Discussão de Caso Clínico - Embriologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
MÓDULO DE GÊNESE E DESENVOLVIMENTO
DISCIPLINA DE EMBRIOLOGIA
Sávio de Oliveira Brilhante- Medicina S1
DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO PROPOSTO
IDADE IDEAL PARA ENGRAVIDAR
No caso clínico, VMP apresenta 41 anos de idade no período da 19ª semana de gestação. Essa idade pode ser considerada avançada para uma gravidez, trazendo inúmeros riscos ao desenvolvimento do embrião.
Um dos principais riscos seria a presença de anomalias cromossômicas. Como os ovócitos primários da mãe estão estacionados na primeira divisão meiótica desde o nascimento, eles estão sujeitos à influência de diversos fatores ambientais, como radiações, o que contribui para a ocorrência de uma não-disjunção cromossômica na formação do ovócito secundário.
Além disso, o quadro de microcefalia verificado no bebê pode ser um forte indicativo de anomalia cromossômica, especialmente Síndrome de Patau (Trissomia do 18). Por isso, recomenda-se a realização de uma amniocentese para investigar esse quadro.
Sob outro viés, uma gravidez mais tardia aumenta o risco desenvolvimento de condições pré-existentes na gestante, mesmo que já controladas. Como VMP já apresenta quadros de hipertensão e diabetes, é grande a possibilidade dessas condições se agravarem ao longo do período gestacional.
INFLUÊNCIA SÓCIO-CULTURAL E AMBIENTAL
Na ficha, é exposto que VMP cultiva o hábito de fumar desde a adolescência, e consome álcool de forma moderada nos fins de semana. Tais comportamentos vão de encontro à fé católica da paciente, a qual pregoa a sacralidade do corpo humano. Tal sacralidade é explicada, segunda a fé católica, pela interpretação de que o homem como um todo seria a morada de Deus, possuindo assim um caráter divino. Dessa forma, hábitos que constituíssem uma ameaça à saúde do organismo humano seriam interpretados como atentados diretos à obra do Criador, e devem ser evitados.
Além desse viés religioso, é notável que o cultivo desses hábitos expõe uma falta de instrução de VMP no tocante ao período gestacional. De fato, o alcoolismo e o tabagismo, na gestação, como será discutido mais adiante, comprometem o desenvolvimento embrionário em diversos aspectos. Essa falta de instrução da paciente pode ser um triste reflexo de uma condição social fragilizada, a qual não permitiu que ela obtivesse uma educação basilar sobre o assunto.
Essa fragilização social é agravada pela ocupação de empregada doméstica realizada por VMP. Por ser geralmente uma profissão com uma baixa remuneração, ela dificulta que a paciente tenha acesso a meios eficientes para preservar sua saúde e a do feto durante a gestação, como suplementos nutricionais e vitamínicos essenciais na gravidez, as quais costumam ter o preço elevado. Tal afirmativa é corroborada pela ficha, a qual indica que a paciente não consome esses suplementos.
Dessa forma, percebe-se como a influência sociocultural e ambiental constitui um determinante de peso para o desenvolvimento gestacional.
PRÉ-NATAL (VITAMINAS E ÁCIDO FÓLICO)
Como mencionado anteriormente, VMP não consome vitaminas e nem ácido fólico no seu período gestacional. Tais suplementos constituem importantes substratos para o desenvolvimento do embrião, e a falta deles compromete diversas estruturas embriológicas. Os principais exemplos são:
Ácido Fólico (Vitamina B9): Sua carência está associada a defeitos na formação do tubo neural, ocasionando quadros como espinha bífida, microcefalia e anencefalia. 
É possível suspeitar que outra hipótese para a microcefalia observada no feto seja justamente a falta dessa vitamina no período pré-gestacional e gestacional.
Vitamina D: Associada à preservação dos ossos e ao desenvolvimento muscular e nervoso
Ômega 3: Atua no desenvolvimento neurológico e visual do feto. Também atua na prevenção de pré-eclâmpsia.
Ferro: Atuante na produção de hemoglobina no feto, além de prevenir quadros de anemia na mãe.
Pode-se suspeitar que a gestante tem um leve quadro anêmico, já que ela se apresenta levemente hipocorada (2+/4+). Graças ao aumento no volume da barriga da mãe, é difícil afirmar se o abdome globoso também seria um sinal de anemia.
Dessa forma, a abrangência de atuação de vitaminas e suplementos no metabolismo materno e fetal justificam sua importância no desenvolvimento gestacional. Por isso, a ausência desses substratos durante o período gestacional pode trazer diversas complicações tanto à mãe quanto ao feto, algumas já citadas nesse texto.
HISTÓRICO DE ABORTAMENTO
Segundo a ficha, VMP já passou por dois abortamentos espontâneos antes da atual gravidez. Tais abortamentos podem apresentar diversas causas:
Como já foi citado, a idade materna da paciente, considerada elevada, aumenta a possibilidade de o feto ter distúrbios genéticos, como Síndrome de Down, Edwards e 
Patau. Tais anomalias cromossômicas podem ocasionar abortos, especialmente nos estados iniciais da gravidez;
Outra causa que merece destaque são as infecções congênitas. Rubeóla, citomegalovírus e toxoplasmose (detalhada mais adiante) podem comprometer severamente a formação dos tecidos e estruturas embrionárias, impedindo a continuação da gestação;
Finalmente, o perfil psicológico da gestante deve ser levado em consideração. Como 
VMP possui um histórico de abortos, fatores como ansiedade, medo e negativismo devem ser abordados pelos profissionais que auxiliarem a paciente nesse período, pois é notável que fatores biopsíquicos influenciam de forma determinante a gravidez.
INFLUÊNCIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, TABAGISMO E ALCOOLISMO
As condições pré-existentes da paciente e os hábitos cultivados pela mesma no período gestacional podem ter efeitos diversos no desenvolvimento do feto. Estão listadas abaixo as principais complicações associadas a essas condições.
Hipertensão Arterial: A hipertensão arterial crônica (HAC) está relacionada a diversos efeitos no feto, tais quais pequeno para a idade gestacional (PIG), parto prematuro iatrogênico e cesárea eletiva.
Nesse tocante, VMP deve ser acompanhada, já que apresenta um quadro de HAC diagnosticado e controlado.
Diabetes Mellitus: O bebê nascido de uma mãe diabética pode apresentar uma macrossomia ao nascimento, rapidamente seguida de uma hipoglicemia. Tal situação se deve ao quadro de hiperglicemia crônica a qual o feto foi submetido no útero, o que estimulou uma grande produção endógena de insulina, ocasionando a macrossomia. No entanto, após o nascimento, o aporte placentário de glicose foi cessado, e a hiperinsulinemia ocasionou a hipoglicemia. 
Contudo, tal situação é improvável de ocorrer com a paciente, já que ela apresenta uma diabetes já diagnosticada e controlada.
Tabagismo: o tabagismo materno pode ocasionar retardo do crescimento intrauterino (RCIU), além de aumentar as chances de um parto prematuro. Também pode ocasionar hipóxia fetal crônica, anomalias cardíacas e volume encefálico reduzido (microcefalia).
Álcool: O padrão de defeitos ocasionados pelo álcool em fetos é denominado Síndrome Alcoólica Fetal (FAS) e incluí microcefalia, deficiência mental, doenças cardíacas e defeitos articulares. 
 
RISCO DE TOXOPLASMOSE
Na ficha, a paciente relata ter interrompido o trabalho como doméstica na última casa em que esteve, pois temia que os inúmeros gatos presentes no domicilio pudessem trazer algum problema à sua gestação. De fato, a preocupação de VMP é justificada, já que os gatos atuam como hospedeiros para o protozoário Toxoplasma gondii, agente etiológico da toxoplasmose, enfermidade que pode ser transmitida via placentária e causar diversas complicações ao feto em desenvolvimento.
Tais complicações constituem, principalmente: microftalmia; hidrocefalia; coriorrenite (alterações destrutivas nos olhos); calcificações intracranianas; microcefalia e deficiência mental.
Como o médico relatou a presença de áreas de calcificação no crânio do feto e microcefalia, tem-se uma forte evidência de toxoplasmose congênita.Dessa forma, urge que o médico responsável estabeleça um tratamento adequado à gestante e ao feto, avaliando os riscos e benefícios de uma medicação, já que os fármacos utilizados no tratamento dessa enfermidade são forte e potencialmente tóxicos, tanto à mãe quanto ao feto. 
ZIKA E GRAVIDEZ
Na ficha, a paciente, natural e procedente da região Nordeste, relatou um episódio de febre e dor articular. Tal situação indica uma forte suspeita de infecção por Zika vírus, enfermidade que adquiriu certa notoriedade nos últimos anos graças à correlação com inúmeros casos de microcefalia em infantes provenientes de gestantes infectadas.
Além disso, infecções congênitas de Zika vírus já foram anteriormente relacionadas com calcificações cranianas no feto, quadro relatado na ficha após o exame físico. Anormalidades oftalmológicas, como alterações na mácula e no nervo ótico, também foram relatadas em bebês que apresentaram infecção intrauterina de Zika.
Dessa forma, recomenda-se certa prudência ao médico responsável pelo acompanhamento da gestação, realizando os exames adequados para avaliar essa hipótese diagnóstica.
MICROCEFALIA E POLIDRÂMNIO
Polidrâmnio refere-se a uma condição na qual o líquido amniótico encontra-se em quantidade exacerbada na cavidade amniótica. A maioria dos casos reportados de polidrâmnio é idiopática, mas deformações fetais, como atresia (obstrução) esofágica, estão fortemente relacionadas a esse quadro clinico.
Casos de polidrâmnio também estão associados à elevação da mortalidade perinatal e partos prematuros, além de defeitos neurológicos, especialmente a meroencefalia (anencefalia), diabetes e má formações congênitas. 
Como o feto apresentou uma notória deformação neurológica e VMP possui um quadro diagnosticado de diabetes, é de suma importância que a equipe médica responsável analise e investigue a existência de uma correlação com o quadro de polidramnia.
EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA
No caso clínico proposto, o exame de ultrassonografia foi de extrema importância para a avaliação das condições do feto, a qual serviu de base para a discussão dos tópicos acima.
De fato, a ultrassonografia constitui um exame revolucionário dentro da embriologia clínica. A ausência de efeitos biológicos no feto, seu baixo custo e ampla disponibilidade o tornaram um exame básico durante o período gestacional. Com ele, é possível identificar a idade fetal, gravidez anormal, anormalidades fetais, apresentações fetais anormais e gravidez múltipla. Além disso, o ultrassom serve como apoio para diversos exames complementares, como a amniocentese, permitindo uma avaliação ampla do estado gestacional.
FUTURO SOCIAL DAS CRIANÇAS COM MICROCEFALIA
Como a gestante no caso clinico será mãe de uma criança microcefálica, é de grande importância analisar a qualidade de vida desse infante, especialmente no que tange à sua inclusão social.
Essa inclusão começa primeiro com a capacitação médica. Muitos profissionais de saúde ainda estão despreparados para diagnosticar, acompanhar e auxiliar um caso de microcefalia. Isso dificulta que o infante receba os estímulos e tratamentos que precisa, o que pode servir como agravante para futuras complicações e dificulta ainda mais a inclusão dessas crianças na sociedade. Dessa forma, é necessário que os profissionais de saúde, por intermédio do Estado e das instituições de ensino superior, recebam uma capacitação adequada para intervir nesses casos de microcefalia.
Além disso, a inclusão social dessas crianças também é dificultada pela falta de apoio fornecido a essas crianças, especialmente no âmbito familiar. Muitos pais de infantes microcefálico desconhecem as condutas adequadas para incrementar a qualidade de vida de seus filhos, como o fornecimento de estímulos psicomotores contínuos, uma dieta adequada, entre outras. Isso indica a necessidade de políticas públicas voltadas para a educação dos pais na abordagem em crianças com microcefalia.
Sob outro viés, o despreparo do sistema educacional em adaptar-se às necessidades dessas crianças é outro fator agravante na sua inclusão social. Diversas instituições de ensino não possuem profissionais capacitados para acompanhar e auxiliar esses infantes e atender suas necessidades especiais, o que dificulta a já comprometida capacidade cognitiva e intelectual dessas crianças. Tal situação fomenta uma intervenção mais direta, tanto da população quanto do Estado, na capacitação dos profissionais do ambiente escolar no que tange à adaptação das necessidades dos portadores de microcefalia.
Dessa forma, o futuro social dos infantes com microcefalia está associado a uma reformulação dos âmbitos medico, familiar e educacional, de forma que tais esferas possam abordar os portadores dessa necessidade especial com as condutas adequadas. Tal adaptação deve ser devidamente estimuladas pelos cidadãos socialmente engajados e por políticas públicas voltadas para suas respectivas áreas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
https://scholar.google.com.br/
http://decs.bvs.br/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28436175
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27492016000100002&script=sci_arttext
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600651#t=article
https://drauziovarella.com.br/
http://g1.globo.com/pernambuco/noticia/2015/11/familias-de-criancas-com-microcefalia-lutam-para-superar-dificuldades.html
Moore, K. (2013). Embriologia Clínica. 9ª edição, Elsevier