Quadro SAE segundo Wanda Horta

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Psicobiologicos 
	Prescrição de Enfermagem
	Resultados Esperados 
	Volume de líquido excessivo relacionado com o mecanismo regular comprometido caracterizado por edema e ascite 
	Realizar balanço hídrico, 
Pesar o paciente em jejum diariamente, 
Monitorizar os níveis de eletrólitos 
Realizar medida de circunferência abdominal diariamente em jejum 
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresentar regulação do balanço hídrico
	Padrão respiratório ineficaz relacionado com a energia diminuída caracterizado por dispnéia 
	Posicionar paciente em decúbito elevado.
Administrar oxigenoterapia.
Orientar repouso no leito.
Avaliar padrão respiratório.
 Monitorar sinais de angústia respiratória.
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresentar melhora nos padrões respiratórios 
	Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com o estado dos líquidos alterados e alterações no turgor da pele 
	 Inspecionar escoriações da pele diariamente.
 Orientar hidratação da pele.
 Estimular mudança de decúbito.
Promover higiene corporal.
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresenta melhora na integridade da pele 
	Perfusão tissular gastrointestinal ineficaz relacionada com a redução mecânica do fluxo sanguíneo venoso caracterizado por sons intestinais diminuídos e distinção abdominal 
	Observar a distenção abdominal (ascite) 
Monitorizar resultados laboratoriais (electrólicos) 
Monitorizar estado nutricional 
 Atentar para vómitos ou hematémese 
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresenta melhora na perfusão gastrointestinal
	Constipação relacionada com a motilidade diminuída do trato gastrointestinal caracterizado por frequência diminuída das evacuações 
	Monitorizar sinais e sintomas da constipação 
Monitorizar eliminações intestinais e ruídos hidroaéreos 
Planejar dieta adequada 
Sugerir laxante ou enema apropriado 
	Após a implementação da assistência o cliente deverá na constipação e motilidade gastrointestinal
	Eliminação urinara prejudicada relacionada a SVD evidenciado por colúrica.
	Verificar a eliminação urinaria e quantidade e coloração 
Assim que possível pedir ao corpo medico a retirada da SVD
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresenta melhora na eliminação urinaria
	Troca de gases ineficaz relacionado a desequilíbrio na relação ventilação-perfusão evidenciado por FR 29 irpm e diminuição da amplitude torácica 
	Administrar oxigenoterapia.
Orientar repouso no leito.
Avaliar padrão respiratório
	Após a implementação da assistência o cliente deverá melhora na troca de gases 
	Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado a diabetes melito evidenciado por edema de MMII e idade superior a 63 anos.
	Estimular mudança de decúbito.
Massagem de conforto
	Após a implementação da assistência o cliente deverá melhora na perfusão tissular e diminuição de edema em MMII
	Risco de confusão aguda relacionada a complicações da patologia.
	Orientar a família e paciente quanto as possíveis complicações do quadro clinico. 
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresenta melhora no entendimento da patologia 
	Dor aguda relacionada a aumento do fígado e ascite
	Administra terapia medicamentosa para alivio da dor
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresenta processo de dor diminuída 
	Integridade tissular prejudicada relacionada a edema e formigamento evidenciado por lesão por pressão em região plantar esquerda.
	Orientar hidratação da pele.
 Estimular mudança de decúbito.
	Após a implementação da assistência o cliente deverá melhora na integridade da pele e lesão na região plantar
	Risco de infecção relacionado a presença de SVD
	Monitorar sinais de infecção.
Orientar paciente/família sobre o a predisposição à infecção.
 Assegurar segurança do paciente durante procedimentos invasivos.
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresentar diminuição do risco de infecção por SVD
	Risco para hemorragia
	 Monitorar níveis de hematócrito, hemoglobina e tempo de
protrombina.
 Verificar sinais vitais.
 Monitorar sangramento por varizes esofágicas
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresenta diminuição para risco de hemorragia
	Risco de glicemia instável relacionado a estado de saúde evidenciado por edema e formigamento na região plantar.
	Avaliar o valor da glicemia capilar de 1/1h. Se glicemia inferior a 70 mg/dl e superior a 110 mg/dl comunicar o enfermeiro
	Após a implementação da assistência o cliente deverá melhora nos padrões glicêmicos.
	Psicossociais
	Prescrição de Enfermagem
	Resultados Esperados
	1. Processo familiar interrompido relacionado a estado de saúde de um membro familiar. 
	Aconselhamento, promoção do envolvimento familiar
 Melhora do enfrentamento 
Promoção da integridade familiar
Terapia familiar 
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresentar melhora nos processos familiares 
	2. Interação social prejudicada relacionado ao isolamento terapêutico. 
	Proporcionar um relacionamento individual de apoio.
Autorizar a entrada da esposa e rodízio dos filhos e dos netos para a visita
	Após a implementação da assistência o cliente deverá apresenta melhora na interação.
	3. religiosidade prejudicada relacionado a processo de adoecimento
	Autorizar apoio espiritual (visita do padre) sempre que for solicitado
	Após a implementação da assistência o cliente deverá melhora