Queimaduras

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QUEIMADURAS 
 1mi/a no BR 
 2/3 em casa 
 58% são crianças < 5 a 
 10% precisam de tto hospitalar 
 2.500 mortes/a 
 Queimadura mais comum: térmica 
Conceito: lesões coagulativas que envolvem diversas camadas do corpo, sendo provocadas por diversos agentes 
agressores 
Anatomia: 
 Epiderme: camada mais externa e avascular 
 Derme: folículos pilosos, glândulas sebáceas, nervos, vasos 
 TCS/hipoderme 
Agentes: 
 Físicos: 
 Temperatura: vapor, objetos aquecidos, chamas, água quente 
 Eletricidade: corrente elétrica, raios 
 Radiação: solar, Rx, UV nucleares 
 Químicos: ácidos, bases, gasolina, álcool 
 Biológicos: 
 Animais: lagarta, água-viva, medusa 
 Vegetais: látex, urtiga 
Zonas de lesão térmica: 
1. Hiperemia: não evolui para necrose 
2. Estase: alvo na ressuscitação de paciente em choque por queimadura, podendo evoluir para necrose 
3. Necrose: não recupera 
Graus de queimaduras: 
1ª grau: 
 O mais comum 
 Superficial 
 Sem alterações importantes na hemodinâmica ou clínica 
 Eritema + dor 
 Não sangra 
 É seca, rosa, inervada => dolorosa por exposição de terminações nervosas => ardência 
 Vermelhidão: hiperemia 
 Destruição da epiderme, não passando dela 
 Provoca reação inflamatória na derme 
 Ex.: queimadura solar 
 Reepitelização completada em 3-6d 
 Não deixa marcas 
 Tto: Sulfadiazina de AG 
2º grau: 
 Mais profunda, com destruição de toda ou parte da derme e de toda epiderme 
 Poupa anexos da reepitelização (glândulas sudoríparas e folículos pilosos) 
 É úmida pela perda de exsudato 
 Vermelhidão, dor 
 Cura espontânea aumenta a chance de cicatriz 
 Flictenas: é curativo biológico, sua abertura causa dor e perda de barreira mecânica, mas não interfere na 
regeneração. Ela é absorvida 
 Se superficial, com destruição de parte da derme, é rosa abaixo da bolha => não estourar a bolha porque expõe 
a epiderme e causa dor => cicatrização em 10-14d 
 Se profunda, com destruição de toda a derme, é branca abaixo da bolha, possuindo regeneração mais lenta 
(cicatrização em 25-35d) => mau resultado estético (hipocrômica, enrugamento) 
3º grau: 
 Destruição da epiderme, derme e dos anexos, podendo ainda atingir tecidos mais profundos (músculo, osso, 
fáscia) 
 Impossibilidade de regeneração espontânea 
 Pele úmida, perolada, amarela ou marrom 
 Aspecto céreo 
 Endurecido 
 Vasos sanguíneos trombosados (PATOGNOMÔMICO) 
 Sensação de anestesia 
 Inflexível 
 Pouca ou ausência de dor 
 Se muito extensa, é alta a taxa de mortalidade 
 Tto incial: Sulfadiazina de Ag => internação pelo alto risco de necrose 
 Tto: desbridamento e enxerto (não reepitelizam pela destruição dos anexos e das terminações nervosas) 
 Sequelas deformantes 
 
Fisiopatologia: 
Agressão ao tecido < exposição de colágeno IV e V < liberação de substancias vasoativas 
 Histamina: liberada pelos mastócitos 
 Cininas: associada a exposição do colágeno, ativam o sistema fosfolipase-AA, liberando PGD e aumentando a 
permeabilidade vascular 
 Timina: TXA + plasmina + trombina = depósito na parede capilar, aumentando a pressão hidrostática e causando 
extravasamento de plasma => reposição hídrica auxilia o mecanismos, causando edema e reduzindo o líquido 
circulante => choque hipovolêmico 
Extravasamento de plasma, eletrólito e proteínas < edema, distúrbios eletrolíticos < choque 
 6-8h: alterações na polaridade da membrana passam a reduzir o volume circulante, produzindo ADH e 
aldosterona => oligúria 
 Perda de permeabilidade capilar = edema => FASE DO CHOQUE (hipovolêmico) DA QUEIMADURA -> se tto 
adequado a permeabilidade é recuperada em 24h 
 Gravidade: desaparecimento de barreira cutânea = perda insensíveis; redução na velocidade de circulação; 
aumento de viscosidade; perda de hemácias; depressão do miocárdio 
 Entrada de Na+ e água na célula, que passa a perder K+ 
 
Bioquímica da queimadura: 
 Edema + perda de líquidos + aumento da permeabilidade capilar => risco de choque hipovolêmico e risco de 
perda de eletrólitos 
 Perda de barreira mecânica: alteração na imunidade + neutrófilos bactericidas (perda da capacidade fagocitária) 
=> redução de Igs => aumento de células T => invasão bacteriana => risco de CHOQUE SÉPTICO 
 
Resposta Metabólica: ACIDOSE 
1. HIPOMETABOLISMO: 
 Hipovolemia + depressão do miocárdio (citocinas) => hipodinamismo => (após 2ºd, se com alta reposição 
volêmica, tem-se estado hiperdinâmico fraco) 
 Redução de DC 
 Redução consumo O2 
 Liberação de substâncias vasoativas: IL, TNF-alfa, leucotrienos 
2. HIPERMETABOLISMO: 
 Perda de água: evaporação, aumento de catecolaminas, aumento de cortisol, infecção, distúrbios de sono, 
citocinas, PGD 
 Alta densidade celular: presença de células inflamatórias e fibroblastos para cicatrização 
 Impulso respiratório 
 Fluxo proteico pela necessidade de mais substratos energéticos 
 Aumento do catabolismo => imunossupressão => morbidade infecciosa 
 Uso de substancias de reserva: proteínas (aminoácidos), glicogenólise, gliconeogênese, lipólise de TGC 
* Necessidade de recuperação => gasto energético é 2X o que seria o basal => nutrição enteral iniciada em até 
24h 
 ACIDOSE 
 
Agressão tecidual < exposição de colágeno < mastócitos, fosfolipase < sistema calicreína < histaminas, PGD, AA < 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO + perda hidroeletrolítica < perda de barreira mecânica < CHOQUE SÉPTICO < respostas 
metabólicas < ACIDOSE METABÓLICA 
 
Escaras em Queimados: 
 Queimadura = ativação de macrófagos => citocinas => imunodepressão, neutrófilos pouco responsivos, redução 
de células T 
 Produção de LPC (polímero lipídico-proteico) 
 Se forma por indução do calor 
 Tto deve ser precoce e agressivo: excisão da escara (reduz produção de LPC); tto conservador: nitrato de cério 
(imunomodelador) + QT tópico (Sulfadiazina de Ag) 
 
Alterações Metabólicas: 
 Hemodinâmicas: alteração da integridade capilar, da microcirculação, gasto metabólico, pressão osmótica 
 Metabólica: aumento no gasto, requer nutrição suplementar 
 Respiratória: alteração de vias aéreas S e I, parênquima => pedir broncoscopia se em local fechado 
* indicativo de inalação de fumaça: queimadura em cabeça e pescoço; nariz queimado, escarro carbonáceo, 
fogo em ambiente fechado 
* sinais de inalação de fumaça: taquipneia, tosse, dispneia, broncoespasmo, estridor 
* indicativos de intoxicação por CO (250-250X maior afinidade com O2): confusão mental, cefaleia, náuseas 
* indicativo de intoxicação por cianeto: convulsão, depressão respiratória, acidose metabólica 
 Renais: oligúria por déficit de fluxo nas 1ªs horas, podendo voltar a ocorrer após 2sem 
 Hematológica: ativação de AA + citocinas + translocação bacteriana + endotoxina = depressão imunológica => 
hemólise + leucocitose + neutrofilia + queda de linfócitos => tto: remoção precoce das escaras + cobertura 
cutânea 
 
Áreas Corporais: 
 Para extensão da queimadura e cálculo de hidratação: 
1. Cabeça: 9% 
2. Tórax + abdome A: 18% 
3. Tórax + abdome P: 18% 
4. 1 braço: 9% 
5. Coxa + perna: 18% 
6. Genitais: 1% 
 Avaliar: extensão, profundidade, localização, agente, inalação, lesões prévias 
Classificação: 
a. QUEIMADURA MAIOR: 
 Agentes químicos, elétricos 
 Dano estético, geralmente associado a trauma 
 < 12 a com > 15% de 2ºg 
 >12 a com > 20% de 2ºg 
 Face 
 Mãos 
 Períneo 
 Pés 
 Elétrica 
 Lesão inalatória => necrose, nariz queimado => IOT 
 Tto: UTI, centro de queimados (se >10% da SC, sempre), cirurgião plástico 
b. QUEIMADURAS MODERADAS: 
 15-25% da SC em adultos 10-20% da SC em crianças 
 Pouco dano estético se em mãos, face, orelhas e olhos 
 < 12 a com 5-15% de 2ºg 
 > 12 a com 10-20% de 2ºg 
 Tto: internação 
c. QUEIMADOS MENORES: 
 <15% da SC em adultos 
 <10% da SC em crianças 
 < 12 a com < 5% de 2ºg 
 > 12 a com <10% de 2ºg 
 1ºg 
 Tto ambulatorial 
 
Tto: 
 ABCDEF do trauma + tipo de queimadura 
 Tto da dor: morfina ou paracetamol 
 Pré-curativo: Midazolam 
 Se ansiedade: Lorazepam 
 Avaliação definitiva 
 Plano de tto 
 Controle do tto 
 
Transferência para centro de queimados: 
 >10% da SC com queimadura de espessura parcial 
 Em face, genitália, mãos, pés, períneo, articulações grandes 
 3ºG 
 Agente elétrico ou químico 
 Inalação 
 Comorbidades 
 Por trauma 
 Crianças 
 Necessidade de reabilitação 
 
Plano terapêutico: 
1. Reposição líquida: + reposição de sódio extracelular => se >15% de área corporal comprometida, perda ainda 
mais intensa 
2. Vacina para tétano 
3. Profilaxia para infecção 
4. Sondagem: controle da diurese + sondagem gástrica 
5. Avaliar presença de lesões inalatórias 
6. Escarotomia/fasciotomia: abrir a fáscia muscular para evitar compressão muscular, o que pode originar necrose 
=> desbridamento => fechamento ou enxertia quando houver redução de edema 
 
Controle: 
 Diurese: 1ml/kg/h 
 Reposição hídrica: objetivo é otimizar a oferta de O2 pelo aumento do metabolismo 
 Esquema Baxter de hidratação: Ringer lactato 4ml/kg/% de área queimada => 4xkgx% de área queimada 
 Solução deve ser aquecida 
 Administração total do cristaloide em 24h => ½ do v em 8h e o restante nas próximas 16h 
 Administração de coloide deve ser iniciada a partir do 2ºd de evolução e/ou quando a Al sérica estiver <2g% 
(0,3-0,5ml X kg X % queimada) 
# consequências da hidratação excessiva: 
 Redução de O2 para os tecidos 
 Hipertensão pulmonar 
 Edema pulmonar 
 Obstrução de vias aéreas 
 Rigidez de caixa torácica => maior esforço respiratório 
 Sd. compartimental de membros 
 Retardo na cicatrização 
 Risco de sepse cutânea 
 Risco de hipercontratibilidade do miocárdio no período imediato pós-queimadura 
 Reposição proteica: após 24h reestabelecimento de integridade celular 
 Tto tópico: Nitrato de Ag 0,5%, Sulfomylon, Sulfadiazina de Ag 1% (USAR PARA QUALQUER GRAU DE 
QUEIMADURA) 
 Tto cirúrgico: objetivo é recuperar a área queimada, fazendo desbridamento, enxertia. Evitar em queimaduras 
circulares, em que é feita Escarotomia ou fasciotomia 
 
Queimadura líquida: ESCALDO 
 Causa mais frequente 
 Tendência a ser mais grave, especialmente em regiões de contato da roupa com a pele e se com líquido mais 
espesso 
Queimadura com chama: 
 Segunda causa mais frequente 
 Queimaduras profundas se atingir roupas 
Queimadura por flash burn: 
 Explosões 
 Atingem temperaturas muito elevadas 
 Queimaduras profundas 
 Roupas protegem 
Queimadura por contato: 
 Metais e plásticos 
 Atingem pequenas áreas, restrito 
 Queimaduras profundas 
Queimadura elétrica: 
 GRAVE 
 Alta intensidade de calor 
 Lesão de membranas celulares 
 Conforme amperagem da corrente e resistência do local => lei de Ohm => V (voltagem, em volts) = R (ohms) x I 
(Ampère) 
* V é fixo em circuito 
 Lesão superficial é restrita 
 Lesão extensa na profundidade, atingindo estruturas adjacentes 
 Corrente elétrica de baixa tensão: menos extensa, risco de assistolia e FV, corrente alternada tem mais riscos 
que corrente contínua 
 Corrente de alta tensão: joga o atingido para longe, extensa, profunda, necrose de tecido, coagulação proteica, 
efeito Joule, risco de fraturas e hemorragias cerebrais pelo trauma, depressão de centro respiratório, corrente 
contínua causa mais mortes que corrente alternada 
 Corrente alternada 
 Corrente contínua 
Queimadura por arco: 
 Queimadura percorre a superfície corporal buscando ponto de saída 
 Menos queimaduras 
Queimadura por contato: 
 Corrente passa pelo corpo em busca de ponto de saída 
 Risco de FV, assistolia, arritmias 
 Necessidade de monitorização cardíaca 
 Necessidade de monitorização urinária: acidose, mioglobinúria 
 Calor nervos > ossos e tendões 
Queimadura Química: 
 Atinge profundidade, mesmo não parecendo 
 Ocorre por exposição química: ácidos, bases, acidentes de trabalho 
 Lesão progressiva até remoção completa do agente causador => água 
 Tto: diluição 
 * Hipoclorito de Na+: + substancias emolientes (leite, leite de Mg, clara de ovo) 
 Ác. Hidrofluórico (fluorídrico): provoca necrose por liquefação no TCS e planos profundos => tto: lavagem com 
gliconato de Ca2+ 100% 
 Fenol: usado no peeling, é pouco solúvel em água e tem atuação analgésica. Se houver absorção sistêmica, pode 
causar arritmias e óbito => tto: lavagem com polietilenoglicol 
 Fósforo branco: pouco solúvel em água, pode provocar queimaduras tanto térmicas quando químicas => tto: 
sulfato de Cu, formando crosta e facilitando a remoção 
Queimadura por frio: ENREGELAMENTO 
 Ocorre em pessoas inconscientes 
 Exposição prolongada + umidade = congelação 
 Gravidade maior se acometimento de roupas e existência de doenças vasculares periféricas 
 Atinge mãos, pés, nariz e orelhas 
 Rápido => cristalização intracelular do gelo = morte celular 
 Lento => cristalização extracelular = alteração hidroeletrolítica 
 Descongelamento = extravasamento capilar + obstrução de microvascularização => edema => isquemia => piora 
da microcirculação 
 Grau 1: congelamento superficial + hiperemia 
 Grau 2: hiperemia + edema + dor + parestesia + formação de vesículas + áreas escuras na pele + resposta normal 
à pressão 
 Grau 3: necrose da pele + dor menos intensa + vesículas 
 Grau 4: necrose profunda 
 Tto: reaquecimento = retirada de roupas, mantas aquecidas, imersão de partes congeladas em água 
turbilhonada 4-ºC por 20-30 min, proteção das superfícies queimadas, evitar atrito, temperatura ambiente 
aumentada, elevar os segmentos comprometidos, proteção de vesículas, evitar infecção, vacina antitetânica, 
NÃO USAR ATB 
 Cirurgia: se necrose superficial, apenas desbridamento. Se necrose extensa, amputação 
 
COMLICAÇÕES CLÍNICAS EM GRANDES QUEIMADOS: 
 Respiratórias: IRA (bimodal: precoce (1ªsem, relação com hipovolemia por reposição inadequada) e tardia 
(instabilidade hemodinâmica após 5-10d, sepse, associado a disfunção de múltiplos órgãos. Necessidade de 
diálise. Não é muito frequente)), em 1/3, maior mortalidade, secundária a inalação de fumaça (+ taquipneia, 
tosse, dispneia, broncoespasmo, estridor) => atenção para o ABC no início do tto: IOT se queimadura extensa, 
queimaduras em pescoço e face, suspeita de lesão inalatória. Caso não houver IOT, pelo menos 24h em UTI. 
Suporte ventilatório adequado após AB 
 Intoxicação por CO: perda de consciência, cefaleia, confusão mental, fadiga, tontura, alteração da visão, N/V, 
acidose metabólica, arritmia cardíaca 
 Lesão inalatória: risco de lesão em VAS e VAI por inalação de gases, ar e vapores aquecidos e aspiração de 
líquidos aquecidos queimaduras na face, pelos nasais queimados, debris carbonáceos no escarro, dispneia => 
confirmação diagnóstica por broncoscopia e gasometria arterial => edema de VAS => aumento de espaço morto 
=> redução na complacência pulmonar => edema alveolar => traqueobronquite/pneumonia 
 TGI: diarreia 
 Imunologia: infecção, que é a principal causa de morte de queimados => quebra de barreira cutânea, necrose 
tecidual, uso de cateteres => tto tópico (Sulfadiazina de Ag (+ nitrato de cério) (+ nitrato de Ag) (+ Mafenide)): 
redução deinfecção local e mortalidade e melhor para enxerto 
 Antissepsia de mãos, isolamento de contato, ATB profilático (cefalosporina 1G ou 2G), desbridamento cirúrgico, 
remoção de bolhas 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE QUEIMADO 
 100% dos casos de queimaduras podem ser evitados => prevenção 
 Gravidade: % da área queimada, agentes, profundidade 
 Associação com traumas, fraturas, TCE, lesão intra-abdominal, perfurações 
 
Lesão inalatória: 
 Inflamação de VAS e VAI => relação com mortalidade => duração da exposição, agentes inalados, temperatura 
de combustão, comorbidades, idade do paciente 
 Lesão térmica de VAI é rara diretamente, podendo ocorrer por reflexos laríngeos de eliminação do calor 
 Precisa ser investigado, mesmo sem lesões cutâneas 
 50% de mortalidade se presente em pacientes queimados 
1. Inalação de CO: 
 80% de óbitos 
 Hipóxia tissular 
 Acidose metabólica + aumento de lactato 
 Redução de O2 para SNC 
 Oxímetro de pulso e gasometria não indica alterações 
 Coloração framboesa da pele e mucosas 
 Dispneia 
 Tto: O2 100% 
2. Calor de VAS 
 Queimaduras de cabeça e pescoço 
 Edema = obstrução 
 Rouquidão 
 Queimaduras faríngeas 
 Estridor 
 Risco de obstrução 
3. Inalação de fumaça: 
 Irritante direto do epitélio respiratório 
 Broncoespasmo 
 Inflamação de brônquios 
 Partículas voláteis 
 Exsudato inflamatório 
 Não é eliminado devido a ação ciliar 
 Atelectasias 
 Pneumonias 
 
Curso clínico da lesão em VA: 
1. 0-36h: lesão térmica, hipóxia, intoxicação CO 
2. 24-72h: edema pulmonar, atelectasia, traqueobronquite 
3. 3-10d: broncopneumonia 
 
Diagnóstico: 
 Dispneia 
 Rouquidão 
 Ansiedade 
 Queimadura facial 
 Pelos nasais queimados 
 Escarro carbonáceo 
 Queimaduras em cabeça e pescoço 
 Broncoscopia 
 Corticoide e ATB não reduzem mortalidade 
 Risco máximo de obstrução de VA: 24-36h após queimadura 
Tto: 
 Permeabilidade da VA 
 Administração de fluidos: DU 0,5 – 1 ml/kh/h (crianças: 1-2) 
 Gasometria arterial 
 Dosagem de carboxi-Hb 
 Rx tórax 
 Broncoscopia: confirmação diagnóstica 
 Queimadura circular: escarotomia 
 Cabeceira elevada 30-45º 
 Suporte O2 
 Higiene de VA + aspiração + fisioterapia + mobilização precoce