Fisiologia Renal e Diuréticos

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DIURÉTICOS
Fisiologia Renal: 
Urina= produto final das 3 funções renais.
As substâncias excretadas na urina são:
 Resultantes de uma filtração glomerular = tudo o que tem no plasma, exceto as proteínas (são macromoléculas; possuem carga elétrica), saem de dentro do vaso e vão para dentro do glomérulo. 
 Reabsorção incompleta tubular = reabsorção = o que foi filtrado = ultrafiltrado, em que aproximadamente 98% é reabsorvido, voltando para a corrente sanguínea, exceto creatinina = porque é extremamente tóxica = 0% reabsorvida. 
Secreção tubular de ácidos e bases orgânicos. = algumas substâncias que não passam pelo filtro e tem que ser excretada, o organismo joga/secreta diretamente nas porções iniciais do túbulo contorcido proximal.
A artéria renal recebe ¼ do débito cardíaco. 
Os rins têm de 8 a 18 pirâmides renais. Entre elas, coluna renal= invaginação da medula. O rim está arquitetonicamente distribuído: córtex tem glomérulo e na medula tem os túbulos renais. 
Glomérulo = “bolinha” = formado pela cápsula de Bowman que envolve os capilares glomerulares = que são originados da arteríola aferente. Único território vascular do nosso corpo em que uma arteríola se transforma em capilar e depois vira arteríola de novo. 
Diferença histológica da arteríola = de pressão e vênula = de volume parede vascular. Para manter a pressão dentro do glomérulo para conseguir filtrar = determinante. 
Vários mecanismos regulam isso = óxido nítrico, angiotensina II, SNASimpático e PGE2, PGI2. 
Mecanismo de contra-corrente = mexe com pressões osmóticas. 
FUNÇÕES DOS RINS:
TODOS OS COMPONENTES DO PLASMA, MENOS AS PROTEÍNAS, SÃO FILTRADOS PARA DENTRO DO GLOMÉRULO
As proteínas não passam por serem grandes e devidos a sua carga oposta (repulsão)
NOS TÚBULOS RENAIS OCORRE REABSORÇÃO DE APROXIMADAMENTE 98% DO FILTRADO GLOMERULAR
É no túbulo renal que temos a maior fonte de reabsorção de Na/K pela Na/K/H20 atp-ase 
A REABSORÇÃO FISIOLÓGICA DE Na+ E K+ É REALIZADO PELA NA+/K+ATPase NA MEMBRANA LUMINAL BASOLATERAL = membrana do túbulo. 
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE: 
Ph ácido = facilita infecção por fungo. 
Ph básico = facilita infecção bacteriana. OS RINS PARTICIPAM DA REGULAÇÃO DO PH DOS LÍQUIDOS CORPORAIS. PODENDO EXCRETAR URINA ÁCIDA OU ALCALINA
Fisiologicamente nossa urina é ácida. 
A anidrase carbônica que regula a retenção de bicarbonato e a retenção de íons H+
Fisiologicamente forma-se uma urina levemente ácida devido a tendência a diminuição do ph corporal, devido a produção metabólica de CO2.
O MECANISMO DE EXCREÇÃO RENAL DE ÍONS H+ PELO TÚBULO RENAL E A CONCENTRAÇÃO DE BICARBONATO RESULTA DA ATIVIDADE DA ANIDRASE CARBÔNICA.
EQUILÍBRIO DE POTÁSSIO: 
Importância do íon k+ (tecidos excitáveis) ex: cérebro, coração, musculatura esquelética
H+ e K+ são eliminados pelo rim não por filtração, mas por secreção tubular devido à diferença de cargas.
O controle da concentração de K+ é regulada pela excreção renal.
O K+ secretado para o para o túbulo renal sofre reabsorção tubular na alça de Henle e túbulo proximal
A reabsorção se dá pelo transportador Na+/K+ATPase 
O íon potássio e íon hidrogênio são regulados por secreção tubular. 
EXCREÇÃO DE MOLÉCULAS:
MOLÉCULAS ORGÂNICAS NÃO APARECEM NO FILTRADO GLOMERULAR DEVIDO SUA LIGAÇÃO Á PROTEÍNAS PLASMÁTICAS, nem as muito grandes.
São secretadas para dentro do túbulo contorcido proximal = logo após o glomérulo. 
Mecanismos: o transporte se dá através de difusão passiva mediada por transportadores ou gradientes eletroquímicos. 
Ex: URATOS (derivados do ácido úrico = tóxico = fica circulante na forma salina, que é o urato = eliminado pela urina = e o aumento da sua concentração pode ser um marcador de lesão renal (produto final do metabolismo das purinas = DNA animal)), TIAZÍDAS, FUROSEMIDA, PENICILINAS, CEFALOSPORINAS. 
Alguns fármacos podem produzir nefro toxicidade, principalmente em associação = força muito a via de eliminação, causando danos aos rins. 
**Gota úrica= retenção de ácido úrico que se acumula na cápsula articular – problemas articulares e dermatites. Tratamento: anti-inflamatório uricosúrico.
Rim = tem dois = reserva funcional fisiológica. ** É por via de secreção tubular que a maioria dos fármacos são eliminados, é na hora de serem eliminados que eles apresentam a nefrotoxicidade.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR: 
Funcionalmente os glomérulos são semelhantes a outros leitos capilares.
Diferenças:
 O vaso eferente é uma arteríola e não uma vênula
 A parte do transudato capilar, não reabsorvida pelos túbulos, é eliminada do organismo.
 Principal força determinante é a Pressão hidrostática do leito capilar.
A FG cessa quando a PAM é < 40 mmHg.
REABSORÇÃO TUBULAR: 
FG média em adultos é de 100-120 ml/min (160 L/dia) e o volume urinário médio é de 1ml/min (1,5L/dia). (O mesmo volume de sangue é filtrado 60x por dia)
 A Reabsorção tubular depende de transporte ativo de eletrólitos e outros solutos.
Creatinina = 100% excretada
Se estiver no sangue, há problema. METABÓLITOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO E A FUNÇÃO RENAL
AUMENTO DO FLUXO SANGÜÍNEO
AUMENTO DA NATRIURESE
UTILIZAÇÃO DE MAINE´s
Os AINES só podem ser usados por no máximo 5 dias.
Uréia = retém água
. Há cremes hidratante de uréia.DIURÉTICOS
Ações:
Cafeína é um diurético fraco. Ações diretas sobre as células do néfron modificando o conteúdo glomerular = impedindo a reabsorção de um soluto, aumentando a eliminação vai água junto com o soluto. 
Todo diurético vai alterar o filtrado glomerular
Fora de uso
Xantinas: teofilina (broncodilatador utilizado no tratamento da asma), cafeína
Osmóticos: uréia (na insuficiência renal aguda ela leva a um quadro de demência, utilizada no passado como diurético. Como creme ela absorve a umidade do ar, pois é osmótica) – quando é secretada ela leva água junto.
APLICAÇÕES TERAPÊUTICAS: 
HAS
ICC
AVC – pelo processo inflamatório e edema cerebral.
 Insuficiência Renal (profilático a ele)
 Insuficiência Hepática
 Hiperaldosteronismo = aumento dda aldosterona = retém sódio e água. Usa pra eliminar. 
 Diabetes Insípido
 Intoxicação por Lítio (e outras drogas) = se tiver muito alto, dá um diurético. 
 Edema
 Glaucoma = é o aumento da pressão intraocular. 
 Alcalose metabólica - TUDO QUE DEPLETA K+ DEPLETA H+. 
Diurético= dopping indireto.
CLASSIFICAÇÃO:
Estrutura Química (muito diversa)
 Local de Ação
 Múltiplos locais de ação
 Potência ( FENa ) = fração de excreção de sódio = é o quanto ela aumenta. 
A potência do diurético é expressa em fração de excreção de Na+
 CLASSIFICAÇÃO PELA FRAÇÃO, CLASSIFICAÇÃO PELA FRAÇÃO DE SÓDIO EXCRETADA
Alta eficácia (FENa>15%)
 Organomercuriais (não mais utilizados)
		Mersalyl 
 Ácidos fenoxi-acéticos
		Ac.Etacrínico 
 Benzoatos sulfamídicos 
 Furosemida
 Bumetanida, (diuréticos de alça/ de alto teto de excreção – muito importantes emmtodo o mundo)
 Piretanida.
 Aminopirazolinonas 
		Muzolimina 
 Tiazolidonas 
		Etozoline 
Média eficácia (5 - 10%)
 Benzotiadazinas 
 Clortiazida 
 Benzotiazida 
 Hidroclortiazida – diuréticos tiazídicos 
 Bendrofluozida 
 Heterocíclicos relacionados
		 Clortalidona (Ftalimidinas)
		 Metolazona (Quinazolinonas)
		 Indapamida (Clorobenzamidas)
 		Xipamida
Ácidos fenoxi-acéticos
Ac. Tienílico (uricosúrico = aumenta a eliminação do ácido úrico = é bom = mas ele cristaliza muito, podendo formar cálculos– preciptação de cristais – ira = insuficiência renal aguda). 
Baixa eficácia (<5%)
 Xantinas
 		Aminofilina 
Osmóticos
 		Manitol (somente EV, por via oral ele é laxante)
 Poupadores de Potássio
 Espironolactona – antagonistas competitivos da aldosterona = bloqueia as ações da aldosterona. 
 Triantereno
 Amilorida 
DIURÉTICOS DE ALÇA = DE ALTO TETO = POTENTES
Local de Ação e Mecanismo:
 Alça ascendente espessa de Henle, inibindo a bomba Na-K-2Cl = principal mecanismo de reabsorção de sódio e potássio. 
 Inibindo parte do mecanismo de contra-corrente (reab) urinário
Diuréticossão considerados dopping, pq aplica esteróide e toma furosemida
 que vai eliminando a droga = acaba mascarando. Indicações Terapêuticas:
Edema agudo de pulmão (duplo mecanismo)
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Hipertensão Arterial Sistêmica
Edema na síndrome nefrótica 
Intoxicação/Overdose de drogas (associado a hiperidratação) = tem que dar diurético e correr volume pra eliminar mais rapidamente a droga. 
Hiponatremia = baixa concentração de sódio (Associado a hidratação hipertônica). 
IRA oligúrica (uso controverso)
USOS:
Aumento de sais e água
Edema pulmonar agudo
ICC
Cirrose hepática com complicação por ascite
Insuficiência renal
EFEITOS COLATERAIS: a longo prazo
Hipocalemia = baixa de potássio. Não dá hiponatremia porque tem muito sódio no meio extracelular, mas nesse meio tem pouco potássio. 
Alcalose metabólica o potássio é excretado por secreção tubular pelo mesmo mecanismo também é excretado o íon hidrogênio = alcalose se retém potássio retém hidrogênio junto = acidose (quando o k+ sai o h+ vai junto)
Depleção de Ca++ e Mg+ = se joga eles fora dá risco de osteoporose. Ruim para mulher pós menopausa. 
Hipovolemia
Hipotensão
Insuficiência renal (a longuíssimo prazo, pois são excretados por secreção tubular- nefrotoxicidade) = pois a curto prazo é usado para evitar a insuficiência renal. 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Digitálicos = compete com o potássio pelo sítio de ligação da bomba 
Antibióticos aminoglicosídeos (ototóxico: zumbido ou surdez temporária)
Cefalosporinas ( aumento da nefrotoxicidade por serem eliminadas por secreção tubular). 
DIURÉTICOS QUE AGEM NO TÚBULO DISTAL INICIAL
Tiazídicos (hidroclorotiazida, ciclopentazida)
Ação diurética moderadamente poderosa = agem inibindo um co – transportador. 
Agem inibindo co transportador
Absorção no TGI
Excretados por secreção tubular
Depleção de K+
Diminuem a excreção de ácido úrico = retém = pode dar gota ruim para quem já tem/Ca++ retém cálcio. 
Aumentam a excreção de Mg++
USOS:
Na hipertensão
Insuficiência cardíaca (moderada)
Edema grave (associado a diuréticos de alça)
EFEITOS INDESEJADOS:
DIMINUIÇÃO DO K+ PLASMÁTICO – hipocalemia: cãimbra e arritmia, parada cardíaca. 
ALCALOSE METABÓLICA (porque o H+ vai junto com o K+)
AUMENTO DO ÁCIDO ÚRICO PLASMÁTICO - gota
HIPERGLICEMIA ( DO K+ ) = paara secreção de insulina, tem que ter o potássio. 
O mecanismo de ação de ação das drogas para diabéticos visa bloquear o canal de Ca2+.
Quando o canal de K+ está bloqueado ele não sai da célula, facilita a despolarização que estimula a produção e secreção de insulina.
IMPOTÊNCIA SEXUAL MASCULINA
- Sempre buscar o diálogo = não falar que dá impotência, porque causa efeito psicológico. 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
REDUZ AÇÃO DOS HIPOGLICEMIANTES ORAIS (porque diurético elimina o potássio)
DIGITÁLICOS – drogas cardiotônicas utilizadas na insuficiência cardíaca.
ANFOTERICINA B ( EFEITOS HIPOCALEMICOS) = antifúngico sistêmico. 
ESPIRONOLACTONA (Aldactone = nome comercial)
ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA = a aldosterona aumenta a retenção de sódio e água, então se bloquear esse receptor da aldosterona, vai eliminar mais sódio e água. 
- Bloqueia os receptores da aldosterona (ação mineralocorticoide)
AÇÃO DIURÉTICA LIMITADA - fraco
INIBE A RETENÇÃO DE SÓDIO PELA ALDOSTERONA NO TÚBULO DISTAL
ABSORÇÃO NO TGI
POUPADOR DE K+ = poupa porque bloqueia a aldosterona, que retém sódio, e pra compensar ele retém o potássio = mecanismo reflexo. 
Aldosterona reabsorve Na+, se ela não age ele vai ser excretado e para compensar essa perde eletroliticamente ele reabsorve K+.
POUCO UTILIZADO = porque é fraco. 
*Até posso associar um diurético que depleta potássio com um poupador mas não irá compensar muito.
TRIANTERENO (não usa mais) E AMILORIDA = bloqueia os canais de sódio por onde a aldosterona aumentaria a absorção. 
Eficácia diurética limitada
Age nos túbulos e túbulos coletores 
 A REABSORÇÃO DE SÓDIO 
EXCREÇÃO DE K+ 
Bloqueiam canais de sódio da aldosterona (Também age impedindo a aldosterona, mas o anterior age nos receptores e esse nos canais)
POUPADORES DE K+
EFEITOS INDESEJADOS:
Hipercalemia = aumenta o potássio
Acidose metabólica (retém K+, retém H+)
Erupções cutâneas
Distúrbios gastrointestinais
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
SUBSTANCIAS FARMACOLÓGICAMENTE INERTES – não são metabolizadas, não são absorvidas (ou pouco), mas ao sair elas arrastam consigo água
NÃO REABSORVIDAS OU REABSORVIDAS PARCIALMENTE
MECANISMO DE AÇÃO CONSISTE NO EXCREÇÃO DE H2O COM DA EXCREÇÃO DE SÓDIO
EX: MANITOL (GERALMENTE EndoVenosa, porque por via oral é laxante)
EFEITOS INDESEJADOS:
HIPERNATREMIA
NAUSEAS 
VÔMITOS
LAXANTE – SÓ POR VO. 
USOS:
Profilaxia e tratamento da insuficiência renal aguda = usado nos queimados extensos, ele tem insuficiência renal aguda, as bolhas com água vêm do plasma = hipovolemia = causa baixa pressão renal. Junto com o uso do diurético, faz reposição de volume. 
 Da pressão intracraniana -TCE com edema cerebral sem focos hemorrágicos.
DIURÉTICOS QUE AGEM NO TÚBULO PROXIMAL 
INIBIDORES DA ANIDRASE CARBÔNICA = degrada o ácido carbônico. Se inibe = aumenta e excreção de bicarbonato = gruda no sódio (maior qtde) ou no potássio = gruda água por consequência. 
ACARRETAM NA EXCREÇÃO DE BICARBONATO ACOMPANHADO (leva junto) POR Na+ /K+ e H2O – mais Na+.
ATUALMENTE NÃO UTILIZADOS COMO DIURÉTICOS
Ex: ACETAZOLAMIDA,DICLORFENAMIDA
USOS:
REDUÇÃO NA FORMAÇÃO DO HUMOR AQUOSO – tratamento do glaucoma = porque diminui a pressão intraocular. 
TIPOS INCOMUNS DE EPILEPSIA
MEDICAMENTOS QUE ALTERAM O pH DA URINA
AGENTES QUE O pH URINÁRIO:
CITRATO DE Na+ OU K+ - eliminação de drogas ácidas
ASPIRINA, SALICILATOS, BARBITÚRICOS
AGENTES QUE O pH URINÁRIO:
CLORETO DE AMÔNIO = acidifica a urina – eliminação de drogas alcalinas = cocaína tem que acidificar a urina do paciente para eliminar melhor. 
Para absorver = mesmo pH = a substância se mantém na sua forma molecular. 
Para eliminar = pH diferente = a substância passa a ficar na forma iônica. 
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