CASO CLINICO doenças cardíacas

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CASO CLINICO - M1
DOENÇA VALVULAR
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: LB, 74 anos, branca, casada, aposentada, encaminhada pelo ambulatório do Hospital São Lucas.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor torácica e falta de ar.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidêmica e diabética de longa data em tratamento irregular com IECA, diurético, estatina e hipoglicemiante oral. Há 2 anos começou a apresentar dor pré-cordial constritiva aos grandes esforços. Examinada por médico clínico do posto de saúde perto da sua casa, o mesmo detectou a presença de sopro sistólico de ejeção na região anterior do tórax sendo, então, encaminhada para o ambulatório do Hospital São Lucas para investigação. Na 1° consulta neste hospital, relatou que há 3 meses vinha apresentando dispnéia aos médios esforços.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hepatite, Colecistectomia.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu após AVC aos 70 anos, mãe faleceu devido a neoplasia de pâncreas aos 60 anos.
EXAME FÍSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, PA: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR: 24mrpm, pulsos radial e carotídeo com amplitude reduzida(pequeno e tardio), ictus palpável, um pouco deslocado lateralmente, impulsivo e sustentado, presença de frêmito sistólico na base do coração. Ausculta cardíaca: sopro sistólico de ejeção com intensidade aumentada perto da 2°bulha que parece hiperfonética, no ápice percebe-se uma B4, o ritmo é regular, abdômen sp, extremidades: pulsos palpáveis e simétricos.
EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum – 130mg/dl, creatinina – 1.2 mg/dl, sódio 140mEq/L, potássio 3.9 mEq/L
Eletrocardiograma – ritmo sinusal, sinais de HVE
Rx de tórax – Coração de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua porção ascendente.calcificação na região da válvula aórtica, na projeção lateral.
1 – Qual a doença valvar desta paciente? (hipóteses)
Estenose de valva aórtica
2 – Discutir a etiologia
Idiopática, calcificação de uma valva bicúspide ou tricúspide, congênita ou reumática.
3 – Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clínico
A sobrecarga de pressão sobre o VE com compensação pela hipertrofia do VE (por isso, os sintomas, há dois anos, se apresentavam como dor pré-cordial constritiva aos grandes esforços). Conforme a doença progride, uma reserva de fluxo coronariano reduzida causa angina. Hipertrofia e excesso de pós-carga levam à disfunção sistólica e diastólica do VE (o que, provavelmente, agravou o sintoma nos últimos 3 meses). 
4 - Qual a importância do ecocardiograma e do cateterismo cardíaco?
A ecocardiografia é indispensável para avaliar a extensão da hipertrofia do VE, do desempenho de ejeção sistólico e da anatomia da valva aórtica. Pelo fato de a maioria dos pacientes com estenose aórtica está em uma idade na qual a doença coronariana é comum, o cateterismo cardíaco para realizar uma arteriografia coronariana geralmente é realizado antes da cirurgia.
5 – Em que consiste o tratamento clínico?
No tratamento clínico, deve-se evitar o uso de vasodilatadores. O uso de digitálicos, diuréticos e nitroglicerina nos casos inoperáveis deve ser avaliado. Os sintomas em pacientes com doença grave é indicativo para realização de cirurgia de troca valvar.
6 – Qual a história natural desta valvulopatia?
Na história natural da estenose aórtica, existe um longo período de latência onde ocorre um aumento gradual da obstrução. As manifestações clínicas habituais, que geralmente começam na sexta década de vida, são angina pectoris, síncope e insuficiência cardíaca. Na ausência de tratamento cirúrgico, o surgimento de sintomas confere um mau prognóstico. Na presença de insuficiência cardíaca a sobrevida é de 2 anos, para síncope é de 3 anos, e o aparecimento de angina confere uma sobrevida de 5 anos. Angina ocorre em 2/3 dos casos (50% têm obstrução coronária significativa). Síncope geralmente é devido à perfusão cerebral reduzida que ocorre durante o esforço quando há uma queda da pressão arterial conseqüente à vasodilatação sistêmica na presença de débito cardíaco fixo. Morte súbita pode ocorrer em paciente com grave estenose aórtica e raramente tem sido descrita em pacientes assintomáticos
7 – Indicação cirúrgica e tipo de prótese
Aparecimento dos sintomas e os tipos de próteses são as biopróteses, as próteses mecânicas e os homoenxertos. Usualmente pode ser preservada a valva com plástica. Em casos excepcionais pode ser realizado a troca da valva tricúspide. Ambas as cirurgias são feitas com auxílio de circulação extra-corpórea e pode ser utilizado implante de prótese biológica ou mecânica. Se há uma expectativa de preservação da valva tricúspide também deve ser discutido a possibilidade de troca valvar definida no ato cirúrgico. As próteses, podem ser biológicas ou mecânicas.
A prótese de origem biológica, heteróloga (não humana), de origem Porcina (porco) ou bovina (boi), tratados em substâncias (glutaraldeído e formaldeído), deixando-as sem células vivas, e portanto, não causam rejeição. Já a prótese mecânica, conhecida também como prótese metálica, de fato, atualmente é feita de carbono pirolítico, um processo industrial que envolve alta tecnologia.
Paciente de 43 anos, sexo masculino, procura o ambulatório para avaliação de dor precordial. Refere que iniciou quadro de dor torácica esforço induzida, há cinco anos, inicialmente aos médios esforços, apresentando piora progressiva para pequenos esforços(CF III). A dor apresenta uma duração de aproximadamente 5 minutos, com alivio da sintomatologia em repouso.
 Relata ainda palpitações de ocorrência esporádica, não associadas à atividade física. Nega dispnéia e síncope, além de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melitus(DM), dislipidemia(DLP) e tabagismo, assim como história familiar de doença cardiovascular e  morte súbita.
Ao exame, apresentava-se com ritmo cardíaco regular em três tempos, com presença de quarta bulha(B4), pressão arterial de 110×80 mmHg e frequência cardíaca de 64 batimentos por minuto.
ECG: ritmo sinusal com alterações da repolarização ventricular com inversão de onda T maior que 10 mm e critérios para hipertrofia ventricular esquerda (HVE).
Devido ao quadro clínico do paciente associado às alterações eletrocardiográficas foi solicitada cintilografia miocárdica para pesquisa de isquemia miocardica e ecocardiograma para avaliação estrutural cardíaca.
No Ecocardiograma transtorácico foram evidenciados diâmetros cavitários preservados, ventrículo esquerdo com fração de ejeção de 76% e espessura parietal aumentada em todo o ventrículo, porém mais acentuadamente nas porções apicais.
Na Cintilografia Miocárdica de repouso e esforço, que foi interrompida por dor precordial típica, evidenciou-se distribuição homogênea do radiotraçador no ventrículo esquerdo, além de hipertrofia ventricular esquerda predominante na região apical. 
Ressonância magnética cardíaca : evidenciou importante hipertrofia médio-apical do ventrículo esquerdo com predomínio do segmento apical, com maior espessura parietal de 22 mm e realce tardio, mostrando exuberante captação tardia pelo meio de contraste com distribuição mesocárdica difusa, de aspecto algodonoso (padrão não-isquêmico) .
1 – Qual a doença desta paciente?(hipóteses)
2 – Discutir a etiologia
3 – Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clínico
4 - Qual a importância dos exames complementares para o diagnóstico definitivo?
5 – Em que consiste o tratamento clínico?
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ARRITMIAS CARDÍACAS
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: paciente do sexo masculino, 49 anos, branco, engenheiro civil, natural e procedente de Santa Maria.
QUEIXA PRINCIPAL: palpitações.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente sabe ser hipertenso leve há 9 anos, fazendo uso de Telmisartan 40mg associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. Há 5 anos, após um problema emocional importante, começou a apresentar palpitaçõesque apareciam uma a duas vezes por mês e duravam entre 15 e 30 minutos; a sensação era de batimentos cardíacos rápidos e irregulares.
Na ocasião, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames, solicitou ECG de repouso e de esforço (ambos normais) e Holter de 24 horas que apresentou extra–sístoles supraventriculares freqüentes e extra-sístoles ventriculares raras. Fez também um ECG em um dos episódios de palpitações.
Há aproximadamente 1 ano, tem a sensação de um ritmo irregular contínuo, que entretanto, não o impede de praticar esportes (natação 3 vezes por semana). Faz uso de propafenona (450mg/dia), AAS (200mg/dia) e atenolol (50mg/dia).
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Fumou dos 17 aos 29 anos de idade.
HISTÓRIA FAMILIAR: - Pai com 77 anos, com arritmia.
- Mãe com 78 anos, assintomática
- 3 irmãos (2 com hipertensão)
- Dois filhos normais
EXAME FÍSICO: Bom estado geral aparente, lúcido, orientado, mucosas úmidas e coradas. Peso: 91kg. Altura: 1,80m. Temperatura: 36.4° C, FR: 20mrpm, FC: 110bpm, irregulares PA: 132x76 mmhg. Bulhas normofonéticas. Ausência sopros. Ausculta pulmonar normal. Fígado palpável sob o rebordo costal. Sem edema. Pulsos periféricos palpáveis.
EXAMES COMPLEMENTARES: glicose: 90mg/dl; creatinina: 1,1mg/dl; colesterol total: 194;
colesterol HDL: 38mg/dl; triglicerídios: 70mg/dl; ácido úrico: 7,0mg/dl; hemoglobina: 15,9mg/dl; leucócitos: 5.400; TSH: 1,36; PSA total: 0,38; TGO 22,4 U/I; tempo de protrombina: RNI 0,9.
ECG: anexo
RX de tórax normal
Que hipótese diagnóstica podem ser formuladas com base na anamnese e no exame físico?
Conforme a queixa principal do paciente (palpitações) e exames físicos, conclui-se que o paciente apresenta uma Taquicardia Sinusal. Nesta, os batimentos tem uma freqüência acima de 100 bpm, e como consta nos exames realizados, o paciente no momento do exame, estava com a FC em 110bpm.
Os exames complementares do caso em discussão reforçam o diagnóstico?
Sim. O exame de colesterol HDL por exemplo, no caso do paciente, este apresenta 38mg/dl, os valores abaixo de 40 mg/dl resultam em aumento do risco para doenças coronarianas. Neste caso, o exame contribui para concluir que o paciente apresenta um diagnóstico de uma doença coronariana, Taquicardia Sinusal. 
Quais são os principais sintomas associados às arritmias? Quais os fatores que determinam o tipo de sintomatologia?
Os sintomas mais comuns são: palpitações ou “batedeiras”, desmaios, tonteiras, confusão mental, fraqueza, pressão baixa, dor no peito.
Algumas arritmias cardíacas são assintomáticas, ou seja, não provocam nenhum dos sintomas descritos acima. Nesses casos, podem desencadear uma parada cardíaca e levar à morte súbita – instantânea, inesperada, repentina e não acidental.
Quais são as principais causas de arritmias e quais são os fatores precipitantes das mesmas?
As arritmias são causadas basicamente por problemas com o sistema de condução desses impulsos. São múltiplas as doenças em que a arritmia cardíaca pode ocorrer. Algumas delas são: infarto do miocárdio, cardiomiopatia, bloqueio das artérias coronárias, hipertensão arterial, diabetes, hipertireoidismo, tabaco, alcoolismo, consumo exagerado de cafeína, uso de drogas e certos medicamentos, choque elétrico, poluição do ar. Além dessas condições e doenças as cirurgias cardiovasculares, a doença cardiovascular congênita, a apneia do sono e os níveis anormais deeletrólitos no sangue são fatores que aumentam o risco de arritmias cardíacas.
 Fatores precipitantes:
dor ;
trauma;
ficar muito tempo em pé .
Classifique as arritmias.
 Existem diversos tipos de arritmia:
Fibrilação atrial ou palpitação
Obstrução do coração ou obstrução atrioventricular
Taquicardia atrial multifocal
Taquicardia paroxística supraventricular (taquicardia por reentrada nodal, síndrome de Wolff-Parkinson-White)
Doença do nódulo sinusal
Fibrilação ventricular
Taquicardia ventricular: ritmo cardíaco acelerado que se origina nos ventrículos.
 As arritmias cardíacas podem ser classificadas de diversas formas, dependendo 	 da freqüência, mecanismo de formação, local de origem. 
Quanto à freqüência, as arritmias podem ser classificadas em:
• Bradicardia: ocorre quando o coração tem uma frequência de 50 - 60 batimentos por minuto. Em algumas pessoas, pode ser um achado normal, como em atletas. São conhecidos vários tipos de bradicardias cada uma com suas 	características 	específicas. 
• Taquicardia: ocorre quando o coração tem uma frequência de 100 - 120 batimentos por minuto. Ocorre normalmente durante atividade física, estresse emocional e/ou em decorrência de outras doenças. Existem vários tipos, algumas delas podem ser extremamente graves.
Quanto ao local de origem, as arritmias classificam-se em:
• Atriais: como sabemos, o coração é dividido em quatro câmaras sendo compostas por dois átrios (partes superiores) e dois ventrículos (partes inferiores e mais musculosas). O estímulo normal para o batimento cardíaco é gerado no átrio do lado direito. Em algumas arritmias, esses estímulos são gerados em excesso ou em menor número. A origem pode ser do próprio marcapasso natural do coração ou em algum outro lugar nos átrios, levando à ocorrência 	de 	arritmias 	atriais.
• Juncionais: essas arritmias surgem na junção, divisão, entre os átrios e os ventrículos.
• Ventriculares: surgem dentro dos ventrículos.
Quais as arritmias que apresentam riscos de morte súbita?
Normalmente, as arritmias cardíacas que ocorrem em quem já apresenta problemas cardíacos, como infarto, cirurgias prévias, insuficiência cardíaca, são de maior risco aos pacientes.
Exames complementares a serem solicitados para diagnóstico das arritmias.
Eletrocardiograma: registro dos impulsos elétricos cardíacos através de eletrodos colocados sob a pele no tórax, braços e pernas. O resultado pode ser normal, mesmo em pacientes com arritmia. Algumas vezes, torna-se necessário realizá-lo durante a ocorrência dos sintomas. O paciente pode ir imediatamente a um serviço de emergência para ser examinado enquanto a aceleração estiver presente. Porém, freqüentemente, o quadro já pode ter sido resolvido espontaneamente quando o paciente chega à emergência.
Holter de 24h: trata-se de um aparelho portátil que grava o eletrocardiograma por 24 horas.
 Monitores de eventos: trata-se de um aparelho que grava o eletrocardiograma por 7 a 15 dias, sendo acionado pelo paciente quando a crise aparece.
 Teste ergométrico: utilizado para arritmias que aparecem durante o esforço físico ou para observar o comportamento da arritmia durante o esforço. Pode ser útil também para determinar se a doença coronariana é causadora dessas arritmias.
 Ecocardiograma: um tipo de ultrassom do coração que permite visualizar se há doença no músculo cardíaco ou nas válvulas, que possam estar causando essas arritmias.
 Tilt-teste: está indicado para pessoas que apresentam desmaios durante a posição em pé ou sentado, precedidos por tonteiras, visão turva, sudorese. Consiste em deitar o paciente numa mesa que se inclina durante o exame. A pressão sangüínea e os batimentos cardíacos são monitorizados. Se houver queda da freqüência cardíaca e/ou da pressão o exame é considerado positivo.
 Estudo eletrofisiológico: teste provocativo através de cateteres (fios flexíveis), que permite realizar uma avaliação da integridade do sistema elétrico do coração e a indução de arritmias através de estimulação do coração, em pacientes com predisposição. Caso se comprove a existência dessas arritmias, elas podem ser tratadas através de uma cauterização no local afetado, processo denominado ablação por cateter.
Qual a conduta terapêutica das diversas arritmias e, em especial, do presente caso?
Existem dois tipos de arritmias que requerem tratamento: a bradicardia e a taquicardia persistente. Algumas bradicardias, muitas vezes provocadas pelo uso de medicamentos, são reversíveisquando retirados os motivos causais e não carecem de tratamento definitivo. Nos casos em que não for possível revertê-las, a única solução para retornar à frequência normal do coração é a colocação de um marca-passo cardíaco. O aumento dos batimentos cardíacos pode se manifestar sob a forma de episódios isolados (extrassístoles), ou se constituírem como crises de taquicardia. Nesses casos, pode-se usar medicamentos para evitar o problema, mas o tratamento definitivo consiste na cauterização cirúrgica do foco de estimulação das extrassístoles ou das taquicardias, através de cateteres. Algumas crises episódicas podem ser revertidas por meio de desfibriladores cardíacos. Entretanto, alguns pacientes não podem esperar por um desfibrilador externo para corrigir as crises no momento e precisam contar com desfibriladores implantados, capazes de reverter automaticamente o processo.
Qual o prognóstico do caso em discussão?
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada
QUEIXA PRINCIPAL: Dispnéia e edema de MsIs.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada.
Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência por apresenta piora da dispnéia.
Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema de MsIs.
Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
- Dislipedemia tipo IV
- Diabete melito tipo II
- Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona
- Infecção urinária de repetição
HISTÓRIA FAMILIAR: Nada consta no prontuário
HISTÓRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada.
EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas
Dispnéica, acianótica, anictérica
Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg
Bulhas normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área mitral, ++/4+, com irradiação para axila
Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases
Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor
Edema de MsIs +++/4+
EXAMES COMPLEMENTARES:
Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 mEq/l,
Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13
ECG: Fibrilação atrial, SVE
Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco
Diversão cranial da circulação pulmonar
Derrame pleural bilateral
Que hipóteses diagnósticas podem ser formuladas com base na anamnese.
Achados com exames físicos que reforçam o diagnóstico.
Edema de MsIs: fisiopatologia com evidência de insuficiência cardíaca.
Como a fibrilação atrial pode contribuir para a piora clínica.
Classifique de acordo com a NYHA.
Patologias clínicas que podem agravar o quadro clínico
Exames complementares que orientam o diagnóstico.
Qual a conduta terapêutica sugerida
No caso da Estenose Mitral, há quatro tipos de tratamentos:
Medicamentos: Medicamentos não vão resolver a estenose mitral, que é mecânica e progressiva. Mas alguns remédios podem aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, como diuréticos e remédios para controle das arritmias.
Valvoplastia percutânea: Apesar do nome complicado, é possível dilatar a válvula através de um “cateterismo”. Um balão vai ate o coração através de uma veia na perna e “alarga” a válvula. As complicações são mínimas, mas existe possibilidade de recorrência maior que quando é feita a cirurgia.
Plastia da válvula: O cirurgião faz uma “plástica” da válvula, corrigindo a estenose mas mantendo a válvula nativa do paciente.
Troca de válvula: O cirurgião troca a válvula doente por uma mecânica artificial ou por uma biológica. As próteses tem duração variável, e a pessoa precisa de muita atenção e cuidados especiais para fazer a prótese durar mais.
Qual o prognóstico do presente caso?