Resumo Sistematização do cuidar I pontos importantes para AV1

Prévia do material em texto

🔴PROCESSO DE ENFERMAGEM
SAE > sistematização de assistência de enfermagem (5 etapas)
 ➡Histórico de enfermagem
 ▶Anamnese (entrevista e coleta de dados )
	 Identificação
	Nome, idade, sexo, cor, estado civil, unidade ou local de origem, acompanhantes, diagnóstico, escolaridade, ocupação, religião.
	 Motivo p/ buscar atendimento
	Queixa principal, sintomas, sinais, averiguar grau de dependência.
	
histórico da doença atual
	Localização; Local exato
Quantidade; (fluido menstrual)
Cronograma; Início, duração, frequência. 
Contexto; fatores q pioram/melhoram
	história patológica pregressa
	tem alguma doença? Qual? Algum tratamento? Qual? Medicação em uso? teve alguma dúvida no tratamento? Já esteve internada?  Cirurgias? Recebeu transfusão de sangue? É alérgico à algum medicamento?
	histórico familiar
	Hipertensão, cardiopatas, diabéticos,  AVC, câncer,  transtornos mentais, obesidade.
	Atividades da vida diária(AVD)
	Dieta habitual, tabagismo, drogas, hábitos de higiene, hábitos de sono e repouso, vida sexual. 
 ▶Exame físico (geral/específico)
	 
1 Inspeção
	Observação detalhada da superfície externa do corpo
Estatística: Observação
Dinâmica: participação do paciente
	2 Palpação
	Utiliza do tato para determinar características de uma região ou a parte corporal que examinou.
	3 Percussão
	Golpear a superfície do corpo para reproduzir sons q permitem avaliar as estruturas pelo tipo de som reproduzido.
	
4 Ausculta
	Procedimento que detecta sons produzidos pelo próprio organismo
Ectópica (Ausculta sem aparelhos)
Estetoscópica (Ausculta com estetoscópio)
 
	Olfato
	Hálitos específicos; Hálitos cetônicos, hálito com odor de urina, hálito de maça estragada, halitose oral(má higiene/infecções) 
Odor de suor
Odor genital
	Aparecia geral (inspeção)
	Expressão facial; Alegria, curiosidade, sofrimento, medo, dor, irritação. 
Higiene; Limpa, com sujidade.
Postura corporal; Ereto, relaxado, encolhido, protegendo uma área do corpo dolorida.
Tipo morfológico; Brevilíneo, normolíneo, longilíneo.
Atividade/Resposta a estímulos; Comunicativa, apática, interessada, desinteressada.
	 Sistema Neurológico
	Nível de consciência; Alerta, sonolento, inconsciente.
Nível de atividade; Normal, Hiperativa, hipoativa, agitada.
Período de atenção; Curto, ausência de atenção,  interação com o meio ambiente (normal, confusa, com delírios,  alucinações)
 
	Fala e linguagem
	Disartria; Dificuldade em falar
Dislalia; Palavras desconectadas
 Disfasia; Dor ao falar
	Pele e anexos
	Cor; Corada, pálida,  arroxeada, amarela
Temperatura; Compatível com a corpórea 
Textura; Lisa, macia, áspera,  rugosa
Umidade; oleosa, ressecada, viscosa
Sensibilidade; Presente, ausente, indolor, dolorido, 
Lesões; Manchas, vesículas,  bolhas, nódulos,  tumor, pústula, cisto, equimose, hematomas, escamas, crosta, úlceras,  cicatrizes, queloides
Unhas; anomalias
 
	Cabelo e couro cabeludo
	Cor e brilho; brilhantes, despigmentados, opacos.
Textura; liso, ondulado, crespo, fino, grosso, macio, ressecado.
Volume e distribuição; Regular, ralo.
Integridade; Elástico, quebradiço
Higiene; Limpo, fedendo, oleoso
Presença de infestação; lêndeas,  piolhos, fungos.
 
 ➡Diagnóstico em enfermagem: Nanda (americano)
livro sagrado da enfermagem, organizado por: código, definição,  fatores relacionados, características definidoras. Ex:
	Titulo diagnostico
	Fatores relacionados
	Características definidoras
	Eliminação urinaria prejudicada
Definição; distúrbio de eliminação de urina 
	Infecção no trato urinário
Obstrução anatômico
Múltiplas causas
	Incontinência
Urgência
Nictúria
Disúria
 
 ➡Planejamento  em Enfermagem: Noc (classificação objetiva) 
	I Extremamente comprometido
II substancialmente comprometido
III moderadamente comprometido 
IV levemente comprometido
V ausente
 ➡Implementação de Enfermagem Nic ( padroniza as intervenções realizadas)
Orientação sobre a realização das atividades da vida diária. Para cada diagnostico de enfermagem deve haver um resultado esperado; para alcançar esses resultados o enfermeiro devera prescrever cuidados de enfermagem.
 ➡Avaliação de Enfermagem: (Avaliação, Prognóstico e Evolução)
Acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos por meio de anotações no prontuário                      
🔴 Cadeia de Infecção 
	Hospedeiro Suscetível
	Pessoa com defesa inadequada contra o agente infeccioso. No contexto hospitalar os + vulneráveis são; queimados, politraumatizados, em tratamento quimioterápico, em uso de dispositivos invasivos.
	Agente infeccioso
	Vírus,  bactérias, fungos, e uma série de outros microrganismos patogénicos causadores de infecções.
	Reservatório
	Seres humanos, animais, insetos, alimentos, água, solo.
	
Porta de saída
	Forma pela qual o agente infeccioso deixa seu reservatório original.
• Fluidos corporais; sangue, muco, saliva, leite materno, urina, fezes, vômitos, sémen, suor. (Cortes e picadas também fornecem saída p/ líquidos corporais)
	
Modo de transmissão
	Contrato direto; Beijo, sexo (animais: arranhões/mordidas)
Contato indireto; Contato com objeto ou vetor espirro, baratas q passam em cima de comida, mosca etc.
•Transmissão por gotículas; Agente infeccioso viaja por gotículas de água expelidas quando uma pessoa infectada espirra/tosse/fala ou pela mucosa, ex: mucosa ocular.
• Transmissão pelo ar; Partículas menores (aerossol) ficam suspensas no ar por longos períodos produzidas pela tosse espirro, varrer o chão, sacudir cobertas (Sarampo, Tuberculose, meningite)
• Transmissão por vetores; Organismo vivo que carrega o agente infeccioso até um hospedeiro suscetível seja por picada ou por transporta-lo em seu corpo (mosquito/carrapato/pulga)
	
Porta de entrada
	• Aberturas naturais do corpo; Conjuntura ocular, boca, narinas, uretra, vagina, ânus.
• Aberturas ñ naturais do corpo; Cortes, arranhões, feridas, locais de inserção de cateteres.
 🚫Fatores que afetam a suscetibilidade às infecções; alimentação inadequada, práticas de higiene insatisfatórias, sistema imunológico suprimido, doença crônica, poucas células brancas no sangue, prematuridade, idade avançada, integridade da pele prejudicada, circulação sanguínea diminuída. 
🔴 Biossegurança
Conjunto de ações consideradas adequadas a manutenção da saúde que visam evitar a exposição do profissional.
	Equipamentos de segurança individual (EPI)
	Equipamentos de segurança coletiva (EPC)
	Proteção da cabeça: capacete
Proteção dos olhos e face: óculos, máscaras
Proteção auditiva: protetor auricular, abafadores; 
Proteção respiratória: respirador.
Proteção do tronco: coletes.
Proteção dos membros superiores: luvas, braçadeiras.
Proteção dos membros inferiores: botas, calças.
	
Cones, fitas e placas de sinalização, alarmes, plataformas, grades e dispositivos de bloqueio, barreiras contra luminosidade e radiação, exaustores, corrimão, etc.
	Tipos de Riscos
	Risco de assistentes; qualquer coisa q possa por o trabalhador em situação de perigo.
Risco ergonómico; Má postura, levantamento de peso etc.
Risco físico; Temperaturas externas, radiações, materiais cortantes.
Risco Químico; Produtos que podem penetrar no organismo pela via respiratória/pele ou ingestão.
Risco Biológico; Bactérias, fungos, vírus.
Bactérias; Microrganismos unicelulares com paredes celulares bem definidas que podem se multiplicar de maneira independente em meios artificiais sem a necessidade de outras células.
Bactérias na pele; a flora cutânea se distribui por toda a extensão da pele, sendo + concentrada nas áreas mais úmidas e quentes como axilas ou intestino. Predominam Staphylococcus aureus, Corynebacterium Diphtheriae e propionibacterium. Menos frequentes e em menor quantidade são encontradas streptococcus
KPC; A bactéria KPC (Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase) é um microorganismo que foi modificado geneticamente no ambiente hospitalar e que é resistente aos antibióticos.
🔴Métodos Propedêuticos 
	Como ouvir
	✅Seja um ouvinte empático 
✅Use frases curtas, encoraje o paciente a falar
✅Deixe-o terminar as frases
✅Evite o impulso de interromper
	Como fazer perguntas
	✅pergunte sobre o problema principal
❎ñ induza as respostas
	Erros de comunicação 
	❎Expressões carinhosas 
❎Falas infantis
❎Uso de termos técnicos 
 ➡ Diretrizes básicas
Conhecer os padrões normais do cliente
histórico de doenças/medicações em uso.
Fatores ambientais
Lavar as mãos antes do contato com o paciente
 ➡ Material básico 
Bandeja
Luva (precaução de contato)
Bolinha de algodão 
Gaze
Termômetro
Álcool (higienização)
Lubrificante (Temperatura retal)
Relógio (cronometrar o tempo do procedimento)
Esparadrapo 
Caneta
Papel de registro
Saco de lixo
Esfigmomanômetro
Estetoscópio
Fita métrica (IMC)
 ➡ Como registrar no prontuário 
+/4+, ++/4+, +++/4+, ++++/4+
Ex; teste de cacifo (apertar a pele e esperar que volte).
🔴Lavagem das mãos 
	Assepsia simples
	Detergente
	Antissepsia
	Álcool
	Pré-operatória
	Ate o cotovelo
	PASSO A PASSO
Assepsia simples*
Liga a torneira (com o cotovelo)
Põe o detergente (com o cotovelo)
Palma com palma
Dorso com palma, palma com dorso
Interdigitais
Dorso dos dedos
Polegares
Unhas e polpas digitais
Punhos
Enxaguar (Agua escorre dos dedos p mão)
Seca com papel toalha (nunca sacodir as mãos)
*Usar o papel para fechar a torneira no final.
Dura entre 40 e 60 segundos
	
	PASSO A PASSO
Antissepsia com álcool* 
Palma com palma
Dorso com palma, palma com dorso
Interdigitais
Dorso dos dedos
Polegares
Unhas e polpas digitais
Punhos
Deixar secar naturalmente (ñ passar na calça)
Dura entre 30 e 40 segundos
	
	PASSO A PASSO
Pré-operatória*
Abrir a torneira (com o cotovelo)
Molhar mãos, ante braços e cotovelos
Utilizar a esponja com antisséptico
Esfregar da ponta dos dedos ao cotovelo
(sempre em sentido único)
Dura de 3 a 5 minutos
	
🔴 SINAIS VITAIS
	Semiologia; estudo dos sinais
Sinal; Pode mensurar, ex: Temperatura, pressão
Sintoma; Ñ pode mensurar, ex: enjoo, fadiga.
Sinais vitais (SSVV); Pressão arterial, pulso, dor, temperatura e respiração.
 ➡ Pressão Arterial
 É a pressão exercida pelo sangue contra a parede da artérias.
	 Pressão arterial
	debito cardíaco X resistência vascular periférica 
PA Convergente; Quando a distância entre a sístole e diástole menor que 30mmhg. Ex; 120/100mmhg
PA Divergente; Quando a distância entre a sístole e a diástole maior que 60mmhg. Ex; 160/90mmhg
	 Debito cardíaco
	é o volume de sangue bombado pelo coração em 1min. Frequência X volume sistólico
	Pressão arterial media (PAM)
	É o resultado da media da PA em função do tempo
Sístole= 1un de tempo. Diástole= 2un de tempo.
PAM = (2PAD) + PAS) ÷ 3 (2diástole + 1Sistole) ÷ 3 = PAM
	Volemia
	Nível de sangue
	Complacência 
	Capacidade elástica da artéria 
	Limítrofe
	Sistolica;139mmHg
Diastólica; 89mmHg
	Partes do esfigmomanômetro e estetoscópio
	
	Como aferir a pressão
	 PASSO A PASSO
Se apresentar
Explicar o procedimento
Anamnese
Localizar o pulso Braquial
Colocar o manguito
Localizar o pulso radial
Insuflar a pera ate não sentir mais o pulso radial
 Depois + 30 (milímetros de mercúrio)
Posicionar o estetoscópio com o Diafragma sobre a artéria Braquial
Desinflar enquanto observa o manômetro 
Auscultar o som da sístole
Auscultar o som da Diástole
Registrar. Ex; 110x70
➡ Pulso
Tem como finalidade avaliar a frequência, ritmo, volume de sangue (cheio/Fireforme) e condição hemodinâmica.
Radial
Braquial
Carotídeo 
Temporal
Apical
Femoral
Poplíteo 
Tibial posterior 
Pedioso
	Taquisfigmia; pulso acelerado
Bradisfigmia; frequência da pulsação se encontra a baixo do normal.
Disfigmia; Fora do Ritmo
Asfigmia; ñ tem ritmo
	Material usado; Relógio de ponteiro, caneta, papel, algodão embebido em álcool.
Primeira infância (ate 2 anos) 120 a 130bpm
Segunda infância (2 a 12 anos) 80 a 100bpm
Adulto 60 a 100bpm
 ➡ Frequência respiratória
Eupneia; Normal
Dispneia; Anormal
Taquipneia; R. acelerada
Bradipneia; R. lenta
Apneia; Ñ á respiração
Ortopneia; dificuldade na R. em alguma posição
Cheyne-Stokes; antes de ir a óbito
Kussmaul; profunda seguida de apneia
Biot; 2 ou3 períodos depois apneia
 R. sibilante; Sibilo = chiado. dificuldade na troca gasosa que causa desespero e chiado no peito.
	Adulto; 16 – 20 Imp.
criança; 20 – 30 Imp.
recém nascido; 40 – 60 Imp.
PASSO A PASSO
Higienização das mãos
Posição confortável
Dizer que vai contar o pulso do paciente (SIM, você terá que mentir p/ ele)
Frequência em 1minuto
Higienização das mãos (para ñ infectar o prontuário)
Registrar 
Ex; 16 Rpm, 16Ipm ou 16Mrm
 
 ➡ Temperatura
	
	Axilar
	Oral
	Retal
	Hipotermia
	< 36ºC
	< 36,4ºC
	< 36,5ºC
	Normotermia
	36ºC a 36,8
	36,4ºC a 37,2ºC
	36,5ºC a 37,3ºC
	Febrícula
	36,9ºC a 37,4ºC
	37,3ºC a 37,8ºC
	37,4ºC a 37,9ºC
	Estado febril
	37,5ºC a 37,9
	37,9ºC a 38,3ºC
	38ºC a 38,4ºC
	febre
	38ºC a 39ºC
	38,4ºC a 39,4ºC
	38,5ºC a 39,5ºC
	Pirexia
	39,1ºC a 40ºC
	39,5ºC a 40,4ºC
	39,6ºC a 40,5
	Hiperpirexia
	>40ºC
	>40,4ºC
	>40,5ºC
 ➡ Dor
Experiencia psíquica e/ou sensorial desagradável, associada a lesão real ou potencial dos tecidos
Analgesia; perda ou ausência de sensibilidade à dor, que pode ser induzida por substâncias químicas, devida a lesões neurológicas, vasculares ou, ainda, a problemas psicológicos; analgia.
	AGUDA
Tempo curto (dias)
Tendência a remissão
Ex: Pós operatório 
	CRÔNICA
Tempo longo (meses/anos)
Difícil tratamento
Ex: Cefaleia pós raque
	Avaliação de dor
	Fraca = 0 a 3 Moderada = 4 a 6 Forte = 7 a 10 
*Para crianças escala visual (Carinhas)
	Consequências da Dor
	 
Consequências emocionais
	Ansiedade
Irritabilidade
Medo
Fadiga
Depressão
Insônia
	
Consequências metabólicas
	Liberação de Catecolaminas
Taquicardia
Hipertensão
Maior trabalho cardíaco
Maior consumo de oxigênio
	Consequências Gastrointestinais
	Náuseas 
Vômitos (acima de 7)
Íleo paralitico (Para de absorver nutriente)
	
Consequências respiratórias
	↓ Capacidade vital
↓ Volume corrente 
↓ Volume residual
↑ Frequência respiratória 
Prejuízo nas trocas gasosas
Atelectasia; falta de expansão dos alvéolos devido a uma ausência de ventilação consecutiva à obstrução do brônquio.
Hipóxia; baixa concentração de oxigênio nos tecidos.
Hipercapnia; presença de doses excessivas de dióxido de carbono no sangue.
Estase de secreções; Pneumonia
	Consequências Diversas 
	
 
🔴 Medidas Antropométricas
	 Índice de massa corporal
	IMC = Peso Kg 
 Altura²
	Estado nutricional
Desnutrido <18,05
Peso normal 18,5/25
Sobre peso 25/29,9
Obesidade 30/40
Obesidade Grave >40 
	Relação cintura quadril
	RCQ = Circunferência da cintura
 Circunferência do quadril
	Maça (Androide); é a mais prejudicial a saúde, pois a gordura localizada dessa forma fica mais próxima a órgão vitais, como rins, fígado, pâncreas, comprometendo seu funcionamento. Maior risco de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares
Pera (Ginóide); A gordura se distribui, principalmente, na metade inferior do corpo, particularmente na região glútea e coxas.
Menor risco de Diabetes e doenças cardiovasculares porem maior risco de Hemorroidas e varizes.
🔴 Elementos externos que afetam a saúde do paciente
Ventilação; qualidade do ar e temperatura
Ruídos; manter silêncio sempre
Alimentação; qualidade nutricional
Higiene; lavar sempreas mãos 
Iluminação; banho de sol
ESTACIO
RESUMO: Sistematização do cuidar I
ALUNA: Sabrina da silva alves
Curso: enfermagem