PROTOCOLO ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO

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PROTOCOLO CLÍNICO 
 
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA 
NUTRICIONAL (EMTN) DO HOSPITAL 
UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
MARANHÃO (HUUFMA) 
 
 
ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA NUTRICIONAL 
PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO 
 
 
 
Data de Emissão: junho/2010 
Nº da Revisão: versão original 
Data da Revisão: sem revisão 
 
 
 
 
 
 
Elaboração Aprovação Visto CCIH 
EMTN DO HUPD 
 
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INTRODUÇÃO 
A desnutrição hospitalar é responsável por grande aumento da morbi-
mortalidade. No Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar, 
envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem 
representativa da população de pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema Único 
de Saúde, utilizando como método de avaliação a Avaliação Subjetiva Global, ASG 
(Correia et al., 1998). Foi denominado Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional 
Hospitalar (IBRANUTRI) (Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 2001). Este estudo 
revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a 
desnutrição grave estava presente em 12,5% dos pacientes; a desnutrição hospitalar 
progrediu na medida em que aumentou o período de internação, chegando a alcançar um 
aumento em três vezes da chance de desnutrição; em apenas 18,8% dos prontuários 
havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles 
receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição parenteral). A 
prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões Norte/Nordeste 
(43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalência de 
desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos 
pacientes internados há mais de 15 dias (Waitzberg et al., 2001). Diversos autores 
chamaram atenção para a desnutrição de causa iatrogênica devido à negligência em 
instituir suporte nutricional (Weinsier et al., 1979). 
Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos 
terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da 
Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer 
adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral. 
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto 
importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição 
pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as 
enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre 
nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente. 
 
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Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em 
melhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando 
na doença básica, com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da 
desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteíca que 
costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização, 
equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e 
eletrólitos com diminuição da morbidade com a conseqüente redução do período de 
recuperação. 
As normas e rotinas contêm o resumo da padronização dos procedimentos 
específicos das várias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral a serem 
utilizados em adultos e idosos. Todos os profissionais envolvidos na assistência aos 
pacientes internados no HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE 
FEDERAL DO MARANHÃO – (HUUFMA) devem observar a padronização de 
procedimentos descritos independente de pertencerem ou não à EMTN. 
ATUAÇÃO DA EMTN 
O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pela 
assistência aos pacientes internados no HUUFMA na avaliação e administração da 
terapia de nutrição parenteral e enteral. A EMTN está disponível para consultoria e 
assessoria e também realiza visitas periódicas de avaliação aos pacientes em terapia 
nutricional. 
Realiza Triagem Nutricional com instrumentos preconizados (ver protocolo de 
triagem nutricional) detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que 
são submetidos à avaliação nutricional mais aprofundada (ver protocolo de avaliação 
nutricional) com instituição de uma adequada assistência nutricional conforme as 
indicações abaixo relacionadas. Os pacientes são acompanhados com indicadores 
subjetivos e objetivos de recuperação nutricional. 
A TN e a atuação da ENTM estão regulamentadas pela Portaria SAS/MS nº. 
224, de 23 de março de 2006. 
 
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INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL 
São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou 
que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam 
sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco 
dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como 
medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência 
de complicações infecciosas. 
A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade 
de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento 
nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente 
permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar 
pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde 
a via enteral está contra-indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades. 
Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está 
indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de 
ambas. 
REGRA GERAL: “SE O INTESTINO FUNCIONAR, USE-O!”. 
PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 
Para cumprir as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e as 
rotinas administrativas e operacionais do HUUFMA, a nutrição parenteral deve ser 
prescrita em formulário próprio, em duas vias, a primeira deve ser encaminhada 
para a farmácia até às 12h (ver Procedimento Operacional Padrão – POP TNP) e a 
segunda anexada ao plano terapêutico do dia. O médico responsável pelo 
acompanhamento do paciente deve indicar a formulação e a velocidade de 
administração da NP, seguindo as orientações da EMTN. 
A NE deve ser prescrita pelo médico no plano terapêutico. As adequações serão 
efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento diário. 
 
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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por 
nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do 
organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As 
alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim 
sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência 
à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência 
cardíaca,diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção de 
metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco 
gástrico. 
Os objetivos da avaliação do estado nutricional são: a) identificar os pacientes 
com risco aumentado de apresentar complicações associadas ao estado nutricional 
(CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficácia 
da intervenção dietoterápica. Para aprofundamento ver protocolo de avaliação 
nutricional. 
 
TRIAGEM NUTRICIONAL 
A instituição de terapia nutricional precoce poder reduzir complicações, 
mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porém freqüentemente deficiências 
nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalização, por não ser dado 
importância ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internação. 
Desta forma, a triagem nutricional deverá ser feita o mais precoce possível no sentido 
de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admissão no 
hospital (ver protocolo de triagem nutricional). 
 
 
 
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INSTITUIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia 
nutricional e existir contra-indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente 
para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulação prescrita a 
NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia periférica, sendo a escolha 
definida pela duração prevista da NP, estado das veias periféricas, necessidades 
nutricionais e osmolaridade no final da solução. 
 
Indicações absolutas para nutrição parenteral 
1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das 
condições: 
- ressecção intestinal maciça (> 70% delgado); 
- síndrome do intestino curto por doença prévia; 
- doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por 
pelo menos 5-7 dias: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn. 
2. Fístula êntero-cutânea: 
- com indicação de repouso por mais de 5-7 dias; 
- débito elevado (> 500 ml); 
- fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias. 
3. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo 
prolongado. 
 
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4. Pré-operatório de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilização 
de nutrição via oral ou enteral. Ex.: Neoplasia de esôfago ou estômago com 
obstrução, impedindo sondagem. 
 
Indicações relativas para nutrição parenteral 
1. Diarréia severa por má-absorção; 
2. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias. 
 
Contra-indicações 
A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ou 
quando a expectativa de vida é de menos de 3 meses. Não existe comprovação que a NP 
aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes. 
 
Como calcular as necessidades nutricionais em nutrição parenteral 
1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o “peso seco”. 
Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso estimado. 
 
2. Estimar a necessidade de proteínas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a 
2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de estresse metabólico. 
gramas de proteínas x 4 = calorias protéicas 
Necessidades Protéicas 
As necessidades protéicas variam de acordo o com o “stress”metabólico, sendo 
mais altas quanto maior for o grau de stress: 
 
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Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia 
Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia 
Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia 
Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia 
Atenção especial para a glutamina, que é o mais abundante aminoácido do 
plasma e constitui aproximadamente 20% do total de aminoácidos livres circulantes. É 
classificada com um aminoácido não-essencial, exceto em situações como trauma e 
infecções graves sendo classificada como um aminoácido condicionalmente essencial. É 
considerado um imunonutriente (melhora a resposta imunológica) e suas funções são: 
Importante substrato para a gliconeogênese; 
Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio; 
Precursor de nucleotídeos; 
Essencial para a síntese protéica; 
Regulador de síntese e hidrólise protéica; 
Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocação bacteriana; 
Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular. 
Possivelmente, a deficiência de glutamina pode limitar, tanto a produção de 
proteínas na resposta inflamatória, como a síntese da gluta-tiona, comprometendo as 
defesas antioxidantes do organismo. A suplementação deste aminoácido promoveu 
redução das infecções e do tempo de internação no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo 
verificada diminuição da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais 
expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminoácido endovenoso. 
A recomendação clínica para pacientes adultos, internados, é de 30g/dia de 
glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral. 
 
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3. Estimar a necessidade calórica total: a maioria dos pacientes necessita 
25-30 cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metabólico estimar 30-35 cal/kg/dia. 
 
4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipídios a ser administrada: 
calorias não-protéicas = calorias totais – calorias protéicas 
*gramas de glicose = (0,7 x calorias não protéicas)/ 3,4 
gramas de lipídio = (0,3 x calorias não protéicas)/ 9 
 
30% do Valor Calórico Total (VCT) são fornecidos como lipídeos, número que 
pode chegar a até 50% do VCT em situações especiais. Não se deve fornecer mais 
de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipídeos. 
A taxa de oxidação da glicose é estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A 
administração de glicose em valores próximos ou maiores que este, predispõe à 
ocorrência de hiperglicemia e seus efeitos metabólicos indesejáveis, necessitando 
vigilância cuidadosa. 
5. Calcular as necessidades diárias de líquidos e eletrólitos 
Água: 30-40 ml/kg/dia 
Sódio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l 
Potássio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l 
Cloreto: 30-60 mEq/l 
Cálcio: 10-15 mEq/dia 
Fósforo: 10-15 mMol/l 
 
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Magnésio: 10-30 mEq/dia 
6. Repor as necessidades diárias das vitaminas e oligoelementos com solução 
de multivitaminas (MVI) e solução de oligoelementos. Nos pacientes com perdas 
intestinais elevadas (ex.: fístulas de alto débito), repor 12 mg de zinco por litro de 
líquido perdido mais o requerimento básico. 
 
Recomendações para a prescrição de nutrição parenteral 
1. A NP só deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica. 
Indivíduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato sérico estiver 
dentro da faixa de normalidade. 
2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade calculada igual 
ou menor a 900-1000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentração final de glicose 
deve ser no máximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horasem cada local para 
preservar as veias. 
3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado, 
comprovado radiologicamente. É recomendável cateter exclusivo para a NP de lúmen 
único. Porém, se as condições do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e 
reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a via distal. O acesso venoso 
central será estabelecido com técnicas assépticas pelo Serviço responsável pelo 
paciente. 
4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma, 
glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina, 
colesterol, triglicerídeos, transaminases e fosfatase alcalina. 
5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar 
a solução numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem tolerada 
progredir para 100% do calculado no dia seguinte. 
 
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6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina 
regular subcutânea para manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes 
estáveis com a função renal normal, se os níveis se mantiverem constantemente abaixo 
de 150 mg/dl, poderá utilizar glicossúria com monitoração da glicemia de 24/24 horas. 
Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da 
glicemia entre 80 e 110 mg/dL, utilizando infusão venosa contínua de insulina passou a 
ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos. Para sua implementação é 
recomendável que se disponha de um protocolo com estratégias definidas para manter a 
glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicações, principalmente a 
hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir 
monitorização e controle cuidadoso. 
7. As emulsões de lipídios são utilizadas para prevenir deficiência de ácidos 
graxos (sinais clínicos: descamação da pele; queda de cabelo; dificuldade de 
cicatrização; suscetibilidade a infecções; transtornos visuais e do SNC) e como fonte 
calórica. Limitar a oferta a 20% a 30% das calorias não protéicas. 
8. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas às 
soluções de glicose e aminoácidos (mistura 3 em 1). Na administração conjunta na 
solução 3 em 1 o tempo máximo de infusão é de 24 horas. A velocidade máxima de 
infusão da solução isolada é de 10 g/hora (100 ml/hora da solução 10% e 50 ml/hora da 
solução 20%). No HUUFMA, sempre se utiliza a formulação 3 em 1. 
9. Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos de 
triglicerídeos estiverem acima de 400 mg/dl. 
No paciente crítico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de 
lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. 
Deve-se evitar o aporte excessivo de lipídeos, pois está relacionado a efeitos 
imunossupressivos, com aumento na incidência de infecções. O balanceamento dos 
vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode influenciar vias de síntese 
de eicosanóides. Atualmente são utilizados no suporte nutricional, triglicerídeos de 
 
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cadeia longa (TCL) pertencentes ás séries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em 
combinação com triglicerídeos de cadeia média (TCM). 
 
Administração 
Ver POP de administração de Nutrição Parenteral e Cuidados com Acesso 
Venoso no Paciente com NP. 
 
Estabilidade das soluções 3 em 1 
Reconhecidamente, a maior preocupação das nutrições parenterais do tipo 3 em 
1 é a instabilidade da emulsão lipídica frente ao uso de altas concentrações de eletrólitos 
e oligoelementos. 
As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa 
na forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo. Para que 
este sistema torne-se estável, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentações 
comercialmente disponíveis apresentam a lecitina do ovo nesta função), que funciona 
através de dois mecanismos: 1) barreira mecânica; ocorre a formação de um filme ao 
redor de cada glóbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2) 
barreira eletrostática; onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo são ionizados 
e apresentam cargas negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotícula, garantindo 
a repulsão entre elas. 
O pH determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a 
máxima estabilidade da emulsão é atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. A medida 
que se diminui o pH, as cargas elétricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo 
as forças repulsivas e favorecendo a quebra da emulsão lipídica. 
 
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A desestabilização ocorre principalmente pela neutralização das cargas elétricas 
do emulsificante, que perde seu poder de repulsão eletrostática e favorece o 
agrupamento das gotículas oleosas, levando à coalescência e consequentemente quebra 
da emulsão. Assim, todo o conteúdo eletrolítico presente em uma nutrição parenteral do 
tipo 3 em 1 é potencialmente perigoso para a estabilidade da emulsão lipídica do 
sistema. Cabe assinalar que quanto maior a valência de um cátion livre em solução, 
maior seu potencial de neutralizar a ação do emulsificante, o que faz dos cátions 
divalentes (como o cálcio e o magnésio) e dos oligoelementos as substâncias que 
apresentam perigo real. 
Sendo a instabilidade multifatorial, há poucas referências bibliográficas quanto à 
concentração máxima de cálcio que assegure a estabilidade da emulsão lipídica. O 
fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de até 8 mEq/L de 
cálcio enquanto outros estudos apontam formação de precipitação em concentração de 
7,2 mEq/L de cálcio. 
Outro problema farmacotécnico da adição de grandes doses de cálcio em 
nutrições parenterais é sua reação com fosfato, formando sais insolúveis. 
Do ponto de vista físico-químico, são observadas duas situações de precipitação: 
1) precipitação imediata, claramente visível durante a manipulação da NPT, forma um 
precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato cálcico - 
Ca3(PO4)2; 2)precipitação mediada pelo tempo, que pode ou não ser visível, e ocorre 
pela cristalização do fosfato cálcico dibásico - CaHPO4, que se apresenta como cristais 
semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos às paredes da bolsa de NPT, 
mas que também podem se formar na linha de infusão do catéter, obstruindo-o. 
A precipitação de cálcio e fósforo nas misturas de nutrição parenteral 
apresenta conseqüências clínicas importantes para o paciente (como embolia 
pulmonar) e não é previsível apenas por simples cálculos, dependendo de múltiplos 
fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente à incorporação destes 
íons à nutrição parenteral, conforme a tabela: 
 
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Fatores diretos Fatores indiretos 
 pH 
Concentração de Cálcio 
Concentração de Fósforo 
Fonte de Cálcio 
Fonte de Fósforo 
Concentração de Magnésio 
Concentração final de Aminoácidos 
Ordem de adição 
Temperatura e tempo de conservação 
Temperatura de administração 
 
Destes, o pH é o fator mais importante, regulando de forma determinante a 
compatibilidadede qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH 
final da mistura influem na precipitação. 
O pH ácido favorece a forma monobásica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais 
solúvel, diminuindo o risco da precipitação, enquanto que em pH = 7,4 predomina a 
forma dibásica, aumentando o risco. 
O segundo fator de maior importância para a precipitação destes íons é a 
concentração final de cálcio iônico livre, que depende do grau de dissociação do sal de 
cálcio empregado. Os sais inorgânicos (como o cloreto de cálcio - CaCl2) estão mais 
dissociados que os sais orgânicos (como o gluconato de cálcio). 
Desta maneira, observa-se que o risco de precipitação está intrinsecamente 
relacionado ao grau de dissociação dos sais de cálcio e fosfato. 
PORTANTO A EMTN DO HUUFMA RECOMENDA QUE A 
REPOSIÇÃO DE CÁLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP. 
 
 
 
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Reposições complementares 
 
Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecerão em NPT 
por tempo prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presença de 
sinais de deficiência desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a 
ser reposto é calculado através da fórmula: 
Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225 
A dose total calculada é diluída em 500 ml de solução salina a 0,9% e 
administrada de uma única vez em veia periférica. Iniciar com gotejamento lento (20 
gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infusão, sob supervisão, observando o 
aparecimento de reação anafilática. Afastada a ocorrência de anafilaxia, o gotejamento 
pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min. 
As vitaminas hidro e lipossolúveis são componentes reconhecidamente 
essenciais no metabolismo e manutenção da função e integridade celular. Estresse, 
cargas elevadas de carboidrato e proteína e balanço nitrogenado positivo aumentam as 
necessidades normais de vitaminas. São adicionadas na solução nutritiva sob a forma de 
polivitamínicos (ver quadro abaixo), exceto o ácido fólico, vitamina B12, biotina e 
vitamina K. Ácido fólico, vitamina B12 e biotina são fornecidos em frasco separado 
das outras vitaminas, pois podem sofrer degradação quando misturadas a elas. Ácido 
fólico pode ser administrado semanalmente (3 mg) e vitamina B12 mensalmente (100 
mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta uma vez por semana, em veia 
periférica (diluída em 18 mL de água bidestilada) ou intramuscular, a depender da 
preparação disponível, na dose de 10 mg. 
. 
 
 
 
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Controle clínico e laboratorial em TN 
A monitoração clínica e laboratorial é fundamental para ajustar a TN, 
tanto enteral quanto parenteral, e principalmente para prevenir e corrigir 
precocemente possíveis complicações. 
Realizar avaliação nutricional sistematizada no início da TN e depois da 
estabilização a cada semana. O controle clínico é realizado diariamente e deve incluir 
registros dos sinais vitais, exame físico e pesagem. Na tabela 1, são apresentados os 
parâmetros a serem avaliados e sua periodicidade. 
 
Tabela 1. Parâmetros a serem avaliados em Terapia Nutricional Enteral e 
Parenteral e sua periodicidade. 
 Frequência dos controles 
Parâmetros Inicial Diário Semanal Quinzenal 
Avaliação nutricional X X 
Peso X X 
Balanço hídrico X X 
Glicemia capilar 6/6h 6/6h, após 
estabilização 12/12h 
 
Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, uréia, 
creatinina, hemograma, triglicérides 
X Até estabilização 
X 
X 
Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas, 
fosfatase alcalina e Gama GT 
X X 
 
Síndrome de Realimentação (SR) 
Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a síndrome de 
realimentação, definida como um conjunto de transtornos clínicos secundários à 
 
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depleção de nutrientes, especialmente fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à 
alteração da homeostasia dos líquidos e do metabolismo da glicose. 
O tratamento consiste em redução inicial da oferta de nutrientes via parenteral e 
sua evolução gradativa com substituição, assim que possível, da parenteral por enteral. 
A SR enfatiza a importância da prescrição adequada com administração gradativa da NP, 
respeitando as limitações metabólicas, e do acompanhamento clínico-laboratorial dos 
pacientes em TN, como forma de monitorar o tratamento e suas complicações 
metabólicas. 
 
Complicações da nutrição parenteral 
As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são 
classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas. 
1. Mecânicas 
Pneumotórax; hemotórax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do cateter. 
2. Metabólicas 
Hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia; hipofosfatemia; esteatose 
hepática; produção excessiva de CO2; deficiência de ácidos graxos. 
3. Infecciosas 
Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC); tromboflebite séptica; 
predisposição às infecções em geral. 
NUTRIÇÃO ENTERAL 
Segundo a Resolução nº 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrição 
Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou 
recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE). 
 
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A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal 
funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa 
intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a 
incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando 
iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é mais 
econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicações 
infecciosas e metabólicas. 
A NE precoce (24h a 72h após a admissão) está indicada nos pacientes 
hipermetabólicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS 
que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir 
alimentos. Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e demais 
pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias também são candidatos à 
terapia nutricional enteral. A NE será iniciada com a sonda em posição gástrica, a 
não ser que exista contra-indicação específica (risco elevado de aspiração, 
gastroparesia ou pancreatite aguda). 
A NE está contra-indicada na presença de obstrução intestinal, íleo severo, 
anastomose gastrintestinal distal recente, diarréia severa e vômitos incontroláveis. 
 
Indicações 
Desnutridos: jejum > 3 dias; Bem nutridos: jejum > 5 dias; 
Hipermetabólicos: precoce. 
 
Contra-indicações 
Instabilidade hemodinâmica; Obstrução intestinal; Peritonite severa; 
Anastomose gastrintestinal recente; Sangramento digestivo maciço. 
 
 
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Condições onde a nutrição enteral é comumente empregada 
Sepse; Cirurgias de cabeça e pescoço; Politrauma; Desnutrição grave; 
Queimaduras extensas; Doença inflamatória intestinal; Coma prolongado; Fístula 
êntero-cutânea de baixo débito; Insuficiência respiratória; Obstrução de esôfago. 
 
Prescrição médica da nutrição enteral 
A prescrição médica da NEcompreende a determinação das diretrizes, 
prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico 
nutricional do paciente. Deve especificar o volume total diário, a necessidade 
calórica e protéica, a posição da sonda (gástrica, jejunal ou jejunostomia) e a 
maneira de administração (contínua ou intermitente). Especificar também a 
necessidade suplementar de líquidos e recomendações específicas pertinentes às 
doenças presentes (diabetes mellitus, etc). 
 
Prescrição dietética da nutrição enteral 
A prescrição dietética da NE inclui a determinação de nutrientes ou da 
composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do 
paciente, de acordo com a prescrição médica. 
A prescrição dietética deve especificar o tipo de formulação utilizada 
(polimérica padrão, polimérica especializada ou oligomérica), o volume e o valor 
calórico a serem administrado em 24 horas, a densidade calórica, o teor de 
proteínas/dia, a velocidade de infusão, além de especificar alterações na 
composição química por restrição ou acréscimo de nutrientes. 
 
 
 
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Seleção e características das formulações enterais 
A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente 
suas necessidades de calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos e as restrições causadas 
pela doença de base. Deve-se analisar a densidade calórica, a osmolaridade, o conteúdo 
dos macronutrientes, vitaminas e eletrólitos (ver POP TNE). 
 
Evolução do Aporte Calórico da Nutrição Enteral 
No HUUFMA, a nutrição enteral por sonda é administrada em infusão contínua com o 
auxílio de bomba de infusão, com pausa noturna de 6 horas. 
A evolução do aporte calórico e protéico segue conforme a tolerância e necessidade 
nutricional calculada para cada paciente. 
A progressão do aporte calórico deve ser prescrita diariamente pelo médico no 
formulário prescrição médica. 
A evolução do aporte calórico e protéico é fundamental para garantir que o paciente 
receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta 
enteral que foi infundido, através das fichas de controle e de evolução de enfermagem e, de 
posse dessa informação, calcular a quantidade de calorias e de proteínas ofertadas nas 24 horas, 
comparando-as com as calorias e as proteínas prescritas e com as necessidades do paciente. 
 
Horário de administração 
O suporte oral é distribuído nas enfermarias, conforme prescrição médica ou dietética, 
em horários padronizados ou individualizados. 
O suporte enteral é distribuído em frascos de nutrição enteral e encaminhados aos 
postos de enfermagem pelo Setor de Nutrição nos seguintes horários: 9h, 13h, 15h, 17h e 21h. 
 
 
 
 
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Complicações da nutrição enteral 
Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem 
complicações relacionadas ao método. Dentre as complicações, a aspiração 
broncopulmonar é uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos 
doentes com comprometimento do nível de consciência. Ela pode ocorrer de forma 
assintomática, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficiência 
respiratória aguda por aspiração maciça. Não está provado que o posicionamento jejunal 
da sonda reduza significativamente o risco da aspiração. A elevação da cabeceira a 45 
graus e a verificação periódica do resíduo gástrico são os meios recomendados para 
prevenir ou minimizar esta complicação (ver POP resíduo gástrico). A diarréia é uma 
ocorrência comum em doentes recebendo NE e freqüentemente é atribuída à dieta, 
porém, apenas em 20% das vezes a dieta é a responsável. As medicações administradas 
pela sonda respondem por 61% dos casos e as infecções por Clostridium difficile por 
17%. A diarréia associada à dieta, na maioria das vezes, é de origem osmótica devido à 
má-absorção dos nutrientes causada por desnutrição, antibioticoterapia ou 
hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarréia é a contaminação bacteriana devido 
ao preparo ou manipulação inadequada da dieta (ver Protocolo Clínico de Diarréia 
associada à TNE). 
As complicações associadas com a NE (QUADRO 1) podem ser prevenidas e 
minimizadas pela monitoração preferencialmente obedecendo a um protocolo rígido de 
controle que inclua a administração da dieta, a avaliação da tolerância gastrintestinal e o 
balanço hidroeletrolítico. 
 
 
 
 
 
 
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QUADRO 1. As complicações associadas com a Nutrição Enteral. 
 
Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais 
Problemas Possíveis causas Prevenção e Terapia 
Aumento do resíduo gástrico 
Demora no esvaziamento 
gástrico 
Cabeça não elevada 30° 
durante e 30minutos após 
administração da dieta. 
- Checar distensão abdominal 
- Posicionamento pós-pilórico usar 
administração contínua 
- Considerar administração procinética, 
manter até tolerância nutrição enteral. 
- Manter decúbito elevado, quando 
possível. 
Irritação Nasofaringea 
Uso prolongado de sondas e 
materiais não biocompatíveis. 
- Uso de sondas macias, de materiais 
biocompatíveis (silicone, poliuretano), 
<10F. 
- Considerar gastrostomia, 
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. 
Otite/ Sinusite Aguda 
Sonda nasoenteral ocluindo 
trato sinusal, e ou pressão 
sonda ao tubo de eustáquio; 
Prolongado uso de SNE, de 
materiais não biocompatíveis. 
- Uso de sondas macias, de materiais 
biocompatíveis (silicone, poliuretano), 
<10F. 
- Considerar gastrostomia, 
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. 
Irritação da pele e escoriação da 
ostomia 
Vazamento de secreção 
gástrica ou intestinal. 
- Uso de terapia enterostomal 
apropriada 
- Assegurar que o catéter da inserção 
da ostomia, não foi deslocado. 
 
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Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais 
Ulceração e estenose esofageal e 
laríngea 
Pressão da sonda à área. 
Prolongado uso de SNE, de 
materiais não biocompatíveis. 
- Uso de sondas macias, de materiais 
biocompatíveis silicone, poliuretano), 
<10F. 
- Considerar gastrostomia, 
gastrostomia-jejunal ou jejunostomia. 
- Troca de narina. 
Obstrução da sonda 
Inadequada irrigação da sonda 
Componentes insolúveis e 
interação droga-nutriente, que 
altera a estabilidade da nutrição 
enteral 
Fórmulas não homogeneizadas 
adequadamente 
Precipitação do caseinato da 
fórmula causada pela alteração 
pH das soluções injetadas na 
sonda (sucos de frutas e bebidas 
carbonatadas) 
- Lavar sonda com “bolus” de água 20
30ml antes e depois de medicações 
- Na infusão contínua, proceder a 
lavagem da sonda com 20-30ml de água 
a cada 6 horas 
- Consulte farmacêutico sobre 
interações, diluições 
- Homogeneizar adequadamente a cada 
6 horas o frasco de dieta enteral 
- Injetar 1ml de água destilada 
utilizando seringa de 1 ml 
ATENÇÃO: Não utilizar fio guia 
para desobstrução – risco de 
perfuração de esôfago. 
 
 
 
 
 
 
 
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Condutas em caso de distúrbiosgastrointestinais 
Náuseas e Vômitos 
Retenção Gástrica 
 
 
 
 
 
 
 
 
Infusão rápida de dietas 
hiperosmolares 
 
 
 
Intolerância a dietas 
hiperlipídicas 
 
Intolerância à lactose 
 
- Usar fórmulas isotônicas, quando 
possível. 
- Manter decúbito elevado 45°. 
- Considerar uso de drogas pró-
cinéticas (Metoclopramida) 
- Iniciar com menor infusão de dieta 
28ml/h, e aumentar gradativamente a 
cada 24 horas, aumentando até atingir 
necessidades, conforme tolerância; 
- Considerar posição alternativa de 
alimentação sondas em duodeno e 
jejuno. 
 
- Administrar dieta em infusão 
contínua, com evolução gradativa, 
observando a tolerância. 
- Usar baixas concentrações de lípides 
nas dietas, <30% -40%, do total de 
calorias. 
 
- Utilizar dietas sem lactose na 
composição. 
 
- Utilizar dietas flavorizadas 
preferencialmente, porém pode afetar 
osmolaridade da dieta. Evitar dietas 
aromáticas excessivamente. 
 
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Aporte calórico protéico abaixo das necessidades do paciente 
Este problema, freqüente com a NE, é, em alguns casos, relacionado à 
intolerância do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarréia, distensão 
abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas não são 
diretamente ligadas ao quadro clínico do paciente, mas a problemas operacionais 
evitáveis. 
• Jejum para procedimentos; 
• Comunicação inadequada; 
• Progressão muito lenta do aporte calórico. 
 
Interrupções desnecessárias 
A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) deve avaliar o 
paciente antes da interrupção da TNE e da TNP em relação à: 
a. Capacidade de atender às suas necessidades nutricionais por alimentação 
por VO convencional; 
b. Presença de complicações que ponham o paciente em risco nutricional e 
ou de vida e possibilidade de alcançar os objetivos propostos, conforme normas médicas 
e legais. 
c. Após a avaliação EMTN deve-se iniciar o desmame. 
 
Desmame da Terapia Nutricional 
O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN 
avaliando a função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do 
paciente. 
 
 
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O desmame é prescrito obedecendo aos seguintes critérios: 
Desmame de NE para Oral 
a. Início: 
Dieta líquida 
Progressão conforme tolerância 
Controlar a ingestão para monitorar a aceitação VO. 
b. Suspensão: 
Com 75% de aceitação da ingestão VO 
Desmame de NPT para Enteral 
a. Início NE: 
Com 28 ml/h 
Aumentar a fórmula a cada 24h conforme tolerância do paciente. 
b. Suspensão: 
50% - Quando o paciente tolerar 50% da NE; 
Total - quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulação 
enteral; 
Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após 
interrupção da NPT. 
Desmame de NPT para Oral 
a. Início: 
Deve ser avaliada pela fonoaudiologia, a capacidade de deglutição do paciente e 
excluir risco de aspiração. 
Dieta líquida em pequenos volumes; 
Progressão da dieta conforme tolerância (pastosa, branda, normal); 
 
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Ingestão oral de 500kcal/dia. 
50% NPT – quando o paciente demonstrar 50% de tolerância da dieta oral. 
b. Suspender NP: 
Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO. 
Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após 
interrupção da NPT. 
OBS: Se o paciente não for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais 
por via oral, pode ser necessária alimentação enteral. 
 
Competência da equipe de enfermagem na terapia nutricional 
A competência do enfermeiro está relacionada com as funções administrativas, 
assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto a equipe de enfermagem, 
privativamente, o acesso intestinal (sonda com fio – guia introdutor e transpilórica) e/ou 
venoso pelo cateter central de inserção periférica (PICC) ao técnico de enfermagem 
poderá ser delegado a introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e 
monitorização de infusão, sob orientação e supervisão do enfermeiro (Resolução 
COFEN nº277/2003). 
Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda 
equipe de enfermagem envolvida no cuidado dos pacientes que estão sob terapia, e este 
controle deve ser realizado mediante auditorias freqüentes da EMTN, além do 
estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria 
contínua do processo. 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO CLÍNICO 
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MEMBROS DA EMTN DO HUPD 
Coordenadora Clínica: Profa. Dra. Kátia Lima Andrade (Médica 
Nutróloga e especialista em Nutrição Enteral e Parenteral) 
Médicas: 
Maria das Graças Azevedo Soares (Médica especialista em Nutrição 
Enteral e Parenteral) 
Silvia Helena C. de Sousa Godoy 
Nutricionista: Maria Leide Martins Viana 
Enfermeira: Sâmara P. Costa 
Farmacêutica: Lúcia Danielly Gomes Lopes 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17: 1SA-51SA 
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doente adulto hospitalizado. Arq Cat Med 1996; 25: 347-62. 
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of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997; 21: 
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de abril de 1998. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Parenteral. 
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Nutrition Support. University of Kentucky Hospital. Ed. Revised 5/2000. 
12. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Resolução RCD 
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