URO | NEFRO - Doenças da próstata

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Scheila Maria 
2017
DOENÇAS DA PRÓSTATA
Localização: abaixo da bexiga, atravessada pela uretra.
Função: reprodutiva, ejaculação retrógrada. 
Padrão histopatológico nodular: alterações no crescimento e reprodução originam o 
adenocarcinoma acinar de próstata
CA de próstata: 90% acomete a zona periférica corresponde a 70% da próstata.
Hiperplasia prostática benigna: acomete a zona de transição da próstata 
*Pacientes > 70 anos, o que preocupa mais é a HPB
ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
INTRODUÇÃO 
No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens. 
Câncer da terceira idade (mais comum > 50 anos): 70-75% > 65 anos. 
A maior parte do contingente é diagnosticada em países desenvolvidos (75%);
CA de próstata latente x clinicamente manifesto crescimento lento
Segundo o INCA-2016: 61.200 casos novos e cerca de 13.800 mortes;
Etiologia desconhecida: vários fatores associados
Alta prevalência | Curável em fase inicial | baixa mortalidade
FATORES DE RISCO 
[Origem dependente de múltiplas interações entre fatores genéticos e ambientais]
Idade (> 65 anos);
*História Familiar: 
Parente de 1º grau acometido: risco aumentado em 2,5x
Dois parentes acometidos: risco aumentado em 5x
Três parentes acometidos: risco aumentado em 11x. 
Mutação HPC-1 (> chance de doença agressiva);
Outros fatores: dieta rica em gorduras, etnia (> em negros), obesidade. 
PATOLOGIA E GRAU HISTOLÓGICO 
O tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma acinar (95% dos casos);
Pela pouca diferença entre as células neoplásicas e as células glandulares da próstata, o diagnóstico histopatológico se torna um certo desafio;
O grande achado patognomônico na biópsia = invasão perineural;
O sistema utilizado para avaliar o grau de diferenciação do adenocarcinoma prostático é o Escore de Gleason.
O Escore de Gleason classificada a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos:
Grau 1: mais bem diferenciado;
Grau 2,3,4: intermediários; 
Grau 5: menos diferenciado; 
Como a doença tende a ser multifocal, em geral são encontrados pelo menos 2 graus distintos na mesma biópsia;
Pontuação final do Escore de Gleason: somatório dos graus encontrados na biópsia (varia então de 2-10);
FORMAS DE DISSEMINAÇÃO 
As formas de disseminação do adenocarcinoma prostático incluem:
LOCAL: vesículas seminais e base da bexiga;
LINFÁTICA: linfonodos obturadores e para-aórticos;
HEMATOGÊNICA: esqueleto axial, ossos longos e órgãos; 
Em ordem de frequência, as regiões mais acometidas: coluna lombar, fêmur proximal, pelve, coluna torácica e costelas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
[Devido ao screening, a maioria dos pacientes (> 60%) recebe o diagnóstico numa fase completamente assintomática, com um tumor restrito à zona periférica da glândula;]
Sintomas de obstrução urinária: 
Hesitação;
Jato intermitente e/ou fraco;
Gotejamento terminal;
Esvaziamento incompleto;
Retenção urinária aguda;
Hematúria
Hematoespermia
Disseminação linfática locorregional:
Surgimento de edema de mmii;
Sensação de desconforto pélvico ou perineal constante;
Disseminação hematogênica:
Indolores no início;
Dor óssea crônica (lombar, pelve e quadril);
Fratura patológica;
Envolvimento da coluna;
SCREENING 
Até hoje nenhum estudo demonstrou de forma incontestável que o diagnóstico precoce no indivíduo assintomático consegue reduzir a morbimortalidade de maneira significativa;
Acredita-se que a maioria dos CA de próstata sejam insignificantes biologicamente: não progredirão para uma doença clinicamente manifesta;
Além disso, é possível que muitos tumores só sejam diagnosticados pelo screening num momento em que a doença já se tornou incurável, pelo menos com os recursos terapêuticos atualmente disponíveis;
DIAGNÓSTICO 
A) HISTÓRIA CLÍNICA
 
B) TOQUE RETAL: 
O tumor em geral já possui um tamanho relativamente grande. Em caso de positividade (nodularidade, induração ou irregularidade), mesmo que o PSA esteja normal, é mandatório realizar biópsia da próstata; 
C) PSA: 
Consiste em um marcador laboratorial exclusivo de dano ao epitélio prostático (sensível, mas não especifico);
Normal: até 4 ng/mL;
Patologias benignas: 4-10 ng/mL;
*Valores mais específicos para CA: > 10 ng/mL (>100 ng/mL acurácia maior); 
Há variação por idade, manipulação da próstata, alguns casos de infecção urinária, hiperplasia prostática benigna e outras doenças da próstata. 
Velocidade de aumento: 0,75 ng/mL/ano em indivíduos normais
*OBS: Aumento dos valores de PSA para cada grama de CA ou HPB:
1g de CA = 3ng/mL | 1g de HPB = 0,3 ng/mL. 
D) BIÓPSIA:
Consiste no método de escolha para a confirmação histopatológica. Realizado nos casos de TR ou PSA alterado, de acordo com os parâmetros. 
Obs: Biopsia guiada por ultrassom – retirada de 12 fragmentos e, em alguns casos 24 fragmentos. Realizar ATB profilaxia e lavagem. 
Estadiamento: feito pelo Escore de Gleason já explicado anteriormente. Além da biopsia podem ser utilizados outros recursos como RNM com ou sem bobina retal, cintilografia, tomografia, etc. 
*LESÕES DIFERENCIAIS
PIN = neoplasia intraepitelial prostática lesão pré-maligna. 
grau 1 retorno em apenas 1 ano 
grau 2 ou 3 rebiopsiar em 3 meses [biopsia por saturação = 24 fragmentos] 
ASAP = proliferação de glândulas pequenas atípicas rebiopsiar em 3 meses.
TRATAMENTO 
Dependendo da extensão da doença e das condições clínicas do paciente: 
Conduta expectante: paciente com comorbidade, tumor de baixa agressividade, histologia favorável (Gleason < 6), idosos. 
Prostatectomia radical: até 70 anos | chance de cura = 90% | melhores resultados | risco de incontinência urinária e disfunção erétil. 
Linfadenectomia obturatória (PSA > 30)
Radioterapia externa: pacientes com risco para tto cirúrgico | ausência de doença colorretal | boa expectativa de vida.
Braquiterapia: apenas na doença localizada
Hormonioterapia: doença metastática
Outros tto: orquiectomia, antiandrogênicos, análogos de LHRH, estrógeno. 
[ttos que reduzem a ação da testosterona sobre a próstata]
OU SEJA: 
Doença localizada | paciente hígido: prostatectomia radical | radioterapia | crioterapia
Doença avançada: hormonioterapia | derivação com sonda vesical ou catéter (paciente já obstruído). 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
DEFINIÇÃO: Proliferação de células do epitélio da glândula e estroma prostático formando um tecido. Com o envelhecimento a próstata fica mais sensível à ação da testosterona (DHT) e alguns fatores de crescimento que acabam por promover essa hiperplasia adenomatosa. Além disso, na uretra prostática há muitos receptores -adrenérgicos, que com o passar dos anos sofrem modificações promovendo contração do colo vesical e cápsula da uretra prostática. 
INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA: 
Início por volta dos 40 anos;
Aos 50 anos o acometimento é 50%.
Aos 80 anos 90% apresenta evidências; 
FATORES DE RISCO: 
Etiologia desconhecido: multifatorial;
Idade
Hormonal: DHT; 
Historia familiar: as chances crescem se parentes de 1º grau apresentarem;
FISIOPATOLOGIA [Possui dois mecanismos]
Mecânico: compressão direta por crescimento da glândula e obstrução do canal uretral causando os sintomas. 
Funcional: -receptores contraindo o colo vesical e uretra prostática
Ambos causam efeitos na bexiga;
Obs: Quando o crescimento é externo pode não ocorrer sintomas, ou ocorrerem tardiamente: uma pequena próstata fechando a uretra já causa sintoma. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sinais e sintomas clássicos prostatismo:
Obstrutivos (70-80%): esforço miccional, gotejamento terminal, jato fraco, esvaziamento incompleto, etc;
 Irritativos (50-70%): urgência, polaciúria, nictúria, incontinência de urgência e dor suprapúbica; 	
Complicações: retenção urinária aguda, litíase vesical, infecção urinária, etc; 
*Por que pode ocorrer hematúria?
DIAGNÓSTICO 
História clínica: sintomas obstrutivos ou irritativos
Toque retal: aumento volumétrico, consistência alterada
Dosagem de PSA: densidade e velocidade de elevaçãoanual 
[velocidade de elevação do PSA: normal = 75ng/ml]
[densidade = PSA sérico peso prostático | normal < 20] 
Exames laboratoriais: sumário de urina | ureia/creatinina
Demais exames complementares: ultrassonografia | estudo pressão/fluxo | urofluxometria | uretrocistoscopia.
TRATAMENTO 
*Pacientes assintomáticos não precisam de tratamento;
O tratamento de pacientes sintomáticos baseia-se no I-PSS;
O tratamento da HPB tem dois objetivos principais:
Aliviar as manifestações clínicas do paciente – sintomas do TU 
Corrigir as complicações decorrentes do crescimento prostático.
TERAPIA FARMACOLÓGICA 
[visa principalmente próstata]
Bloqueadores 1-adrenérgicos:
Não afetam tamanho da próstata e valor plasmático do PSA; 
Utilizado para promover o relaxamento da próstata. 
Hipotensão, vertigem, astenia, cefaleia, etc;
Ex: Prazosina, Terazosina, Doxazosina, Tansulosina e Alfuzosina.
Inibidores da 5-redutase (antiandrogênicos):
Promove a redução prostática e altera os níveis de PSA no plasma;
Diminuição da libido e do volume ejaculado, disfunção erétil, etc;
Ex: Finasterida e Dutasterida. 
Obs: nesses casos, para fazer o seguimento através da dosagem de PSA deve-se dobrar o valor do resultado obtivo devido à alteração causada pelo medicamento. 
Terapia Combinada:
Combinar o benefício do alívio rápido dos sintomas dos alfabloqueadores com os benefícios de longo prazo dos inibidores da 5-alfa-redutase. Utilizada em pacientes com contraindicação cirúrgica. Obs: também mascara PSA. 
Tratamento Fitoterápico:
Muito utilizado no tratamento da HPB, aliviando os sintomas da doença sem, no entanto, apresentar os efeitos colaterais do tratamento farmacológico.
Ex: Serenoa repens e Pygeum africanum. 
TRATAMENTO INVASIVO 
Tratamento Minimamente Invasivo: Stents uretrais | termoterapia transuretral por micro-ondas | ablação por laser | ablação transuretral por agulha | eletrovaporização transuretral.
Tratamento Cirúrgico:
Apenas zona de transição. – paciente pode desenvolver CA de próstata depois.
Técnicas: ressecção transuretral da próstata e prostatectomia aberta
Ressecção transuretral: indicada para próstatas aumentadas porém <100g
Prostatectomia aberta: indicadas nas próstatas muito aumentadas; 
Prostatotomia ambulatorial: melhora sintomas (próstatas <30g) 
Na prostatectomia aberta há 80% de risco de ejaculação retrógrada
Recidiva: prostatectomia = 2,2% | prostatotomia = 12,9%. 
*Indicações: retenção urinária | infecções urinárias recorrentes | hematúria macroscópica | sintomas refratários ao tto medicamentoso | lobo mediano | litíase vesical | ureteroidronefrose | IR pós-renal. 
 
PROSTATITES
INTRODUÇÃO
Acometimento inflamatório ou infeccioso da próstata;
Classificação: bacterianas e abacterianas;
Causa mais frequente de ITU de repetição;
50% Homens adultos;
 
PROSTATITE BACTERIANA AGUDA
ETIOLOGIA:
Bactérias que atingem a próstata através da uretra;
Vias de disseminação: refluxo de urina para ductos prostáticos, disseminação linfática por meio do reto, hematogênica, de sítios distantes e ascensão pela uretra.
Mecanismos de defesa: ejaculação, micção, comprimento uretral e ângulo de implantação uretral dos ductos acinares e ejaculadores (reto ou oblíquo);
Agentes que infectam o TU inferior (aeróbios Gram negativos). 
E. coli (80%), bastonetes Gram-negativos e enterococos;
Estafilococos e estreptococos: agentes não-usuais;
QUADRO CLÍNICO:
Febre, tremores, astenia, dor lombar ou perineal e mialgia;
Sintomas urinários irritativos: disúria, polaciúria;
Sintomas obstrutivos: diminuição do jato urinário, retenção urinária e urgência para urinar;
Próstata túrgida e dolorosa;
Urina escura com cheiro forte, podendo conter sangue;
DIAGNÓSTICO:
Hemograma: leucocitose, urinálise com leucocitúria, hematúria e bacteriúria. 
Urocultura revela agente etiológico;
Cultura da secreção prostática é o método mais específico;
Toque retal com cautela: próstata amolecida e muito dolorosa 
*Massagem prostática deve ser evitada - bacteremia;
Próstata poderá estar edemaciada, de consistência amolecida ou endurecida e irregular, dolorosa e quente;
TRATAMENTO:
Maior risco de septicemia, porém possui maior risco de cura;
Antibioticoterapia de amplo espectro, hidratação, repouso, administração de analgésicos, antiinflamatórios e laxantes;
Fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos com ampicilina - hospitalar;
Ciprofloxacino 500mg ou norfloxacino 400mg ou ofloxacino 200mg por 04 semanas – ambulatorial. 
COMPLICAÇÕES: 
Retenção urinária, prostatite crônica, abscesso prostático, pielonefrite aguda.
Complicação mais grave – bacteremia (podendo levar ao choque séptico). 
PROSTATITE BACTERIANA CRÔNICA 
DEFINIÇÃO: Trata-se de uma infecção recorrente da próstata, com sintomas de duração superior a 3 meses. Oscila em intensidade, alternando períodos de agravamento com períodos assintomáticos. Ocorrem episódios de infecção do trato urinário agudos recorrentes em 25-43% dos casos. 
ETIOPATOGENIA 
Bactérias do trato urinário (E. coli, Gram negativos);
Infecções urinárias de repetição;
Teoria de “refluxo urinário para os ácinos”;
QUADRO CLÍNICO 
Oligossintomático: ITU e desconforto perineal; 
Sintomas por > 3 meses: polaciúria, urgência, nictúria, desconforto hipogástrico ou perineal, disúria. 
 
DIAGNÓSTICO 
História clínica | urina | urocultura | PSA
Toque retal: próstata pode estar normal, amolecida, dolorosa (risco de bacteremia)
Leucocitúria, bacteriúria e leucocitose em secreção prostática 
Cultura seriada = prova de Stamey-Meares (risco de bacteremia, não faz mais)
1º) Coleta do 1º jato de urina (100mL – amostra uretral)
2º) Coleta de urina do jato médio (200mL – amostra vesical) 
3º) Massagem prostática e coleta de secreção
4º) Coleta de 10mL de urina pós-massagem
[Cultura quantitativa das 2 últimas amostras 10x superior as duas primeiras]
OBS: prova importante para diferenciar prostatites crônicas, tanto bacterianas quanto abacterianas e identificar a localização da infecção. Além disso, faz diagnóstico diferencial com uretrites e outros tipos de prostatites.
Exames radiológicos: pesquisa de complicadores;
 
TRATAMENTO 
Tratamento difícil: cura varia de 30-80%;
Também é feito com antibióticos, porém com tempo mais prolongado (4-12sem)
Clínico – Medicamentoso:
- Fluoroquinolonas – hospitalar. 
- Ciprofloxacino 500mg, 12/12h – ambulatorial. 
Cirúrgico: Falha terapêutica, pacientes com cálculos prostáticos infectados e sintomas incapacitantes; 
PROSTATITE ABACTERIANA 
Etiologia desconhecida: Chlamydia trachomatis e o Ureaplasma urealyticum;
Sintomatologia de prostatite (sinais irritativos), porém sem ag etiológico
Diagnótico: clínica, exames laboratoriais e prova de Stamey-Meares. 
Tratamento empírico: 
Doxiciclina, 100mg, 12/12h, por duas a quatro semanas;
Outros tratamentos: banho de assento quente, fitoterápicos, miorrelaxantes, anti-inflamatórios, etc; 
PROSTATODINIA 
Síndrome da dor pélvica crônica;
Pouco compreendida;
Etiologia obscura: ausência de piúria e bacteriúria;
Apresentação clínica variável:
Dor ou desconforto pélvico;
Sintomas excretores inespecíficos; 
Dor na virilha, genitália ou períneo;
Admite-se que pacientes com a afecção tenham disfunção do colo vesical e da uretra prostática, com espasmos destas estruturas. Avaliar urodinamicamente se sintomas miccionais;
Tratamento: Alfabloqueadores: Terazosina | Alfuzosina | Dexazosina	 
Nos casos em que os alfabloqueadores não são eficazes e há confirmação urodinâmica de obstrução infravesical, a prostatostomia pode ser indicada;
Diazepam, na dose de 2-5mg, 8/ 8h, pode ser utilizado quando se suspeitar de mialgia do assoalho pélvico;