertensão
ATCs e 
Fenotiazídicos
 Da potência da morfina
Desenvolvimento de Dependência 
D. FÍSICA 
Sintomas: 
D. PSICOLÓGICA 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
Inovações recentes: Onde estamos ? 
Oxicodona de liberação controlada 
Redução da 
dependência 
Redução de 
efeitos adversos 
Morfina + Naltrexona 
Redução de 
efeitos 
constipantes 
ANALGÉSICOS OPIÓIDES 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
Amitriptilina Nortriptilina Doxepina 
Principais Indicações 
-Neuropatia Diabética Dolorosa 
- Lesão de nervo Periférico 
-- Esclerose Múltipla 
-Lesão Medular, 
- Enxaqueca 
Efeitos 
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS 
Fármacos Captação 
de NA 
Captação 
5-HT 
Efeitos 
Bloqueadores 
 H1 Ach  
Amitriptilina ++ ++ ++++
+ 
++++ ++ 
Nortriptilina +++ ++ +++ +++ ++++ 
Bloqueio H1: sedação, sonolência e dificuldade de conccentração 
Bloqueio muscarínico: xerostomia, visão turva, constipação, retenção urinária 
Bloqueio 1: hipotensão 
ISRS 
ISRS 
Principais Indicações 
Diabetes 
Esclerose Múltipla 
Lesão de nervo periférico 
Lesão medular 
Compressão vascular 
Agentes tóxicos 
Enxaqueca 
OUTROS FÁRMACOS 
Clonidina 
Mecanismo de Ação 
OUTROS FÁRMACOS 
Clonidina 
Indicações Clínicas 
Lesão de nervo periférico 
Lesão medular 
Câncer 
Diabetes 
Enxaqueca 
ANTICOVULSIVANTES 
Pregabalina Gabapentina 
Principais Indicações 
-Neuropatia Diabética Dolorosa 
- Lesão de nervo Periférico 
-- Neuralgia Pós-Herpética 
-Lesão Medular, 
75 ou 150 mg (até 2x/dia) 300 ou 400 mg (até 3x/dia) 
Mecanismo de Ação 
Ligante da subunidade α2-δ de VGCC 
ANTICOVULSIVANTES 
Principais Efeitos Adversos 
• Sedação 
•Tonteira 
•Edema Periférico 
Principais Interações Medicamentosas 
-Captopril; 
- Lisinopril; 
-Trandolapril 
--Opioides 
ANTICOVULSIVANTES 
ANTICOVULSIVANTES 
Fármacos Adjuvantes ou de Escolha em Casos Especiais 
Carbamazepina Topiramato 
Ácido Valpróico 
Principais Indicações 
-Neuropatia Diabética Dolorosa 
- Lesão de nervo Periférico 
-- Neuralgia Pós-Herpética 
-Enxaqueca; 
 
Terapia Adjuvante Escolha 
Lamotrigina 
ANTICOVULSIVANTES 
Fármacos Adjuvantes ou de Escolha em Casos Especiais 
Topiramato 
•Parestesia 
•Fadiga 
•Náuseas 
•Perda de Peso 
•Redução da capacidade de 
raciocínio 
Doses e Vias de Administração 
• 50mg (2 x ao dia) 
• Idoso (50mg) 
•VO 
Efeitos Adversos 
Uso para prevenção da enxaqueca (Eficácia semelhante a Amitriptilina). Não há 
evidências suficientes que apontem para a sua eficácia em dores neuropáticas. 
• Rápida absorção 
 
• Início de ação mais rápido, intenso e prolongada 
que a procaína 
 
• Tempo de efeito intermediário (60-120 min); 
• Formulações para Liberação contínua garantindo 
efeito prolongado; 
 
• Extensamente metabolizada pelo fígado 
 
• Uso Tópico: 
 Tratamento da Neuralgia Pós-Herpética, Dor dental 
crônica, fibromialgia, lombalgias. 
 
•Bloqueio do nervo 
Lidocaína 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
Bloqueador de Canais de Sódio 
Dependente de Voltagem 
Lidocaína 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
•Arritmias 
• Confusão Mental 
•Sonolência 
•Hipertensão 
•Hipotensão 
Doses e Vias de Administração 
• 1% a 5% 
•Transdérmica 
•Subcutânea 
•IV 
Efeitos Adversos 
AGENTES DESSENSIBILIZANTES 
CAPSAICINA 
TRPV1 
Nociceptor 
Dor 
AGENTES
DESSENSIBILIZANTES 
0,025% ou 0,075% 
Indicações clínicas 
•Neuralgia Pós-Herpética 
•Osteoartrite 
•Artrite Reumatóide 
•Fibromialgia 
•Coceira 
•Neuropatia diabética 
Efeitos Adversos 
•Dor 
•Eritema 
• Perda de sensibilidade 
 
AGENTES DESSENSIBILIZANTES 
CASO CLÍNICO 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
Dor e o SUS 
Tratamento Medicamentoso – PCDT/CEAF 
de Dor Crônica 
O tratamento das dores nociceptiva e mista deve respeitar a proposta da 
Organização Mundial da Saúde (OMS) de escalonamento (Degraus da Escada 
Analgésica, a seguir), que inclui analgésicos, anti-inflamatórios, fármacos adjuvantes 
e opióides (fracos e fortes). 
A base do tratamento da dor neuropática envolve o uso de medicamentos 
antidepressivos tricíclicos e antiepilépticos na maioria dos casos, sendo os opioides 
reservados somente a pacientes com dor a eles refratária. A primeira escolha, 
portanto, para os casos de dor neuropática, são os medicamentos antidepressivos 
tricíclicos, não havendo diferença em termos de eficácia entre os representantes do 
grupo. Se não houver resposta ao tratamento, devem ser associados antiepilépticos 
tradicionais (como a gabapentina) e morfina, obedecendo à seguinte sequência: 
 
1. Antidepressivos tricíclicos 
2. Antidepressivos tricíclicos + antiepilépticos tradicionais 
3. Antidepressivos tricíclicos + gabapentina 
4. Antidepressivos tricíclicos + gabapentina + morfina 
Opióides fortes: morfina, oxicodona, metadona, fentanila, hidromorfona. 
 
Opióides fracos: codeína, tramadol. 
INFORMAÇÕES 
• www.dol.inf.br 
• www.dor.gov.br 
• www.painresearchforum.org 
• www.iasp-pain.org 
• emedicine.medscape.com 
• www.americanpainsociety.org 
Bibliografia recomendada 
• Current – Dor – Diagnóstico e Tratamento 
• Dor Crônica – Diagnóstico, investigação e tratamento 
 
Caso 1 
Homem, 61 anos de idade, diabético e etilista. Há 1 ano, refere dor intensa em queimação 
nos membros inferiores, mesmo em repouso. Queixa-se de formigamento nas pontas dos 
dedos das mãos e pés. 
 
Exame Físico 
 Pressão arterial: 150/90 mmHg deitado e 120/80 mmHg em posição ortostática. 
 Ausculta cardiovascular e respiratórias sem alterações. 
 Alteração da sensibilidade em pesquisa com monofilamento em pés, mas com pulsos + e 
não diminuídos em extremidades. 
Qual o possível diagnóstico e terapia farmacológica? 
 
Caso 2 
Homem, 20 anos de idade, há 2 semanas com lombalgia que se iniciou após prática esportiva. 
Faz uso de anti-inflamatórios com melhora parcial. Ao exame, apresenta dor à palpação da 
musculatura glútea à esquerda com irradiação para a região sacral. 
 
Caso 3 
Mulher, 63 anos de idade, com antecedente de neoplasia colônica com metástases ósseas em 
tratamento paliativo com uso de dipirona e codeína para controle de dor, evoluindo há 3 
meses com piora da dor óssea. Não apresenta febre nem outras alterações em relação à 
consulta anterior.