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Prefeitura Municipal de Pindaré Mirim Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento HOSPITAL E MATERNIDADE GOV. JOSÉ SARNEY SERVIÇO SOCIAL FICHA DE ACOLHIMENTO SOCIAL IDENTIFICAÇÃO DO USUARIO Nome do usuário (a) ___________________________________________________ Data de nascimento ___/____/_____ Sexo _________________________________ Estado civil ____________________ Naturalidade ___________________________ RG ___________________________ CPF _________________________________ Cartão do SUS________________________________________________________ Endereço ____________________________________________________________ Bairro _________________________ Cidade________________________________ Religião ______________________ Raça ( ) Branco ( )Preto ( ) Pardo ( ) Outro IDENTIFICAÇÃO SOCIAL Nome do pai: _________________________________________________________ Nome da Mãe: ________________________________________________________ Responsável (pessoa de referencia/vinculo):_________________________________ Procedência (como chegou à instituição): ____________________________________ Situação de vivencia atual: _______________________________________________ Período em que está na situação: __________________________________________ SITUAÇÃO SOCIECONOMICA Grau de instrução: _________________ Ocupação: _________________________ Renda: ( ) menos de 1 salário mínimo ( ) 1 a 3 salários mínimos ( ) mais de 4 salários Números de filhos ( ) 0 ( ) 1 a 2 filhos ( ) 3 a 4 filhos ( ) 5 ou mais filhos Recebe algum tipo de Benefício Social. ( ) Não ( ) Sim. Qual? __________________ Residência ( ) Propria ( ) Alugada ( ) Cedido Tipo de construção ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Outro OBSERVAÇÃO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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