Exame dermatológico

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EXAME DERMATOLÓGICO
Comumente, a anamnese e o exame físico para a pele são realizados concomitantemente. Em alguns casos, é útil examinar o paciente após breve interrogatório a fim de que as perguntas sejam feitas de forma mais direcionadas.
Uma anamnese direcionada ao problema é suficiente para a maioria dos distúrbios cutâneos. Se o paciente tiver queixas mais sistêmicas ou se houver suspeita de doenças como lúpus eritematoso ou vasculite, talvez haja necessidade de uma anamnese detalhada e abrangente.
ANAMNESE
Identificação:
Importância para idade, sexo, procedência, profissão, procedência e fototipo
Queixa principal e duraçãoHistória da doença atual
Quando começou?
Queima, coça ou dói?
Em que parte do corpo começou? (localização)
Como se espalhou? Se disseminou? (padrão de proliferação)
Determinar ser a lesão é localizada, disseminada, universal ou generalizada
Como a lesão se modificou (evolução)
Alterações de tamanho, cor e secreção
Evolução contínua ou em surtos
Fator de provocação (desencadeante) Uso de medicações, situações de estresse
Foi realizado algum tratamento prévio? Qual o resultado do tratamento
História de outras doenças atuais 
Sinais de doença aguda 
Febre, calafrios, sudorese, cefaleia, náusea, vômitos, tosse e rinorréia
Sinais de doença crônica
Fadiga, anorexia, perda de peso e mal estar
História patológica pregressa
Cirurgias, alergias, medicamentos utilizados, vacinação, atopias (história de rinite, asma ou dermatites), doenças clínicas (diabetes, cardiopatias, doenças renais, metabólicas) e outras doenças dermatológicas
História familiar
Histórias de câncer, doenças clínicas e cutâneas, atopias (asma, rinite e dermatites)
História Social
Ocupação (se sujeito a exposição solar), atividade física, hobbies, viagens, alimentação, consumo de álcool, tabagismo, drogas recreacionais, história sexual, higiene, saneamento básico, exposição a animais, exposição solar e uso de protetor
EXAME FÍSICO GERAL – INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
O exame deve ser feito em um ambiente iluminado (de preferência com iluminação natural), com temperatura confortável para o paciente. Sempre higienizar as mãos antes do inicio do exame
Paciente com o mínimo de roupa possível - descobrindo as áreas do corpo à medida que são avaliadas (lembrando de recobri-las logo após avaliação). Roupas íntimas, meias e sapatos, óculos e maquiagem devem ser retirados
Localização do examinador avaliando o paciente por vista frontal, lateral e posterior. 
Em lesões disseminadas, iniciar a avaliação a 1-2m do paciente, para avaliação geral da saúde cutânea verificando:
Coloração da pele 
Assimetrias
Turgor
Palidez e icterícia
Grau de dano provocado por radiação solar
Estimativa do número e localização das lesões
Avaliação seguinte da lesão aproximando de 20-30cm. É permitido auxilio de lupas
Avalia-se as lesões quanto a:
Figuras:
Tipo da lesão – lesões elementares
Lesões elevadas:
Lesões deprimidas
Lesões achatadas
Lesões com mudança na superfície 
Lesões com fluido
Lesões vasculares
Forma
Disposição
Agrupadas
Lineares
Espalhadas/dispersas
Isoladas
Zosteriforme/dermatomérica – acompanham o dermátomo
Distribuição (incluir examinação de couro cabeludo, boca, palmas e solas)
Extensão
Localizada – limita-se a um único local/região da pele
Generalizada – difusa e uniforme em várias regiões cutâneas
-Exemplo: rubéola e sarampo
Disseminada – difusa e não uniforme (lesões individualizadas em várias regiões)
-Exemplo: catapora (é possível isolar as lesões)
Universal – comprometimento total da pele, incluindo o couro cabeludo
Localização 
* Localizações características: flexural, extensora, intertriginosas, pele palmas e solas, dermatomérica, troncolar, extremidades inferiores.
Padrão
Simetria – se lesão ocorre ipsilateralmente
Áreas de exposição 
Sítios de pressão – p.ex. região plantar
Regiões intertriginosas (entre os dedos)
Características
Cor
Avermelhada
Violácea
Acastanhada
Acinzentada
Azulada
Hipocrômica
Acrômica
*Na palpação avaliar se a lesão esmaece a digito pressão ou a vitropressão
*Descrever se a lesão possui mais de uma cor, se o centro/borda são de cores distintas
Consistência e superfície – Avaliada por palpação
Dura 
Firme
Mole
Escamosa
Seca
Úmida
Móvel 
“Infiltrada” (preenchida por fluidos)
*Avaliar nocicepção
Camadas da pele envolvidas – se o processo afeta
Epidérmico
Dérmico
Subcutâneo
Anexial
Combinação de mais de um componente anatomico
Seguido da avaliação de:
Unhas e pêlos
Couro cabeludo e cabelos
Sinais vitais 
Mucosas
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Articulações
Linfonodos
EXAME DE LINFONODOS 
Principais cadeias de linfonodos:
Cadeias de cabeça a pescoço
Occipitais
Auriculares posteriores (retroauricular)
Auriculares anteriores (pré auricular) 
Submandibulares
Sublinguais
Submentonianos
Cervicais superficiais anteriores
Cervicais superficiais posteriores
Cervicais profundos
Supraclaviculares
Cadeias axilares
Axilar anterior
Axilar central/média
Axilar posterior
Infraclavicular
Cadeias inguinais
Inguinal superficial
Inguinal profundo
Anamnese: questionar sobre adenomegalia e linfedema
Exame físico
Inspeção
Palpação
Avaliar quanto a:
Tamanho 
-Normal: diâmetro até 3 centímetros
-Suspeição de malignidade: diâmetro acima de 3 centimetros
Consistência
-Normal: amolecido
-Suspeição de malignidade: endurecido ou pétreo
*Avaliar quanto a flutuabilidade - caso seja flutuante: suspeição de abscesso
Mobilidade
-Normal: móvel
-Suspeição de malignidade: fixo, presença de aderência
Sensibilidade
-Normal: doloroso (sugestivo de inflamação)
-Suspeição de malignidade: indolor
Coalescência – fusão ou encontro de linfonodos adjacentes aumentados
-Presença: sugestivo de tuberculose ganglionar ou malignidade
Fístula – abertura com drenagem de secreção
- Presença: sugestivo de tuberculose ganglionar ou micose
Temperatura
-Elevada: sugestivo de inflamação
*Nódulo de Virchow: aumento linfonodal supraclavicular esquerdo. Sugestivo de metástase de câncer abdominal (gástrico, pancreático, vesicular)
*Linfonodo sentinela: linfonodo com localização mais próxima da lesão. Primeiro local no trajeto linfático de migração das células tumorais (primeira barreira defensiva do organismo contra a disseminação do câncer), muito avaliado para analise da progressão de câncer de mama
SEMIOTÉCNICA PALPAÇÃO LINFONODOS
Iniciar a palpação pelos linfonodos occipitais (palpação bimanual)
A palpação seguinte é feita com apenas uma mão, utilizando as polpas digitais dos 2º, 3º e 4º dedos
Seguindo as cadeias cervicais, axilares e inguinais
-Observações:
*Linfonodo pré auricular: não confundir com glândula parótida
*Linfonodo cervical: referência para palpação – m. esternocleidomastoide
*Linfonodo submandibular: não confundir com glândula submandibular
*Linfonodo axilar anterior: referência para palpação - borda do m. peitoral maior
*Linfonodo axilar posterior: referência para palpação - borda m. latíssimo do dorso
*Linfonodo axilar médio: referência para palpação - em direção ao oco axilar
*Linfonodo inguinal: referência para palpação – artéria femoral, palpação com paciente deitado
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULLHA FINA (PAAF)
Indicações
Determinar causa do aumento linfonodal
Distinção entre tumores benignos e malignos
Estadiar carcinoma metastático
Avaliação de nódulo suspeito (maior que 3 cm, indolor, fixo, endurecido, ausência de sinais flogísticos e coalescentes)
Contraindicações
Infecção local (absoluta)
Anticoagulação (relativa), procedimento com risco mínimo de sangramento, possibilidade se suspensão temporária de tratamento anticoagulante
Recusa do paciente
Complicações: hematoma e infecção local
SEMIOTÉCNICA PAAF
Antes de iniciar o procedimento, avaliar sinais vitais do pacientePaciente em posição de decúbito
Separar os materiais: 
-Seringa 10 ml
-Agulha 22
-Luvas de procedimento
-Algodão
-Álcool 70
4. Palpação do linfonodo, localizando e delimitando-o
5. Limpeza do local com algodão embebido com álcool 
5. Estabilizar a região pressionando para baixo e para os lados com a mão não dominante, utilizando os 2º e 3º dedos
6. Introdução em 90° da agulha embutida com a seringa
7. Tracionar o êmbolo (criando uma pressão negativa)
7. Realizar movimentos de lateralização tracionando o êmbolo com a mão dominante
8. Soltar o êmbolo e retirar a agulha do linfonodo
9. Desacoplar a agulha da seringa
10. Tracionar o êmbolo para entrada de ar
11. Acoplar a agulha na seringa novamente
12. Realizar o esfregaço, pressionando o êmbolo até completa expulsão do conteúdo da agulha na lâmina de vidro
13. Identificação do paciente na lâmina (parte fosca), envio para analise citopatológica
Resultados da análise citopatológica
Benigno
Maligno
Indeterminado/suspeito
Insuficiente/inadequado