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HEMOSTASIA - MEDRESUMOS

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
169
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
HEMATOLOGIA____________________________
HEMOSTASIA
(Professora Angelina Cartaxo)
Hemostasia ƒ o processo fisiol€gico encarregado de “parar o sangramento” e iniciar o processo de reparo 
tecidual. Diariamente, o ser humano ƒ submetido a traumas impercept†veis que podem levar ‘ rotura de pequenos vasos 
teciduais da pele e das mucosas. Alƒm disso, pode ser surpreendido a qualquer momento por um grande trauma (ou 
uma grande cirurgia), com rompimento de vasos maiores, o que poderia levar a grandes perdas sangu†neas 
ameaadoras ‘ vida, n‚o fosse a efic„cia do sistema hemost„tico.
A hemostasia possui dois componentes: (1) hemostasia prim†ria — aquele que “estanca o sangramento”, pela 
forma‚o do tamp‚o ou trombo plaquet„rio e (2) hemostasia secund†ria – aquele que evita o ressangramento, pela 
forma‚o de uma rede de fibrina (co„gulo) encarregada de estabilizar o trombo. Vejamos agora os diversos passos do 
processo hemost„tico.
COMPONENTES DA HEMOSTASIA
A hemostasia se inicia a partir do instante em que ocorre les‚o vascular, com 
exposi‚o de determinadas camadas histol€gicas dos vasos. Portanto, devemos 
previamente conhecer a histologia vascular, em seguida, descrevermos os principais 
componentes que participam do fen’meno de hemostasia. 
Os vasos, sob o ponto de vista histol€gico, s‚o constitu†dos por trŽs camadas: 
tˆnica †ntima, mƒdia e externa. Na camada †ntima, encontramos o subendotƒlio 
(col„geno, dep€sito de fator de Von Willebrand) e as cƒlulas epiteliais; j„ a tˆnica mƒdia 
ƒ formada, predominantemente, por cƒlulas musculares lisas e fibroblastos; por fim, a 
tˆnica externa que, por sua vez, ƒ formada por tecido conjuntivo e vasa vasorum, que 
s‚o arter†olas que irrigam o pr€prio vaso. 
CÉLULAS ENDOTELIAIS
O endotƒlio se encontra na superf†cie interna do vaso, impedindo a forma‚o de trombos vasculares no estado 
fisiol€gico normal do indiv†duo, portanto, garantem uma superf†cie antitromb€tica para o fluxo sangu†neo. Este fen’meno 
antitromb€tico proporcionado pelas cƒlulas endoteliais ocorre em decorrŽncia da produ‚o de subst‹ncias 
(vasodilatadores e vasoconstrictores), que regulam o t’nus vascular. 
 Vasodilatadores: As cƒlulas endoteliais produzem uma vasta popula‚o de subst‹ncias vasodilatadoras, que se destacam o 
€xido n†trico e as prostaciclinas. O óxido nítrico ƒ produzido a partir da estimula‚o pela trombina e bradicinina, atuando de 
modo a impedir a ades‚o, ativa‚o e agrega‚o plaquet„ria. As prostaciclinas s‚o secretadas pelas cƒlulas endoteliais, 
bem como pelas cƒlulas musculares lisas, sob est†mulo da trombina, histamina e bradicinina. 
 Vasoconstrictores: Dois vasoconstrictores s‚o liberados pelas cƒlulas endoteliais: endotelina e fator ativador das plaquetas 
(PAF). A endotelina proporciona aumento do influxo de c„lcio para o interior das cƒlulas musculares lisas, favorecendo o 
aumento do t’nus vasculares. O PAF promove a vasoconstric‚o e ativa‚o plaquet„ria. 
PLAQUETAS
As plaquetas s‚o caracterizadas como fragmentos dos megacari€citos, com vida mƒdia de 9 - 10 dias. Depois 
disso, s‚o seqestradas e destru†das no leito esplŽnico. Conhecidamente, as plaquetas s‚o a grande vedete da 
hemostasia, com as seguintes fun…es:
 Manutenção da hemostasia: A manuten‚o da hemostasia ƒ proporcionada pela ades‚o plaquet„ria ao 
endotƒlio. 
 Adesão a superfície endotelial danificada
 Ativação com secreção de substâncias pró-coagulantes, que s‚o importantes por ativarem outras plaquetas. 
 Agregação plaquetária
Membrana citoplasmática.
As plaquetas possuem morfologia ov€ide, com membrana plasm„tica constitu†da por dupla camada lip†dica e 
glicoprote†nas (que s‚o os receptores de membrana das plaquetas). Portanto, as glicoproteinas (GP) imersas na
membrana plasm„tica apresentam os seguintes receptores plaquet„rios:
 Complexo GP IIb/IIIa: receptor para fibrinogŽnio, fator de Von Willebrand, fibronectina e vitronectina.
 GP Ia/IIa: receptor para col„geno
 GP Ic/IIa: receptor para fibronectina
 GP Ib/IX/V: receptor para fator de Von Willebrand (fvW)
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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Citoesqueleto.
O citoesqueleto da plaqueta é formado por um sistema circunferencial de microtúbulos de actina e miosina, que 
deslizam um sobre o outro, favorecendo a expressão plaquetária, bem como a secreção de substâncias. 
Citoplasma.
O citoplasma plaquetário é composto pelas mitocôndrias (especializada na produção de energia), lisossomos, 
corpúsculos densos e grânulos alfa.
 Córpusculos densos: são ricos em ADP (substância pré-coagulante), ATP, serotonina, histamina e cálcio. 
 Grânulos alfa: possuem uma quantidade elevada de fibrinogênio, fator V e XI, vitronectina, fibronectina e fvW. 
OBS1: O sistema canalicular aberto promove intercâmbio entre o meio interno e externo; já o sistema tubular denso 
seqüestra o cálcio.
HEMOSTASIA PRIM†RIA
A hemostasia primária é ativada na vigência de uma lesão vascular. Diante da lesão, o endotélio, por sua vez, 
também é comprometido, expondo a região subendotelial, que é rica em colágeno e fator de vW. A hemostasia primária 
ocorre em três etapas cronológicas, sob a seguinte ordem:
1. Adesão: inicio da hemostasia primária, ocorrendo no instante em que ocorre a lesão endotelial, com exposição 
da matriz colágena e proteínas subendoteliais. 
2. Ativação
3. Agregação
ADESÃO PLAQUETÁRIA
Imaginando-se que um vaso sanguíneo previamente íntegro, 
com espaço subendotelial mantido, sofreu uma lesão. Diante disto, há 
uma ruptura da continuidade e/ou integridade do espaço subendotelial 
(que é rico em colágeno e fator de vW), expondo-os, mas ainda na sua 
forma inativa. A ativação da matriz colágena, bem como do fator de vW, 
que são macromoléculas, ocorre pela ação de proteases, 
transformando-as em micromoléculas, que são funcionantes. Logo em 
seguida, as plaquetas circulantes aderem ao fator de vW (ligação fvW-
GP Ib/X) e ao colágeno, caracterizando-se uma ligação frágil, 
dissociável, que pode ser facilmente desfeita com o fluxo sanguíneo. 
Portanto, diante deste empecilho, se faz necessário uma ligação mais duradoura, forte, que é obtida através da 
ativação e agregação plaquetária. Outro fator importante é o fato que o fluxo sanguíneo se altera com a lesão do vaso. 
Torna-se lento próximo a parede do vaso em comparação a região central, gerando fluxo em camadas. Essa alteração 
do fluxo sangüíneo proporciona maior atrito entre as plaquetas, permitindo que permaneçam aderidas. 
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
Depois de aderidas ao endotélio comprometido, 
as plaquetas devem ser ativadas. Para isto, é necessário 
a liberação de substâncias agonistas plaquetárias: 
colágeno, ADP, tromboxano-A2, trombina, epinefrina, 
serotonina, vasopressina e fator da ativação plaquetária. 
As substâncias agonistas são as que se ligam ao receptor 
da proteína G das plaquetas, ativando, 
consequentemente, as fosfolipases. Dentre as quais, a 
fosfolipase C é ativada, induzindo à hidrólise do fosfatidil-
inositol, em dois mensageiros: trifosfato inositol (IP3) e 
diacilglicerol (DGI).
 O IP3 se liga aos receptores de membrana do sistema 
tubular denso, onde se armazena cálcio, mobilizando tais íons, 
bem como ativando o sistema contrátil actina-miosina, para que 
ocorra uma mudança de sua forma, estimulando a liberação de 
outras plaquetas. O cálcio liberado também ativa a fosfolipase 
A2, que dá início a liberação do ácido araquidônico da 
membrana fosfolipídica.. 
 O ácido araquidônico sofre efeito da ciclooxigenase, 
transformando-se em endoperóxidos, que se convertem em 
tromboxane A2, que é um importante agonista da ativação 
plaquetária. 
Arlindo UgulinoNetto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
O DGI ativa a prote†na-quinase C que leva a altera‚o da conforma‚o GP IIb/IIIa para que ocorra a liga‚o do 
fibrinogŽnio formado no processo de hemostasia secund„ria. 
HEMOSTASIA SECUND†RIA
Em um individuo normal, a coagula‚o ƒ iniciada dentro de 20 segundos ap€s o surgimento da les‚o no vaso 
sangu†neo. Durante a hemostasia prim„ria, as plaquetas formam imediatamente, um tamp‚o plaquet„rio no local da 
les‚o. A hemostasia secundária acontece quando os componentes do plasma, chamados de fatores de coagula‚o, 
respondem (em uma completa cascata de rea…es) para formar fios de fibrina, que fortalecem o tamp‚o plaquet„rio. 
Portanto, a hemostasia secund„ria ƒ a segunda parte da hemostasia, que ƒ quando os fatores de coagula‚o 
(que s‚o prote†nas plasm„ticas), geralmente inativos, passam a serem ativados para estabilizar o trombo plaquet„rio 
que foi desenvolvido na vigŽncia da hemostasia prim„ria. Obviamente, os mecanismos que regem a hemostasia 
secund„ria s‚o regulados de maneira simult‹nea, para que n‚o ocorra a forma‚o de trombos intravasculares 
exagerados. 
Em 1964, Macfarlane e Davie & Ratnoff propuseram a hip€tese “cascata da coagula‚o” para explicar a fisiologia 
da coagula‚o sangu†nea. Neste modelo, a coagula‚o ocorre por meio de ativa‚o proteol†tica seqencial de 
zim€genos por proteases plasm„ticas. 
Essas proteínas são chamadas de zimógenos e são proenzimas (enzimas inativas) que quando são ativadas 
catalizam a ativação de proenzima que dá origem a enzima que ativa outra proenzima, criando uma reação em cascata. 
No final das contas, cursam com a produção de fibrina. Os fatores da coagula‚o que participam desse processo s‚o: 
†ons de c„lcio e 11 prote†nas diferentes, tambƒm denominadas de fatores de coagula‚o (na sua maioria, produzidas 
pelo f†gado). Algumas delas dependem da vitamina K (fatores II, VII, IX, X). 
Existem 13 fatores de coagula‚o conhecidos, alguns conhecidos pelos nˆmeros, outros pelos nomes. Os 
fatores VIII e IX s‚o os mais conhecidos, por conta de sua deficiŽncia na hemofilia A e B, respectivamente. 
 Fator I: fibrinogŽnio 
 Fator II: protrombina
 Fator III: tromboplastina
 Fator IV: c„lcio
 Fator V: proacelerina
 Fator VII: proconvertina
 Fator VIII: fator anti-hemof†lico
 Fator IX: fator Christmas
 Fator X: fator Stuart
 Fator XI: antecedente tromboplast†nico do plasma
 Fator XII: fator Hageman
 Fator XIII: fator de von Willebrand
Os mesmos autores tambƒm dividiram a hemostasia secund„ria em duas vias: extr†nseca e intr†nseca. Na via 
extr†nseca, participam as subst‹ncias do sangue (prote†nas plasm„ticas), bem como as que pertencem ao extravascular. 
Na via intr†nseca, somente participam prote†nas plasm„ticas, ou seja, subst‹ncias do sangue. Portanto, a via intr†nseca 
n‚o ƒ ativada por subst‹ncias que estejam no meio extravascular, mas somente pelo contato molƒcula-‘-molƒcula 
(prote†na-prote†na). 
A tradi‚o de se dividir o sistema de coagula‚o do sangue em intr†nseco e extr†nseco, ƒ atualmente entendida 
como inadequada para entendimento da fisiologia da coagula‚o, tendo em vista que a divis‚o (em intr†nseco e 
extr†nseco) n‚o ocorre in vivo. No homem, as duas vias s‚o ativadas concomitantemente. Atualmente, se aceita que 
mecanismos hemost„ticos estejam associados com trŽs complexos enzim„ticos pr€-coagulantes. 
 Via Intrínseca: A via intr†nseca ƒ inicializada pelo contato do sangue com superf†cies de carga negativa
expostas em decorrŽncia da les‚o vascular. Nestas superf†cies, o cininogŽnio de alto peso molecular (CAPM) 
comea a ativar o fator XII (fator de Hageman). O fator XII ativado (XIIa) converte a precalicre†na (PK) em 
calicre†na (K) que, por sua vez, acelera a ativa‚o do pr€prio fator XII - um mecanismo de retroalimenta‚o 
positiva. O fator Xlla ƒ capaz de converter o fator XI em fator Xla. Este ˆltimo, a partir do fator IX (fator anti-
hemof†lico B ou fator de Christmas), forma o fator IXa. Na superf†cie das plaquetas, utilizando o seu componente 
fosfolip†dico (fator 3 plaquet„rio), o fator IXa ativa o fator X (fator de Stuart), na presena de c„lcio ionizado e de 
um cofator - o fator VIIIa (fator anti-hemof†lico A). O produto desta rea‚o ƒ o fator Xa (protrombinase). O fator 
VIII ƒ ativado pela trombina.
 Via Extrínseca: Avia extr†nseca ƒ inicializada por uma lipoprote†na presente nas cƒlulas do tecido subendotelial 
- o chamado Fator Tecidual (TF), ou "tromboplastina tecidual" liberado a partir da injˆria tecidual. Na membrana 
celular, o fator VII (pr€-convertina) se liga ao TF, na presena de c„lcio ionizado, convertendo-se em fator VIla. 
Na superf†cie plaquet„ria, o complexo TF-fator VIla ativa o fator X (fator de Stuart), produzindo o fator Xa 
(protrombinase). O fosfolip†dio plaquet„rio e o c„lcio ionizado tambƒm participam do processo.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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 Via Comum: o fator Xa (protrombinase) é a interseção entre as vias intrínseca e extrínseca da coagulação. 
Daqui em diante, o processo é denominado via comum. O fator Xa liga-se ao fosfolipídio plaquetário para 
converter o fator II (protrombina) em trombina (fator IIa), na presença de cálcio ionizado e de um cofator- o fator 
Va. Uma grande quantidade de trombina é formada neste momento, devido ao mecanismo de amplificação da 
cascata da coagulação. A trombina agora transforma o fibrinogênio plasmático (fator I) em monômeros de fibrina, 
que logo se combinam para formar polímeros (rede de fibrina ou coágulo). A trombina também ativa os fatores V 
(pró-acelerina), VIII e XIII, além de ser um potente ativador plaquetário. As ligações fibrina-fibrina são 
estabilizadas (tornam-se covalentes) e mais rígidas pelo fator XlIIa (fator estabilizador de fibrina). A rede de 
fibrina reveste e estabiliza o tampão (plug) plaquetário, finalizando o processo hemostático.
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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ATIVAÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO NA MEMBRANA PLAQUETÁRIA
A hemostasia secund„ria ocorre na superf†cie das plaquetas do endotƒlio vascular. O in†cio da coagula‚o 
ocorre mediante a liga‚o do fator VIIa ao fator tecidual (FT), com consequente ativa‚o do fator IX. O FT ƒ uma 
glicoprote†na de membrana que funciona como receptor para o fator VII da coagula‚o. O fator tecidual ƒ o respons„vel 
pelo desencadeamento do processo de coagula‚o ap€s a injˆria vascular ou altera…es bioqu†micas (libera‚o de 
citocinas).
 Ap€s a les‚o tecidual, h„ um dep€sito do fator tecidual (tromboplastina), induzindo a ativa‚o do fator VII 
(antigamente denominada de via intr†nseca). Uma vez ativado, o fator VII proporciona a ativa‚o do fator X, em 
pequena propor‚o, e ao mesmo tempo do complexo IXa/VIIIa (complexo tenase intr†nseco). Este complexo 
ativa os fatores VIII e IX ao mesmo tempo, que ativam o fator X de modo mais intenso. O fator X, ativado, 
estimula o complexo protrombinase, que transforma protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina. Por fim, 
o fator XIII estabiliza o coagulo. O fator XII ativa o fator XI, que ativa o complexo tenase intr†nseco (VIIIa + c„lcio 
+ IXa) e fator II plaquet„rio (que ainda ativa o complexo protrombinase (Xa + Va + c„lcio), tambƒm tranformando 
protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina. 
 Ap€s les‚o vascular, ocorre exposi‚o do col„geno, inibindo o fvW, havendo ades‚o, agrega‚o e plaquet„ria. 
Ao mesmo tempo, ocorre a libera‚o do FT (fator III), que estimula a via intr†nseca. O fator XII, ativando o 
complexo tensa extr†nseca (VII + III + c„lcio), pode ativar fator X (em menor propor‚o), mas ele vai ativar o 
complexo tenase intr†nseco (VIIIa+c„lcio+IXa+fator III plaquet„rio) que ir„ ativar o complexo trombinase 
transformandoprotrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina.
HARMONIA ENTRE COAGULAÇÃO E ANTI-COAGULAÇÃO
De fato, no estado fisiol€gico n‚o h„ forma‚o e deposi‚o de fibrina no intravascular devido:
 As propriedades anticoagulantes do endotƒlio;
 A forma inativa das prote†nas plasm„ticas da coagula‚o (que circulam como zimogŽnios – enzimas inativas –
ou cofatores), que s€ ser‚o ativados quando tiver um sangramento;
 A presena de inibidores fisiol€gicos da coagula‚o (fator inibidor da via tecidual – Tissue Factor pathway 
inhibitor-TFPI, Proteina C, Prote†na S e Antitrombina III).
INIBIDORES DA COAGULAÇÃO
Cada mililitro de sangue contƒm uma quantidade de fatores de coagula‚o necess„ria para coagular todo o 
fibrinogŽnio corporal em apenas 15 segundos. Contudo, existe um sistema regulador que funciona como uma espƒcie de 
“freio” desse sistema. S‚o os anticoagulantes end€genos. Estas subst‹ncias s‚o ativadas juntamente com o sistema da 
coagula‚o. Os principais s‚o: antitrombina III, prote†na C, prote†na S e TFPI. 
 A antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagula‚o das vias intr†nseca e comum (especialmente a 
trombina e o fator Xa, alƒm do IX e XII), inativando-os. A heparina pode complexar-se com a antitrombina III, 
aumentando bastante o seu poder anticoagulante. 
 A proteína C precisa ser ativada pela trombina e/ou trombomodulina nas cƒlulas endoteliais para adquirir o seu 
efeito anticoagulante, inativando dois importantes cofatores da coagula‚o - fator V e VIII. 
 A proteína S aumenta o efeito anticoagulante da prote†na C ativada. Vale ressaltar que tanto a prote†na C como 
a prote†na S tŽm a sua s†ntese realizada no hepat€cito e depende da vitamina K (pois precisa da rea‚o de 
gama-carboxila‚o). A inibi‚o da s†ntese desta prote†na nas primeiras 24-48h justifica o curto efeito inicial pr€-
coagulante do cumar†nico. Portanto, inibe a liga‚o entre o fator VII ao fator tecidual, e o fator X.
 O TFPI, como j„ descrito, inibe o complexo TF-fator VIla. 
OBS1: As raras deficiŽncias heredit„rias de antitrombina III ou prote†na C ou prote†na S acarretam em uma s†ndrome de 
hipercoagulabilidade (ou trombofilia), manifestando-se por fen’menos tromboemb€licos. Muito mais frequentemente na 
pr„tica mƒdica, observa-se um distˆrbio qualitativo: o fator V de Leiden. Esta s†ndrome, tambƒm conhecida como 
resistŽncia ‘ prote†na C ativada, ƒ decorrente de um fator V mutante, resistente ao efeito inibit€rio deste anticoagulante
end€geno.
SISTEMA FIBRINOLÍTICO 
Assim que o tamp‚o hemost„tico (trombo) ƒ formado para o controle do sangramento, ele j„ comea a ser
dissolvido pelo sistema fibrinol†tico end€geno. O endotƒlio libera o tPA (ativador do plasminogŽnio tecidual), uma
subst‹ncia capaz de converter o plasminogŽnio (uma prote†na plasm„tica circulante) em plasmina, uma potente enzima 
proteol†tica. 
A plasmina possui uma alta capacidade de degradar os pol†meros de fibrina em pequenos fragmentos – os 
produtos de degrada‚o de fibrina (PDF), como o D-d†mero, processo denominado fibrin€lise. Estes ˆltimos s‚o ent‚o 
Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1
174
“depurados” pelos macr€fagos locais. Quando em excesso, a plasmina tambƒm degrada o fibrinogŽnio (fibrinogen€lise) 
e os fatores V, VIII, e XIII. 
A fibrin€lise ƒ um processo fundamental para o reparo tecidual. Os PDF podem ser dosados e encontram-se 
elevados nos estados de fibrin€lise intensa, como em tromboses do sistema venoso e arterial e na CIVD (coagula‚o 
intravascular disseminada). Eles inibem a coagula‚o, por terem um efeito anti-tromb†nico. A plasmina ƒ formada na 
superf†cie do trombo, pois o tPA tem um efeito mais eficaz no plasminogŽnio ligado ‘ rede de fibrina do que no 
plasminogŽnio circulante livre. Ap€s cumprirem o seu papel, os integrantes do sistema fibrinol†tico s‚o inativados. 
A plasmina ƒ degradada pela alfa2-antiplasmina, enquanto que o tPA sofre a‚o do PAI-1 (inibidor do ativador 
do plasminogŽnio), uma subst‹ncia tambƒm liberada pelo endotƒlio. Assim, a fibrin€lise ƒ um fen’meno local. Se a 
plasmina n‚o fosse metabolizada fisiologicamente, ela degradaria o fibrinogŽnio solˆvel circulante (fibrinogen€lise), 
prejudicando a coagula‚o.
AVALIA„‚O CLƒNICA DOS DIST‹RBIOS DA HEMOSTASIA
Em ambas as etapas da hemostasia, podem ocorrer distˆrbios relacionados com seus diversos fatores,
mecanismos e elementos. Tais distˆrbios podem ser devidamente diferenciados atravƒs da an„lise cl†nica, e ser‚o 
melhor detalhados nos pr€ximos cap†tulos.
De antem‚o, sempre que suspeitarmos de um distˆrbio da hemostasia, dois passos fundamentais devem ser 
realizados: (1) identificar se o distˆrbio ƒ heredit„rio ou adquirido; (2) diferenciar se o distˆrbio ƒ da hemostasia prim„ria 
ou da secund„ria.
HEREDITÁRIA x ADQUIRIDA
 Os distˆrbios da hemostasia heredit„rios geralmente se manifestam na inf‹ncia, mas eventualmente podem 
aparecer pela primeira vez na fase adulta. Os distˆrbios mais graves, como a hemofilia A, geralmente se 
manifestam assim que a criana comea a deambular longe dos pais (3-4 anos), tornando-se mais suscet†vel ao 
trauma. Os distˆrbios mais brandos, como a doena de von Willebrand, podem passar despercebidos atƒ a 
realiza‚o de uma extra‚o dent„ria, de uma amigdalectomia ou alguma outra cirurgia. De um modo geral, a 
hist€ria familiar pode ajudar se for positiva. Se for negativa, n‚o exclui de forma alguma os distˆrbios heredit„rios 
da hemostasia.
 Os distˆrbios da hemostasia adquiridos geralmente vŽm acompanhados dos outros sinais e sintomas da doena 
de base ou pela hist€ria do uso prƒvio recente de algum medicamento. A doena de base domina o quadro: a 
coagula‚o intravascular disseminada (CIVD) normalmente se associa ao quadro de sepse ou gesta‚o 
complicada; o hepatopata com distˆrbio da coagula‚o tambƒm apresenta os sinais de insuficiŽncia hep„tica e 
hipertens‚o porta; o renal cr’nico que sangra geralmente tem tambƒm outras manifesta…es da s†ndrome 
urŽmica; etc. Nas desordens adquiridas da hemostasia, ƒ comum a associa‚o de distˆrbio plaquet„rio com 
coagulopatia, podendo ter o sangramento caracter†sticas mistas, como na CIVD.
DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA x DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
 Os distˆrbios da hemostasia prim„ria (caracterizados pelo sangramento plaquetário) predominam na pele e 
nas mucosas. Os sinais e sintomas mais frequentes s‚o: gengivorragia, epistaxe, menorragia (se for mulher), 
hematˆria, petƒquias e equimoses. As petƒquias e equimoses s‚o tipos de pˆrpura, definida como uma 'mancha' 
cut‹nea por extravasamento de hem„cias por pequenos vasos. As petƒquias s‚o manchas puntiformes 
decorrentes de hemorragias capilares na derme.
 Os distˆrbios da hemostasia secund„ria (caracterizados pelo sangramento por coagulopatia) predomina nos 
€rg‚os e tecidos internos. Os sinais e sintomas mais frequentes s‚o: hemartrose, hematoma dissecante 
profundo, hematomas musculares, retroperitoneais ou em €rg‚os internos. 
AVALIA„‚O LABORATORIAL DA COAGULA„‚O (PROVAS LABORATORIAIS DA HEMOSTASIA)
As provas laboratoriais da hemostasia, chamadas corriqueiramente de “coagulograma” s‚o de extrema 
import‹ncia na avalia‚o de uma suposta desordem hemost„tica. O coagulograma ƒ um conjunto de exames 
solicitados pelo mƒdico ou cirurgi‚o-dentista para avaliar a fun‚o da coagula‚o do paciente, estimando se o tempo de 
coagula‚o e seus mecanismos est‚o normais. S‚o fundamentais no prƒ-operat€rio de qualquer cirurgia de mƒdio a 
grande porte, principalmente se o paciente tem hist€ria de sangramentos. 
‡ solicitado na cl†nica mƒdica para investigar sangramentos espont‹neos, petƒquias, fazer diagn€stico 
diferencial de sangramentos uterinos disfuncionais nas mulheres. Os exames compreendidos s‚o tempo de protrombina 
(TP) e ativa‚o de protrombina (AP), tempo de tromboplastina parcialativada (TTPA), Tempo de Sangramento, alƒm da 
contagem plaquet„ria (plaquetometria). 
De um modo geral, o TP testa os fatores de coagula‚o participantes da via extr†nseca e fatores vitamina K-
dependentes: II, VII, IX, X; enquanto o TTPA testa os participantes da via intr†nseca (fatores VIII e Von Willebrand, IX, XI, 
XII). Portanto, o TP e o TTPA são avaliadores da hemostasia secundária, que condiz ‘ forma‚o do co„gulo.
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Os demais exames, como o tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, avaliam a hemostasia 
primária. Outro teste que faz parte do coagulograma ƒ a dosagem dos produtos de degrada‚o de fibrina (PDF), como o
D†mero-D, avaliado em casos de tromboembolismo pulmonar e CIVD, por exemplo.
CONTAGEM DE PLAQUETAS (PLAQUETOMETRIA) E ÍNDICES PLAQUETÁRIOS
A contagem de plaquetas no sangue normal varia entre 150.000-450.000/mm3. Os †ndices plaquet„rios principais 
s‚o o VPM (volume plaquet„rio mƒdio) e o PDW (†ndice de anisocitose plaquet„rio ou platelet distribution width). O 
aumento do VPM (normal: 3-12) sugere destrui‚o perifƒrica de plaquetas, como na PTI (pˆrpura trombocitopŽnica 
imune) e na PTT (pˆrpura trombocitopŽnica tromb€tica).
A rela‚o entre o nˆmero de plaquetas e o risco de sangramento ƒ proporcional, da seguinte maneira:
 > 100.000/mm3: n‚o provoca sangramento.
 50.000-100.000/mm3: eventual sangramento acima do normal ap€s trauma grave
 20.000-50.000/mm3: sangramento acima do normal ap€s trauma ou cirurgia; eventual sangramento espont‹neo
(especialmente quando < 30.000/ml3); aumento do tempo de sangramento.
 10.000-20.000/mm3: sangramento espont‹neo comum.
 < 10.000/mm3: risco de sangramento grave ou incontrol„vel.
 < 5.000/mm3: risco muito alto de sangramento grave e fatal
TEMPO DE SANGRAMENTO
 Valor normal: 1 a 3 minutos, quando realizado o mƒtodo de Duke
 Avalia a hemostasia prim„ria, quantidade de plaquetas e fun‚o plaquet„ria. 
 Atravƒs do mƒtodo de Duke, mede-se a dura‚o do sangramento ap€s uma perfura‚o de 1mm de profundidade 
que visa lesar pequenos vasos da pele (o local mais realizado ƒ no l€bulo da orelha). J„ o mƒtodo de Ivy ƒ o que 
se faz uma insufla‚o de manguito a 40 mmHg do antebrao, realizando cortes na superf†cie da pele com 
lancetas especiais. 
 Aumento do tempo de sangramento fala mais a favor de uma baixa quantidade de plaquetas (plaquetopenia), tal 
como ocorre nas pˆrpuras trombocitopŽnicas, ou ainda, fun‚o plaquet„ria alterada (indiv†duos que utilizam 
antiinflamat€rios n‚o-hormonais ou nas trombastenias). 
TEMPO DE PROTROMBINA (TP) E ATIVIDADE DE PROTROMBINA (AP)
O tempo de protombina (TP) consiste no tempo que o plasma leva para coagular ap€s acrescentar-se um 
ativador de protombina na solu‚o; ƒ realizado e comparado com o tempo da protombina-controle normal. 
Ap€s a realiza‚o deste teste, compara-se seu resultado em uma tabela padronizada pelo laborat€rio, em que se 
compara o TP do paciente com o TP controle, o que leva ao resultado definido como atividade da protombina (AP); em 
outras palavras, o AP ƒ um produto da compara‚o do TP com valores baseados em tabelas prƒ-definidas. Os valores 
de AP podem ser definidos em porcentagem ou pelo padr‚o INR. O INR (International Normalized Ratio) ƒ o padr‚o 
mais utilizado, pois se baseia na rela‚o do TP do paciente com valores de TP normal. 
 Tempo de protrombina (TP)  Atividade de protrombina (AP)
 Valor normal: 12 a 15 segundos
 ‡ um mƒtodo que avalia a via extr†nseca e comum da 
coagula‚o. 
 O teste de TP mede o tempo necess„rio para um 
co„gulo de fibrina se formar em uma amostra de plasma 
(4,5mL) citratado a 0,5 mL, ap€s adi‚o de †ons c„lcio e 
tromboplastina de tecido (fator III). 
 Tambƒm avalia os fatores II, VII, IX e X (fatores 
dependentes de vitamina K)
 Atividade de protrombina normal: 70% a 100%
 Mede o tempo necess„rio para um co„gulo de fibrina se 
formar em uma amostra de plasma citratado ap€s a 
adi‚o de †ons de c„lcio e tromboplastina de tecido 
(fator III).
 Devido ‘s diferenas de sensibilidade dos reagentes 
utilizados por diferentes fontes, a Organiza‚o Mundial 
de Saˆde recomenda uma padroniza‚o utilizando-se 
uma tromboplastina de referŽncia mundial, a partir da 
qual se calcula um †ndice de corre‚o denominado ISI 
(International Sensitivity Index). O INR (International 
Normalized Ratio) ƒ a rela‚o do TP do paciente com 
o TP do “pool” normal, elevado ao ISI.
 Valor normal (INR): 1 a 1,25.
Portanto, o resultado do TP pode ser dado em termos da rela‚o entre o tempo do paciente e o tempo controle 
(feito com v„rios plasmas humanos de indiv†duos normais) e pela “Atividade de Protrombina”. Se, por exemplo, o 
controle for 12 segundos e o tempo do paciente for 16 segundos, a rela‚o ser„ 1,5 e a atividade de protrombina ser„ 
50%. Normalmente existe uma tabela de correla‚o entre a rela‚o do TP e a Atividade de Protrombina. 
OBS2: Caso o TP/AP (que avalia a via extr†nseca e fatores dependentes de vitamina K: fatores II, VII, IX e X) estiver
alterado, devemos suspeitar de deficiŽncia de vitamina K. Diante deste caso, devemos administrar vitamina K e, ap€s 3 
dias, reavaliar. Caso n‚o responda, devemos pensar na deficiŽncia congŽnita de fator VII e, caso seja submetido ao 
tratamento cirˆrgico, devemos administrar hemoderivados que j„ contenham os fatores dependentes de vitamina K. 
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TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA OU PTTa) 
 Valor normal: 24 a 36 segundos
 É utilizado para avaliar a via intrínseca, podendo constatar defeitos dos fatores VIII, IX, XI e XII. É útil ainda para 
o controle do uso terapêutico de heparina e na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes. 
 Quando se encontra alargado (acima de 36 segundos), suspeitamos de hemofilia A (fator VIII) ou B (fator IX), ou 
deficiência dos fatores XII ou XIII.
 Pode também se apresentar alargado na vigência do uso de heparina. 
 Clinicamente, o resultado do TTPA deve ser dado em termos da relação entre o tempo do paciente e o tempo 
de controle (feito com vários plasmas humanos de indivíduos normais). Por exemplo, se o controle for 30s e o 
tempo do paciente for 60s, a relação do TTPA é 2 (Rel=2).
TEMPO DE COAGULAÇÃO
 Valor normal: 5 a 10 minutos
 O tempo de coagulação é o tempo gasto para o sangue que foi coletado (cerca de 4 mL) coagular. Portanto, é 
um teste que avalia a hemostasia secundária como um todo. 
 Assim como o tempo de sangramento, o tempo de coagulação não devem ser critérios máximos para a 
disponibilidade do paciente em aceitar uma cirurgia, devendo-se avaliar outros exames. 
OBS3: Resumos de termos:

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