Critérios de avaliação fisioterapêutica em UTI

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PEP: Critérios de avaliação fisioterapêutica em UTI 
 
CHY, Anny1, RIELLA, Caroline Leitão2, CAMILOTTI, Bárbara Maria3, ISRAEL, Vera Lucia4 
 
1,2,3 Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR 
4 Universidade Federal do Paraná – UFPR/Litoral 
 
 
Resumo - Os pacientes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) precisam de cuidados 
intensivos e acompanhamento constante, pois são pacientes críticos. Este trabalho apresenta as informações 
pertinentes a um prontuário eletrônico fisioterapêutico que devem ser armazenadas para o gerenciamento de 
pacientes internados em uma UTI. Alguns desses dados são armazenados com o intuito de fornecer 
informações úteis a respeito das condições de um paciente, como por exemplo, a conduta fisioterapêutica 
exercida diariamente. Outras informações inseridas no prontuário eletrônico (PEP) podem permitir uma análise 
geral do paciente por outros profissionais da saúde, fornecendo uma interação de maneira multidisciplinar. A 
introdução e a metodologia apresentam alguns conceitos básicos para o inicio de um desenvolvimento de 
prontuários eletrônicos, utilizados como guia para a abrangência da pesquisa. Ao final, fazem-se algumas 
conclusões a respeito da necessidade da criação de um protótipo resultante das informações colhidas pelo 
fisioterapeuta. 
 
Palavras-chave: Informática Médica, Prontuário Eletrônico, Fisioterapia, UTI. 
 
Abstract - The patients interned in a Intensive Care Unit (ICU) need of special care need intensive care and 
constant observation, because they are critical patients. This paper shows a model about the way that the 
informations pertinent to a physiotherapist have to be storage to manage patients in ICU. Some of these storage 
data are designed to give useful informations about a patient´ s conditions, as example, daily 
physiotherapeutic´s behavior. Other informations introduced in computer-based patient recorders could allow a 
general analysis for others health’s professionals, giving a multidisciplinary interchange. The introduction and 
methodology show some basic concepts to start a development of computer-based patient recorder, used as a 
guideline to the reach research. At the final, some conclusions are done about the necessity of the prototype’s 
creation by physiotherapist. 
 
Key-words: Medical Informatics, Computer-based patient record, Physiotherapy, ICU. 
 
 
Introdução 
 
O prontuário eletrônico do paciente é o 
registro eletrônico de dados adquiridos e criados 
durante a permanência do paciente no sistema de 
saúde, provê alertas, associações sobre base de 
dados e suporte de apoio à decisão [11]. 
O prontuário eletrônico do paciente tem por 
objetivo fornecer informações com maior qualidade 
e de fácil interpretação, onde estas informações 
estão relacionadas com o passado, presente ou 
futuro da saúde e condições físicas e mentais do 
indivíduo, presentes em um sistema eletrônico 
capaz de capturar, transmitir, receber, armazenar, 
disponibilizar e manipular dados [1][7]. 
Na década dos anos 60, começaram a 
aparecer os primeiros sistemas de informação 
hospitalar com o intuito de permitir a comunicação 
entre as diversas áreas do hospital, porém, sem 
finalidade clínica real. Mais tarde, estes sistemas 
evoluíram e passaram a armazenar informações de 
partes do prontuário dos pacientes [5]. 
O uso de sistemas eletrônicos é 
recomendado para melhorar sistemas de 
armazenamento e conseqüentemente os resultados 
dos tratamentos fisioterapêuticos, a efetividade do 
serviço de fisioterapia e reduzir os custos evitando 
a repetição de procedimentos [2]. 
A falta de sistemas de armazenamento, 
recuperação e organização de prontuários podem 
comprometer o desenvolvimento de sistemas de 
informação e, em conseqüência, a qualidade do 
atendimento fisioterapêutico [2]. 
Assim, através do PEP, é possível se obter 
uma melhoria na qualidade da assistência à saúde 
do paciente, e, ainda, a possibilidade de uma 
avaliação de qualidade [8][9][10]. 
 Sem evidências documentadas, a 
efetividade de tratamentos fisioterapêuticos não 
pode ser demonstrada e, possíveis processos 
legais por negligência ou por mau tratamento, mau 
gerenciamento dos recursos e escassez de 
processos administrativos não podem ser 
defendidos[3] [5]. 
A fisioterapia possui importância fundamental 
nos cuidados de pacientes internados em unidades 
de terapia intensiva, entretanto a utilização de 
prontuários eletrônicos é uma pratica incomum na 
atuação do fisioterapeuta. 
Maior interação entre a equipe 
multidisciplinar, organização das informações e 
auxilio na tomada de decisões, são benefícios da 
implantação do prontuário eletrônico [1] e, 
proporcionam uma melhora na qualidade do 
atendimento do fisioterapeuta numa unidade de 
terapia intensiva. 
Porém, para que um sistema de Prontuário 
Eletrônico atinja suas vantagens, é imprescindível 
que alguns fatores importantes estejam presentes, 
para que seus potenciais não sejam desperdiçados 
[9]. 
Por isso, faz-se necessário que as 
informações dos pacientes estejam presentes, sem 
que haja restrição dos dados dos pacientes 
internados. Os dados devem ser armazenados 
indefinidamente, e de forma estruturada e 
padronizada, permitindo assim a ação de sistemas 
de apoio à decisão e à pesquisa. E, por fim, deve 
existir um número suficiente de terminais para 
acesso ao sistema, para que a informação seja 
distribuída em todos os locais de atendimento da 
instituição [5]. 
No Brasil, o comitê de Padronização do 
Registro Clínico (DATASUS, 2001) [13] definiu um 
conjunto mínimo de dados que um prontuário deve 
conter. 
Ainda assim, os principais problemas e 
obstáculos encontrados no desenvolvimento e 
implantação do PEP dizem respeito à falta de 
entendimento das capacidades e benefícios deste 
prontuário, à falta de padronização, à interface com 
o usuário, à segurança e confidencialidade, à falta 
de infraestrutura, à aceitação dos usuários, 
aspectos legais, mudança de comportamento e 
custo [4]. 
 
Metodologia 
 
A pesquisa trata-se de uma revisão de 
literatura, baseada na coleta de informações 
pertinentes ao prontuário eletrônico e sua possível 
inserção numa unidade de terapia intensiva sob a 
ótica fisioterapêutica. Para a pesquisa, utilizou-se 
de informações contidas nas bases de dados do 
SCIELO, consultas ao acervo da Biblioteca da 
PUCPR, utilizando os termos artificial inteligence, 
eletronic pacient recorder, physiotherapy, 
inteligência artificial, prontuário eletrônico do 
paciente, fisioterapia, e fichas de avaliações do 
Setor de Fisioterapia presentes nas Unidades de 
Terapia Intensiva dos hospitais de Curitiba e Ponta 
Grossa, Paraná. 
A partir das informações obtidas, puderam-se 
definir conceitos e estabelecer os critérios 
necessários à criação de um PEP fisioterapêutico 
em UTI. 
Uma das principais necessidades de uma 
unidade de terapia intensiva é o armazenamento 
organizado dos dados, no sentido de documentar a 
atenção a cada paciente atendido na UTI e facilitar 
a recuperação das informações. 
A coleta de dados contém informações 
médicas resumidas e aquelas obtidas pelo 
fisioterapeuta. 
Na primeira parte deve conter os dados 
iniciais do paciente, como nome, idade, endereço, 
número de registro do hospital e encaminhamento 
médico, além do diagnóstico e da razão de 
encaminhamento. A segunda parte resume a 
história clínica e a avaliação fisioterapêutica. 
A natureza das diferentes informações 
pertinentes ao fisioterapeuta na disposição dos 
dados em um PEP foram divididos em variáveis 
principais e importantes: 
• Sinais vitais: temperatura, pressão arterial, 
freqüência respiratória e cardíaca, ausculta 
pulmonar. 
• Exames laboratoriais: dados importantes de 
informação sobre o estado geral do paciente 
(hemodinâmico,metabólico). 
• Imagens: dados de informação sobre 
possíveis conseqüências pulmonares, cardíacas, 
neurológicas e ortopédicas causadas pela 
patologia. 
• Intercorrências: acompanhamento 
detalhado do paciente desde sua entrada na UTI 
até o momento atual, sobre possíveis problemas 
ocorridos durante este período. 
• Anamnese: observação direta e rápida do 
paciente sobre seu estado atual. 
• Exame físico: coleta e observação de 
dados pertinentes às patologias específicas de 
cada paciente, relacionados ao tipo de tórax, 
padrões respiratórios, grau de sedação, noções 
espacial e temporal do paciente, sinais clínicos. 
• Objetivos do tratamento: texto livre de 
responsabilidade do fisioterapeuta acerca dos 
objetivos estipulados visando a melhora e as 
necessidades do paciente no momento. 
• Conduta fisioterapêutica: texto livre e 
esclarecedor sobre os procedimentos e técnicas 
aplicadas no paciente para melhora do quadro 
clínico. 
• Parte administrativa e contábil: tempo e 
duração dos procedimentos aplicados, dias de 
internação, quantidade e número de equipamentos 
utilizados. 
Os registros de acompanhamento são 
realizados, normalmente, toda vez que o paciente 
for submetido ao tratamento fisioterapêutico, 
resultando numa evolução temporal dos dados do 
paciente. Assim, toda vez que este for 
acompanhado pela Fisioterapia, seus dados são 
anotados e arquivados para que possam ser 
consultados, por medida de controle e evolução, 
por outros profissionais da saúde, de maneira a 
exercer uma equipe multidisciplinar dentro de uma 
UTI. 
Como exemplo, pode-se citar um histórico 
das imagens obtidas desde o primeiro atendimento 
fisioterapêutico até o atual, a fim de se comparar 
uma visível melhora e/ou piora do quadro, ou até 
mesmo estipular novas terapias e condutas. 
 
Discussão e Conclusões 
 
A avaliação fisioterapêutica tem como 
objetivo definir corretamente os problemas do 
paciente, para traçarmos um plano apropriado de 
tratamento. 
Através dele traçamos objetivos e condutas 
após termos avaliado e identificado as alterações 
apresentadas pelo paciente. A avaliação deve ser 
constante para identificarmos se os nossos 
objetivos estão sendo alcançados ou se outras 
alterações poderão estar surgindo. 
Devemos ter um bom conhecimento teórico 
para desenvolver um plano de tratamento 
adequado para os problemas que possam ser 
melhorados pela fisioterapia. 
Para iniciarmos a avaliação e inseri-las num 
PEP, devemos identificar a causa base dos sinais 
clínicos da disfunção respiratória do paciente, se 
são causados por uma patologia primária pulmonar, 
ou se o pulmão está sendo atacado 
secundariamente, como numa insuficiência renal. 
Para classificarmos em doença primária 
pulmonar, devemos levar em consideração alguns 
sintomas: dispnéia (falta de ar subjetiva do 
paciente); tosse (reflexo de proteção a qualquer 
agressão nas vias aéreas); escarro e hemoptise 
(excesso de secreção traqueobrônquica que poderá 
vir com estrias de sangue); sibilo (ruído durante a 
respiração comparada ao “chio de gato”); dor 
torácica (quadro doloroso na região do tórax) [12]. 
O exame físico pode ser realizado com uma 
avaliação objetiva do paciente, sempre em conjunto 
com exames realizados na UTI como: radiografia 
de tórax, tomografia, exames laboratoriais 
(gasometria, hemograma completo, eletrólitos) e 
espirometria. Por isso a importância de uma base 
de dados contida num PEP, de acesso rápido e 
seguro, mediante a necessidade de buscas e o 
conhecimento de possíveis intercorrências 
ocorridas com determinado paciente e que, 
certamente, afetarão a conduta hospitalar de forma 
holística. Não se trata de uma visão individual de 
cada profissional. 
O exame físico pode ser dividido em: 
- Inspeção Estática: Onde se avalia o 
paciente no leito, sem realizar os movimentos 
respiratórios. Através do nível de suporte 
ventilatório (oxigênio, ventilação mecânica); 
avaliação do nível de consciência (escala de coma 
de glasgow); avaliação dos sinais vitais 
(temperatura, freqüência cardíaca, pressão arterial, 
cianose); avaliação da pele, músculos e ossos. 
- Inspeção Dinâmica: Avaliação dos 
movimentos do compartimento torácico através da 
freqüência respiratória, tipo de respiração, ritmo 
respiratório, tiragem (depressão dos espaços 
intercostais) e cornagem (som produzido pelo 
estreitamento das estruturas das vias aéreas 
superiores). 
- Palpação: Permite que lesões superficiais e 
mais profundas sejam mais bem examinadas 
quanto à sua forma, volume e consistência. 
-Ausculta pulmonar: Método semiológico 
básico no exame físico dos pulmões. Permite 
escutar e traduzir sons produzidos dentro do tórax. 
A partir dessas informações é possível 
determinar os objetivos de um tratamento, bem 
como a conduta fisioterapêutica a ser realizada. 
Em associação a um protocolo eletrônico, a 
coleta e informação dos dados tornam-se 
multiprofissionais, proporcionando informações não 
somente de caráter clinico e relacionados 
unicamente à saúde, mas também de caráter 
administrativo e contábil. 
A preocupação deste trabalho estava em 
estudar as formas de apresentação dos dados 
fisioterapêuticos dentro de uma unidade de terapia 
intensiva, a fim de fornecer informações com mais 
qualidade e precisão aos profissionais envolvidos. 
O conhecimento e a experiência adquiridos 
no decorrer deste trabalho, em busca das melhores 
informações que pudessem conter em um 
prontuário eletrônico, esclarecem sobre a 
necessidade de uma melhor abordagem e criação 
de modelos de informação para prontuários 
eletrônicos do paciente crítico. 
Como se pode observar, são vários os itens 
que devem ser avaliados diária e constantemente 
para assegurar um bom atendimento ao paciente, 
já que àqueles de terapia intensiva estão sujeitos a 
alterações hemodinâmicas, cardíacas, respiratórias 
e neurológicas. 
Uma equipe multiprofissional com 
conhecimento e experiência é capaz de diminuir a 
morbidade e mortalidade desses pacientes. 
O prontuário eletrônico vem para contribuir 
com a rapidez na sua evolução, já que estarão 
contidas informações importantes desde a sua 
entrada até dados referentes a suas internações, 
consultas e exames anteriores, que possam ser 
úteis no seu tratamento. 
Espera-se que um PEP em UTI possa ser 
utilizado multiprofissionalmente, para o benefício 
total do paciente, podendo trazer sinais de alerta 
em seu sistema para que informações, já 
existentes, não sejam repetidas, ou um sistema de 
apoio à decisão no diagnostico clínico, pois o que 
se deseja atualmente é rapidez de atendimento e 
evolução, principalmente em pacientes de UTI, 
considerados pacientes críticos, e que necessitam 
de procedimentos rápidos e eficazes. 
O PEP é um processo e não um produto, e 
não deve ser considerado um sistema que não 
considera os requisitos de auditabilidade, 
segurança e padronização. A busca pelo PEP é um 
grande desafio, que necessita de trabalho conjunto 
e adoção de padrões [1][6]. 
Sendo assim, mesmo que existam barreiras 
para implantação de registros eletrônicos, esses 
sistemas podem trazer resultados para o sistema 
de saúde como um todo [5]. 
 
 
Referências 
 
 
[1] Chamovsky, R. Nascimento Filho, J.R. 
Machado, G.B. Nicoleit, E.V. “Registro 
Eletrônico para Acompanhamento Médico de 
Pacientes em uma UTI”. 
http://www.kiron.unesc.rct-sc.br 
 
[2] M’kumbuzi V.R.P. Amosun, S.L. Stewart, A.V. 
“Retrieving physiotherapy patient records in 
selected health care facilities in South Africa – 
is record keeping compromised?” Disability and 
rehabilitation, 2004, vol 26, no18, p.1110-116. 
 
[3] Turner, P.A. Harby-Owren, H. Shackleford, F. 
So, A. Fosse, T. Whitfield, T.W.A. “Audits of 
physiotherapy practice.” Physiotherapy Theory 
andPractice, 1999. 15, 261-274. 
 
[4] Retchin, S.M., Wenzel, R.P. “Electronic medical 
record systems at academic health centers: 
advantages and implementation issues.” Academic 
Medicine Journal of the Association of American 
Medical Colleges, 1999. v.74, n.5, p.493-8. 
 
[5] Costa, C.G.A da. “Desenvolvimento e Avaliação 
Tecnológica de um Sistema de Prontuário 
Eletrônico do Paciente, Baseado nos 
Paradigmas da World Wide Web e da 
Engenharia de Software.” Tese de Dissertação 
(Mestrado em Computação) – UNICAMP, 
Campinas, 2001. 
 
[6] Leão, B.F. Bandarra, E.B. Araújo, L.F. Madril, 
P.J. Moura, L. Sigulem, D. “CCS-SIS – O Consórcio 
de Componentes de Software para Sistemas de 
Informação em Saúde.” Anais do IV FNCTS - 
Fórum Nacional de Ciência e Tecnologia em 
Saúde, Curitiba, 1998. 
 
[7] Murphy, G.F. Hanken, M.A. Waters, K.A. 
Electronic Health Records: Changing the Vision. 
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. 
 
[8] Sabbatini, R.M.E. Introdução à microinformática 
para usuário em saúde. São Paulo: Academia de 
Ciências de São Paulo, 1982. 
 
[9] McDonald, C.J. Barnett, G.O. Medical-Record 
Systems. In: Shortliffe, E.H., Perreault, L.E. 
(eds). Medical Informatics: Computer Applications in 
Health Care. New York: Addison-Wesley 
Publishing, 1990. p.181-218. 
 
[10] van Ginneken, A.M., Moorman, P.W. The 
Patient Record. In: van Bemmel, J.H., Musen, 
M.A.(eds.). Handbook of Medical Informatics. 
Houten, the Netherlands: Bohn Stafleu Van 
Loghum, 1997. p.99-115. 
 
[11] van Bemmel, J.H. Musen, M.A. Medical 
Informatics. Springer, 1999. 
 
[12] Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no 
Paciente Crítico. Manole, Barueri, 2005. 
 
[13] DATASUS. Cartão Nacional de Saúde. 
Capturado em 04/06/2001. Online: Endereço 
Eletrônico http://www.DATASUS.gov.br/dtd/. 
 
 
Contato 
 
 
Anny Chi, Fisioterapeuta, Mestranda do Programa 
de Pós Graduação em Tecnologia em Saúde da 
PUCPR,R: Cruz e Souza,129.Ponta Grossa-PR 
(042)88019236, annychi10@hotmail.com. 
 
Caroline Leitão Riella, Fisioterapeuta, Mestranda do 
Programa de Pós Graduação em Tecnologia em 
Saúde da PUCPR, R: Pde Germano Mayer, 99. 
Curitiba – PR (41) 30774822, 
carolis_riella@hotmail.com 
 
Bárbara Maria Camilotti, Fisioterapeuta, Mestranda 
do Programa de Pós Graduação em Tecnologia em 
Saúde da PUCPR, Av. Iguaçu, 1325, Curitiba – PR, 
(41) 84020112, ba_camilotti@hotmail.com 
 
Vera Lucia Israel, Professora, Doutora da 
Universidade Federal do Paraná – UFPR / Litoral, 
Matinhos – PR, (41) 99622163, israel.v@pucpr.br