URO | NEFRO - Urgências e traumas urológicos

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Scheila Maria 
2017
URGÊNCIAS EM UROLOGIA
Traumáticas: renal (67%), ureteral (1%), vesical (22%), uretral (3%) e da genitália (7%)
Não traumáticas: retenção urinária, parafimose, escroto agudo, priapismo e síndrome de Fournier
TRAUMA RENAL
Incidência
Aproximadamente 10% dos traumas envolvem o trato urinário, sendo o *rim o órgão mais afetado.
A maioria das lesões renais são decorrentes de traumas fechados (90%)
5 a 10 % dos traumas renais e 70% das lesões penetrantes requerem ttt cirúrgico.
A rápida desaceleração pode acarretar danos aos vasos renais, com trombose de a. renal, rotura da v. renal ou avulsão do pedículo. 
Em 24-30% dos casos a urina não chega à bexiga
Crianças: ocorre quando há fatores predisponentes como patologias renais prévias. 
Classificação
Grau I: contusões, escoriações e hematomas subcapsulares com cápsula renal intacta.
Grau II: pequenas lacerações do parênquima estendendo-se através do córtex superficial, não envolvendo a medula e o sistema coletor.
Grau III: grandes lacerações do parênquima estendendo-se através córtex e da medula, sem lesão do sistema coletor.
Grau IV: lacerações estendendo-se pelo córtex e medula renal e atingindo sistema coletor, bem como lesões vasculares.
Grau V: múltiplas e profundas lacerações do parênquima estendendo-se para o córtex e medula renal, sistema coletor, lesões vasculares, extensa hemorragia.
Quadro clínico – trauma contuso
Equimose em região lombar | dor abdominal | hematúria (95%) | massa palpável em flanco | fratura dos últimos arcos costais | lesão penetrante em flancos, hipocôndrio, região lombar | choque hipovolêmico.
Obs: a hematúria é o sinal mais comum e um sinal clínico importante, porém seu grau não está relacionado com a gravidade da lesão. 	
Diagnóstico
História clínica + exame físico + exames complementares
Exame de urina – fornece dados precocemente.
Estudo radiológico
Indicações: 
- Ferimento penetrante em flanco ou dorso 
- Trauma fechado com hematúria macroscópica ou microscópica com choque
- Trauma abdominal fechado com hematúria e choque
- Mecanismo de trauma envolvendo desaceleração
- Crianças com hematúria
Urografia excretora
Ultrassonografia- avaliação diária 
Tomografia computadorizada- método de escolha
Arteriografia renal – pouco utilizada (apenas em fístula arteriovenosa e embolização terapêutica)
Tratamento conservador
Indicado sempre nas lesões de grau I, II, III. 
Indicado na lesão de grau IV apenas quando hemodinamicamente estável
Medidas de suporte: repouso no leito | colocação de DJ | Ht/Hb seriados e controle	 hemodinâmico | antibioticoterapia se houver hematoma | tomografias seriadas	
Princípios de reparo: desbridamento de tecidos desvitalizados | reparo do pedículo vascular | anastomoses, suturas e drenos. 
Tratamento cirúrgico
Lesões de grau IV (hemodinamicamente instáveis ou com lesão vascular) 
Lesões de grau V
Indicações absolutas: trauma penetrante | hematoma retroperitoneal em expansão | instabilidade hemodinâmica | trauma renal contuso com lesões de outras vísceras.
Indicações relativas: extravasamento urinário relevante | tecido não viável | estadiamento incompleto | trombose arterial 
Complicações: 
Precoces: hemorragia | dor | fístulas urinárias | infecção | sepse | trombose vascular.
Tardias: atrofia renal | hipertensão renovascular | litíase | hidronefrose
TRAUMA URETERAL 
Incidência
Condição rara – menos de 1% 
Iatrogenia no intraoperatório – 80%
Lesões externas – 20% lesões por arma de fogo – 90%
Mortalidade: 33%
Truque – Furosemida 
Lesão por trauma fechado: crianças (hidronefrose secundária à estenose da junção pieloureteral)
Aspectos clínicos
25-75% sequer apresentam hematúria microscópica 
Fase tardia: íleo prolongado | perda urinária | anúria | sepse | choque 
Peritonite | tumoração e dor local | febre e infecção secundária | fístula urinária 
Classificação
Grau I – contusão ou hematoma sem desvacularização 
Grau II – laceração com < 50% de transecção
Grau III – laceração com > 50% da transecção
Grau IV – transsecção completa com desvascularização < 2cm
Grau V – transsecção completa com desvascularização > 2cm
Diagnóstico
Pielografia retrógrada – padrão ouro: diagnosticar e quantificar 
Tomografia computadorizada – mais comumente usada 
Retroperitônio e quantificação de hematomas e coleções 
Urografia excretora single shot 
Tratamento
Princípios de reparo: desbridamento | espatulação dos cotos | anastomose sem tensão | suturas, stents, DJ, drenos. 
Tratamento varia de acordo com a topografia e extensão da lesão
Lesões pontuais, angulações e transecções parciais: cateter duplo J
Terço superior e médio: anastomose término-terminal
Grandes extensões: transuretero-uretero anastomose ou retalho do intestino
Obs: na lesão por arma de fogo deve ser feito o desbridamento dos cotos
Terceiro terço: reimplante ureterovesical [no caso do coto não alcançar a bexiga uma possível alternativa é a fixação da bexiga no m. psoas – bexiga psoica OU a confecção de retalho – retalho de Boari]
Complicações
Extravasamento urinário | abscesso perinéfrico | fístulas urinárias | estreitamentos | urinoma e peritonite | nefrectomia | calcificação do duplo J.
Previne: colocação precoce de dreno;
50-70% não são tratadas imediatamente perda da função renal | hidronefrose
TRAUMA VESICAL
Incidência 
Ocorre em 1,6% dos traumas abdominais fechados que é a causa em 80%
Bem protegida pela pelve, portanto associada à sua fratura em 80 a 95% dos casos.
É o terceiro órgão geniturinário mais traumatizado.
Rupturas extraperitoniais correspondem a 55% das lesões de bexiga, seguidas pelas intraperitoneais (38%) e pelas mistas (5 a 8%).
Classificação
Lesões não penetrantes, contusas ou fechadas: contusão, ruptura extraperitonial, ruptura intraperitonial e lesão mista.
Lesões penetrantes.
Grau I – contusão;
Grau II – laceração extra-peritoneal < 2 cm;
Grau III – laceração extra-peritoneal > 2 cm;
Grau IV – laceração intraperitoneal > 2 cm
Grau V – laceração intra e extraperitoneal com extensão para o colo vesical e meato ureteral. 
Quadro clínico 
Fraturas de bacia associadas à hematúria macroscópica.
Dor suprapúbica | anúria ou oligúria | coágulos intravesicais | líquido livre intraperitoneal | distensão abdominal | íleo paralítico.
Diagnóstico
Cistografia – 100% sensibilidade
Indicações absolutas: fratura pélvica e hematúria franca.
Indicações relativas: fratura pélvica com hematúria microscópica, hematúria microscópica isolada e hematúria franca sem fratura pélvica.
Tratamento
Lesão extraperitoneal
- Tratamento conservador: sondagem vesical de demora por 10 dias associada a antibióticos e reavaliação por cistografia.
- Tratamento cirúrgico: lesões vesicais associadas a fragmentos ósseos intravesicais, fraturas pélvicas expostas, perfuração de reto.
Lesão intraperitoneal
- Tratamento cirúrgico.
- Mais comum em crianças e traumas com o cinto ou volante.
- Lesão horizontal comum na cúpula diafragmática por pressão na bexiga cheia
Complicações
Precoces: hematúria persistente, uroascite, abcessos, sepse e morte.
Tardias: incontinência urinária, instabilidade vesical, fístula, estenose e pseudodivertículo.
TRAUMA DE URETRA
Incidência 
Divididos em anterior e posterior (prostática e membranosa) lesão de uretra posterior é a mais comum
Mais comum em homens.
Lesão de uretra anterior: causadas por trauma perineal que comprime a uretra contra o púbis “queda a cavaleiro” é forma mais comum 
Lesão de uretra posterior: *associam-se a fraturas de pelve e traumas de alta energia
Homens pré-puberes têm mais risco de lesão de colo vesical por causa da próstata de pequena dimensão. 
Mulheres: extremamente raras e geralmente associadas a traumas de alta energia com fraturas de bacia e lacerações vaginal e retal uretra curta e móvel
Quadro clínico
Sangue no meato uretral – uretrorragia 
Hematoma escrotal ou perineal 
Próstata elevada ou deslocada quenão pode ser palpada no toque retal
Retenção urinária aguda – globo vesical palpável 
Urgência miccional com incapacidade de esvaziar a bexiga. 
Classificação
Tipo I – uretra intacta e elevação da próstata e bexiga.
Tipo II – ruptura da uretra na junção membrano-prostática 
Tipo III – deslocamento proximal da próstata com ruptura de diafragma e uretra
Tipo IV – lesão de colo vesical com extensão para uretra prostática;
Tipo V – lesão parcial ou total de uretra anterior isolada.
Diagnóstico
Uretrocistografia
Tratamento
Inicialmente sonda de foley. 
Cistostomia suprapúbica..
Realinhamento uretral fechado pelo cateterismo uretral
*Lesão de uretra posterior: faz uretrocistografia e cistostomia [Evitar sonda].
Complicações
Estenose uretral.
Disfunção erétil.
Incontinência urinária. 
TRAUMA DE GENITAIS EXTERNOS
PÊNIS
Resulta da ruptura da túnica albugínea
80% dos pacientes tem alguma doença psiquiátrica..
7% dos traumas genitourinários.
Causas: fraturas, amputação, constrição por anel, mordidas. 
Causas
Fraturas
Durante o ato sexual e encurvamento do pênis.
Quadro clínico: tríade – dor, estalido, detumescência rápida
Uretrorragia nos casos de ruptura de uretra (15%)
Diagnóstico: história clínica + USG em alguns casos
Tratamento: cirurgia até 24h | rafia da túnica albugínea
Amputação
80% ocorrem em pacientes psiquiátricos 
Viabilidade: até 24 horas a frio ou 6 horas a quente.
Tratamento: cirúrgico
Complicações: perda da sensibilidade (8%) | infecção (10%) | estenose de uretra (20%) | disfunção erétil (21%) | necrose de pele (35%).
Corpo estranho
Colocação de objetos no pênis
Quadro clínico: edema peniano distal | priapismo ou pseudo | necrose distal (tardio)
Tratamento: anestesia e retirada | remover tecido necrosado
TESTÍCULOS
Traumáticas
Causados por acidentes, lesões esportivas, agressões, armas de fogo.
Não são muito comuns devido à mobilidade e resistência da túnica albugínea
Quadro clínico: dor, edema, equimose.
Diagnóstico: história clínica + USG com doppler
Tratamento
Fechado sem lesão testicular: analgesia | compressas de gelo | ATB 
Fechado com lesão testicular: cirúrgico | desbridamento | rafia da túnica albugínea 
Perfurante: orquiectomia 
Não traumáticas
Escroto agudo, parafimose, síndrome de Fournier, retenção urinária, priapismo
Torção do funículo espermático 
Mais frequente causa de escroto agudo.
30% na infância e 60% na adolescência. 
Torção extra-vaginal: intraútero e RN
Torção intra-vaginal: adolescente
Quadro clínico: dor testicular súbita, aumento do volume testicular, edema, rubor, e podendo acompanhar-se de manifestações gerais (náuseas, vômitos, febre)	 Diagnóstico: USG com Doppler (padrão ouro)
Tratamento: cirúrgico. 
Parafimose
Passagem da glande por orifício prepucial estreito
Diagnóstico: edema prepucial, dor, congestão glandar
Conduta: redução manual | incisão dorsal do prepúcio (injeção de hialuronidase) | cirurgia de circuncisão nos casos não solucionados ou em que haja necrose.
Gangrena de Fournier
Processo inflamatório ou necrosante da região perineal, genital ou perianal
Evolução rápida e letal em 50%
Imunossupressão x infecção
Diabetes e alcoolismo 
Retenção urinária aguda
Dor progressiva em hipogástrio | parada de micções | globo vesical 
Etiologias: mal formação congênita, HPB, pós-operatório, parafimose, estenose de uretra, etc. 
Tratamento: sondagem vesical | cistostomia | vesicostomia | ATBterapia
PRIAPISMO
Ereção prolongada e persistente não relacionada com o desejo sexual.
Aumento da incidência: uso de drogas lícitas e ilícitas
*Dois tipos: baixo fluxo (veno-oclusiva) | alto fluxo (arterial) | Idiopáticas: 50%
Veno-oclusiva – isquêmico ou baixo fluxo
Mais frequente
Redução do retorno venoso – hipoxia e isquemia – acidose tecidual pO² 
Doloroso | aspirado com sangue vermelho escuro
Causas: idiopáticos (30-50%) | hematológicas (ex. anemia falciforme) | neoplasias | disfunções neurológicas | medicamentos intracavernosos | drogas.
Arterial – não isquêmico ou alto fluxo
Menos frequente
Aumento do fluxo arterial com retorno venoso normal – sem acidose pO² 
Indolor | aspirado de sangue vermelho vivo 
Causas: Traumas
Diagnóstico
História clínica + exame físico
Avaliação laboratorial: hemograma, metabólitos na urina, eletroforese de Hb
Gasometria do aspirado (pO²)
Ecodoppler para avaliar fluxo
Arteriografia Seletiva – nos casos de embolização seletiva
Tratamento
Baixo fluxo: punção e esvaziamento, lavagem com soro fisiológico e irrigação do corpo cavernoso com 10 mL de agonista adrenérgico (epinefrina, fenilefrina)
Alto fluxo: sedação, analgesia, agonista adrenérgico intracavernoso e arteriografia com embolização da artéria (eletiva).
Riscos: fibrose dos corpos cavernosos e disfunção erétil