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Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Atendimento inicial e Exame Físico do RN O primeiro contato com o RN, realizado na área de parto, tem o foco na reanimação e na avaliação das condições do RN, podemos observar na sequência o fluxograma da conduta inicial(figura 2) Durante o processo de reanimação neonatal devemos tambem estar atentos à graduação do apgar do neonato, devemos graduar o Apgar (figura 1) no primeiro minuto de vida e após sua resposta à reanimação neonatal no quinto minuto de vida. Observação: caso o Apgar continua com valores abaixo de 5 após a avaliação do quinto minuto, devemos manter a avaliação do apgar até que tenhamos uma pontuação igual à 7, todavia, nesse caso as chances de danos ou sequelas neurológicas são aumentadas. De maneira rotineira, devemos constatar no RN sadio, uma frequência cardíaca de 120 à 160 bpm, uma frequência respiratória de 40 à 60 rpm (lembrar que pode ser irregular ou apresentar esforços, principalmente em RN prematuros), uma posição de flexão ou uma dinâmica ativa revela bom tônus, devemos ainda avaliar os esfincters e aspirar a via aérea superior. Em seguida pode ser feito a ausculta cardíaca procurando algum achado que possa indicar cardiopatias congênitas (as malformações mais prevalentes da infância), que podem ainda estar compensadas pela patência do canal arterial, palpar pulsos femorais e braquiais. Prosseguindo para a a avaliação do abdome, do cordão, genitália, permeabilidade do ânus e por fim pesar e medir o comprimento. Classificação Quando classificamos o RN devemos categoriza-lo pela idade gestacional (IG) graduada em semanas (s) + dias (d): 1. Pré-termo : 20s < IG < 36s+6d 2. Termo: 37s < IG < 41s+6d 3. Pós-termo: > 42s Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Pelo Peso (P) 1. Baixo P: < 2500 g 2. Muito baixo P: < 1500g 3. Extremo baixo P: < 1000g E ainda pela relação do P x IG (figura 3): 1. Pequeno para a IG (PIG): abaixo do percentil 10 2. Adequado para a IG (AIG): entre o percentil 10 e 90 3. Grande para a IG (GIG): acima do percentil 90 Medidas Quanto às medidas do neonato devemos sempre avaliar: perímetro cefálico (PC) que varia em torno de 34 a 35 cm, o perímetro torácico (PT) em torno do mesmo valor do PC podendo indicar o índice nutritivo do RN e o perímetro abdominal (PAbd), que tambem se relaciona com as outras medidas de perímetro. Triagem Apenas para citar no momento e aprofundar poste-riormente, deve-mos pedir alguns exames para o RN (procurando as patologias congê-nitas comuns) são eles: o Teste do pézinho; o Teste da orelinha; o Teste do olhinho; e o Teste do coraçãozinho. É importante ressal-var que esses testes devem ser todos pedidos antes da alta do RN. Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Exame dinâmico Algumas outras patologias podem ser diagnosticadas pelo exame dinâmico do RN e de suas articulações: O sinal de Ortolani (figura 4) é realizado com a criança em decúbito dorsal, fletindo seus joelhos e quadril a 90° e promovendo uma abdução bilateral; no curso desse movimento de abertura das pernas, um quadril luxado vai ser possível sentir uma crepitação na passagem da cabeça femoral pela borda acetabular (não sendo audível, apenas sentido), serve por tanto, para diagnosticar os quadris luxados com potencial de redução. Para a avaliação mais detalhada do tônus e reflexos do RN e do lactente podemos dispor de algumas manobras: A manobra do cachecol, com o RN em decúbito dorsal, leva-se sua mão D até o ombro E, avaliando a posição do cotovelo em relação à linha média. Como nessa fase há uma hipertonia fisiológica dos membros, o normal, é que o cotovelo chegue próximo ou até a linha média. Caso seja um RN de parto prematuro, hipotônico, podemos observar o cotovelo ultrapassando, e muito, a linha média. O reflexo de Moro, ou o reflexo do abraço, mediante à elevação do RN pelo tronco acima da mesa e simulando uma pseudo-queda, ocorre o reflexo de extensão dos braços e a seguir a flexão, simulando um abraço. É de importância para pesquisar assimetrias de origem periférica (paralisias, fraturas, síndrome hemilateral). O reflexo de Babinski (figura 5), ao estimular a região plantar desde o calcâneo pela borda externa do pé, ocorrerá a flexão dorsal do primeiro pododáctilo e a separação dos restantes. Está ausente em lesões da medula espinhal. Alguns outros reflexos como o da sucção, da marcha, da pressão palmar e da pressão plantar são auto-explicativos e não serão comentados com maiores detalhes aqui. Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Exame Físico da Criança Antes de iniciar o exame físico da criança devemos antes de tudo, lembrar que ela é uma criança!, por isso alguns cuidados são viáveis de ser lembrados: • Conquistar a confiança da criança ; • Explicar calmamente o que vai ser feito; • Evitar movimentos bruscos com a criança; • Deixar procedimentos desagradáveis para o final; • Aquecer as mãos e equipamentos; • Usar objetos para a distração; • Observar antes de tocar. Ectoscopia Fase inicial em que se observa a criança em todos seus aspectos. Sua aparência, seu estado nutricional, suas condições de higiene, seu humor e estado psíquico, sua fácie, atitudes estáticas e dinâmicas de importância, alterações cutâneas e/ou machucados além de malformações externas. Fácies Importante lembrar que algumas patologias podem se apresentar através da expressão fisionômica (do estado orgânico e/ou psíquico do paciente naquele momento). • Fácies da Síndrome de Down: braquicefalia, implantação baixa das orelhas, face arredondada e achatada, podendo apresentar nariz curto e achatado, boca pequena e geralmente entreaberta, com língua protusa e sulcada. • Fácies miastênica: ptose palpebral bilateral, mais acentuada de um dos lados, em casos de fraqueza muscular, principalmente a ocular. • Fácies cushingóide: aspecto de lua cheia, rosto arredondado, pele brilhante, podendo ter acne e hirsutismo, sem edema das pálpebras e os olhos com aspecto natural (uso crônico de corticosteróides). • Fácies renal: face arredondada com aspecto edematoso, pele pálida, edema palpebral bilateral. • Fácies de paralisia facial: assimetria facial, desvio da comissura labial para o lado sadio, com desaparecimento dos sulcos faciais do lado paralisado. • Fácies hipocrática: rosto emagrecido, olhos encovados, ossos salientes, palidez, olhar vago e inexpressivo (desidratação e desnutrição grave). • Fácies lúpica: eritema facial em asa de borboleta do lupus eritematoso sistêmico (LES). • Fácies de acordo com o estado psíquico: dor, ansiedade, depressão, medo, pavor, apatia, tristeza. Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Atitude É a posição assumida pelo paciente que pode conduzir a uma suspeita diagnóstica. Podendo essa ser estática ou dinâmica. • Atitude de cócoras (figura 6): nas cardiopatias congênitas cianóticas (particularmente a Tetralogia de Fallot); • Sinal do travesseiro: paciente sentado no leito, inclinado para frente, com os joelhos flexionadosjunto ao abdome, abraçando um travesseiro (pericardites com grandes derrames); • Atitudes antálgicas: quando existe dor, o paciente tende sempre a uma posição, a uma atitude que diminua ou faça desaparecer a dor (apendicite, pneumonia, cólica renal); • Atitude de ortopneia: em casos de insuficiência respiratória (asma, pneumonias, atelectasias) ou aumento da pressão abdominal (ascite volumosa p.ex.); • Síndrome de Sandifer: a criança apresenta choro intenso, irritabilidade e assume uma postura anormal da cabeça, com torcicolite (esofagite de refluxo); • Posição de Gatilho: o paciente deita-se lateralmente ou sentado, com a nuca em extensão e as pernas fletidas sobre as coxas, em casos de meningismos. • Paralisia Braquial de Erb-Duchenne: Membro superior em extensão flácida, junto ao corpo, com a mão em pronação; devido à compressão ou tração sobre as raízes de C5 e C6. • Paralisia de Kumpke: Alterações do tônus do antebraço e da mão, permanecendo flácidos e em posição de flexão, não fechando o punho; atinge as raízes de C7 e C8 e T1. Observação: nas paralisias de Erb-Duchenne e Kumpke, lembrar da associação com o tocotraumatismo (traumatismo decorrente do parto) Roteiro do Exame Físico Em TODOS os atendimentos, no mínimo avaliar: Peso e altura; PC, PT e PA (RN e lactentes); Temperatura; Pulso (frequência, ritmo e amplitude); Hidratação; Pressão Arterial (manguito adequado para a idade). O ganho de peso De maneira geral, o RN tem uma perda de 10% do peso nos primeiros 10 dias. Variando da seguinte maneira: Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br • 1o trimestre à 25 a 30 g/dia • 2o trimestre à 20 a 25 g/dia • 3o trimestre à 15 g/dia • 4o trimestre à 10 a 15 g/dia De tal maneira que: A criança dobra de peso no quarto mês, triplica com 1 ano e quadruplica com 2 anos. De 2 a 9 anos a criança ganha em média 2 kg/ano. O ganho de altura Tamanho médio à 48 a 50 cm ao nascer • Primeiro semestre -> cresce 15 cm • Segundo semestre -> cresce 10 cm • Final do 1o ano -> média de 75 cm De tal maneira que: De 2 a 9 anos em um ritmo de crescimento lento, a criança cresce cerca de 5 cm/ano. Com 4 anos a criança mede em média 100 cm. Perímetro cefálico Ao nascimento o PC médio é de 33 a 34 cm. O PC aumenta aproximadamente 12 cm no primeiro ano, sendo: • Primeiro trimestre -> 6 cm • 2o trimestre à 3 cm • 3o trimestre à 2 cm • 4o trimestre à 1 cm Observação: Deve ser medido regularmente até o 2o ano de vida. PA (figura 7), FR (figura 8) e FC (figura 9) Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Pele Importante órgão para a avaliação do grau de desidratação, anemia e outras patologias. Procurar sempre avaliar: cor, elasticidade, palidez, icterícia, cianose, albinismo e manchas. Sobre o estado de hidratação do paciente buscar: alterações do peso, turgor, alterações de mucosa, fontanelas, alterações oculares e estado geral Na desidratação observar (figura 10): Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Observação: E ainda alterações, principalmente, do sódio: alterações isotônicas, hipotônicas ou hipertônicas SE a criança apresentar desidratação, graduar conforme (figura 11): SE a criança apresentar icterícia, graduar conforme (figura 12): Observar sempre toda a extensão do orgão, procurando por lesões primárias (máculas, pápulas), secundárias (crostas, atrofias), alterações tróficas das unhas (leito ungueal, espessura). Quanto às mucosas, avaliar o mais rápido possível pois se a criança está chorando fica dificil de ser avaliada Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Observação: Avaliação de anemia -> avaliar a transparência do pavilhão auricular (não se altera com o choro) Topografias Cabeça • Medida (macro ou microcefalia); • Forma (braquicefalia, escafocefalia, turricefalia); • Abaulamentos das fontanelas (anterior e posterior); • Cabelos (cor, textura, distribuição). Observação: A Fontanela anterior geralmente mede 2,5 a 4 cm de largura em lactentes com menos de 6 meses; e se fecha em torno de 9 a 18 meses. A Fontanela posterior é menor e se fecha ate o segundo mês. Tensão nas fontanelas significa pressão intracraniana aumentada. Sua depressão significa desidratação. Olhos, Ouvidos e Boca • Presença de cílios e sobrancelhas. • Ao exame ocular: exoftalmia, glaucoma, catarata, nistagmo, anisocoria, midríase, miose ou conjuntivite. • Atentar sempre às malformações dos pavilhões auditivos externos • Procurar por lábio leporino, assimetria facial, língua geográfica, macroglossia, freio curto, fenda do palato mole, gengivas hipertróficas, quantidade e higiene dos dentes. • Observar tamanho das tonsilas palatinas (Grau de obstrução - figura 13), pilares faríngeos, úvula e parede posterior conforme o exposto: Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Pescoço Avaliar gânglios cervicais e suas características, a glândula tireoide e procurar por massas cervicais (nódulos linfáticos, cistos dermóides) Relembrando Um linfonodo normal tem como características • Tamanho de 1 a 2 mm; • Forma arredondada/ovalada; • Elásticos; • Não coalescentes; • Não aderidos aos planos profundos; • Situados no trajeto dos vasos linfáticos; Observação: caso o linfonodo esteja alterado e INDOLOR, pode ser sinal sugestivo de malignidade, o turn-over de CRESCIMENTO MUITO RÁPIDO tabem tem valor diagnóstico preditivo positivo para tumores malignos de origem linfonodal. Abdome Inspeção: Observar no RN um abdome globoso, presença de hérnia umbilical, inguinal, movimentos peristálticos e o coto umbilical (que mumifica entre 8 e 10 dias). Palpação: Defesa de parede (utilizar da distração), palpar a área dolorosa por último. Genitais Sempre com acompanhante presente! Observar no sexo masculino: pênis, meato uretral, fimose, bolsa testicular com testículos tópicos, hidrocele. No sexo feminino, sempre o cuidado da preparação psicológica da criança e da acompanhante. Avaliar clitóris, grandes e pequenos lábios, presença de sinéquias, vulv vaginites, Observar atentamente para genitália ambígua (clitóris grande, pênis pequeno, hipospádia, testículos ectópicos, lábios maiores coalescentes). Sistemas Aparelho Respiratório Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br A sequência do exame do tórax na criança depende da cooperação da mesma. A criança chorando poderá auxiliar a ausculta de sons adventícios durante a inspiração. Na inspeção estática observar fatores como: forma do tórax, possíveis fraturas, abaulamento de hemitórax, mamas, Na inspeção dinâmica observar: movimentos desiguais do tórax (sugerem doença unilateral), lembrar de examinar as vias aéreas superiores (procurar por corpo estranho). Observação: alguns tipos clássicos de movimentos respiratórios • Respiração de Kussmaul (acidose metabólica) - profunda seguida de pausa • Respiração de Cheyne-Stokes (TU, hemorragia cerebral) - variável • Respiração de Biot (meningites, encefalites e hipertensão intracraniana) - dispnéia, diminuição, apneia, e volta Apneia é definida como uma parada respiratória por20 ou mais segundos acompanhada de cianose, palidez e bradicardia (prematuros, hipertrofia de adenoides, infecções de SNC) Palpação: Criança sentada ou em pé, colocando a mão espalmada sobre o tórax, observando elasticidade e expansão, edemas, enfisema subcutâneo, atrofia de pele e de subcutâneo. O frêmito toracovocal deve ser pesquisado de cima para baixo nas regiões anteriores, posteriores e laterais do tórax, estando diminuído em casos de colapso pulmonar (obstrução por corpo estranho) e aumentado em condensações. Percussão: som claro pulmonar na face anterior no 1o e 2o EIC, som submaciço no 5o EIC direito, som maciço no 6o EIC direito (fígado), som submaciço a partir do 3o EIC esquerdo (coração) Ausculta: Procurar por estertores crepitantes e subcrepitantes, roncos e sibilos, atrito pleural, broncofonia normal ou pectoriloquia (em casos de condensações pulmonares) Aparelho Cardíaco Na inspeção, avaliar abaulamentos e a presença de ictus cordis visível Palpação: Ictus (sede, mobilidade, extensão, intensidade, forma) Percussão: Pouco usado Ausculta: Graduar a intensidade dos ruídos (hiper ou hipofonese), o ritmo, ruídos adventícios (estalido de abertura, atrito pericárdico) e sopros (sistólico ou diastólico, intensidade, irradiação) No Sopro fisiológico/inocente observamos: Med Resumos - Pediatria - Capítulo 1 - Anamnese e Exame físico http://conhecimentomedico.wordpress.com.br Sopro musical de Still: mesossistólico suave, de timbre musical, audível na borda esternal esquerda , entre o 2o e 4o EICE, sem irradiação e que desaparece com a inspiração profunda e mudança de decúbito. Sopro sistólico pulmonar: mesossistólico de média intensidade no FP, que diminui ou desaparece com a inspiração profunda e acentua com o esforço físico
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