ENDÓCRINO - Hipotireoidismo

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Scheila Maria
2017
HIPOTIREOIDISMO
Conceito: Síndrome clínica resultante da deficiência (de produção ou ação) de hormônios tireoidianos, resultando no alentecimento dos processos metabólicos. 
(Lembrando que o principal hormônio é o T3 que age em quase todos os órgãos/sistemas e suas principais ações são: do metabolismo basal; consumo de O² e termogênese; tônus simpático; ino e cronotropismo; estímulo a hematopoese e motilidade gástrica; contração muscular; produção hepática de glicose, turn over ósseo e proteico; desenvolvimento do SNC fetal)	
Classificação: 
Primário: falência tireoidiana 
Secundário: causa hipofisária, por deficiência de tirotrofina ou TSH – TSH não estimula a tireoide para trabalhar.
Terciário: deficiência hipotalâmica do hormônio liberador da tireotrofina ou TRH 
Resistência periférica – apenas em casos muito raros, o hipotireoidismo pode ser decorrente de uma resistência generalizada aos hormônios tireoidianos, causada por mutações em seus receptores.
OBS: A terminologia hipotireoidismo central é preferível, pois nem sempre é possível distinguirmos entre causas hipofisárias e hipotalâmicas.
OBS: Bociogênico leva ao aumento da tireoide (mais comum em jovens) e o não-bociogênico obviamente não leva a esse aumento da tireoide (o bociogênico é mais comum no hipotireoidismo primário)
Hipotireoidismo primário: principal forma de hipotireoidismo, disfunção da glândula tireoide e que cursa com ativação do eixo hipotálamo-hipofisário-tireoidiano. Ou seja, se existe ativação do hipotálamo e hipófise esse tipo de hipotireoidismo se caracteriza por aumento nos níveis de TSH e TRH. 
OBS: Importante causa (uma das principais) de hiperprolactinemia. O TRH alto estimula não só os tireotrofos da hipófise a produzir TSH como também acaba por estimular outras células, como os lactotrofos que produzem prolactina. Geralmente essa hiperprolactinemia é leve, não ultrapassando 100 ng/mL podendo ser assintomática ou causar galactorreia, amenorreia. 
 
Principais causas: 
Primário:
Doença de Hashimoto [tireoidite crônica]: doença autoimune que cursa com destruição dos folículos tireoidianos devido a altos níveis do anticorpo anti-TPO. É a causa mais comum em países desenvolvidos (95%). Ocorre edema do parênquima tireoidiano causando um bócio discreto nas fases iniciais (70-80%) e que evolui com atrofia da tireoide (20-25%). 
Tireoidite subaguda: podem levar a uma fase de hipertireoidismo inicial, pela destruição celular, começam a circular grande quantidade de hormônio e, após a eliminação temos uma glândula parcialmente destruída [ex: tireoidite granulomatosa de Quervain e tireoidite linfocítica indolor]. 
Deficiência de iodo = bócio endêmico: mais comum em regiões longe do litoral, pois faz com que as pessoas consumam menos alimentos do mar, que são ricos em iodo. 
Erros inatos: da síntese do hormônio tireoidiano.
Drogas: lítio – estabilizador de humor; interferon alfa – para tratar hepatites; amiodarona – anti-arritmico com alta taxa de iodo.
Tireoidectomia: bócio, câncer. 
Fase final da doença de Graves (espontânea ou pelo tratamento). 
Central (secundário e terciário): 
Adenoma hipofisário. 
Terapia ablativa da hipófise
TCE, causas genéticas, etc. 
Relacionado ao hipotálamo 
Epidemiologia: 
O hipotireoidismo primário (HTP) é uma doença muito prevalente em todo o mundo. Pode ser endêmica em regiões com deficiência de iodo, mas também é comum em áreas iodorrepletas. O HTP é mais comum em brancos e responde por 95% do total de casos. Ocorre em 2% das mulheres adultas e 0,2% dos homens adultos. Essa prevalência aumenta com a idade, sendo 3x mais comum em idosos. 
Fatores de risco: idade > 65 anos, sexo feminino, história familiar, puerpério, irradiação prévia de cabeça e pescoço, doenças autoimunes, drogas como amiodarona, Down, Turner, dieta pobre em iodo. 
Efeito Wolff-Chaikoff – o efeito Wolff-chaikoff é uma redução dos níveis de hormônios tireoidianos causada pela ingestão de grandes quantidades de iodo. É um fenômeno autorregulatório que inibe a organificação (oxidação do iodeto) na glândula tireoide, a formação dos hormônios tireoidianos no interior dos folículos da glândula e a liberação dos hormônios na corrente sanguínea. É um meio eficiente de o organismo rejeitar grandes quantidades de iodo ingeridas, prevenindo a tireoide de sintetizar grandes quantidades de hormônios tireoidianos. Ele também explica o hipotireoidismo produzido em alguns pacientes por algumas drogas contendo iodo, como a AMIODARONA. 
** A amiodarona é uma molécula rica em iodo; um único comprimido de 100mg desse fármaco contém, aproximadamente, 200 vezes a necessidade diária de iodo de um indivíduo normal. Disfunção tireoidiana, seja hipo ou hiper, acontece em 14 a 18% dos pacientes tratados com amiodarona. 
 
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Patogênese: 
Sintomas múltiplos devido ao papel multifuncional desses hormônios. 
Acúmulo de glicosaminoglicanos retém água – leva ao mixedema 
Aumento da permeabilidade capilar a albumina – ajuda ainda mais o mixedema a ter acúmulo de líquido 
Resulta em edema mais evidente na pele, coração e músculo estriado – músculo estriado: pode ter astenia, perda da capacidade de força. 
Quadro clínico no RN: 
A causa mais comum de hipotireoidismo congênito é a ectopia da tireóide. O T3 é fundamental para o desenvolvimento do SNC. Outras causas são: TRAb block materno (agenesia), defeitos na biossíntese, exposição materna a iodetos, antitireoideanos ou I131 
A triagem é feita através do teste do pezinho (TSH > 25 | T4 < 6).
OBS: ao nascimento a maioria dos casos de hipotireoidismo congênito não tem sintomas/sinais da doença, por isso é tão importante o rastreamento em todo neonato com a utilização do teste do pezinho. 
Causa de retardo mental se não tratado rapidamente (<30 dias de vida). 
.Dificuldade respiratória, choro rouco. 
Cianose 
Icterícia prolongada
Déficit alimentar, macroglossia, dificuldade para mamar. 
Hérnia umbilical 
Idade óssea atrasada, fraqueza muscular, hipotonia. 
Quadro clínico em crianças e adolescentes: 
Quando o HT se inicia após os 2 anos de idade não ocorre retardamento mental e a doença se manifesta por: 
Baixa estatura (retardo da idade óssea e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo)
Sintomas típicos de hipotireoidismo do adulto 
Déficit escolar - diminuição de concentração e intelectual
Puberdade precoce: níveis de TSH ficam extremamente elevados, e todos os hormônios têm subunidade alfa e beta. Mas esses hormônios são tão parecidos que eles podem se confundir e começar a estimular o FSH e LH, por isso a puberdade precoce.
Alargamento da sela túrcica 
Cretinismo é o termo utilizado para os casos de hipotireoidismo congênito associado ao retardamento mental, à baixa estatura, a um característico inchaço da face e das mãos. Com frequência acompanha-se de surdo-mudez e sinais neurológicos de anormalidades dos tratos piramidal e extrapiramidal. 
Quadro clínico (adultos): 
Fatigabilidade fácil, sonolência, perda de memória, dificuldade de concentração.
Sensibilidade ao frio, pele fria e seca – de produção do sebo normal da pele.
Ganho ponderal – mais pelo edema do que pela gordura em si (3-5kg).
Constipação – diminuição do peristaltismo 
Anormalidades menstruais (amenorreia)
Câimbras, mialgia, artralgia, cefaleia. 
Edema fixo: mixedema, não faz cacifo, não é depressível – causado pelo acúmulo de glicosaminoglicanos. Ocorre na face, mãos e região pré tibial principalmente. 
Rouquidão – a longo prazo 
Bradilalia, macroglossia, disfonia, fala lenta. 
Reflexos diminuídos – principalmente o reflexo patelar 
Pele amarelada (beta carotenemia) – não há eliminação de beta caroteno de forma satisfatória. Não é icterícia 
Cabelos finos e quebradiços, alopecia, unhas frágeis.
Bradicardia, RVP (por vasoconstrição, aumentando a PA diastólica) e inotropismo (causando DC e reduzindo a PA sistólica) = Redução da pressão arterial de pulso pois a PA diastólica aumenta e sistólicadiminui. 
Sinais cardiovasculares: 
Insuficiência ventricular, bradicardia, RVP aumentada, baixa voltagem do QRS e ondas P e T, cardiomegalia (edema intersticial e miofibrilar, derrame pericárdico). Raramente ICC e edema pulmonar, DAC e angina pectoris: proteção contra IAM - pcte com angina e passa a ter hipotiroidismo você tem que ter cuidado, pois o HT está protegendo contra uma frequência alta, que é uma forma de evitar uma consequência da angina pectoris.
Função pulmonar: 
Respiração lenta, insuficiência ventilatória (hipercapnia ou hipóxia).
Maior problema nos casos de coma mixedematoso – forma mais grave da doença 
Outros sistemas: 
Lentidão na peristalse, diminuição da função renal (GFR e excreção de água), câimbras, parestesias e fraqueza muscular, fadiga, letargia, déficit de concentração, depressão ou agitação (loucura mixedematosa – paranoide e até mania), ciclos anovulatórios, menorragia (função plaquetária) e anemia (4 mecanismos): 
Déficit de produção de Hb 
Déficit de Fe (menorragia e mal absorção) 
Déficit de folato (mal absorção) 
Anemia perniciosa (síndrome da insuficiência poliglandular): doença auto imune tem muito mais chances de ter outras doenças auto imunes associadas
OBS: Anemia no HT: deve ser afastada a possibilidade de ter anemia perniciosa 
Diagnóstico: 
Principal exame para diagnóstico: TSH (o mais sensível, mais que T3 e T4). 
Dosagem TSH valor referência: 0,4 – 4,0 mU/L (controverso) | > 80 anos = 7,5. 
Dosagem T4 livre: não pedir T4 total, pois grande parte circula ligado a proteínas que sofrem influencia de estrógenos, então gravidez, tamoxifeno e uso de ACo por exemplo pode causar aumento dessas proteínas e então aumento de T4 total em uma pessoa com TSH e T4 livre normal (sem doença da tireoide). Portanto melhor dosar T4 livre que não sofre essa interferência. 
Hipotireoidismo clínico: TSH alto >10mU/L | T4 livre baixo 
Hipotireoidismo subclínico: TSH levemente alto 4-10 mU/L | T4 livre normal 
Hipotireoidismo central: TSH normal ou baixo | T4 livre baixo (solicitar RNM de sela túrcica) 
Anticorpos: são colhidos em pacientes com clínica, porém etiologia duvidosa para definir causa autoimune. Anti-tireoperoxidase (TPO) é o mais sensível (está presente em 90-95% dos casos de Hashimoto | > 35 UI/mL); outro anticorpo solicitado é anti-tireoglobulina (Tg) presente em 60% dos casos. 
OBS: Paciente com TSH e T4 normais porém com anti-TPO positivo tem chance maior de progredir para hipotireoidismo com o tempo (provavelmente são Hashimotos que ainda não alteraram função tireoidiana) – portanto anti-TPO é preditor de evolução. 
Outros achados possíveis: dislipidemia, LDL elevado e HDL baixo | Anemia | Elevação de transaminsases e CPK total | Hiperprolactinemia (TRH) | Alterações no ECG e Rx. 
Tratamento: 
Reposição de T4: hipotireoidismo clínico, central e alguns casos de subclínico. 
T3 tem uma meia vida muito curta (teria que ser tomado 3x/dia), por isso utiliza-se T4 (meia-vida de 7 dias) como dose única diária. 
Medicação de escolha: L-tiroxina (Levotiroxina) 1x/dia (em jejum) | Dose média em adultos – 1,5 mcg/kg/dia. 
Ajuste de dose: reavaliar o paciente com dosagem de TSH. Manter TSH entre 0,5-2,0. Lembrar que depois do início do TTo ou de um ajuste de dose o TSH demora algumas semanas para atingir novo equilíbrio. Portanto, nessas situações colher novo TSH em 4-8 semanas. O T4 altera mais rapidamente, pode ser avaliado caso se necessite de rapidez.
Em crianças e adolescentes (metabolismo mais alto) a dose média é maior (ver tabela) e em idosos, menor. Em grávidas a dose deve ser aumentada em cerca de 30% no momento da descoberta da gravidez, pois há aumento da necessidade durante a gestação. Manter a gestante com nível de TSH < 2,5mU/L.
Em idosos (>50 anos) ou cardiopatas: sempre iniciar com dose baixa de 12-25 mcg/dia e ajustar progressivamente a cada 2–4 semanas reavaliando pelo nível de TSH. Começar com dose plena pode fazer o paciente infartar se ele tiver uma doença coronariana “escondida”. 
Por quanto tempo tratar: no casos de Hashimoto, tireoidectomia e pós queima por iodo radioativo o tto é vitalício. Em causas transitórias como pós-parto, tireoidite subaguda o tto é geralmente cerca de 3-6 meses. 
Hipotireoidismo subclínico [diagnóstico laboratorial – TSH levemente elevado com T4 livre normal]: não é todo paciente que precisa de tto. 
Risco de evolução para hipo clínico principalmente nos pacientes com anticorpos anti-TPO positivos. 
É bem comum, atingindo 5% da população | 20% das mulheres > 60 anos.
Pode ter sintomas leves: dislipidemia, disfunção ovulatória e cardíaca.
Quando tratar: doença ou risco cardiovascular | paciente com 65-79 anos com TSH ≥ 7,0 | TSH ≥ 10 | gestantes com TSH > 10 OU TSH > 2,5-3,0 e T4 baixo | infertilidade feminina | anti-TPO positivo | sintomas (teste terapêutico). 
Começa com dose mínima (fisiológica média: 25-75 mcg/dia), começa com 25mcg e vai aumentando a cada 6 ou 8 semanas, conforme vai dosando o TSH. 
Se desenvolver angina ou arritmia deve diminuir a dose de T4 imediatamente.
Em casos de uso de carbamazepina ou estrógenos pode aumentar a necessidade de T4 
Maior requerimento de T4: 
Mal absorção: doenças intestinais inflamatórias, gastropatias, doença celíaca.
Gravidez
Drogas que reduzem absorção: produtos da soja, hidróxido de alumínio, sequestrantes de ácidos biliares, sucralfato e Fe.
Drogas ou situações que reduzem conversão T4 T3: amiodarona, cirrose hepática. 
 
COMA MIXEDEMATOSO
Manifestação extremamente grave do hipetireoidismo, comum nos pacientes que tem a doença há muito tempo sem tratamento adequado e são expostas a fator precipitante. 
É uma emergência médica com alta taxa de mortalidade (30-60%). 
O risco de desenvolver não tem relação com o grau de alteração de TSH ou T4 livre, por isso o diagnóstico é clínico. 
Diagnóstico: hipotermia (24ºC) + torpor ou coma + fator precipitante (geralmente infecção ou AVC, trauma, uso de drogas). 
Geralmente há história prévia de tiroidopatia. 
Geralmente mulher, idosa e obesa, voz rouca, pele amarelada e fina, macroglossia, edema palpebral, íleo paralítico e reflexos lentos.
Quadro clínico: 
Fraqueza progressiva, torpor, hipotermia, hipoventilação, hipoglicemia, hiponatremia
Pode resultar em choque e morte 
Mais comum no inverno, idosos e pacientes com doença cardíaca e/ou pulmonar de base 
Pode ter sinais de outras doenças: 
Pneumonia
IAM 
AVC
Sangramento GI
Laboratório: 
Apesar do diagnóstico clínico, ocorrem várias alterações laboratoriais: soro lipêmico, hipercarotenemia, hipercolesterolemia, hiponatremia, hipoglicemia, hipotensão, ICC, rabdomiólise. 
Proteína elevada no LCR, derrame pericárdico, pleural e abdominal, TSH elevado e FT4 baixo, ACs geralmente muito altos, alterações no ECG, entre outros. 
OBS: Afastar doença hipofisária. 
Fisiopatologia:
Retenção de CO2 e hipóxia (depressão na resposta ventilatória e outros fatores complicantes) 
Desequilíbrio hidroeletrolítico (intoxicação hídrica e subsequente hiponatremia) 
Hipotermia 
Fatores desencadeantes: IC, pneumonia, uso de sedativos e narcóticos em pacientes com HT severo. 
Insuficiência adrenal 
Tratamento 
UTI
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos: hiponatremia, hipoglicemia. 
Glicocorticoides: Hidrocortisona 100mg de ataque e 50 mg 6/6h – para que o paciente não venha a ter doença adrenal. 
Tratar doenças associadas – que podem ter sido a causa que desencadeou o coma mixedematoso 
Levotiroxina em altas doses: 300 – 400 mcg de T4 EV seguido de 80% da dose calculada, diariamente – EV não tem no Brasil! Fazemos via oral mesmo! 
Gasimetria | Intubação e ventilação mecânica | Fluidos com precaução
Teste do SYNACHTEN (análogo do ACTH) 
Risco de arritmias, angina e IAM