Artigo Doenças Neurológicas

Prévia do material em texto

Doenças neurológicas
Dentre as doenças neurológicas certamente a Doença de Parkinson (DP) merece atenção uma vez que é uma das doenças neurodegenerativas mais comuns relacionadas à idade, com uma prevalência estimada em 3.3% no Brasil (Barbosa et al., 2006). Trata-se de uma doença subcortical crônica, com predomínio de sintomas motores tais como tremor, rigidez, lentidão e instabilidade postural.
No entanto, sintomas não motores, como depressão e alterações da cognição, são comumente encontrados e são, muitas vezes, mais incapacitantes que a doença per se, comprometendo a qualidade de vida de pacientes e familiares.
A depressão é uma síndrome que afeta cerca de 35% dos doentes com DP(Reijnders et al., 2008) e seu diagnóstico e tratamento representam um desafio especial mesmo para clínicos experientes, já que sintomas comuns a ambas entidades freqüentemente se sobrepõem. Apesar dos achados controversos da literatura, existem evidências de que a depressão apresente um impacto negativo sobre o funcionamento cognitivo e a sobrevida de pacientes com DP.
Sintomas cognitivos e depressivos na Doença de Parkinson (DP) são, muitas vezes, difíceis de serem separados no contexto clínico. A prevalência de demência associada à Doença de Parkinson (DP) encontrada nos artigos nacionais é de 10,9% (3,2 a 18,7%), enquanto em estudos internacionais encontra-se na faixa de 20 a 40% (Silberman et al; 2002). O reduzido número de trabalhos em nosso meio, no entanto, ainda não permite a obtenção de valores fidedignos para expressar a freqüência de casos de demência na DP nem estabelecer com precisão os fatores de risco associados (Silberman et al,2002).
A interação entre depressão e DP é complexa e bidirecional. Uma revisão da literatura, com artigos clínicos seccionais, prospectivos e de caso controle avaliando a função cognitiva de parkinsonianos com e sem depressão
evidenciou que os trabalhos sobre o impacto da depressão na cognição de parkinsonianos apresentam resultados divergentes. Nenhuma definição mostrou-se conclusiva no que se refere à depressão como fator de risco para transtornos cognitivos na DP (Silberman et al., 2004).
Apesar da dificuldade em estabelecer relações de causalidade, sabe-se
que a depressão na DP associa-se com maior gravidade, estágio avançado de
Hoehn e Yahr, alta pontuação na Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
(UPDRS), ocorrência de quedas, baixa pontuação no Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) e na Escala Schwab e England, bradicinesia axial, alterações
na marcha e no equilíbrio, idade mais avançada, sexo feminino e presença de alterações do pensamento (Silberman et al, 2004). Além disso, qualidade de
vida e atividades de vida diária podem estar mais afetadas em parkinsonianos
com depressão do que nos sem depressão (Stella et al., 2008) e o tratamento precoce e eficaz da depressão apresenta impacto positivo sobre o desempenho cognitivo dos parkinsonianos (Kuzis et al, 1997; Starkstein et al,1990).
O diagnóstico diferencial entre depressão e DP nem sempre é simples.
Neurologistas não reconhecem ou não diagnosticam depressão e ansiedade
em mais de 50% das vezes em consultas de rotina (Schulman et al, 2002). Por outro lado, psiquiatras falham no reconhecimento e/ou diagnóstico de
transtornos cognitivos em pacientes parkinsonianos. Portanto, a utilização de escalas estruturadas poderia auxiliar no diagnóstico dessas condições.
 O uso de escalas para auxiliar no diagnóstico de depressão na DP
A escala de depressão de Montgomery- Asberg (MADRS- Montgomery -
Asberg rating scale) (Montgomery et al., 1979) é usada como instrumento
diagnóstico em alguns estudos (Snaith et al., 1986 e Hughes et al., 2000)
enquanto outros autores usam o Inventário de Depressão de Beck (IDB)
(Mayeux et al., 1981; Troster et al; 1995; Ringman et al 2002 e Beck et al;
1988).
 
Curva
 ROC 
 
Gráfico1: Comparação de acurácia entre MADRS e IDB
Especificidade
1
,0
,8
,5
,3
0
,0
 
Sensibilidade
1
,0
,8
,5
,3
0
,0
IDB
MADRSA MADRS é capaz de avaliar intensidade de sintomas depressivos e é precocemente sensível á mudanças em tais sintomas. Por isso essa escala é útil para avaliar o curso de tratamentos medicamentosos. Embora MADRS tenha sido desenhada para evitar a ênfase em sintomas somáticos da depressão, parkinsonianos devem apresentar um ponto de corte mais elevado nessa escala em virtude dos sintomas físicos da doença (Rabinstein et al., 2001). O ponto de corte da MADRS de 6 é freqüentemente utilizado para detectar presença de depressão na DP (Snaith et al., 1986; Hughes et al., 2000). Nós utilizamos a versão validada em português (Dratcu et al., 1987).
O IDB é uma escala de auto aplicação. A gravidade da depressão é geralmente determinada de acordo com os seguintes pontos de corte do IDB: leve (10-17), moderada (18-24) e grave (25-30). O reconhecimento de sintomas moderados e graves são mais fáceis de serem reconhecidos nessa escala do que os leves. Por outro lado, sintomas físicos da DP podem contribuir para pontos de corte moderados e graves no IDB. Utilizamos a versão validada para o português (Goreinstein et al., 1996).
Tabela 1: Área sob a curva na Escala de depressão de Montgomery Asberg (MADRS) e Inventário de depressão de Beck (IDB).
	 
	Área
	 
Intervalo de Confiança de 95%
	 
	Testes
	
	Limite inferior
	Limite superior
	 
	MADRS
	,843
	,720
	,967
	 
	IDB
	,797
	,637
	,956
	 
a sob o pressuposto de distribuição não paramétrica dos dados
b Hipótese nula: área verdadeira= 0.5
Tabela 2: Medidas de validade e confiabilidade pelo índice Kappa para a Escala de Depressão de Montgomery Asberg .
	Ponto 
de
 corte
	Sensibilidade
	Especificidade
	 
 VPP
	 
 
 VPN
	
Kappa (IC 95%)
	6
	72,2
	78,6
	68,4
	81,5
	0,50 (0,50-0,76)
	8
	72,2
	82,1
	72,2
	82,1
	0,54 (0,29-0,80)
	10
	55,6
	96,4
	90,9
	77,1
	0,56 (0,31-0,81)
	18
	22,2
	100
	100
	33,3
	0,26 (0,04-0,48)
	20
	16,7
	100
	100
	65,1
	0,20 (-0,01-0,40)
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.
Tabela 3: Medidas de validade e confiabilidade pelo índice Kappa para o Inventário de Depressão de Beck.
	Ponto 
de corte
	Sensibilidade
	Especificidade
	VPP
	VPN
	Kappa (IC 95%)
	10
	77,8
	60,7
	56,0
	80,9
	0,36 (0,10-0,62)
	18
	66,7
	92,9
	85,7
	81,2
	0,62 (0,38-0,86)
	25
	27,8
	100
	100
	68,3
	0,32 (0,09-0,55)
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.
Embora o diagnóstico de depressão seja fundamentalmente clínico e deva ser realizado com os critérios diagnósticos do DSM-IV, o uso de escalas como a MADRS e IDB apresenta não apenas boa acurácia, como também boa correlação com o diagnóstico clínico de depressão quando os pontos de corte de 10 para MADRS e 18 para IDB são aplicados. Esses pontos de corte podem ajudar aos clínicos a realizar o diagnóstico específico de depressão em pacientes com DP leve e moderada (Silberman et al, 2006). 
Funções frontais, DP e Depressão
O comprometimento nos testes frontais não é patognomônico de qualquer transtorno psiquiátrico. De fato, a disfunção frontal é um achado comum a todas as demências (Lamar and Resnick, 2004). Muitos fatores como idade, depressão e DP podem piorar, independentemente, as funções frontais (Haberman et al., 2005; Errea et al., 1999; Reitan, 1958). Assim, as disfunções 
observadas em parkinsonianos idosos com e sem depressão tornam-se difíceis de serem interpretadas. Embora a depressão em estádios iniciais da DP possa ter um grande impacto nas funções executivas, os testes podem atingir um “efeito chão” à medida que a doença progride. Logo, a própria fisiopatologia da DP, mais do que a depressão, exerce um grande impacto em tais funções. Assim, a depressão pode ser um fator de confundimento. Embora a depressão possa piorar a clínica da DP, principalmente em questões relacionadas a atividades de vida diária, é difícilmensurar tal impacto quando testes frontais são aplicados.A gravidade da Doença de Parkinson (DP) e déficit frontal se correlacionam positivamente (Mayeux et al. 1981).
Foi evidenciado que parkinsonianos com depressão maior apresentaram
uma interferência significativamente maior no Stroop Emocional do que com
palavras neutras no Stroop Palavras-cores (CWS) (Stroop, 1935; Serra-
Mestres et al., 1999, 2002). Além disso, parkinsonianos sem depressão devem
apresentar mecanismos de atenção que são vulneráveis a estímulos negativos
representados por palavras com conteúdo emocional negativo. Eles
apresentam piores resultados no teste Stroop (Stam et al., 1993) e mostram
maior interferência de palavras negativas no Stroop Emocional (SE) (Williams
et al., 1996) do que pacientes controles, a despeito de desempenho
semelhante do grupo controle no teste com palavras neutras (Serra-Mestres et
al., 2002).
A depressão pode se apresentar vários anos antes dos sintomas motores em cerca de 25% dos pacientes com DP (Lieberman, 1998). No entanto, é possível que nesses casos a patologia na via mesocorticolimbica
dopaminérgica seja relativamente mais avançada do que as alterações que
ocorrem na via nigroestriatal. Essa pode ser a causa do desenvolvimento de
vulnerabilidade emocional antes da ocorrência de qualquer sinal motor (Serra-
Mestres et al., 2002). Além disso, a disfunção cognitiva na DP pode ser compreendida como um distúrbio da regulação frontal do processo de atenção.
Esse pode ser um achado comum da DP, que não necessariamente resultará
em demência nem está diretamente relacionado á depressão. Degeneração da
inervação dopaminérgica mesocortical do córtex frontal na DP é um possível
substrato desses distúrbios de atenção (Stam et al., 1993).
As funções frontais envolvidas no teste Stroop são afetadas tanto pela gravidade da doença quanto pela depressão(Silberman et al., 2007). Tal
achado favorece a hipótese de que a depressão influencia quantitativamente e
não qualitativamente no desempenho dos testes frontais na DP (Troster et al.,
1995).
 Sobrevida de parkinsonianos com e sem depressão
Estudos epidemiológicos demonstram que a DP apresenta um impacto negativo na sobrevida dos pacientes, com um risco que varia entre 1,5 a 2,9 quando comparados à população geral (D'Amelio et al., 2006; Chen et al., 2006; Berger et al., 2000; Driver et al., 2008; D'Amelio et al., 2006; Fall et al., 2003; Parashos et al., 2002). Da mesma maneira, a depressão foi também relacionada como variável independente contributiva para o aumento do risco de mortalidade (Wulsin et al., 1999). Um estudo (Schoevers et al., 2008) com seis anos de acompanhamento em uma população idosa com depressão crônica apontou um aumento do risco de mortalidade de 41%. Não apenas ter depressão, mas também a intensidade dos sintomas depressivos parece ter relação direta com aumento de mortalidade em idosos (Schoevers et al., 2008; Schulz et al., 2000). Assim, realizamos o primeiro estudo brasileiro (que está submetido para posterior publicação) para avaliar a mortalidade na DP comparando depressivos e pacientes sem depressão. Embora nenhum dos resultados tenha alcançado relevância estatisticamente significativa, a chance de mortalidade nos indivíduos com depressão foi 2,45 vezes maior do que nos pacientes com DP sem depressão, quando a cognição e a idade foram controladas. O estado cognitivo e a idade não aumentaram o risco quando controlados, embora se deva levar em consideração que os indivíduos com demência foram previamente excluídos do estudo inicial (Silberman et al., 2007). Quando se analisou o comportamento ano a ano da nossa amostra, nota-se que 55,6% dos óbitos na amostra total ocorreram no primeiro ano de observação. 
Tomando-se por base os dados de mortalidade em doenças neurológicas, a DP por si só tem um risco de mortalidade de aproximadamente 3 vezes quando comparada com os idosos sem essa doença (D'Amelio et al., 2006; Chen et al., 2006; Berger et al., 2000; Driver et al., 2008; D'Amelio et al., 2006; Fall et al., 2003; Parashos et al., 2002). Quando se analisou o comportamento ano a ano da nossa amostra, nota-se que 55,6% dos óbitos na amostra total ocorreram no primeiro ano de observação. Esta taxa de mortalidade elevada no primeiro ano pode estar associada a uma faixa etária maior, menor tempo de doença e piores condições socioeconômicas e culturais da população de nosso estudo (Marras et al, 2005; Helyb et al, 2005). Por outro lado, um estudo (Schoevers et al., 2008) de 6 anos com uma população idosa com depressão crônica apontou um aumento do risco de mortalidade em 41%. A influência da depressão ou de sintomas depressivos sobre a mortalidade de pacientes com DP ainda é, portanto um tema de debate. Os resultados do presente estudo adicionam evidências a favor de um aumento de risco da mortalidade em pacientes com DP que apresentam depressão, embora sem diferença estatística significativa.
Figura 1: Curvas de sobrevida por categorias de depressão
 0
25
50
75
100
0
500
1000
1500
2000
Tempo 
em
 
dias
Sem
 
depressão
 
Com 
depressão
Kaplan-Meier – 
estimativa
 de 
sobrevida
%
Tratamento da depressão na DP
 Os antidepressivos mais utilizados são os inibidores da recaptação da serotonina (IRSS) e tricíclicos. Um estudo realizado em 2008 observou que 63% dos parkinsonianos com DP e depressão faziam uso de IRSS enquanto apenas 7% utilizavam tricíclicos (Chen et al; 2007). Pelo perfil de efeitos colaterais destas medicações (especialmente os efeitos cardiovasculares dos tricíclicos) os IRSS são os preferidos.
Mais estudos são necessários para avaliarmos a resposta dos parkinsonianos aos antidepressivos de diferentes classes.
 A eficácia do Pramipexol (agonista dopaminérgico utilizado para os sintomas motores da DP) tem sido estudada para os sintomas depressivos de parkinsonianos (Baxarone et al; 2010)
Além do tratamento farmacológico, a psicoterapia também tem se mostrado eficiente no tratamento de parkinsonianos deprimidos (Sproesser et al; 2010)
Esclerose Múltipla
Esclerose Multipla (EM) é uma doença inflamatória e desmielinizante do Sistema Nervoso Central (SNC) de etiologia desconhecida (1-3). O diagnóstico é pouco comum na infância e em indivíduos maiores de 50 anos (6-9). Assim, a EM é uma doença considerada de adultos jovens e o seu diagnóstico ocorre geralmente durante a segunda e terceira décadas de vida (entre 18 e 45 anos de idade) (9-10). Nas últimas décadas a expectativa de vida dos pacientes com EM de início na idade adulta se aproximou do restante da população em geral, em virtude dos avanços nos cuidados médicos e de enfermagem (ref deste artigo). Por outro lado, a EM pode ter início tardio (após os 50 anos de idade) e estes pacientes representam 2,7 a 12% dos pacientes com EM (32-37). A porcentagem de pacientes com mais de 65 anos de idade com EM é de 9% segundo estudo longitudinal realizado em 2004 (ref 23). Assim, a EM não é uma doença incomum entre os idosos, inclusive pelo envelhecimento dos pacientes cujo início se deu na idade adulta (artigo). Sabe-se muito pouco sobre as características dos idosos com EM. A maior parte as informações que se tem destes pacientes deriva dos sobreviventes e não de estudos clínicos (30-31).
O prognóstico da EM de início tardio ainda é controverso não havendo consenso na literatura (artigo). Quanto a predisposição por gêneros, as mulheres são as mais afetadas tanto na EM de início na vida adulta quanto na de início tardio (16,33,43,44] . No entanto, a porcentagem de mulheres entre os pacientes com EM de início tardio parece ser menor (1.4 : 1) (ref 52) enquanto a relação conhecida entre os pacientes de início na vida adulta é de 2:1( ref18). O quadro clínico tende a ser diferente entre os pacientes com EM de início tardio pois os mesmos tendem a ter déficit motor (63 a 90%) como o sintoma de apresentação, menos sintomas sensoriais e raramente apresentam sintomas visuais (52, 55 e 56).
O atrasono diagnóstico de EM de início tardio ocorre em média entre 3 a 4,7 anos (52 e 57). O baixo índice de suspeita e o grande número de outras patologias que mimetizam EM podem contribuir para o significativo atraso no diagnóstico supracitado (58).
Um estudo realizado em 2001 por Klewer e co autores (31), investigou o estado de saúde de 645 pacientes com EM. Nesta coorte, 8,2% dos participantes eram maiores de 65 anos de idade (53 pacientes). A média de idade foi de 73 anos e a média de tempo de doença de 25,3 anos. Este estudo não fez distinção entre EM de início tardio ou não. As diferenças detectadas entre os pacientes com Em jovens e idosos foram as seguintes: 
Uma pequena porcentagem dos idosos (20%) se queixavam de fadiga ou alterações do sono enquanto tais queixas foram bastantes comuns em pacientes com EM mais jovens. Uma hipótese elaborada pelos autores é a de que uma vez que os idosos não trabalham e reduzem suas atividades cotidianas, os mesmos economizam energia e assim sentem menos fadiga. 
A porcentagem de idosos com EM que cometeram suicídio foi consideravelmente alta: 16 pacientes, 30% da amostra! A falta de suporte e solidão foram possíveis fatores que contribuíram para tal achado. 
Um outro estudo realizado por Polliack e colaboradores(32) também encontrou forte associação entre depressão e início tardio de EM. 
 O suicídio representou 15% da causa de mortes em pacientes idosos com EM em outro estudo realizado em 2004(23) este estudo também observou que quando comparados com pacientes jovens, os idosos com EM vivem sozinhos (31,4%), ganham menos, 85% necessitavam de ajuda com atividades cotidianas e 40 % recebiam ajuda para todas as atividades.
Logo, podemos concluir que alterações de humor são prevalentes na EM e os clínicos devem estar atentos especialmente para depressão/risco de suicídio em pacientes idosos com EM.
Bibliografia
Chen P, Kales HC, Weintraub D, Blow FC, Jiang L,Mellow AM. Antidepressant treatment of veterans withParkinson’s disease and depression: Analysis of a nationalsample. J Geriatr Psychiatry Neurol 2007;20:161–165).
Bxarone P. Poewe W. Albrecht S. Debieuvre C. Massey D. Rascol O. Tolosa E. Weintraub D. 
Lancet Neurology. 9(6):573-80, 2010 Jun. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. 
Sproesser, Erika. Viana, Maura A. Quagliato, Elizabeth M A B. de Souza, Elisabete Abib Pedroso. 
The effect of psychotherapy in patients with PD: a controlled study.
Parkinsonism & Related Disorders. 16(4):298-300, 2010 May.