Pelve resumo

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Alan Cerioli – Medicina XLIV
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Pelve
Conceito: é a parte do tronco ínfero-posterior ao abdome, área de transição entre o tronco e os membros inferiores. Área do quadril que serve para transmitir forças,aloja vísceras.
Cavidade abdominopélvica:começa no diafragma torácico e termina no diafragma pélvico. 
Diafragma pélvico: ajuda nos movimentos respiratórios de expiração forçada, dá suporte as vísceras pélvicas e sustenta indiretamente todas as vísceras abdominais,resiste a aumentos na pressão intra-abdominal.Composto por 3 musculos:puborretal,pubococcígeo e ileococcígeo(formam o M. levantador do ânus).M. levantador do ânus e o isqueococcígeo limitam a cavidade pélvica.Separa a cavidadade pélvica do períneo.Formado também pelo M. coccígeo que é a mesma coisa que isqueococcígeo.
Diafragma pélvico:M.levantador do ânus + isquiococcígeo. 
M. levantador do Ânus – formado por 3 músculos - Informações 
M. puborretal:é a parte mais medial e inferiormente colocada que compõe o M. levantador do ânus. Tem forma de letra U. Sai da região púbica, em direção a posterior fazendo uma volta de quase 90 graus posteriormente ao reto exatamente na junção entre o reto e o ânus, na flexura anorretal. Esse musculo relaxa durante a defecação. 
M. pubococcígeo:parte medial e superior do M. levantador do ânus. Sai do corpo do púbis e vai em direção ao cóccix.
M.ilíococcígeo:Sai do arco tendíneo do M. levantador do ânus, é a parte posterior do M. levantador do ânus e é delgado e frequentemente pouco desenvolvido,o mais lateral dos três músculos.
Existe uma fáscia na parede lateral da pelve que é uma continuação da fáscia transversal, ela reveste o M. ilíaco mudando de nome para fáscia ilíaca, ultrapassando a abertura superior da pelve e continuando na pelve verdadeira, revestindo o M. que está na parede lateral da pelve verdadeira que é o M.obturador interno, ao revestir o musculo a fáscia passa a se chamar de fáscia do M. obturador interno. Todas essas fáscias são uma continuação da fáscia transversal. Quando a fáscia transversal chega na pelve verdadeira para revestir os músculos dessa região, ela vai sofrer um espessamento entre a espinha isquiática e o púbis; esse espessamento vai ser chamado de arco tendinêo do M. levantador do ânus.Assim,o M. levantador do ânus estende-se entre o púbis anteriormente e o cóccix posteriormente e de uma parede lateral da pelve até a outra.O arco tendinêo do M. levantador do ânus separa o M. obturador interno em uma parte superior e uma parte inferior.Ou seja,uma parte do M.obturador interno é intra-pélvica e outra parte extra-pélvica.A parte extra-pélvica fica na parede lateral de uma fossa que fica ao lado o ânus que se chama de fossa retal ou anorretal, essa fossa é preenchida de gordura permitindo que o ânus se dilate durante a passagem das fezes.
Importância clínica da pelve: relacionada com tumores, em homens na próstata e nas mulheres está relacionado com câncer de colo de útero (provocado por HPV). Na mulher, o canal do parto passa pela região da pelve e dilata-se no momento do parto(hormônio relaxina). Assim, a importância maior da pelve está relacionada com tumores e problemas obstétricos/ginecológicos.Figura 1 - sequência das estruturas
Figura 1 - sequência das estruturas na pelve masculina
Posicionamento de órgãos
Pelve masculina: sínfise púbica e posteriormente a essa sínfise o peritônio parietal desce e encontra a bexiga urinária passando a revestir ela, formando a escavação retovesical,entre o reto e a bexiga.O peritônio–– sobe e continua posteriormente, indo abraçar os dois terços superiores do reto, passando a formar o mesocôlo sigmoide. Posteriormente a bexiga fica as glândulas seminais e inferiormente se encontra a próstata; medialmente as glândulas seminais, fica localizada a ampola do ducto deferente, atrás da escavação retovesical fica o reto formando uma flexura, deixando de ser reto a passando a ser ânus. Complementar com as imagens das últimas páginas;
Pelve feminina: o peritônio parietal chega na cavidade pélvica pela parede posterior do abdome e se reflete.Posteriormente a bexiga urinária e superiormente a ela, o útero repousa sobre a bexiga(anteversão).O útero gravídico aumenta de tamanho e passa a pressionar a bexiga, fazendo com que a mulher urine frequentemente.Depois que o peritônio passa em cima da bexiga urinária, ele forma a escavação vesicouterina.O peritônio passa sobre o útero e emite pregas para a lateral que irão se prender na parede do abdome, isso vai ser chamado de ligamento largo do útero. Ou seja, o ligamento largo do útero é uma prega do peritônio.O peritônio depois de passar em cima do útero e passa a revestir os ováriosO ovário não é revestido por peritônio,é intra-peritoneal(fica locazalizado dentro da cavidade peritoneal).Depois de passar pelo ovário, o peritônio desce novamente para formar a escavação retouterina que é o ponto mais profundo da pelve feminina. Complementar com as imagens das últimas páginas;Figura 2 - sequência das estruturas
Figura 2 - sequência das estruturas na pelve feminina
Aborto:ao se realizar a curetagem,pessoas inexperientes podem ao invés de penetrar a cavidade uterina via óstio do útero com um cabide,por exemplo,podem passar pelo fórnice posterior e penetrar o fundo de saco de douglas.Ao invés das pessoas curetarem a cavidade uterina para realizar o aborto, elas podem curetar o peritônio podendo causar peritonite e eventual óbito. 
Ligamento mesovário: prega do peritônio que sai do ligamento largo útero e vai para o ovário.
Relembrando:pregas do peritônio podem ser chamadas de meso e omento,contudo como o ligamento largo do útero liga o órgão a parede ele é classificado como meso. 
A pelve é dividida em pelve maior ou falsa(acima da abertura superior da pelve) e pelve menor ou verdadeira(entre a abertura superior e a abertura inferior da pelve).
Pelve maior ou falsa:pertence ao abdome,local de algumas vísceras abdominais (ceco, apêndice vermiforme,parte inicial do colon ascendente, colo sigmóide, jejuno-íleo).
Limites da pelve maior ou falsa
 a) anterior = parede abdominal;é possível ter acesso a bexiga urinaria por essa parede.
 b) posterolateral = duas fossas ilíacas;
 c) posterior = vértebras L5-S1.
A bexiga pode invadir a pelve maior quando estiver cheia de urina.
Pelve menor ou verdadeira
Fica entre as aberturas superior e inferior da pelve; chamada de pelve verdadeira,local das vísceras pélvicas (bexiga, órgãos genitais e final do intestino, principalmente reto); de maior importância clínica obstétrica e ginecológica.
Limites da pelve verdadeira:
 a) faces pélvicas dos ossos do quadril, sacro e cóccix;
 b) inferior = diafragma músculo-fascial da pelve (m. levantador do ânus).
A abertura inferior da pelve é osteofibrosa.
Limites abertura superior da pelve ou estreito superior: promontório sacral>margem anterior da asa do sacro> linha arqueada> linha pectínea> crista púbica> margem superior da sínfise púbica.Figura 3 - limites da abertura superior
Limites da abertura inferior da pelve: margem inferior da sínfise púbica> ramo isquiopúbico>túber isquiático>ligamento sacrotuberal>cóccix.É osteofibrosa,essa abertura não pertence a cavidade pélvica, mas sim ao períneo. Isso acontece, pois, a cavidade pélvica já terminou no diafragma da pelve.
Existe uma forte tendência do sacro girar para a posterior devido as forças que ele recebe,para isso não acontecer os ligamentos sacrotuberal e sacroespinal entram em ação.Assim,a função desses ligamentos é limitar movimento do sacro na sua rotação para a posterior.Figura 4 - limites da abertura inferior
Caracteristicas da pelve masculina e feminina:Figura 5 – a diferença sexual ocorre devido a diferença hormonal, testosterona dará mais força e resistência aos ossos e músculos, além disso, na mulher,a criança deverá passar pela pelve durante o parto.
Vasos sanguíneos da pelve
A.ilíaca interna chega na pelve verdadeira se dividindo em divisão anterior e posterior:
Divisão posterior:A. iliolombar,A.sacral lateral,A. glútea superior
Divisão anterior:A. obturatória e seu ramo púbico,A. umbilical(parte patente,parte oclusa e A. vesical superior),A. vesical inferior no homem e na mulher A. uterina(ramo vesical da uterina),A retal média,A.pudenda interna,A. glútea inferior.
Reto possui vascularização por meio das seguintes artérias: Ramo retal superior da A. mesentérica inferior, retal média que é ramo da ilíaca interna, retal inferior que é ramo da pudenda interna, todas essa Aa que vascularizam o reto também chegam na pelve.
Sacral mediana vai chegar na pelve também,lembrar que todas essa Aa. existem na pelve e não somente a divisão anterior e posterior da ilíaca. 
Vasos linfáticos: linfonodos ilíacos comuns, internos e externos. A comunicação linfática dentro da pelve é muito ampla e extensa, assim um tumor pode se espalhar rapidamente.
 
Nervos 
Tronco simpático chega na pelve por meio de 3 a 4 gânglios paravertebrais e fornece inervação simpática.Ramo comunicante branco(neurônio pré-ganglionar) do simpático fica entre T1 e L2,abaixo de L2 só existe o ramo comunicante cinzento(neurônio pós-ganglionar) do simpático.
Inervação simpática: pode chegar via plexo mesentérico inferior que se comunica com o plexo hipogástrico superior para formar os Nn. Hipogástricos direito e esquerdo que vai chegar no plexo hipogástrico inferior.
Inervação parassimpática: chega por meio dos ramos S2,S3,S4 via nervos splâncnicos pélvicos. Na coluna anterior da medula temos neurônios pré-ganglionares simpáticos que vão formar os nervos splâncnicos pélvicos e plexo sacral que vai para membro inferior.
Diâmetros da pelveFigura 6 - Conjugado anatômico,conjugado diagonal,
São medidas para ver se a pessoa pode ou não ter um parto normal.
Conjugado anatômico ou conjugado: diâmetro do promontório até a margem superior da sínfise púbica = 11 cm. 
Conjugado obstétrico: diâmetro da menor distância pela qual a cabeça do feto deve passar ao descer através da abertura superior
Vai do promontório sacral até a parte mais interna da sínfise púbica. 
Pode ser medido via radiológica = distância entre o promontório e o ponto mais proeminente interno da sínfise púbica = 10,5 cm.
Conjugado diagonal: diâmetro da pelve menor, medido entre a margem inferior da sínfise púbica ao promontório = 12,5 cm.
Vai do promontório sacral até a margem inferior da sínfise púbica.
Conjugado externo:distância em linha reta entre a depressão abaixo do último processo espinhoso da 5a vértebra lombar e a margem superior da sínfise púbica.
Pelve óssea = 19 cm
Recoberta tecido mole = 20 cmFigura 7 - Diametro ântero-posterior e transverso
Diâmetro ântero-posterior(reto ou coccipúbico ou conjugado mediano): distância entre o ponto mais baixo da sínfise púbica até a ponta do cóccix = 9,5 cm.Figura 8 diâmetro obliquo
Parto = 12 cm (retropulsão do cóccix) 
Hormônio relaxina relaxa as articulações cartilagíneas da pelve, aumentando o diâmetro da pelve.
Diâmetro transverso (bi-isquiático): distância entre a face interna dos 2 túberes isquiáticos = 11 cm.
Diâmetros oblíquos:ponto médio do Lig. sacrotuberal ao ponto médio do ramo isquiopúbico = 11 cm.
Diâmetro bitrocantérico: distância entre as faces laterais dos trocanteres maiores do fêmur - 32 cm
Diâmetro oblíquo externo:distância do trocanter maior até a espinha ilíaca póstero-superior do lado oposto – 24 cm.
Diâmetro bi-espinal:distância entre as espinhas ilíacas ântero-superiores = 24 cm.
Diâmetro bicristal:maior distância entre a crista ilíaca direita e esquerda = 28 cm.
Losango lombossacral (Michaelis):na fossa retrossacral; delimitado pela ponta do processo espinhoso da 5a VL, espinhas ilíacas póstero-superiores, início do sulco interglúteo (corresponde a articulação sacroccoccígea). Usado para identificação de assimetrias pélvicas.
 CLASSIFICAÇÃO DAS PELVES FEMININAS de acordo com o critério morfológico da abertura superiorFigura 9 - verdadeira, circular, 50% das pelves femininas.
Figura 10 - pelve masculina, coração, afunilada.
Figura 11 - abertura superior ovóide com o maior eixo transversal.
Figura 12 - tipo simiesco, estreita, oval, com longo diâmetro sagital na abertura superior.
 
Classificação quanto ao critério métrico da abertura superior medido através do Índice pélvico. 
Índice Pélvico = diâmetro ântero-posterior da abertura superior X 100 / diâmetro transverso da abertura superior
 Dolicopélica: diâmetro AP um pouco maior que o transverso 
Mesatipélica: AP parecido com o transverso 
Braquipélica: transverso ligeiramente maior que o AP
 Platipélica: transverso é bem maior que o AP 
AP=ântero-posterior
Articulações
Sacro-ilíacas:sinoviais; pouca mobilidade (encaixe dos ossos e espessos ligg. sacroilíacos ânterior, posterior e interósseo); movimentos leves de rotação e deslizamento.Possuem função de transmissão de peso entre os ossos
Ligamentos sacroespinal e sacrotuberal: Permitem apenas movimento limitado da parte inferior do sacro dando elasticidade a região sacroilíaca quando a coluna vertebral sustenta súbitos aumentos de peso.
Sacrococcígea: cartilagínea (sínfise); possui disco intervertebral;reforçada pelos lig. sacrococcígeos anterior e posterior(continuação da dura-mater e pia-mater formam o lig sacrococcigeio posterior)
Lombossacral: entre corpos de L5 e S1; - discos intervertebrais - ligamentos iliolombares unem o ílio à vértebra L5.
2 zigoapofisiárias posteriores entre os processos articulares das vértebras.
Sínfise púbica: cartilagínea (sínfise); une os corpos dos ossos púbis no plano mediano; disco fibrocartilagíneo (+ espesso nas mulheres); ligamentos: púbicos superior e inferior (arqueado); feito de cartilagem.Figura 13 - Músculos do assoalho e parede da pelve
Fibras tendíneas do m. reto do abdome reforçam a sínfise púbica.
Assoalho e paredes da pelve
Parede anterior da pelve:formada pelos corpos e ramos do púbis e pela sínfise púbica.
Parede lateral da pelve:formado pelos ossos do quadril e forame obturado,fechado pela membrana obturatórioa.Os Mm. Obturadores internos cobrem,e deste modo,acolchoam a maior parte das paredes laterais da pelve.Medialmente a esses Mm. Estão os nervos e vasos obturatórios e outros ramos dos vasos ilíacos internos.Cada músculo obturador interno passa,posteriormente,da pelve menor,através do forame isquiático menor e curva-se de forma acentuada para fixar-se no trocânter maior do fêmur. 
Parede posterior da pelve:formada pelo sacro e cóccix,partes adjacentes do ilío e articulações sacroilíacas e seus ligamentos associados.Os músculos piriformes revestem e,assim,acolchoam esta parede póstero-lateralmente.Cada músculo deixa a pelve menor através do forame isquiático maior e fixa-se na margem superior do trocanter maior do fêmur.Medialmente aos músculos piriformes estão os nervos do plexo sacral.
Assoalho da pelve:formado pelo diafragma da pelve que é constituído pelo M.levantador do ânus e coccígeo.