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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 169 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo. HEMATOLOGIA____________________________ HEMOSTASIA (Professora Angelina Cartaxo) Hemostasia o processo fisiolgico encarregado de “parar o sangramento” e iniciar o processo de reparo tecidual. Diariamente, o ser humano submetido a traumas imperceptveis que podem levar rotura de pequenos vasos teciduais da pele e das mucosas. Alm disso, pode ser surpreendido a qualquer momento por um grande trauma (ou uma grande cirurgia), com rompimento de vasos maiores, o que poderia levar a grandes perdas sanguneas ameaadoras vida, no fosse a eficcia do sistema hemosttico. A hemostasia possui dois componentes: (1) hemostasia primria — aquele que “estanca o sangramento”, pela formao do tampo ou trombo plaquetrio e (2) hemostasia secundria – aquele que evita o ressangramento, pela formao de uma rede de fibrina (cogulo) encarregada de estabilizar o trombo. Vejamos agora os diversos passos do processo hemosttico. COMPONENTES DA HEMOSTASIA A hemostasia se inicia a partir do instante em que ocorre leso vascular, com exposio de determinadas camadas histolgicas dos vasos. Portanto, devemos previamente conhecer a histologia vascular, em seguida, descrevermos os principais componentes que participam do fenmeno de hemostasia. Os vasos, sob o ponto de vista histolgico, so constitudos por trs camadas: tnica ntima, mdia e externa. Na camada ntima, encontramos o subendotlio (colgeno, depsito de fator de Von Willebrand) e as clulas epiteliais; j a tnica mdia formada, predominantemente, por clulas musculares lisas e fibroblastos; por fim, a tnica externa que, por sua vez, formada por tecido conjuntivo e vasa vasorum, que so arterolas que irrigam o prprio vaso. CÉLULAS ENDOTELIAIS O endotlio se encontra na superfcie interna do vaso, impedindo a formao de trombos vasculares no estado fisiolgico normal do indivduo, portanto, garantem uma superfcie antitrombtica para o fluxo sanguneo. Este fenmeno antitrombtico proporcionado pelas clulas endoteliais ocorre em decorrncia da produo de substncias (vasodilatadores e vasoconstrictores), que regulam o tnus vascular. Vasodilatadores: As clulas endoteliais produzem uma vasta populao de substncias vasodilatadoras, que se destacam o xido ntrico e as prostaciclinas. O óxido nítrico produzido a partir da estimulao pela trombina e bradicinina, atuando de modo a impedir a adeso, ativao e agregao plaquetria. As prostaciclinas so secretadas pelas clulas endoteliais, bem como pelas clulas musculares lisas, sob estmulo da trombina, histamina e bradicinina. Vasoconstrictores: Dois vasoconstrictores so liberados pelas clulas endoteliais: endotelina e fator ativador das plaquetas (PAF). A endotelina proporciona aumento do influxo de clcio para o interior das clulas musculares lisas, favorecendo o aumento do tnus vasculares. O PAF promove a vasoconstrico e ativao plaquetria. PLAQUETAS As plaquetas so caracterizadas como fragmentos dos megacaricitos, com vida mdia de 9 - 10 dias. Depois disso, so seqestradas e destrudas no leito esplnico. Conhecidamente, as plaquetas so a grande vedete da hemostasia, com as seguintes fun es: Manutenção da hemostasia: A manuteno da hemostasia proporcionada pela adeso plaquetria ao endotlio. Adesão a superfície endotelial danificada Ativação com secreção de substâncias pró-coagulantes, que so importantes por ativarem outras plaquetas. Agregação plaquetária Membrana citoplasmática. As plaquetas possuem morfologia ovide, com membrana plasmtica constituda por dupla camada lipdica e glicoprotenas (que so os receptores de membrana das plaquetas). Portanto, as glicoproteinas (GP) imersas na membrana plasmtica apresentam os seguintes receptores plaquetrios: Complexo GP IIb/IIIa: receptor para fibrinognio, fator de Von Willebrand, fibronectina e vitronectina. GP Ia/IIa: receptor para colgeno GP Ic/IIa: receptor para fibronectina GP Ib/IX/V: receptor para fator de Von Willebrand (fvW) Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 170 Citoesqueleto. O citoesqueleto da plaqueta é formado por um sistema circunferencial de microtúbulos de actina e miosina, que deslizam um sobre o outro, favorecendo a expressão plaquetária, bem como a secreção de substâncias. Citoplasma. O citoplasma plaquetário é composto pelas mitocôndrias (especializada na produção de energia), lisossomos, corpúsculos densos e grânulos alfa. Córpusculos densos: são ricos em ADP (substância pré-coagulante), ATP, serotonina, histamina e cálcio. Grânulos alfa: possuem uma quantidade elevada de fibrinogênio, fator V e XI, vitronectina, fibronectina e fvW. OBS1: O sistema canalicular aberto promove intercâmbio entre o meio interno e externo; já o sistema tubular denso seqüestra o cálcio. HEMOSTASIA PRIMRIA A hemostasia primária é ativada na vigência de uma lesão vascular. Diante da lesão, o endotélio, por sua vez, também é comprometido, expondo a região subendotelial, que é rica em colágeno e fator de vW. A hemostasia primária ocorre em três etapas cronológicas, sob a seguinte ordem: 1. Adesão: inicio da hemostasia primária, ocorrendo no instante em que ocorre a lesão endotelial, com exposição da matriz colágena e proteínas subendoteliais. 2. Ativação 3. Agregação ADESÃO PLAQUETÁRIA Imaginando-se que um vaso sanguíneo previamente íntegro, com espaço subendotelial mantido, sofreu uma lesão. Diante disto, há uma ruptura da continuidade e/ou integridade do espaço subendotelial (que é rico em colágeno e fator de vW), expondo-os, mas ainda na sua forma inativa. A ativação da matriz colágena, bem como do fator de vW, que são macromoléculas, ocorre pela ação de proteases, transformando-as em micromoléculas, que são funcionantes. Logo em seguida, as plaquetas circulantes aderem ao fator de vW (ligação fvW- GP Ib/X) e ao colágeno, caracterizando-se uma ligação frágil, dissociável, que pode ser facilmente desfeita com o fluxo sanguíneo. Portanto, diante deste empecilho, se faz necessário uma ligação mais duradoura, forte, que é obtida através da ativação e agregação plaquetária. Outro fator importante é o fato que o fluxo sanguíneo se altera com a lesão do vaso. Torna-se lento próximo a parede do vaso em comparação a região central, gerando fluxo em camadas. Essa alteração do fluxo sangüíneo proporciona maior atrito entre as plaquetas, permitindo que permaneçam aderidas. ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA Depois de aderidas ao endotélio comprometido, as plaquetas devem ser ativadas. Para isto, é necessário a liberação de substâncias agonistas plaquetárias: colágeno, ADP, tromboxano-A2, trombina, epinefrina, serotonina, vasopressina e fator da ativação plaquetária. As substâncias agonistas são as que se ligam ao receptor da proteína G das plaquetas, ativando, consequentemente, as fosfolipases. Dentre as quais, a fosfolipase C é ativada, induzindo à hidrólise do fosfatidil- inositol, em dois mensageiros: trifosfato inositol (IP3) e diacilglicerol (DGI). O IP3 se liga aos receptores de membrana do sistema tubular denso, onde se armazena cálcio, mobilizando tais íons, bem como ativando o sistema contrátil actina-miosina, para que ocorra uma mudança de sua forma, estimulando a liberação de outras plaquetas. O cálcio liberado também ativa a fosfolipase A2, que dá início a liberação do ácido araquidônico da membrana fosfolipídica.. O ácido araquidônico sofre efeito da ciclooxigenase, transformando-se em endoperóxidos, que se convertem em tromboxane A2, que é um importante agonista da ativação plaquetária. Arlindo UgulinoNetto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 171 AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA O DGI ativa a protena-quinase C que leva a alterao da conformao GP IIb/IIIa para que ocorra a ligao do fibrinognio formado no processo de hemostasia secundria. HEMOSTASIA SECUNDRIA Em um individuo normal, a coagulao iniciada dentro de 20 segundos aps o surgimento da leso no vaso sanguneo. Durante a hemostasia primria, as plaquetas formam imediatamente, um tampo plaquetrio no local da leso. A hemostasia secundária acontece quando os componentes do plasma, chamados de fatores de coagulao, respondem (em uma completa cascata de rea es) para formar fios de fibrina, que fortalecem o tampo plaquetrio. Portanto, a hemostasia secundria a segunda parte da hemostasia, que quando os fatores de coagulao (que so protenas plasmticas), geralmente inativos, passam a serem ativados para estabilizar o trombo plaquetrio que foi desenvolvido na vigncia da hemostasia primria. Obviamente, os mecanismos que regem a hemostasia secundria so regulados de maneira simultnea, para que no ocorra a formao de trombos intravasculares exagerados. Em 1964, Macfarlane e Davie & Ratnoff propuseram a hiptese “cascata da coagulao” para explicar a fisiologia da coagulao sangunea. Neste modelo, a coagulao ocorre por meio de ativao proteoltica seqencial de zimgenos por proteases plasmticas. Essas proteínas são chamadas de zimógenos e são proenzimas (enzimas inativas) que quando são ativadas catalizam a ativação de proenzima que dá origem a enzima que ativa outra proenzima, criando uma reação em cascata. No final das contas, cursam com a produção de fibrina. Os fatores da coagulao que participam desse processo so: ons de clcio e 11 protenas diferentes, tambm denominadas de fatores de coagulao (na sua maioria, produzidas pelo fgado). Algumas delas dependem da vitamina K (fatores II, VII, IX, X). Existem 13 fatores de coagulao conhecidos, alguns conhecidos pelos nmeros, outros pelos nomes. Os fatores VIII e IX so os mais conhecidos, por conta de sua deficincia na hemofilia A e B, respectivamente. Fator I: fibrinognio Fator II: protrombina Fator III: tromboplastina Fator IV: clcio Fator V: proacelerina Fator VII: proconvertina Fator VIII: fator anti-hemoflico Fator IX: fator Christmas Fator X: fator Stuart Fator XI: antecedente tromboplastnico do plasma Fator XII: fator Hageman Fator XIII: fator de von Willebrand Os mesmos autores tambm dividiram a hemostasia secundria em duas vias: extrnseca e intrnseca. Na via extrnseca, participam as substncias do sangue (protenas plasmticas), bem como as que pertencem ao extravascular. Na via intrnseca, somente participam protenas plasmticas, ou seja, substncias do sangue. Portanto, a via intrnseca no ativada por substncias que estejam no meio extravascular, mas somente pelo contato molcula--molcula (protena-protena). A tradio de se dividir o sistema de coagulao do sangue em intrnseco e extrnseco, atualmente entendida como inadequada para entendimento da fisiologia da coagulao, tendo em vista que a diviso (em intrnseco e extrnseco) no ocorre in vivo. No homem, as duas vias so ativadas concomitantemente. Atualmente, se aceita que mecanismos hemostticos estejam associados com trs complexos enzimticos pr-coagulantes. Via Intrínseca: A via intrnseca inicializada pelo contato do sangue com superfcies de carga negativa expostas em decorrncia da leso vascular. Nestas superfcies, o cininognio de alto peso molecular (CAPM) comea a ativar o fator XII (fator de Hageman). O fator XII ativado (XIIa) converte a precalicrena (PK) em calicrena (K) que, por sua vez, acelera a ativao do prprio fator XII - um mecanismo de retroalimentao positiva. O fator Xlla capaz de converter o fator XI em fator Xla. Este ltimo, a partir do fator IX (fator anti- hemoflico B ou fator de Christmas), forma o fator IXa. Na superfcie das plaquetas, utilizando o seu componente fosfolipdico (fator 3 plaquetrio), o fator IXa ativa o fator X (fator de Stuart), na presena de clcio ionizado e de um cofator - o fator VIIIa (fator anti-hemoflico A). O produto desta reao o fator Xa (protrombinase). O fator VIII ativado pela trombina. Via Extrínseca: Avia extrnseca inicializada por uma lipoprotena presente nas clulas do tecido subendotelial - o chamado Fator Tecidual (TF), ou "tromboplastina tecidual" liberado a partir da injria tecidual. Na membrana celular, o fator VII (pr-convertina) se liga ao TF, na presena de clcio ionizado, convertendo-se em fator VIla. Na superfcie plaquetria, o complexo TF-fator VIla ativa o fator X (fator de Stuart), produzindo o fator Xa (protrombinase). O fosfolipdio plaquetrio e o clcio ionizado tambm participam do processo. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 172 Via Comum: o fator Xa (protrombinase) é a interseção entre as vias intrínseca e extrínseca da coagulação. Daqui em diante, o processo é denominado via comum. O fator Xa liga-se ao fosfolipídio plaquetário para converter o fator II (protrombina) em trombina (fator IIa), na presença de cálcio ionizado e de um cofator- o fator Va. Uma grande quantidade de trombina é formada neste momento, devido ao mecanismo de amplificação da cascata da coagulação. A trombina agora transforma o fibrinogênio plasmático (fator I) em monômeros de fibrina, que logo se combinam para formar polímeros (rede de fibrina ou coágulo). A trombina também ativa os fatores V (pró-acelerina), VIII e XIII, além de ser um potente ativador plaquetário. As ligações fibrina-fibrina são estabilizadas (tornam-se covalentes) e mais rígidas pelo fator XlIIa (fator estabilizador de fibrina). A rede de fibrina reveste e estabiliza o tampão (plug) plaquetário, finalizando o processo hemostático. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 173 ATIVAÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO NA MEMBRANA PLAQUETÁRIA A hemostasia secundria ocorre na superfcie das plaquetas do endotlio vascular. O incio da coagulao ocorre mediante a ligao do fator VIIa ao fator tecidual (FT), com consequente ativao do fator IX. O FT uma glicoprotena de membrana que funciona como receptor para o fator VII da coagulao. O fator tecidual o responsvel pelo desencadeamento do processo de coagulao aps a injria vascular ou altera es bioqumicas (liberao de citocinas). Aps a leso tecidual, h um depsito do fator tecidual (tromboplastina), induzindo a ativao do fator VII (antigamente denominada de via intrnseca). Uma vez ativado, o fator VII proporciona a ativao do fator X, em pequena proporo, e ao mesmo tempo do complexo IXa/VIIIa (complexo tenase intrnseco). Este complexo ativa os fatores VIII e IX ao mesmo tempo, que ativam o fator X de modo mais intenso. O fator X, ativado, estimula o complexo protrombinase, que transforma protrombina em trombina e fibrinognio em fibrina. Por fim, o fator XIII estabiliza o coagulo. O fator XII ativa o fator XI, que ativa o complexo tenase intrnseco (VIIIa + clcio + IXa) e fator II plaquetrio (que ainda ativa o complexo protrombinase (Xa + Va + clcio), tambm tranformando protrombina em trombina e fibrinognio em fibrina. Aps leso vascular, ocorre exposio do colgeno, inibindo o fvW, havendo adeso, agregao e plaquetria. Ao mesmo tempo, ocorre a liberao do FT (fator III), que estimula a via intrnseca. O fator XII, ativando o complexo tensa extrnseca (VII + III + clcio), pode ativar fator X (em menor proporo), mas ele vai ativar o complexo tenase intrnseco (VIIIa+clcio+IXa+fator III plaquetrio) que ir ativar o complexo trombinase transformandoprotrombina em trombina e fibrinognio em fibrina. HARMONIA ENTRE COAGULAÇÃO E ANTI-COAGULAÇÃO De fato, no estado fisiolgico no h formao e deposio de fibrina no intravascular devido: As propriedades anticoagulantes do endotlio; A forma inativa das protenas plasmticas da coagulao (que circulam como zimognios – enzimas inativas – ou cofatores), que s sero ativados quando tiver um sangramento; A presena de inibidores fisiolgicos da coagulao (fator inibidor da via tecidual – Tissue Factor pathway inhibitor-TFPI, Proteina C, Protena S e Antitrombina III). INIBIDORES DA COAGULAÇÃO Cada mililitro de sangue contm uma quantidade de fatores de coagulao necessria para coagular todo o fibrinognio corporal em apenas 15 segundos. Contudo, existe um sistema regulador que funciona como uma espcie de “freio” desse sistema. So os anticoagulantes endgenos. Estas substncias so ativadas juntamente com o sistema da coagulao. Os principais so: antitrombina III, protena C, protena S e TFPI. A antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagulao das vias intrnseca e comum (especialmente a trombina e o fator Xa, alm do IX e XII), inativando-os. A heparina pode complexar-se com a antitrombina III, aumentando bastante o seu poder anticoagulante. A proteína C precisa ser ativada pela trombina e/ou trombomodulina nas clulas endoteliais para adquirir o seu efeito anticoagulante, inativando dois importantes cofatores da coagulao - fator V e VIII. A proteína S aumenta o efeito anticoagulante da protena C ativada. Vale ressaltar que tanto a protena C como a protena S tm a sua sntese realizada no hepatcito e depende da vitamina K (pois precisa da reao de gama-carboxilao). A inibio da sntese desta protena nas primeiras 24-48h justifica o curto efeito inicial pr- coagulante do cumarnico. Portanto, inibe a ligao entre o fator VII ao fator tecidual, e o fator X. O TFPI, como j descrito, inibe o complexo TF-fator VIla. OBS1: As raras deficincias hereditrias de antitrombina III ou protena C ou protena S acarretam em uma sndrome de hipercoagulabilidade (ou trombofilia), manifestando-se por fenmenos tromboemblicos. Muito mais frequentemente na prtica mdica, observa-se um distrbio qualitativo: o fator V de Leiden. Esta sndrome, tambm conhecida como resistncia protena C ativada, decorrente de um fator V mutante, resistente ao efeito inibitrio deste anticoagulante endgeno. SISTEMA FIBRINOLÍTICO Assim que o tampo hemosttico (trombo) formado para o controle do sangramento, ele j comea a ser dissolvido pelo sistema fibrinoltico endgeno. O endotlio libera o tPA (ativador do plasminognio tecidual), uma substncia capaz de converter o plasminognio (uma protena plasmtica circulante) em plasmina, uma potente enzima proteoltica. A plasmina possui uma alta capacidade de degradar os polmeros de fibrina em pequenos fragmentos – os produtos de degradao de fibrina (PDF), como o D-dmero, processo denominado fibrinlise. Estes ltimos so ento Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 174 “depurados” pelos macrfagos locais. Quando em excesso, a plasmina tambm degrada o fibrinognio (fibrinogenlise) e os fatores V, VIII, e XIII. A fibrinlise um processo fundamental para o reparo tecidual. Os PDF podem ser dosados e encontram-se elevados nos estados de fibrinlise intensa, como em tromboses do sistema venoso e arterial e na CIVD (coagulao intravascular disseminada). Eles inibem a coagulao, por terem um efeito anti-trombnico. A plasmina formada na superfcie do trombo, pois o tPA tem um efeito mais eficaz no plasminognio ligado rede de fibrina do que no plasminognio circulante livre. Aps cumprirem o seu papel, os integrantes do sistema fibrinoltico so inativados. A plasmina degradada pela alfa2-antiplasmina, enquanto que o tPA sofre ao do PAI-1 (inibidor do ativador do plasminognio), uma substncia tambm liberada pelo endotlio. Assim, a fibrinlise um fenmeno local. Se a plasmina no fosse metabolizada fisiologicamente, ela degradaria o fibrinognio solvel circulante (fibrinogenlise), prejudicando a coagulao. AVALIAO CLNICA DOS DISTRBIOS DA HEMOSTASIA Em ambas as etapas da hemostasia, podem ocorrer distrbios relacionados com seus diversos fatores, mecanismos e elementos. Tais distrbios podem ser devidamente diferenciados atravs da anlise clnica, e sero melhor detalhados nos prximos captulos. De antemo, sempre que suspeitarmos de um distrbio da hemostasia, dois passos fundamentais devem ser realizados: (1) identificar se o distrbio hereditrio ou adquirido; (2) diferenciar se o distrbio da hemostasia primria ou da secundria. HEREDITÁRIA x ADQUIRIDA Os distrbios da hemostasia hereditrios geralmente se manifestam na infncia, mas eventualmente podem aparecer pela primeira vez na fase adulta. Os distrbios mais graves, como a hemofilia A, geralmente se manifestam assim que a criana comea a deambular longe dos pais (3-4 anos), tornando-se mais suscetvel ao trauma. Os distrbios mais brandos, como a doena de von Willebrand, podem passar despercebidos at a realizao de uma extrao dentria, de uma amigdalectomia ou alguma outra cirurgia. De um modo geral, a histria familiar pode ajudar se for positiva. Se for negativa, no exclui de forma alguma os distrbios hereditrios da hemostasia. Os distrbios da hemostasia adquiridos geralmente vm acompanhados dos outros sinais e sintomas da doena de base ou pela histria do uso prvio recente de algum medicamento. A doena de base domina o quadro: a coagulao intravascular disseminada (CIVD) normalmente se associa ao quadro de sepse ou gestao complicada; o hepatopata com distrbio da coagulao tambm apresenta os sinais de insuficincia heptica e hipertenso porta; o renal crnico que sangra geralmente tem tambm outras manifesta es da sndrome urmica; etc. Nas desordens adquiridas da hemostasia, comum a associao de distrbio plaquetrio com coagulopatia, podendo ter o sangramento caractersticas mistas, como na CIVD. DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA x DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Os distrbios da hemostasia primria (caracterizados pelo sangramento plaquetário) predominam na pele e nas mucosas. Os sinais e sintomas mais frequentes so: gengivorragia, epistaxe, menorragia (se for mulher), hematria, petquias e equimoses. As petquias e equimoses so tipos de prpura, definida como uma 'mancha' cutnea por extravasamento de hemcias por pequenos vasos. As petquias so manchas puntiformes decorrentes de hemorragias capilares na derme. Os distrbios da hemostasia secundria (caracterizados pelo sangramento por coagulopatia) predomina nos rgos e tecidos internos. Os sinais e sintomas mais frequentes so: hemartrose, hematoma dissecante profundo, hematomas musculares, retroperitoneais ou em rgos internos. AVALIAO LABORATORIAL DA COAGULAO (PROVAS LABORATORIAIS DA HEMOSTASIA) As provas laboratoriais da hemostasia, chamadas corriqueiramente de “coagulograma” so de extrema importncia na avaliao de uma suposta desordem hemosttica. O coagulograma um conjunto de exames solicitados pelo mdico ou cirurgio-dentista para avaliar a funo da coagulao do paciente, estimando se o tempo de coagulao e seus mecanismos esto normais. So fundamentais no pr-operatrio de qualquer cirurgia de mdio a grande porte, principalmente se o paciente tem histria de sangramentos. solicitado na clnica mdica para investigar sangramentos espontneos, petquias, fazer diagnstico diferencial de sangramentos uterinos disfuncionais nas mulheres. Os exames compreendidos so tempo de protrombina (TP) e ativao de protrombina (AP), tempo de tromboplastina parcialativada (TTPA), Tempo de Sangramento, alm da contagem plaquetria (plaquetometria). De um modo geral, o TP testa os fatores de coagulao participantes da via extrnseca e fatores vitamina K- dependentes: II, VII, IX, X; enquanto o TTPA testa os participantes da via intrnseca (fatores VIII e Von Willebrand, IX, XI, XII). Portanto, o TP e o TTPA são avaliadores da hemostasia secundária, que condiz formao do cogulo. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 175 Os demais exames, como o tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, avaliam a hemostasia primária. Outro teste que faz parte do coagulograma a dosagem dos produtos de degradao de fibrina (PDF), como o Dmero-D, avaliado em casos de tromboembolismo pulmonar e CIVD, por exemplo. CONTAGEM DE PLAQUETAS (PLAQUETOMETRIA) E ÍNDICES PLAQUETÁRIOS A contagem de plaquetas no sangue normal varia entre 150.000-450.000/mm3. Os ndices plaquetrios principais so o VPM (volume plaquetrio mdio) e o PDW (ndice de anisocitose plaquetrio ou platelet distribution width). O aumento do VPM (normal: 3-12) sugere destruio perifrica de plaquetas, como na PTI (prpura trombocitopnica imune) e na PTT (prpura trombocitopnica trombtica). A relao entre o nmero de plaquetas e o risco de sangramento proporcional, da seguinte maneira: > 100.000/mm3: no provoca sangramento. 50.000-100.000/mm3: eventual sangramento acima do normal aps trauma grave 20.000-50.000/mm3: sangramento acima do normal aps trauma ou cirurgia; eventual sangramento espontneo (especialmente quando < 30.000/ml3); aumento do tempo de sangramento. 10.000-20.000/mm3: sangramento espontneo comum. < 10.000/mm3: risco de sangramento grave ou incontrolvel. < 5.000/mm3: risco muito alto de sangramento grave e fatal TEMPO DE SANGRAMENTO Valor normal: 1 a 3 minutos, quando realizado o mtodo de Duke Avalia a hemostasia primria, quantidade de plaquetas e funo plaquetria. Atravs do mtodo de Duke, mede-se a durao do sangramento aps uma perfurao de 1mm de profundidade que visa lesar pequenos vasos da pele (o local mais realizado no lbulo da orelha). J o mtodo de Ivy o que se faz uma insuflao de manguito a 40 mmHg do antebrao, realizando cortes na superfcie da pele com lancetas especiais. Aumento do tempo de sangramento fala mais a favor de uma baixa quantidade de plaquetas (plaquetopenia), tal como ocorre nas prpuras trombocitopnicas, ou ainda, funo plaquetria alterada (indivduos que utilizam antiinflamatrios no-hormonais ou nas trombastenias). TEMPO DE PROTROMBINA (TP) E ATIVIDADE DE PROTROMBINA (AP) O tempo de protombina (TP) consiste no tempo que o plasma leva para coagular aps acrescentar-se um ativador de protombina na soluo; realizado e comparado com o tempo da protombina-controle normal. Aps a realizao deste teste, compara-se seu resultado em uma tabela padronizada pelo laboratrio, em que se compara o TP do paciente com o TP controle, o que leva ao resultado definido como atividade da protombina (AP); em outras palavras, o AP um produto da comparao do TP com valores baseados em tabelas pr-definidas. Os valores de AP podem ser definidos em porcentagem ou pelo padro INR. O INR (International Normalized Ratio) o padro mais utilizado, pois se baseia na relao do TP do paciente com valores de TP normal. Tempo de protrombina (TP) Atividade de protrombina (AP) Valor normal: 12 a 15 segundos um mtodo que avalia a via extrnseca e comum da coagulao. O teste de TP mede o tempo necessrio para um cogulo de fibrina se formar em uma amostra de plasma (4,5mL) citratado a 0,5 mL, aps adio de ons clcio e tromboplastina de tecido (fator III). Tambm avalia os fatores II, VII, IX e X (fatores dependentes de vitamina K) Atividade de protrombina normal: 70% a 100% Mede o tempo necessrio para um cogulo de fibrina se formar em uma amostra de plasma citratado aps a adio de ons de clcio e tromboplastina de tecido (fator III). Devido s diferenas de sensibilidade dos reagentes utilizados por diferentes fontes, a Organizao Mundial de Sade recomenda uma padronizao utilizando-se uma tromboplastina de referncia mundial, a partir da qual se calcula um ndice de correo denominado ISI (International Sensitivity Index). O INR (International Normalized Ratio) a relao do TP do paciente com o TP do “pool” normal, elevado ao ISI. Valor normal (INR): 1 a 1,25. Portanto, o resultado do TP pode ser dado em termos da relao entre o tempo do paciente e o tempo controle (feito com vrios plasmas humanos de indivduos normais) e pela “Atividade de Protrombina”. Se, por exemplo, o controle for 12 segundos e o tempo do paciente for 16 segundos, a relao ser 1,5 e a atividade de protrombina ser 50%. Normalmente existe uma tabela de correlao entre a relao do TP e a Atividade de Protrombina. OBS2: Caso o TP/AP (que avalia a via extrnseca e fatores dependentes de vitamina K: fatores II, VII, IX e X) estiver alterado, devemos suspeitar de deficincia de vitamina K. Diante deste caso, devemos administrar vitamina K e, aps 3 dias, reavaliar. Caso no responda, devemos pensar na deficincia congnita de fator VII e, caso seja submetido ao tratamento cirrgico, devemos administrar hemoderivados que j contenham os fatores dependentes de vitamina K. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 176 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA OU PTTa) Valor normal: 24 a 36 segundos É utilizado para avaliar a via intrínseca, podendo constatar defeitos dos fatores VIII, IX, XI e XII. É útil ainda para o controle do uso terapêutico de heparina e na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes. Quando se encontra alargado (acima de 36 segundos), suspeitamos de hemofilia A (fator VIII) ou B (fator IX), ou deficiência dos fatores XII ou XIII. Pode também se apresentar alargado na vigência do uso de heparina. Clinicamente, o resultado do TTPA deve ser dado em termos da relação entre o tempo do paciente e o tempo de controle (feito com vários plasmas humanos de indivíduos normais). Por exemplo, se o controle for 30s e o tempo do paciente for 60s, a relação do TTPA é 2 (Rel=2). TEMPO DE COAGULAÇÃO Valor normal: 5 a 10 minutos O tempo de coagulação é o tempo gasto para o sangue que foi coletado (cerca de 4 mL) coagular. Portanto, é um teste que avalia a hemostasia secundária como um todo. Assim como o tempo de sangramento, o tempo de coagulação não devem ser critérios máximos para a disponibilidade do paciente em aceitar uma cirurgia, devendo-se avaliar outros exames. OBS3: Resumos de termos:
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