ESQUIZOFRENIA Resumo livro

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ESQUIZOFRENIA
Grupo de transtornos com etiologias heterogêneas. Atinge 1% da população, inicia antes dos 25 anos e persiste por toda a vida. Diagnóstico: história psiquiátrica e exame do estado mental.
Gênero e idade --> Prevalencia é a mesma entre homem e mulher, a diferença é no inicio e curso da doença. Idades de pico: homens: 10-25 anos, mulheres: 25-35 anos. Mulheres: 2º pico ocorre na meia-idade. Início antes dos 10 e após os 60 anos é muito raro. Se inicio após 45 anos: esquizofrenia de inicio tardio.
Tabagismo --> esta associado ao uso de altas dosagens de antipsicoticos, pq o metabolismo deles é aumentado. O tabagismo diminui o parkinsonismo por antipsicoticos, devido ativaçao dependente da nicotina dos neuronios. A nicotina pode diminuir sintomas positivos como alucinaçoes, por agir em receptores nicotinicos do cerebro, q reduzem a percepeçao de estimulos externo, especialmente ruídos --> o tabagismo é uma forma de automedicaçao. 90% são tabagistas e 50% usam outras substancias.
ETIOLOGIA
- Genética: gêmeos monozigóticos apresentarem taxa de concordância de 50% para esquizofrenia. A influência genética é mais decisiva do que a ambiental, o que é corroborado pela observação de que quanto mais grave a esquizofrenia, maior a probabilidade de que os gêmeos sejam concordantes para o transtorno. Ainda que gêmeos monozigóticos tenham a mesma informação genética, diferenças na regulação genética durante suas vidas talvez permitam que um gêmeo tenha esquizofrenia e o outro não.
- Fatores psicossociais: o curso da doença é afetado pelo estresse psicossocial. A terapia medicamentosa sozinha raramente é suficiente para se obter a melhora clínica adequada.
- Fatores imunes e inflamatórios
- Neurobiologia: papel fisiopatológico para determinadas áreas do cérebro, incluindo o sistema límbico, o córtex frontal, o cerebelo e os gânglios basais. Estas quatro áreas estão interligadas, de modo que uma disfunção em uma delas pode envolver um processo patológico primário em outra. o aparecimento da anormalidade cerebral pode residir no desenvolvimento anormal (p. ex., migração anormal de neurônios ao longo das células gliais radiais durante o desenvolvimento) ou na degeneração de neurônios após o desenvolvimento (p. ex., morte celular pré-programada precoce, como parece ocorrer na doença de Huntington).
- Fatores bioquímicos: como a esquizofrenia é um transtorno heterogêneo, é possível que anormalidades em diferentes neurotransmissores levem à mesma síndrome comportamental.
1) Hipótese da dopamina: o transtorno resulta do excesso de atividade dopaminérgica. Pq? A eficácia e a potência da maioria dos antipsicóticos (i.e., antagonistas do receptor da dopamina) estão correlacionadas à sua capacidade de agir como antagonistas do receptor de dopamina D2 e os agentes que aumentam a atividade dopaminérgica, notadamente a anfetamina, são psicotomiméticos. Altas doses de agentes que afetam a dopamina, como a anfetamina, podem causar sintomas psicóticos difíceis de distinguir da esquizofrenia
2) Serotonina: o antagonismo no receptor 5-HT2 é importante para reduzir sintomas psicóticos e minimizar o desenvolvimento de transtornos dos movimentos relacionados ao antagonismo de D2. A clozapina tem maior afinidade com os receptores de histamina, enquanto a quetiapina liga-se mais fortemente a receptores α-adrenérgicos, e a ziprasidona é o único agente que interage de forma mais significativa com os receptores 5-HT1. A atividade da serotonina foi implicada no comportamento suicida e impulsivo que também pode ser visto em pacientes de esquizofrenia.
3) Noradrenalina: a administração de fármacos antipsicóticos a longo prazo diminui a atividade dos neurônios noradrenérgicos no locus ceruleus e que os efeitos terapêuticos de algumas dessas substâncias podem envolver suas atividades em receptores α1 e α2.
4) Glutamato: induz hiperatividade, a hipoatividade e a neurotoxicidade. A ingestão de fenciclidina (PCP), um antagonista do glutamato, produz uma síndrome aguda semelhante à esquizofrenia.
5) GABA: alguns pacientes têm perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo e essa perda pode levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos e noradrenérgicos.
6) Acetilcolina:
- Sistema Límbico: pode estar envolvido por controlar as emoções. Diz-se q os esquizofrênicos tem diminuição do tamanho da região, incluindo a amígdala, o hipocampo e o giro para-hipocampal, além de desorganização dos neurônios dentro do hipocampo.
- Gânglios basais e cerebelo: estão envolvidos no controle dos movimentos e muitos pcts exibem movimentos bizarros, msm ñ tendo transtornos dos movimentos induzidos por medicamentos.
DIAGNÓSTICO
DSM V:
A- dois ou mais dos seguintes, por pelo menos um mês, sendo um deles (1), (2) ou (3):
1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado
4. Comportamento desorganizado ou catatônico
5. Sintomas negativos
B- prejuízo no funcionamento
C- Duração de pelo menos 6 meses, sendo pelo menos um mês de fase ativa.
D- Exclusão de transtornos afetivos
E - Os sintomas não são os efeitos fisiológicos de uma substância ou de uma condição médica geral.
F – Se há transtorno autista prévio, apenas se delírios ou alucinações proeminentes.
CID 10
G1: Pelo menos um dos sintomas e sinais das síndromes listados abaixo no item (1) ou pelo menos dois dos sintomas e sinais listados no item (2) devem estar presentes durante a maior parte do tempo de um episódio de doença psicótica, durando pelo menos um mês (ou pelo menos algum tempo durante grande parte do dia).
(1) Pelo menos um dos seguintes:
a) Eco de pensamento, inserção ou bloqueio de pensamento ou irradiação de pensamento.
b) Delírios de controle, influência ou passividade, claramente relacionados a movimentos do corpo ou membros ou pensamentos, ações ou sensações específicos; percepção delirante.
c) Vozes alucinatórias fazendo um comentário contínuo sobre o comportamento do paciente ou discutindo entre si ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de alguma parte do corpo.
d) Delírios persistentes de outros tipos, culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade religiosa ou política, poderes e habilidades sobre-humanos (ex., ser capaz de controlar o tempo ou entrar em comunicação com seres alienígenas).
(2) Ou pelo menos dois dos seguintes:
e) Alucinações persistentes em qualquer modalidade, que ocorram cotidianamente durante pelo menos um mês, quando acompanhadas por delírios (que podem ser fugazes ou meio formados) sem conteúdo afetivo claro ou quando acompanhadas por idéias supervalorizadas persistentes.
f) Neologismos, quebras ou interpolação no curso do pensamento, resultando em incoerência ou fala irrelevante.
g) Comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor.
h) Sintomas "negativos" como apatia marcante, escassez de fala e embotamento ou incongruência de respostas emocionais (deve estar claro que estas não são devidas a depressão ou medicação neuroléptica).
SUBTIPOS
PARANÓIDE: um ou mais delírios (perseguição ou grandeza) ou alucinações auditivas frequentes. Pacientes costumam ter seu 1º episódio da doença em idade + avançada. Embotamento, desorganização e alterações motoras não dominam o quadro clínico.
DESORGANIZADO/HEBEFRÊNICO: sintomas proeminentes: discurso desorganizado, comportamento desorganizado, afeto embotado ou inadequado. Não são satisfeitos os critérios para o tipo catatônico. Delírios e alucinações não dominam o quadro clínico. Regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e desorganizado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o tipo catatônico. Seu início costuma ser precoce, antes dos 25 anos de idade. Os pacientes desorganizados em geral são ativos, mas de uma forma não-construtiva, sem objetivo. Seu transtorno do pensamento é pronunciado, e o contato com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada e o comportamento social e as respostas emocionaissão inadequadas, frequentemente explodindo em risos sem qualquer razão aparente. Sorrisos e caretas incongruentes também são comuns nestes pacientes, cujo comportamento pode ser melhor descrito como tolo ou insensato.
CATATÔNICO: estereotipias, maneirismos, flexibilidade cérea, mutismo. Predomínio de no mínimo dois dos seguintes sintomas: (1) imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor), (2) atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos), (3) extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo, (4) peculiaridades dos movimentos voluntários evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos ou trejeitos faciais proeminentes, (5) ecolalia ou ecopraxia.
INDIFERENCIADO: os sintomas que satisfazem o Critério A estão presentes, mas não satisfeitos os critérios para os tipos paranóide, desorganizado ou catatônico.
RESIDUAL: A. Ausência de delírios e alucinações proeminentes, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminentes. B. Existem evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A para esquizofrenia, presentes em forma atenuada (p. ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).
OUTROS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
TESTAGEM PSICOLÓGICA: a vigilância, a memória e a formação de conceitos são os aspectos mais afetados, o que é consistente com o envolvimento patológico do córtex frontotemporal. TESTE DE INTELIGÊNCIA: baixa pontuação. TESTES PROJETIVOS E DE PERSONALIDADE: teste de Rorschach e o Teste de Apercepção Temática (TAT): podem indicar ideação bizarra. Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (MMPI): resultados anormais --> contribuição para o diagnóstico e o planejamento do tratamento é mínima.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: não existe um sinal ou sintoma clínico patognomônico, os sintomas do paciente alteram-se ao longo do tempo, a história do paciente é essencial para o diagnóstico.
- SINTOMAS PRÉ-MÓRBIDOS: aparecem antes da fase prodrômica da doença. personalidade esquizóide ou esquizotípica caracterizada como silenciosa, passiva e introvertida; na infância, dispunham de poucos amigos. Adolescentes pré-esquizofrênicos podem não ter amigos próximos nem interesses românticos e evitar esportes de equipe. Alguns adolescentes podem exibir início súbito de comportamento obsessivo-compulsivo como parte do quadro prodrômico. Pode ocorrer sintomas obsessivos, somáticos, queda no funcionamento geral, interesses novos, como religião e ideias abstratas, pensamentos bizarros, alterações no discurso ou afeto.
- SINTOMAS POSITIVOS: delírios e alucinações.
- SINTOMAS NEGATIVOS: embotamento afetivo, pobreza da fala (alogia) ou de seu conteúdo, bloqueio, auto-higiene pobre, falta de motivação, anedonia e retraimento social.
- HUMOR, SENTIMENTOS E AFETO: responsividade emocional reduzida, emoções exageradamente ativas e impróprias, afeto embotado, redução das respostas emocionais, afetos relacionados às vivências delirantes, perplexidade, depressão – até 80% dos esquizofrênicos vão apresentar, ansiedade.
- TRANSTORNOS PERCEPTIVOS: alucinações (não se baseiam na realidade) e ilusões (distorções de imagens ou sensações reais). Sempre que ocorrerem ilusões ou alucinações, os clínicos devem levar em conta a possibilidade de elas serem causadas pelos efeitos de uma substância, mesmo quando o paciente já recebeu o diagnóstico de esquizofrenia.
- PENSAMENTO: Conteúdo: delírios de perseguição, grandeza, religiosos, hipocondríacos, de referência, de influência ou de controle da natureza, publicação do pensamento (prejuízo dos limites do Eu -> ausência de noção clara de onde terminam o corpo, a mente e a influência do pct e onde começam os limites de outros elementos animados e inanimados), preocupações bizarras, esotéricas, abstratas. Forma: frouxidão de associações, descarrilamento, incoerência, tangencialidade, circunstancialidade, neologismos, ecolalia, verbigeração, salada de palavras e mutismo. Processo do pensamento: fuga de idéias, bloqueio do pensamento, comprometimento da atenção, pobreza de conteúdo do pensamento, baixa capacidade de abstração, perseveração, associações idiossincráticas (p. ex., predicados idênticos e associações por sons), inclusão excessiva e circunstancialidade, ideia de controle do pensamento por forças externas. 
- IMPULSIVIDADE, VIOLÊNCIA, SUICÍDIO, HOMICÍDIO: os pcts são agitados e tem pouco controle dos impulsos quando em surto, menos sensibilidade social. Suicídio: o fator mais subestimado é a depressão diagnosticada equivocadamente como afeto embotado ou como efeito adverso da medicação. Homicídio: esquizofrênicos não têm > probabilidade de cometer homicídios do que um membro da população geral.
- ORIENTAÇÃO: orientados em relação a pessoa, tempo e lugar (se ausente -> investigar distúrbio cerebral médico ou neurológico).
- MEMÓRIA: costuma estar intacta, mas pode haver deficiências cognitivas menores.
- JULGAMENTO E INSIGHT: insight pobre a respeito da natureza e da gravidade de seu transtorno, oq compromete a adesão ao tto.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: transtornos psicóticos 2ªrios (sintomas de psicose e catatonia 2ªrio à condição médica, substâncias), simulação, transtorno factício, transtornos psicóticos (transtornos esquizofreniforme, psicótico breve, esquizoafetivo, delirante). 
TRATAMENTO 
Antipsicóticos + ttos psicossocias (como a psicoterapia) 
Hospitalizaçao: indicação -> fins diagnósticos, estabilização da medicação, segurança do pct em caso de ideação suicida ou homicida, para o comportamento fortemente deseorganizado ou impróprio, como a incapacidade de lidar com necessidades básicas (alimentação, vestuário, abrigo). Meta -> estabelecer um associação afetiva entre pct e sistemas de apoio da comunidade. A gravidade da dça e a disponibilidade de tto ambulatorial determinam a duração da estadia.
TERAPIAS BIOLÓGICAS
Antipsicóticos -> agem nos sintomas do transtorno, mas ñ curam a esquizofrenia. 2 classes principais: antago do recep da dopamina (p.ex. Clorpromazina e haloperidol) e ASDs (p.ex. Risperidona e clozapina). 
1) ANTAGO DO RECEP DE DOPAMINA: Clorpromazina e Haloperidol.
Vantagens: eficazes no tto dos sintomas + (p.ex. Delírios).
Desvantagens: pequena % dos pcts é auxiliada o suficiente p/ recuperar um funcionamento mental razoavelmente normal. Msm com tto, cerca de 50% dos esquizofrênicos tem a vida debilitada de forma significativa. Além disso, apresentam efeitos adversos graves e incômodos -> acatisia, parkinsonismo (rigidez e tremor), discinesia tardia e síndrome neuroléptica maligna.
2) ANTAGO DA SEROTONINA-DOPAMINA (ASDs): antipsicóticos atípicos. Clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol, quetiapina e ziprasidona. 1ª escolha p/ tto de esquizofrenia.
Não produzem sintomas extrapiramidais, ou só produzem o mínimo, interagem com subtipos diferentes de recep de dopamina em relação aos antipsicóticos-padrão e afetam os receptores serotonérgicos e glutamatérgicos. Produzem menos efeitos adversos neurológicos e endócrinos e são eficazas p/ tratar os sintomas negativos da esquizofrenia.
São tão benéficos quanto o haloperidol p/ os sintomas +, possuem eficácia única contra os sintomas negativos.
Risperidona: eficaz com efeitos colaterais leves. Em doses habituais, ñ está associada a sintomas extrapiramidais, e causa menos sedação e efeitos anticolinérgicos do q os antago dos recep de dopamina. 1ª escolha em pcts com dça leve a moderada em seu 1º episódio e para os q tem dça grave e refratária ao tto.
Clozapina: mais eficaz nos casos graves, mas apresenta efeitos adversos significativos, q ñ são encontrados em outros ASDs, como agranulocitose potencialmente fatal q requer contagem semanalde leucócitos, alto risco de convulsões e tem efeitos anticolinérgicos significativos. Útil p/ pcts refrratários a qlqr outro antipsicótico e p/ aqueles com discinesia tardia. Tem pouca atividade antago do recep D2 e parece reduzir os sintomas da discinesia tardia, sem piorar a condição.
Olanzapina: eficaz no tto da esquizofrenia, com efeitos adversos leves e diferentes da risperidona. Tem < probabilidade de produzir efeitos extrapiramidais, mas > probabilidade de produzir sedação, ganho de peso, hipotensão ortostática e constipação. É um agente de 1ª linha importante, na proporção em q os pcts q ñ respondem a um ASD podem responder a outro.
Sertindol: eficaz, perfil favorável de efeitos adversos, maioria deles é transitório. Deve ser titulado lentamente p/ evitar hipotensão ortostática. Pode causar taquicardia sinusal, congestão nasal e diminuição do volume ejaculatório. Causa pouco ganho de peso e ñ causa sintomas anticolinérgicos. ½ vida de 3 dias -> ideal p/ pcts com baixa adesão.
Quetiapina: eficaz, ñ associado a aumento do risco de sintomas extrapiramidais. Efeitos adversos: sedação, taquicardia, ganho de peso e agitação. Doses iniciais devem ser tituladas ao longo de 4 dias p/ evitar hipotensão ortostática e síncope.
Ziprasidona: eficaz, possui benefícios adicionais em potencial p/ pcts com sintomas afetivos, pq bloqueia a recaptação da serotonina e da noradrenalina, e p/ aqueles com ansiedade, pq é antago de recep 5HT1A. Efeitos adversos: sedação, náusea e tontura. Não causa ganho de peso.
PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS
1) Definir sintomas alvo a serem tratados.
2) Um antipsicótico q funcionou p/ o pct no passado deve ser usado novamente. Caso em ñ tenha essa informação, deve escolher baseado nos efeitos adversos.
3) A duração mínima de um ensaio com antipsicóticos é de 4 a 6 semanas em dosagens adequadas. Se n tiver sucesso, um antipsicótico diferente, em geral de outra classe, pode ser tentado. Reação desagradável à 1ª dose (sentimento subjetivo negativo peculiar, excesso de sedação ou reação distônica aguda) -> mt relacionado à baixa resposta ou à baixa adesão futuras. Qnd uma reação inicial negativa grave é observada, devo considerar troca p/ outro agente em menos de 4 semanas.
4) Uso de + de 1 antipsicótico ao msm tempo ñ é indicado. Em pcts resistentes ao tto, a combinação com outros agentes, como a carbamazepina, pode ser indicada. 
5) Os pcts devem ser mantidos na dosagem efetiva mais baixa possível. A dosagem de manutenção mts vezes é inferior à usada p/ obter o controle dos sintomas durante um episódio psicótico.
INVESTIGAÇÃO INICIAL
Apesar dos efeitos adversos neurológicos e da possibilidade de discinesia tardia, os antipsicóticos são seguros, principalmente se usados por pouco tempo. Por isso, em uma emergência, posso usá-los EXCETO A CLOZAPINA, sem exame físico ou laboratorial do pct. Na avaliação habitual, devo ter hemograma completo com índices de leucócitos, testes de função hepática e ECG, principalmente em mulheres > 40 anos e homens > 30 anos. 
Contra-indicações: história de resposta alérgica grave; possibilidade do pct ter ingerido substância q possa interagir com o antipsicótico e induzir depressão do SNC (álcool, opióides, opiáceos, barbitúricos, benzos) ou delirium anticolinérgico (atropina, escopolamina, PCP); presença de anomalia cardíaca grave; alto risco de convulsões por causas orgânicas ou idiopáticas; presença de glaucoma de ângulo estreito caso seja usado um antipsicótico com atividade anticolinérgica significativa.
 
Grupo 1: Antipsicóticos convencionais Grupo 2: Risperidona Grupo 3: Clozapina Grupo 4: Novos medicamentos antipsicóticos – olanzapina, sertindol, quetiapina.
TRATAMENTO DA DOENÇA REFRATÁRIA: no estado agudo -> maioria respondem a doses repetidas de um antipsicótico – adm a cada 1 ou 2h por via IM ou a cada 2 ou 3h por VO. Um benzodiazepínico pode ser necessário para sedar um pouco mais. Se ausência de resposta no estado agudo -> suspeitar de lesão orgânica. Em geral, é um equívoco aumentar a dosagem ou alterar a medicação antipsicótica nas duas primeiras semanas do tratamento. Se o paciente está melhorando no regime atual ao final desse período, a terapia continuada com o mesmo regime provavelmente vai resultar em melhora clínica sustentada. Se, no entanto, o paciente demonstrou pouca ou nenhuma melhora, os motivos possíveis para o fracasso da medicação, incluindo a não adesão, devem ser examinados. Para esses pcts -> preparação líquida ou formas depot (forma de absorção retardada) de flufenazina ou haloperidol.
OUTROS MEDICAMENTOS
ANTICONVULSIVANTES: A carbamazepina ou o valproato não costumam ser usados sozinhos, mas em combinação com o lítio ou um antipsicótico. Qnd usados sozinhos, ñ são eficazes para reduzir sintomas psicóticos, mas reduzem os episódios de violência em alguns casos. Devido a seus efeitos nas enzimas hepática, diminuem os níveis sangüíneos dos antipsicóticos.
BENZODIAZEPÍNICOS: co-administrar alprazolam e agentes antipsicóticos a pacientes que não responderam somente aos antipsicóticos, ou diazepam sozinho, pode ajudar. Mas, a psicose pode ser exacerbada após a retirada do BZD. O lorazepam é preferível, pq tem ação mais curta e menos potencial de abuso. 
OBS:. Embora muito menos efetiva do que os antipsicóticos, a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser indicada para pcts catatônicos ou que, por algum motivo, não podem tomar antipsicóticos. Doentes há menos de um ano têm maior probabilidade de responder, e a ECT de manutenção pode ser valiosa para aqueles que não respondem a terapias farmacológicas.
TERAPIAS PSICOSSOCIAIS: de grupo, cognitivo-comportamental, individual.