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ATENDIMENTO E EXAME FISICO DO RN

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Med	Resumos	-	Pediatria	-	Capítulo	1	-	Anamnese	e	Exame	físico	
http://conhecimentomedico.wordpress.com.br	
Atendimento inicial e Exame Físico do RN 
 	 O	 primeiro	 contato	 com	 o	 RN,	 realizado	 na	 área	 de	 parto,	 tem	 o	 foco	 na	
reanimação	e	na	avaliação	das	condições	do	RN,	podemos	observar		na	sequência	o	fluxograma	da	conduta	inicial(figura	2)		 Durante	o	processo	de	reanimação	neonatal	devemos	tambem	estar	atentos	à	graduação	do	apgar	do	neonato,	devemos	graduar	o	Apgar	 (figura	1)	no	primeiro	minuto	de	vida	e	após	sua	resposta	à	reanimação	neonatal	no	quinto	minuto	de	vida.		 Observação:	caso	o	Apgar	continua	com	valores	abaixo	de	5	após	a	avaliação	do	 quinto	 minuto,	 devemos	 manter	 a	 avaliação	 do	 apgar	 até	 que	 tenhamos	 uma	pontuação	 igual	 à	 7,	 todavia,	 nesse	 caso	 as	 chances	 de	 danos	 ou	 sequelas	neurológicas	são	aumentadas.		 De	 maneira	 rotineira,	 devemos	 constatar	 no	 RN	 sadio,	 uma	 frequência	cardíaca	 de	 120	 à	 160	 bpm,	uma	 frequência	 respiratória	 de	
40	à	60	rpm	(lembrar	que	pode	ser	 irregular	 ou	 apresentar	esforços,	principalmente	em	RN	prematuros),	 	 uma	 posição	 de	flexão	 ou	 uma	 dinâmica	 ativa	revela	 bom	 tônus,	 devemos	ainda	 avaliar	 os	 esfincters	 e	aspirar	a	via	aérea	superior.		 Em	 seguida	 pode	 ser	feito	 a	 ausculta	 cardíaca	procurando	 algum	 achado	 que	possa	 indicar	 cardiopatias	congênitas	 (as	 malformações	mais	 prevalentes	 da	 infância),	que	 podem	 ainda	 estar	compensadas	 pela	 patência	 do	canal	 arterial,	 palpar	 pulsos	femorais	 e	 braquiais.	Prosseguindo	para	a	a	avaliação	do	abdome,	do	cordão,	genitália,	permeabilidade	do	ânus	e	por	fim	pesar	e	medir	o	comprimento.		 	
	 Classificação			 Quando	 classificamos	 o	 RN	 devemos	 categoriza-lo	 pela	 idade	 gestacional	(IG)	graduada	em	semanas	(s)	+	dias	(d):		 1. Pré-termo	:	20s	<	IG	<	36s+6d	2. Termo:	37s	<	IG	<	41s+6d	3. Pós-termo:	>	42s		
Med	Resumos	-	Pediatria	-	Capítulo	1	-	Anamnese	e	Exame	físico	
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Med	Resumos	-	Pediatria	-	Capítulo	1	-	Anamnese	e	Exame	físico	
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	 Pelo	Peso	(P)		 1. Baixo	P:	<	2500	g	2. Muito	baixo	P:	<	1500g	3. Extremo	baixo	P:	<	1000g			 E	ainda	pela	relação	do	P	x	IG	(figura	3):		 1. Pequeno	para	a	IG	(PIG):	abaixo	do	percentil	10	2. Adequado	para	a	IG	(AIG):	entre	o	percentil	10	e	90	3. Grande	para	a	IG	(GIG):	acima	do	percentil	90			 Medidas	
		 Quanto	às	medidas	do	neonato	devemos	sempre	avaliar:	perímetro	cefálico	(PC)	 que	 varia	 em	 torno	 de	 34	 a	 35	 cm,	 o	 perímetro	 torácico	 (PT)	 em	 torno	 do	mesmo	 valor	 do	 PC	 podendo	 indicar	 o	 índice	 nutritivo	 do	 RN	 e	 o	 perímetro	abdominal	(PAbd),	que	 tambem	 se	relaciona	 com	 as	outras	medidas	de	perímetro.		
Triagem		Apenas	 para	 citar	no	 momento	 e	aprofundar	 poste-riormente,	 deve-mos	 pedir	 alguns	exames	 para	 o	 RN	(procurando	 as	patologias	 	 congê-nitas	 comuns)	 são	eles:	 o	 Teste	 do	
pézinho;	 o	 Teste	da	 orelinha;	 o	Teste	 do	 olhinho;	e	 o	 Teste	 do	
coraçãozinho.	 É	importante	 ressal-var	 que	 esses	testes	 devem	 ser	todos	 pedidos	antes	 da	 alta	 do	RN.	 	
Med	Resumos	-	Pediatria	-	Capítulo	1	-	Anamnese	e	Exame	físico	
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	 Exame	dinâmico	
		 Algumas	 outras	 patologias	 podem	 ser	 diagnosticadas	 pelo	 exame	 dinâmico	do	RN	e	de	suas	articulações:		 O	sinal	de	Ortolani	 (figura	4)	é	realizado	 com	 a	 criança	 em	 decúbito	dorsal,	fletindo	seus	joelhos	e	quadril	a	90°	 e	 promovendo	 uma	 abdução	bilateral;	no	curso	desse	movimento	de	abertura	das	pernas,	um	quadril	luxado	vai	 ser	 possível	 sentir	 uma	 crepitação	na	 passagem	 da	 cabeça	 femoral	 pela	borda	 acetabular	 (não	 sendo	 audível,	apenas	 sentido),	 serve	 por	 tanto,	 para	diagnosticar	 os	quadris	 luxados	 com	potencial	de	redução.		 Para	a	avaliação	mais	detalhada	do	tônus	e	reflexos	do	RN	e	do	lactente	podemos	dispor	de	algumas	manobras:		 A	manobra	 do	cachecol,	 com	o	RN	 em	 decúbito	 dorsal,	 leva-se	 sua	mão	 D	 até	 o	 ombro	 E,	 avaliando	 a	posição	do	cotovelo	em	relação	à	linha	média.	Como	nessa	 fase	há	uma	hipertonia	 fisiológica	dos	membros,	o	normal,	é	que	 o	 cotovelo	 chegue	 próximo	 ou	 até	 a	 linha	 média.	 Caso	 seja	 um	 RN	 de	 parto	prematuro,	hipotônico,	podemos	observar	o	cotovelo	ultrapassando,	e	muito,	a	linha	média.		 O	reflexo	de	Moro,	ou	o	reflexo	do	abraço,	mediante	à	elevação	do	RN	pelo	tronco	acima	da	mesa	e	simulando	uma	pseudo-queda,	ocorre	o	reflexo	de	extensão	dos	 braços	 e	 a	 seguir	 a	 flexão,	 simulando	 um	 abraço.	 É	 de	 importância	 para	pesquisar	 assimetrias	 de	 origem	 periférica	 (paralisias,	 fraturas,	 síndrome	hemilateral).	 	
	 O	 reflexo	 de	 Babinski	 (figura	 5),	 ao	 estimular	 a	 região	 plantar	 desde	 o	calcâneo	pela	borda	externa	do	pé,	ocorrerá	a	flexão	dorsal	do	primeiro	pododáctilo	e	a	separação	dos	restantes.	Está	ausente	em	lesões	da	medula	espinhal.	Alguns	 outros	 reflexos	como	 o	 da	 sucção,	 da	marcha,	 da	 pressão	palmar	e	 da	 pressão	 plantar	 são	auto-explicativos	 e	 não	serão	 comentados	 com	maiores	detalhes	aqui.		 	
Med	Resumos	-	Pediatria	-	Capítulo	1	-	Anamnese	e	Exame	físico	
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Exame	Físico	da	Criança	
	
	 Antes	 de	 iniciar	 o	 exame	 físico	 da	 criança	devemos	 antes	 de	 tudo,	 lembrar	que	ela	é	uma	criança!,	por	isso	alguns	cuidados	são	viáveis	de	ser	lembrados:		
• Conquistar	a	confiança	da	criança	;	
• Explicar	calmamente	o	que	vai	ser	feito;	
• Evitar	movimentos	bruscos	com	a	criança;	
• Deixar	procedimentos	desagradáveis	para	o	final;	
• Aquecer	as	mãos	e	equipamentos;	
• Usar	objetos	para	a	distração;	
• Observar	antes	de	tocar.		
	 Ectoscopia	
		 Fase	 inicial	 em	 que	 se	 observa	 a	 criança	 em	 todos	 seus	 aspectos.	 Sua	
aparência,	seu	estado	nutricional,	suas	condições	de	higiene,	seu	humor	e	estado	
psíquico,	 sua	 fácie,	 atitudes	 estáticas	 e	 dinâmicas	 de	 importância,	 alterações	
cutâneas	e/ou	machucados	além	de	malformações	externas.		
	 Fácies			 Importante	lembrar	que	algumas	patologias	podem	se	apresentar	através	da	expressão	 fisionômica	 (do	 estado	 orgânico	 e/ou	 psíquico	 do	 paciente	 naquele	momento).		
• Fácies	da	Síndrome	de	Down:	braquicefalia,	implantação	baixa	das	orelhas,	face	 arredondada	 e	 achatada,	 podendo	 apresentar	 nariz	 curto	 e	 achatado,	boca	pequena	e	geralmente	entreaberta,	com	língua	protusa	e	sulcada.	
• Fácies	 miastênica:	 ptose	 palpebral	 bilateral,	 mais	 acentuada	 de	 um	 dos	lados,	em	casos	de	fraqueza	muscular,	principalmente	a	ocular.	
• Fácies	cushingóide:	aspecto	de	lua	cheia,	rosto	arredondado,	pele	brilhante,	podendo	 ter	 acne	 e	 hirsutismo,	 sem	 edema	 das	 pálpebras	 e	 os	 olhos	 com	aspecto	natural	(uso	crônico	de	corticosteróides).	
• Fácies	renal:	 face	arredondada	com	aspecto	edematoso,	pele	pálida,	edema	palpebral	bilateral.	
• Fácies	de	paralisia	facial:	assimetria	facial,	desvio	da	comissura	labial	para	o	lado	sadio,	com	desaparecimento	dos	sulcos	faciais	do	lado	paralisado.	
• Fácies	 hipocrática:	 rosto	 emagrecido,	 olhos	 encovados,	 ossos	 salientes,	palidez,	olhar	vago	e	inexpressivo	(desidratação	e	desnutrição	grave).	
• Fácies	 lúpica:	 eritema	 facial	 em	 asa	 de	 borboleta	 do	 lupus	 eritematoso	sistêmico	(LES).	
• Fácies	de	acordo	com	o	estado	psíquico:	dor,	ansiedade,	depressão,	medo,	pavor,	apatia,	tristeza.		
Med	Resumos	-	Pediatria	-	Capítulo	1	-	Anamnese	e	Exame	físico	
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	 Atitude			 É	 a	 posição	 assumida	 pelo	 paciente	 que	pode	 conduzir	 a	 uma	 suspeita	 diagnóstica.	Podendo	essa	ser	estática	ou	dinâmica.		
• Atitude	 de	 cócoras	 (figura	 6):	 nas	cardiopatias	 congênitas	 cianóticas	(particularmente	a	Tetralogia	de	Fallot);		
• Sinal	 do	 travesseiro:	 paciente	 sentado	no	 leito,	 inclinado	 para	 frente,	 com	 os	joelhos	 flexionadosjunto	 ao	 abdome,	abraçando	 um	 travesseiro	 (pericardites	com	grandes	derrames);	
• Atitudes	 antálgicas:	 quando	 existe	 dor,	 o	 paciente	 tende	 sempre	 a	 uma	posição,	 a	 uma	 atitude	 que	diminua	 ou	 faça	 desaparecer	 a	 dor	 (apendicite,	pneumonia,	cólica	renal);	
• Atitude	 de	 ortopneia:	 em	 casos	 de	 insuficiência	 respiratória	 (asma,	pneumonias,	 atelectasias)	 ou	 aumento	 da	 pressão	 abdominal	 (ascite	volumosa	p.ex.);	
• Síndrome	 de	 Sandifer:	 a	 criança	 apresenta	 choro	 intenso,	 irritabilidade	 e	assume	 uma	 postura	 anormal	 da	 cabeça,	 com	 torcicolite	 (esofagite	 de	refluxo);	
• Posição	de	Gatilho:	o	paciente	deita-se	lateralmente	ou	sentado,	com	a	nuca	em	extensão	e	as	pernas	fletidas	sobre	as	coxas,	em	casos	de	meningismos.	
• Paralisia	Braquial	de	Erb-Duchenne:	Membro	superior	em	extensão	flácida,	junto	 ao	 corpo,	 com	 a	 mão	 em	 pronação;	 devido	 à	 compressão	 ou	 tração	sobre	as	raízes	de	C5	e	C6.	
• Paralisia	 de	 Kumpke:	 Alterações	 do	 tônus	 do	 antebraço	 e	 da	 mão,	permanecendo	flácidos	e	em	posição	de	flexão,	não	fechando	o	punho;	atinge	as	raízes	de	C7	e	C8	e	T1.		
Observação:	nas	paralisias	de	Erb-Duchenne	e	Kumpke,	lembrar	da	associação	com	o	
tocotraumatismo	(traumatismo	decorrente	do	parto)	
	
	 Roteiro	do	Exame	Físico			 Em	TODOS	os	atendimentos,	no	mínimo	avaliar:	Peso	e	altura;	PC,	PT	e	PA	(RN	e	lactentes);	Temperatura;	Pulso	(frequência,	ritmo	e	amplitude);	Hidratação;	
Pressão	Arterial	(manguito	adequado	para	a	idade).		
	 O		ganho	de	peso	
		 De	maneira	geral,	o	RN	tem	uma	perda	de	10%	do	peso	nos	primeiros	10	
dias.	Variando	da	seguinte	maneira:	
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• 1o	trimestre	à	25	a	30	g/dia	
• 2o	trimestre	à	20	a	25	g/dia	
• 3o	trimestre	à	15	g/dia	
• 4o	trimestre	à	10	a	15	g/dia		De	tal	maneira	que:	A	criança	dobra	de	peso	no	quarto	mês,	triplica	com	1	ano	e	quadruplica	com	2	anos.	De	2	a	9	anos	a	criança	ganha	em	média	2	kg/ano.		
	 O	ganho	de	altura			 Tamanho	médio	à	48	a	50	cm	ao	nascer		
• Primeiro	semestre	->	cresce	15	cm	
• Segundo	semestre	->	cresce	10	cm	
• Final	do	1o	ano	->	média	de	75	cm		De	 tal	 maneira	 que:	 De	 2	 a	 9	 anos	 em	 um	 ritmo	 de	 crescimento	 lento,	 a	 criança	cresce	cerca	de	5	cm/ano.	Com	4	anos	a	criança	mede	em	média	100	cm.		
	 Perímetro	cefálico			 Ao	nascimento	o	PC	médio	é	de	33	a	34	cm.	O	PC	aumenta	aproximadamente	
12	cm	no	primeiro	ano,	sendo:		
• Primeiro	trimestre	->	6	cm		
• 2o	trimestre	à	3	cm		
• 3o	trimestre	à	2	cm		
• 4o	trimestre	à	1	cm		
Observação:	Deve	ser	medido	regularmente	até	o	2o	ano	de	vida.	
		 PA	(figura	7),	FR	(figura	8)	e	FC	(figura	9)		
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	 Pele	
		 Importante	órgão	para	a	avaliação	do	grau	de	desidratação,	anemia	e	outras	patologias.	Procurar	sempre	avaliar:	cor,	elasticidade,	palidez,	 icterícia,	cianose,	albinismo	e	manchas.		 Sobre	 o	 estado	 de	 hidratação	 do	 paciente	 buscar:	 alterações	 do	 peso,	
turgor,	alterações	de	mucosa,	fontanelas,	alterações	oculares	e	estado	geral	
	 Na	desidratação	observar	(figura	10):			
	
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Observação:	 E	 ainda	 alterações,	 principalmente,	 do	 sódio:	 alterações	 isotônicas,	
hipotônicas	ou	hipertônicas	
	
SE	a	criança	apresentar	desidratação,	graduar	conforme	(figura	11):	
	
		
SE	a	criança	apresentar	icterícia,	graduar	conforme	(figura	12):	
	
	
		 Observar	sempre	toda	a	extensão	do	orgão,	procurando	por	lesões	primárias	(máculas,	 pápulas),	 secundárias	 (crostas,	 atrofias),	 alterações	 tróficas	 das	 unhas	(leito	ungueal,	espessura).		 Quanto	 às	 mucosas,	 avaliar	 o	 mais	 rápido	 possível	 pois	 se	 a	 criança	 está	chorando	fica	dificil	de	ser	avaliada		
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Observação:	 Avaliação	 de	 anemia	 ->	 avaliar	 a	 transparência	 do	 pavilhão	 auricular	
(não	se	altera	com	o	choro)	
	
	 	 Topografias	
	
	 Cabeça	
	
• Medida	(macro	ou	microcefalia);	
• Forma	(braquicefalia,	escafocefalia,	turricefalia);	
• Abaulamentos	das	fontanelas	(anterior	e	posterior);	
• Cabelos	(cor,	textura,	distribuição).		
Observação:	A	Fontanela	anterior	geralmente	mede	2,5	a	4	cm	de	largura	em	lactentes	
com	menos	de	6	meses;	e	se	fecha	em	torno	de	9	a	18	meses.	A	Fontanela	posterior	é	
menor	e	se	fecha	ate	o	segundo	mês.			 Tensão	 nas	 fontanelas	 significa	 pressão	 intracraniana	 aumentada.	 Sua	depressão	significa	desidratação.		
	 Olhos,	Ouvidos	e	Boca	
	
• Presença	de	cílios	e	sobrancelhas.	
• Ao	exame	ocular:	exoftalmia,	glaucoma,	catarata,	nistagmo,	anisocoria,		 midríase,	miose	ou	conjuntivite.	
• Atentar	sempre	às	malformações	dos	pavilhões	auditivos	externos	
• Procurar	 por	 lábio	 leporino,	 assimetria	 facial,	 língua	 geográfica,	macroglossia,	 freio	 curto,	 fenda	 do	 palato	 mole,	 gengivas	 hipertróficas,	quantidade	e	higiene	dos	dentes.	
• Observar	 tamanho	das	 tonsilas	palatinas	 (Grau	 de	 obstrução	 -	 figura	13),	pilares	faríngeos,	úvula	e	parede	posterior	conforme	o	exposto:		
	
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	 Pescoço	
		 Avaliar	 gânglios	 cervicais	 e	 suas	 características,	 a	 glândula	 tireoide	 e	procurar	por	massas	cervicais	(nódulos	linfáticos,	cistos	dermóides)		 Relembrando			 Um	linfonodo	normal	tem	como	características		
• Tamanho	de	1	a	2	mm;	
• Forma	arredondada/ovalada;	
• Elásticos;	
• Não	coalescentes;	
• Não	aderidos	aos	planos	profundos;	
• Situados	no	trajeto	dos	vasos	linfáticos;		
Observação:	caso	o	 linfonodo	esteja	alterado	e	 INDOLOR,	pode	ser	sinal	 sugestivo	de	
malignidade,	 o	 turn-over	 de	 CRESCIMENTO	 MUITO	 RÁPIDO	 tabem	 tem	 valor	
diagnóstico	preditivo	positivo	para	tumores	malignos	de	origem	linfonodal.	
	
	 Abdome	
		 Inspeção:	 Observar	 no	 RN	 um	 abdome	 globoso,	 presença	 de	 hérnia	umbilical,	inguinal,	movimentos	peristálticos	e	o	coto	umbilical	(que	mumifica	entre	8	e	10	dias).		 Palpação:	 Defesa	 de	 parede	 (utilizar	 da	 distração),	 palpar	 a	 área	 dolorosa	por	último.		 	
	 Genitais		 		 Sempre	com	acompanhante	presente!		 Observar	 no	 sexo	masculino:	 pênis,	meato	 uretral,	 fimose,	 bolsa	 testicular	com	testículos	tópicos,	hidrocele.		 No	sexo	feminino,	sempre	o	cuidado	da	preparação	psicológica	da	criança	e	da	acompanhante.	Avaliar	clitóris,	grandes	e	pequenos	lábios,	presença	de	sinéquias,	vulv	vaginites,		 Observar	 atentamente	 para	 genitália	 ambígua	 (clitóris	 grande,	 pênis	pequeno,	hipospádia,	testículos	ectópicos,	lábios	maiores	coalescentes).	
	
	 	 Sistemas	
	 	
	 Aparelho	Respiratório		
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	 A	sequência	do	exame	do	tórax	na	criança	depende	da	cooperação	da	mesma.	A	 criança	 chorando	 poderá	 auxiliar	 a	 ausculta	 de	 sons	 adventícios	 durante	 a	inspiração.		 Na	 inspeção	 estática	 observar	 fatores	 como:	 forma	 do	 tórax,	 possíveis	fraturas,	abaulamento	de	hemitórax,	mamas,			 Na	 inspeção	 dinâmica	observar:	movimentos	desiguais	do	 tórax	 (sugerem	doença	 unilateral),	 lembrar	 de	 examinar	 as	 vias	 aéreas	 superiores	 (procurar	 por	corpo	estranho).		
Observação:	alguns	tipos	clássicos	de	movimentos	respiratórios	
	
• Respiração	de	Kussmaul	(acidose	metabólica)	-	profunda	seguida	de	pausa	
• Respiração	de	Cheyne-Stokes	(TU,	hemorragia	cerebral)	-	variável	
• Respiração	 de	 Biot	 (meningites,	 encefalites	 e	 hipertensão	 intracraniana)	 -	
dispnéia,	diminuição,	apneia,	e	volta			 Apneia	 é	 definida	 como	uma	parada	 respiratória	 por20	 ou	mais	 segundos	acompanhada	 de	 cianose,	 palidez	 e	 bradicardia	 (prematuros,	 hipertrofia	 de	adenoides,	infecções	de	SNC)		 			 Palpação:	Criança	 sentada	 ou	 em	 pé,	 colocando	 a	mão	 espalmada	 sobre	 o	tórax,	observando	elasticidade	e	expansão,	edemas,	enfisema	subcutâneo,	atrofia	de	pele	e	de	subcutâneo.	O	frêmito	toracovocal	deve	ser	pesquisado	de	cima	para	baixo	nas	regiões	anteriores,	posteriores	e	laterais	do	tórax,	estando	diminuído	em	casos	de	 colapso	 pulmonar	 (obstrução	 por	 corpo	 estranho)	 e	 aumentado	 em	condensações.		 Percussão:	 som	 claro	 pulmonar	 na	 face	 anterior	 no	 1o	 e	 2o	 EIC,	 som	submaciço	no	5o	EIC	direito,	som	maciço	no	6o	EIC	direito	(fígado),	som	submaciço	a	partir	do	3o	EIC	esquerdo	(coração)	
	 Ausculta:	 Procurar	 por	 estertores	 crepitantes	 e	 subcrepitantes,	 roncos	 e	sibilos,	 atrito	 pleural,	 broncofonia	 normal	 ou	 pectoriloquia	 (em	 casos	 de	condensações	pulmonares)		 	
	 Aparelho	Cardíaco	
	
	 Na	inspeção,	avaliar	abaulamentos	e	a	presença	de	ictus	cordis	visível		 Palpação:	Ictus	(sede,	mobilidade,	extensão,	intensidade,	forma)		 Percussão:	Pouco	usado		 Ausculta:	Graduar	a	 intensidade	dos	ruídos	(hiper	ou	hipofonese),	o	 ritmo,	ruídos	 adventícios	 (estalido	 de	 abertura,	 atrito	 pericárdico)	 e	 sopros	 (sistólico	 ou	diastólico,	intensidade,	irradiação)			 No	Sopro	fisiológico/inocente	observamos:	
Med	Resumos	-	Pediatria	-	Capítulo	1	-	Anamnese	e	Exame	físico	
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	 Sopro	musical	 de	 Still:	mesossistólico	 suave,	 de	 timbre	musical,	 audível	 na	borda	 esternal	 esquerda	 ,	 entre	 o	 2o	 e	 4o	 EICE,	 sem	 irradiação	 e	 que	 desaparece	com	a	inspiração	profunda	e	mudança	de	decúbito.		 Sopro	 sistólico	 pulmonar:	 mesossistólico	 de	média	 intensidade	 no	 FP,	 que	diminui	ou	desaparece	com	a	inspiração	profunda	e	acentua	com	o	esforço	físico

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