Aspergilose - DIP

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ASPERGILOSE
Formas invasivas são a principal causa de óbito em pacientes imunossuprimidos;
 - transplantados de medula óssea e de órgãos sólidos;
Apresenta-se de forma clínica muito variada, desde formas predominantemente alérgicas até muito invasivas com destruição tecidual;
Incidência progressivamente aumentando, devido ao aumento do número de pacientes em condições predisponentes a essa infecção;
Grande preocupação na prática clínica devido a alta letalidade.
AGENTE ETIOLÓGICO:
Gênero aspergillus descoberto em 1729;
Gênero hoje abrange aproximadamente 250 espécies;
Apresentação em forma de hifas hialinas, normalmente hialinas à microscopia;
Reprdução predominantemente assexuada;
Espécie patogênica mais comum: aspergillus fumigatus (90% dos casos)
EPIDEMIOLOGIA
Distribuição mundial;
Presente em solo, ar, água e alimentos;
Risco elevado em neutropênicos e usuários de corticosteróides;
Maio risco de desenvolvimento:
Período de neutropenia após indução para transplante;
Paciente com neoplasias hematológicas recorrentes;
Para transplantes de órgãos sólidos – maior risco: pulmão
Exposição do órgão doado ao ambiente;
-perda da defesa ciliar;
Possível colonização do receptor e até mesmo do doador.
FISIOPATOGENIA
Infecção inicia-se através da inalação do fungo;
Muito rara invasão através de infecção de feridas operatórias ou através de catéteres venosos centrais
Na ausência de defesa imunitária efetiva, ocorre germinação dos conídeos em hifas e subsequente invasão vascular;
O processo de crescimento das hifas e invasão tecidual, resulta em invasão vascular e infarto pulmonar, com subsequente destruição parenquimatosa;
Primeira linha de defesa imunológica – epitélio ciliado evitando contato com alvéolos;
Após contato com o alvéolos, macrófagos pulmonares ativados fagocitam e destroem os conídeos;
Se ainda assim, conídeos persistirem, ocorre a germinação e formação de hifas, atraindo então polimorfonucleares;
Aspergillus fumigatus tem a capacidade de inattivar o complemento, aumentando assim sua patogenicidade;
A resposta humoral não é protetora e como pode não ocorrer soroconversão, anticorpos não auxiliam também no diagnóstico.
- Nos quadros de 
aspergilose
 
broncopulmonar
 alérgica e da sinusite 
fúngica
 alérgica, não há deficiência de atividade do sistema imunológico. Ocorre uma resposta inflamatória exacerbada e desregulada.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, MANIFESTAÇÕES ALÉRGICAS ASPERGILOSE BRONCO-PULMONAR ALÉRGICA
Responsável nos eua por 1 a 2% dos casos de asma persistente;
Achado radiológico comum: bronquiectasias centrais;
Elevação de IgE;
Eosinofilia em sangue periférico;
Teste cutâneo positivo para aspergillus;
Apresenta-se com períodos de remissão e exacerbação da asma;
Pode evoluir com fibrose pulmonar;
Tratamento anti-fúngico associado a corticosteróides melhora evolução.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, MANIFESTAÇÕES SUPERFICIAIS BOLA FÚNGICA OU ASPERGILOMA
Massa sólida de hifas em crescimento dentro de uma cavidade pulmonar pré-existente;
Ao exame radiológico, presença de massa sólida dentro de uma caverna pulmonar;
Sintomatologia – pode ser assintomática.
Sintoma mais comum – tosse com hemoptise por lesão vascular
 Pode ocorrer também em seios da face, sem invasão tecidual;
Tratamento do aspergiloma pulmonar – preferencialmente cirúrgico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, MANIFESTAÇÕES INVASIVAS ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA
Manifestação invasiva mais comum;
Costuma manifestar-se após em média 2 semanas de neutropenia;
Sintomas incluem: tosse seca, dispnéia, febre, dor pleurítica. Pode ocorrer hemoptise;
Casos graves podem cursar com hipóxia;
A destruição pulmonar com infartos podem levar a formação de cavernas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, MANIFESTAÇÕES INVASIVAS
Traqueobronquite – comum em transplantados de pulmão.
Pode causar úlceras traqueais e deiscência de sutura do pulmão transplantado.
Sintomas incluem dispnéia, tosse e hemoptise.
Sinusite – comumente associada a quadros pulmonares invasivos.
 Sintomas: febre, descarga posterior purulenta, epistaxe e febre.
Disseminada – progressão da doença pulmonar não controlada – disseminação hematogênica
 Letalidade: superior a 90%
Cerebral: forma invasiva mais grave
- associada a imunosupressão prolongada ou muito potente, como no caso de tratamento de doença enxerto versus hospedeiro.
Pode estar associada a uso de drogas intra-venosas;
Óssea: incomum. Topografia mais comum: vértebras.
Cutânea: pode denotar inoculação local, não só disseminação hematogênica.
DIAGNÓSTICO
Padrão ouro: biópsia com visualização de hifas;
Cultura positivas de espécimes estéreis (fragmento de biópsias, lcr);
Diagnóstico sorológico – uso limitado, pois pacientes imunocomprometidos comumente não montam resposta humoral específica;
Dosagem de galactomanana: antígeno biomarcador do aspergillus.
 alta sensibilidade e especificidade
Pcr – ainda experimental, não disponível comercialmente, porém promissor para diagnósticos muito precoces.
TRATAMENTO 
VORICONAZOL: TRIAZOL DE ESCOLHA – IV OU VO;
ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL – ALTERNATIVA DE PRIMEIRA ESCOLHA.
ANFOTERICINA B DEOXICOLATO – ALTERNATIVA DE SEGUNDA LINHA:
DIMINUIÇÃO DE EFICÁCICA;
- TOXICIDADE RENAL ESPECIALMENTE