ENDÓCRINO - Hipertireoidismo

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Scheila Maria
2017
HIPERTIREOIDISMO
Hipertireoidismo X tireotoxicose
Hipertireoidismo é o excesso da produção de hormônios tireoidianos pela tireoide. Já a tireotoxicose é uma síndrome clínica que ocorre quando os tecidos são expostos a altos níveis de hormônio tireoidiano, por qualquer causa, resultando numa aceleração generalizada dos processos metabólicos. Portanto pode-se ocorrer: 
Tireotoxicose com hipertireoidismo: 
Tireoide hiperfuncionante | captação aumentada de 131- I na cintilografia
Tireotoxicose sem hipertireoidismo
Outras causas | captação baixa ou nula de 131-I na cintilografia 
Condições associadas à tireotoxicose 
(hipertireoidismo primário)
Doença de Graves (80%)
Bócio multinodular tóxico: nódulos se proliferam e secretam HT (M>50anos)
Adenoma tóxico (doença de Plummer): um nódulo hiperfuncionante 
Struma ovarii: HCG muito elevado (por ser um hormônio semelhante, acaba por estimular receptores de TSH)
(hipertireoidismo secundário)
Tumor hipofisário produtor de TSH
Mola hidatiforme: neoplasia com tecido secretor de TSH ectópico
Fase hipertireóidea de tireoidite de Hashimoto 
Carcinoma metastático da tireóide
(tireotoxicose sem hipertireoidismo)
Tireoidite subaguda ou silenciosa
Tirotoxicose factícia
Tirotoxicose do hambúrguer
Fenômeno de Jod-Basedow: opostamente ao efeito de Wolff-Chaikoff o paciente recebe uma carga aguda de iodo como por exemplo contrastes iodados utilizados em exames ou uso de amiodarona. Em resposta a essa carga de iodo o paciente faz hipertireoidismo através de Jod-Basedow ou o hipo por feedback negativo através de Wolff-Chaikoff. 
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DOENÇA DE GRAVES
Definição e epidemiologia
Tireoidite crônica autoimune na qual anticorpos (TRAb) se ligam ao sítio receptor do TSH estimulando a tireoide tal como o TSH. 
Representa a etiologia mais comum de hipertireoidismo (80% dos casos). Estima-se que afete 0,4 a 1% da população.
Ocorre em qualquer idade – seu pico de incidência ocorre entre a segunda e a quarta década, mas pode manifestar-se em qualquer faixa etária.
Mais comum em mulheres (5:1) por volta dos 20 – 40 anos. 
Síndrome: Tirotoxicose | Bócio | Oftalmopatia | Dermopatia 
De 10 a 20% dos pacientes com DG apresentam remissão espontânea e cerca de 50% tornam-se hipotireóideos após 20 a 30 anos, na ausência de qualquer tratamento. Isso ocorre, provavelmente, por conta da contínua destruição da tireoide pelo processo autoimune. 
Em função das complicações cardiovasculares do hipertireoidismo (IC, taquiarritmias, fenômenos tromboembólicos), a DG não tratada mostra-se potencialmente fatal, sendo de suma importância o diagnóstico e tto precoces. 
Há predisposição familiar: 15% têm parentes | 50% com ACs | concordância entre gêmeos monozigóticos. 
Fatores ambientais têm papel importante: 
Stress: em alguns pacientes situações adversas antecedem a eclosão 
Tabaco: fortemente relacionado ao desenvolvimento da oftalmopatia 
Infecção 
Exposição a iodo – ingestão excessiva de iodo
Gestação em mulheres predispostas – sobretudo o período pós-parto
 
Patogênese 
O hipertireoidismo se origina da produção pelos linfócitos B de anticorpos contra o receptor do TSH – TSHR (TRAb). Tais ACs se ligam ao TSH-R e ativam complexos de sinalização das proteínas Gs-alfa e Gq, o que resulta em crescimento da tireoide, aumento de sua vascularização e incremento da taxa de produção e secreção dos HT, que, por sua vez, exercem feedback negativo sobre a hipófise, mas não sobre os TRAb. Sendo assim, haverá aumento de T3 e T4 e diminuição do TSH. Outros anticorpos como o Anti-TPO também estão presentes, porém em menor frequência (80%) e geralmente em uma fase mais tardia, causando atrofia e hipotireoidismo.
OU SEJA: 
Linfócitos T se sensibilizam para antígenos da tiroide estimulando linfócitos B a produzirem anticorpos para esses antígenos. 
TRAb estimula a célula da tiróide, aumenta seu crescimento e função - Se relacionam com a doença ativa ou recidiva da doença.
Oftalmopatia: linfócitos e ACs citotóxicos inflamação orbital 
Dermopatia e inflamação subperiosteal em falanges pode envolver estimulação de citocinas linfocitárias em fibroblastos 
Hiperreatividade a catecolaminas e aumento dos receptores de catecolaminas cardíacas (aumento da sensibilidade) 
Aumento do metabolismo basal 
Fatores que incitam a resposta imune: Gravidez | Excesso de iodo | Lítio | Infecções virais e bacterianas | Retirada de glicocorticoides | Interferon-alfa | Stress psicológico 
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Quadro clínico 
Repercussões do excesso de T3: metabolismo basal e termogênese, intolerância ao calor, sudorese profusa, mãos quentes e úmidas.
Perda de peso sem perda de apetite, perda de massa magra e, portanto fraqueza muscular
Hiperatividade adrenérgica: aumento do número e da sensibilidade de receptores adrenérgicos
Taquicardia constante (repouso), palpitações, vasodilatação ( PA diastólica, PA sistólica e, portanto de pulso). 
Insônia, palpitações, psicose, alucinações, agitação, taquicinese, fatigabilidade.
Hipercinesia: motilidade excessiva, com aumento da amplitude e da rapidez dos movimentos. 
Aceleração do trânsito intestinal: hiperdefecação e diarreia. 
Bócio: ocorre em 90% dos casos de Doença de Graves (devido ao estímulo simulador de TSH) e em 100% dos casos de bócio multinodular. É o aumento da tireoide, difuso, moderado, firme a palpação. No bócio de Graves há aumento difuso da vascularização (frêmito, sopro). No bócio multinodular o bócio é muito maior e com mais irregularidades. 
Idosos (>60 anos): apresentam menos manifestações adrenérgicas (taquicardia, tremores, sudorese) e mais comumente perda de peso, anorexia, depressão (hipertireoidismo apático) OU apresentam complicações, como FA (20%) e osteoporose, nervosismo, dispneia de esforço, manifestações CV e miopatia. 
Alterações oculares: retração palpebral (pode ser vista em qualquer causa de tireotoxicose, manifestação de hiperatividade adrenérgica). 
Alterações exclusivas da doença de Graves: 
Oftalmopatia de Graves (50%): os anticorpos reagem provocando autoagressão intraorbitária, como no tecido tireoidiano. Decorre do aumento de volume dos músculos extraoculares e da gordura retrobulbar, o que leva a um incremento da pressão intraorbitária. Como consequência, podem ocorrer protrusão do globo ocular (proptose ou exoftalmia) bilateralmente e diminuição da drenagem venosa, resultando em edema periorbital, edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival. 
Reto inferior e medial (mais envolvidos) 
Pode resultar em diplopia – 5 a 10% dos pacientes, em razão do comprometimento funcional da musculatura extrínseca ocular. 
Mais frequente e mais grave nos pacientes fumantes. 
Demonstrável na TC e RM
Classificação: classes 0-6 (American thyroid association)
Dermopatia (mixedema pré-tibial)
Consiste no espessamento da pele, particularmente na área pré-tibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos. As lesões mostram-se em placas e nelas, a pele está bastante espessada, não pinçável, com aspecto de casca de laranja e coloração violácea. 
Aparece em apenas 1% dos casos de Doença de Graves, naqueles pacientes com tireotoxicose mais grave, níveis mais altos do TRAb e geralmente associada a oftalmopatia. A lesão regride com o tratamento da doença. 
Outras manifestações menos comuns: 
Formação óssea subperiosteal com edema: Achado relativamente raro que acomete ossos do metacarpo e dedos. 
Onicólise (causado pelo rápido crescimento das unhas) – se caracteriza pela separação da unha de seu leito. Geralmente reverte espontaneamente, com a melhora do hipertireoidismo 
Acropatia: baqueteamento digital importante, ocorre em cerca de 1% dos pctes
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Diagnóstico e achados laboratoriais: 
Primeiro exame a ser solicitado: TSH | T4 
T4 alto + TSH baixo = hipertireoidismo 
T4 normal + T3 alto + TSH baixo = T3-toxicose – talsituação é mais comum na fase inicial da doença de Graves ou em casos de recidiva.
T4 e T3 normais + TSH baixo = hipertireoidismo subclínico 
Achados clínicos: 
Oftalmopatia presente – diagnóstico SEM testes laboratoriais 
Cintilografia: 
Melhor exame pra definir a etiologia da tireotoxicose
Correlação anatomofuncional: áreas de tecido tireoidiano hiperfuncionante captam mais iodo, definir doença e afastar nódulos. 
Causas com hipertireoidismo: captação tireoidiana elevada (>20%)
Causas sem hipertireoidismo: captação reduzida ou nula (<5%)
Doença de graves: captação de I131 elevada (35-95%)
Anticorpos: 
AAT e AATPO (presentes em DG e tireoidite de Hashimoto)
TSH-R Ab (stim) – em pacientes hipertireóideos, a presença desses anticorpos é específica para a DG, indicando doença ativa.
Algumas obs:
Se TSH e T4 são altos considerar hipertireoidismo central (ex:tumor pituitário) 
Se TSH baixo e T4 normal pedir T3 
TSH baixo e T3 baixo Síndrome do doente eutireoide | tireotoxicose factícia (paciente usando fórmula com T3 pra emagrecer)
RM e TC de órbita (alargamento da musculatura extraocular) 
Doença de Graves: Clínica TSH | T4 Anticorpos (TRAb e Anti-TPO)
LEMBRAR: 
TSH NORMAL: 0,5-5,0 mU/mL
T4L NORMAL: 0,9-2,0ng
Diagnóstico diferencial 
O hipertireoidismo pode ter várias etiologias e alguns dados clínicos podem ser úteis para distingui-las. Por exemplo, a existência de oftalmopatia infiltrativa ou mixedema pré-tibial em pacientes com hipertireoidismo é suficiente para confirmar o diagnóstico de DG. Além disso, qualquer paciente com bócio difuso tóxico, até que se prove o contrário, tem DG. 
Miopatia 
Paralisia periódica tirotóxica (paralisia súbita e hipocalemia) 
Doença tirocárdica (secundária a tirotoxicose) 
Hipertiroidismo apático 
Em idosos, podemos observar o hipertireoidismo apático, quadro em que não há os sintomas de hiperatividade adrenérgica (agitação, nervosismo etc.), mas astenia intensa, fraqueza muscular e prostração ou depressão grave. Muitas vezes predominam manifestações CV (ex. fibrilação atrial e/ou IC refratárias ao tratamento usual). Quanto mais idoso o paciente, mais atípicas são as manifestações da DG. 
Hipertiroxinemia disalbuminência familiar: Proteína albumina-símile que se liga ao T4 – é um estado eutireoide 
Tratamento 
As três opções básicas de tto são (1) uso de drogas antitireoidianas (DAT), também denominados antitireoidianos de síntese ou tionamidas; (2) iodo radioativo e; (3) cirurgia. Não há consenso claro sobre o melhor tto a ser empregado. 
Antitireoidianos de síntese 
Metimazol (MTZ) e Propiltiuracil (PTU) – Tionamidas: inibem enzima TPO, importante na síntese de T3 e T4. 
PTU: vantagem por inibir conversão de T4 em T3. 
MTZ: vantagem de longa ação, podendo ser usado em dose única
Resultados: normalização de T3/T4 em 2-6 semanas (em 70-80% dos pacientes), elevação do TSH em 6-8 semanas, queda do título de anticorpos, melhora da oftalmopatia. 
Jovens com pouco bócio e doença leve 
Duração da terapia: 
Tratar por 1 – 2 anos e descontinuar para definir se há remissão da doença (FT normal após 1 ano sem droga) – ocorre em cerca de 30-50% dos pacientes. 
Glândula retorna ao tamanho normal 
TSH-R Ab (stim) NÃO mais detectado no soro
Glândula se torna supressível após administração de liotoronina
Remissão espontânea em 20 a 40% em 6 meses a 15 anos 
Recidiva em 60 a 80% dos pacientes 
Início com doses altas divididas | Controle com doses baixas e únicas diárias 
Monitorização com T4 e TSH 
Efeitos adversos: reações cutâneas, artralgia, e agranulocitose (mais grave, potencialmente fatal e contraindica qualquer uso de anti-tireoidiano)
Antes de iniciar o tto colher exames iniciais: hemograma, função e agressão hepáticas (contraindicações se granulócitos <500 ou transaminases > 5x LSN)
Bloqueio total da tireoide: 
MTZ (3 – 6m)
MTZ + T4 (0,1mg/dia) por 12-24m ou diminuição da glândula
T4
Iodo radioativo
Facilmente administrado por VO (solução ou cápsulas), baixo custo, pode ser empregado como terapia inicial ou como terapia definitiva de segunda linha, (casos de recidiva após o uso das drogas antitireoidianas).
Utilizado principalmente nos casos de Doença de Graves – intolerância ou ineficácia dos antitireoidianos, recidiva, casos de agranulocitose. 
Leva a apoptose celular das células foliculares da tireoide reduzindo parênquima e produção de hormônio tireoidiano. A célula hiperfuncionante capta esse iodo, que é radioativo e sofre ablação. 
Terapia definitiva no bócio multinodular e em nódulos pequenos de Plummer. 
Resultados: normaliza T3/T4 em 70% dos pacientes em 2-3 meses (doença de Graves) e redução de 50% do bócio (bócio multinodular) 	
Cuidados: suspender os antitireoidianos pelo menos 7 dias antes, dieta com baixa ingesta de iodo. 
Efeitos adversos: piora transitória da tireotoxicose, dor, hipotireoidismo (ocorre em cerca de 90% dos pacientes e é considerado um indicativo de cura)
Na oftalmopatia de Graves o iodo pode levar a uma piora transitória associada a flutuação de TSH. Deve-se monitorar rigorosamente TSH e T4L e em casos de fumantes, fazer um preparo com corticoide (prednisona 40-60mg/dia por 1 – 2 meses após o tratamento)
Mulheres em idade fértil garantir que a paciente não esteja grávida e evitar a gravidez por 6meses pós I- 131 (contraindicado no aleitamento materno). 
 Cirurgia
Indicações: contraindicação ou refratariedade ao antitireoidiano ou I-131; bócios muito volumosos (>150g), existência de sintomas compressivos locais ou nódulos com suspeita de malignidade após PAAF e opção do paciente.
Técnica: tireoidectomia quase total ou total, deixar muita glândula pode levar a recidiva da doença. 
Preparo com drogas (MTZ ou PTU) até estar eutireoide, beta-block para alívio de sintomas antes da cirurgia e solução de iodo (Lugol) 2 semanas antes da cirurgia (5 gotas 2x/dia) – com o intuito de facilitar o procedimento, pois a glândula sangra menos e torna-se mais fácil de manipular
Tireoidectomia total se oftalmopatia severa 
 Medicamentos adjuvantes
Beta-block para os sintomas adrenérgicos: propanolol 40-120mg/dia
Bloqueadores de canais de cálcio: diltiazem, verapamil. 
Nutrição adequada 
Fenobarbital 
Sedativo e acelera metabolismo de T4 
Iodato de sódio e ácido iopanóico 
Colestiramina 
Tratamento da oftalmopatia
Elevação da cabeça a noite 
Prednisona (0,5 – 1 mg/kg/dia, 3 – 6 meses) 
Pulsoterapia (metilprednisolona 500mg 1 – 2x por semana por 3 – 8 semanas) 
Radioterapia retrobulbar (2000 cGy em frações por 2 semanas) 
Descompressão orbital com remoção do assoalho e paredes laterais da órbita 
Correção posterior de estrabismo residual e plástica de pálpebras 
Curso e prognóstico: 
Envolve remissões e exacerbações a menos que a glândula seja destruída (cirurgia ou I131) 
25% eventualmente desenvolvem hipotireoidismo 
Seguimento ao longo da vida é indicado em TODOS os pacientes com DG! 
CRISE TIROTÓXICA
A crise tireotóxica (CT) ou tempestade tireoidiana é uma condição grave de exacerbação clínica do hipertireoidismo, ou seja, ocorre um aumento súbito nos níveis de T4 livre e consequentemente aumento das catecolaminas e da expressão de seus receptores nos tecidos periféricos. Responde por 1 – 2% das admissões hospitalares por tireotoxicose e, se não adequadamente tratada, pode ser fatal. 
Ocorre em pacientes com hipertireoidismo prévio conhecido ou não, sem tratamento adequado, submetidos a eventos agudos precipitantes. 
Os fatores precipitantes mais frequentes da CT são: infecção (o mais comum), trauma, cirurgias tireoidianas e extratireoidianas, indução anestésica, sobrecarga aguda de iodo (pós-I131), retirada abrupta de medicação antitireoidiana, gestação e parto e etc. 
Diagnóstico CLÍNICO, não se espera exames, é uma emergência endócrina. 
Manifestações: hipertermia (febre de 38-40º, flushing, sudorese), taquicardia ou IC, alterações neurológicas (psicose, convulsões, agitação, delírios, coma), disfunção GI (diarreia, vômitos, icterícia),presença de fator desencadeante. 
Aumento de receptores de catecolaminas, T3 e T4 não são mais elevados que os pacientes sem esta condição.
TBG está diminuída T3 e T4 altos 
TRATAMENTO: deve ser instituído antes da confirmação laboratorial
Antitireoidianos altas doses: PTU 1g/dia (preferencialmente, pois também reduz a conversão periférica) | MTZ 60mg/dia. 
Solução de Lugol (tentativa de provocar Wolff-Chaikoff)
Beta-block: Propanolol ou Verapamil venosos. 
Glicocorticóides: Hidrocortisona (bloquear conversão periférica de T4 em T3)
Paracetamol e resfriamento para os pacientes com hipertermia
O2, diuréticos e digital na ICC 
Suporte: líquidos, eletrólitos, nutrição, tto da doença de base
Acetaminofen 
AAS é CONTRAINDICADO (desloca T4 da TBG) 
Fenobarbital como sedativo 
Medida extrema: plasmaférese ou diálise peritoneal
Morte advém de ICC e choque 
TIROTOXICOSE E GRAVIDEZ
I131 é contraindicado 
Pode ser tratada com PTU 
2º trimestre pode ser preparada para cirurgia 
Alternativamente pode manter droga 
Dose mínima para manter sem sintomas – geralmente 300mg/dia 
Lactação NÃO é contra-indicada 
Obs: Doença de Graves PODE ocorrer no RN!