URO | NEFRO - Câncer de pênis

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Scheila Maria 
2017
CA DE PÊNIS
EPIDEMIOLOGIA: 
2% de todos os cânceres no Brasil
5,5% a 16% nas regiões Norte e Nordeste
1% e 4% nas regiões Sul e Sudeste
A partir da quinta década de vida, com pico de incidência aos 70 anos.
22% dos casos: pacientes com menos de quarenta anos
amputações por ano no Brasil
[LESÕES BENIGNAS]
Papilas Coronais
Pápulas filiformes cor da mucosa
Localizadas no sulco ou coroa da glande
Assintomáticas e podem persistir durante toda a vida, no entanto, tendem a tornar-se progressivamente menos visíveis com o a idade.
[LESÕES PRÉ-MALIGNAS]
Balanite xerótica obliterante
Inflamação crônica do prepúcio e da glande 
Áreas esbranquiçadas e aspecto fibroso
Homens sem circuncisão de meia-idade e em diabéticos
Dor, desconforto local, prurido, ereções dolorosas e obstrução urinária.
Pode causar estenose e fimose secundária.
Tratamento tópico (clobetasol, esteróides injetáveis) nos estágios iniciais OU, cirúrgico quando há necessidade.
Papulose bowenoide
Considerado Carcinoma in situ
Curso benigno
Pápulas multicêntricas planas, com coloração róseo-avermelhada.
Prurido e dor
Tratamento: 5-fluoracil, podofilina, eletrocauterização, excisão cirúrgica.
Eritroplasia de Queyrat
Considerado Carcinoma in situ
Dorso da glande ou prepúcio
Lesões avermelhadas, finamente granulosas, com infiltração.
Normalmente assintomáticas
Tratamento: remoção cirúrgica, embora 5-fluoracil e laser de CO2 tenham bons resultados.
Tumor de buschke-lowenstein
Etiologia associada ao papilomavírus humano
Alta taxa de recorrência e um grande potencial de transformação maligna
Destruição de estruturas adjacentes por compressão
Tratamento: excisão cirúrgica completa
Balanite de zoon
Dermatose inflamatória crônica
Placa única, bem delimitada, brilhante, avermelhada ou castanho-avermelhada afetando a glande e face interna do prepúcio
Tratamento: circuncisão
[LESÕES MALIGNAS]
Lesões primárias: 90% são carcinomas epidermoides 
Metastáticas são raras. Surgimento de nódulos indolores no pênis em doentes com tumor avançado da próstata, bexiga, cólon ou rim.
FATORES DE RISCO
Fimose, acúmulo de esmegma, higiene precária, falta de informação sobre estratégias de prevenção, multiplicidade de parceiros sexuais, tabagismo, infecção pelo HPV (subtipos 16 e 18)
QUADRO CLÍNICO
[O quadro clínico é um pouco variado. Na maioria das vezes a lesão pode ser ulcerada ou vegetante. Pode começar na glande. Normalmente começa na glande e vai em direção ao corpo peniano, mas pode começar também já no corpo peniano. É um tumor que vai aumentando de tamanho, tem muito mau cheiro.
Lesões hiperemiadas que não cicatrizam → lesões vegetantes ou áreas de ulceração extensas, associadas à necrose.
Outros sintomas: manchas esbranquiçadas ou perda de pigmentação na glande, presença de esmegma com cheiro forte, inchaço de gânglios inguinais e sangramento.
Acometem mais frequentemente a glande (48%) e o prepúcio (21%), acometendo ambos em 9% dos casos, porém também pode acometer a haste peniana, o escroto e as estruturas vizinhas.
Disseminação via linfática para os linfonodos inguinais, pélvicos e para-aórticos. Hematogênica é rara
Linfonomegalia inguinal pode ser resultante de metástase (17-45% dos casos) ou apenas processo inflamatório
Paciente demora a procurar serviço médico
Complicações: infecção inguinal, sepse, necrose e hemorragia secundária à erosão de vasos acometidos (principalmente os vasos femorais)
Metástases: Metástase à distância pra pulmão, fígado, osso ou cérebro, mas o mais comum são os linfonodos. E como no testículo a disseminação é linfática. Então, esse é o problema. Quando o paciente chega já com isso aqui - a linfadenopatia significa que a doença está avançada. Isso aqui é o que mata a maioria dos pacientes. O que mata não é nem a lesão do pênis é essa lesão na virilha porque esses tumores vão ulcerando e acabam atingindo grandes vasos e o cara morre sangrando. Não tem quem segure esse sangramento. Sempre examinar região inguinal que é o primeiro lugar que o tumor vai depois do pênis.
[CARCINOMA EPIDERMÓIDE]
[O tipo histológico mais comum é o CCE (carcinoma epidermóide ou carcinoma de células escamosas). É raro. E onde tem mais tumor de pênis, infelizmente? Maranhão e Piauí, que são os estados mais pobres do Brasil. Na África também, lugares onde tem miséria. Nos países muçulmanos onde fazem a circuncisão não há tumor de pênis].
Representa aproximadamente 95% das neoplasias do pênis.
 A ocorrência do carcinoma epidermóide está ligada à presença de fimose, higiene inadequada e infecções virais (HPV).
 A localização mais comum é a glande (48%), prepúcio (21%), sulco balano-prepucial (6%) e corpo do pênis (2%).
Pacientes com CE apresentam lesão ulcerada ou vegetante rebelde ao tratamento local, que acomete inicialmente glande e/ou prepúcio.
DIAGNÓSTICO: 
Exame físico para a avaliação da extensão local. 
O diagnóstico é com a biópsia da lesão. O tumor de pênis, ao contrário do de testículo, sempre deve ser biopsiado!
A RNM pode ser utilizada para avaliar tumores cuja extensão local não pode ser determinada pelo exame físico
A tomografia computadorizada é discutível porque ela tem pouca sensibilidade para as lesões inguinais, os linfonodos não tão grandes podem estar acometidos e a tomografia ser normal. 
Avaliação dos linfonodos regionais
50% dos linfonodos palpáveis não apresentam comprometimento neoplásico
20% sem acometimento linfonodal palpável apresenta metástases.
Biópsia de gânglio, nessa região você pode fazer também - gânglio sentinela - pode dar uma porcentagem alta de falso negativo.
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
Cirúrgico
O Estadiamento do câncer definirá a conduta sendo a cirurgia a mais comum. 
Postectomia – Retira o prepúcio e a pele ao redor
Excisão simples - Retirada do tumor junto com o tecido normal adjacente 
Cirurgia de Mohs - Retira a camada de pele que o tumor possa ter invadido
Criocirurgia - Congela as células cancerígenas com nitrogênio líquido 
Penectomia Parcial ou Total - Retira parte ou a totalidade do pênis 
Cirurgia dos Gânglios Linfáticos - Retirada de alguns linfonodos próximos para verificar a presença da doença. Em gânglios muito comprometidos pode ocorrer a amputação de membros.
OBS: Os pacientes que são submetidos à penectomia total necessitam de uma nova uretra no períneo, ou seja, é feita uma uretrostomia perineal. Na amputação parcial isso não ocorre, pois a uretra fica no toco de pênis restante. A margem de segurança na hora da cirurgia deve ser em torno de 1 cm. 
OBS 2: Uma das complicações dessa cirurgia é a estenose do meato uretral, por que será uma nova uretra. Então, se você deixar a uretra no nível do corpo cavernoso tem mais chance de estenosar aquele novo meato. A conduta é deixar uma “sobra” de uretra. Aquela uretra que sobrou, nós devemos espatular. Espatulação da uretra é para aumentar a abertura da uretra, diminuindo a chance de estenose. 	
OBS 3: incontinência urinária e ejaculação retrógrada não são complicações dessa cirurgia. 
OBS 4: Então comparando as complicações (entre a linfadenectomia do TU de pênis x testículos) é que na dos testículos vai ter ejaculação retrógada e na de pênis vai ter sangramento e linfedema ??? SIM. 
Quimioterapia
Quimioterapia tópica - O medicamento é colocado sobre a pele, em vez de ser administrado via oral ou via venosa. O medicamento mais utilizado é o 5-fluorouracilo, que é aplicado diariamente durante várias semanas. Esse tratamento, geralmente é usado para condições pré-cancerosas ou para carcinoma in situ.
Quimioterapia sistêmica - Usa medicamentos administrados via oral ou venosa. É útil para tumores que se disseminaram para os linfonodos ou outros órgãos. Também é utilizada para reduzir o tamanho dos tumores antes da cirurgia.
Os principais medicamentos utilizados no tratamento do câncer de pênis são: Cisplatina, Fluorouracil, Metotrexato, Bleomicina, Paclitaxel e Ifosfamida.
Radioterapia
Pode ser utilizadano tratamento de alguns tipos de tumor em estágio inicial no lugar da cirurgia. Nos casos em que o tumor atingiu vários gânglios linfáticos, a radioterapia pode ser usada junto com a cirurgia de retirada dos linfonodos e reduzir o risco da recidiva. A radioterapia também pode ser usada para tratar tumores avançados, na tentativa de retardar seu crescimento ou para aliviar os sintomas causados pela doença. Existem duas maneiras de realizar o tratamento radioterápico:
Radioterapia externa - Consiste em irradiar o órgão alvo com doses fracionadas. O tratamento é realizado cinco vezes na semana, num período de 4-6 semanas.
Braquiterapia - Utiliza uma fonte radioativa que é inserida dentro ou ao lado do tumor.
CONDUTA NO TRATAMENTO POR ESTÁDIO
Estádio I – glande ou só no prepúcio: pode tratar conservadoramente, você tem laser, pode tratar só as lesões como a dermatologia faz, pode fazer só a postectomia que é a cirurgia de fimose. Nessa região não se faz radioterapia, só nos linfonodos.
Estádio II – acometimento já da haste peniana. A solução nesses casos é partir para as amputações: parcial ou total. A linfadenectomia pode ou não participar do primeiro tempo da cirurgia, que é a penectomia. O esvaziamento que pode ser unilateral ou bilateral. Na penectomia a principal complicação é o fator psicológico, mas a linfadenectomia dá muitas complicações: linfedema, sangramento, etc. 
OBS: Quando você aborda o paciente e ele já tem lesão no pênis e linfonodo palpável você pode fazer um mês de antibiótico (ciprofloxacino), se não for câncer vai regredir e se não regredir você deve fazer a linfadenectomia. 
PREVENÇÃO.
O CA de pênis é típico daquela pessoa que não tem higiene, que nasceu com uma fimose, nunca viu a glande e nunca foi operar. Então não tem como limpar o pênis, não lava. A prevenção do tumor de pênis basta água e sabão, é higiene!