URO | NEFRO - Glomerulopatias

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Scheila Maria
2017
GLOMERULOPATIAS
Síndrome de Alport
Doença genética rara, de prognóstico reservado.
Causa uma alteração no colágeno tipo IV
Hematúria assintomática em crianças. 
Proteínúria
Surdez neurosensorial, cegueira
O Colágeno faz parte da membrana basal, da sustentação e evita passagem de proteínas. 
No caso da doença, o paciente com o passar dos anos passa a desenvolver uma síndrome nefrítica (com hematúria importante, proteinúria, surdez e cegueira). 
Síndrome Nefrótica – Síndrome clínico-laboratorial decorrente do aumento (exagerado) da permeabilidade dos glomérulos as proteínas plasmáticas. 
Fisiopato: Ocorre aumento da permeabilidade do glomérulo devido à deposição de imunocomplexos danificando a barreira de carga e facilitando a perda de proteínas. A albumina é a principal proteína perdida. Juntamente com a perda da albumina há perda de imunoglobulina, ferritina, fatores de coagulação, entre outros. A perda de todas essas proteínas causa aumenta o risco de infecção, tromboembolismo, compensatório na produção de proteínas pelo fígado (e juntamente, produção de colesterol que eleva risco de aterogênese).
Proteinúria maciça – maior que 3g/1,73m²/dia ou 3,5g/dia ou > 50mg/kg/dia (em crianças)
O diagnóstico é dado pelo exame de Proteinúria 24h (não é seletiva)
Mecanismos de seletividade de proteínas nos glomérulos
Fendas de filtração – barreira de tamanho
Carga negativa da MB – barreira de carga
Se a lesão for mínima (DLM) a proteinúria será seletiva, pois lesou apenas a barreira de carga, mas se a lesão for mais avançada a proteinúria será maciça, pois lesa as duas barreiras, já que a albumina não ultrapassa o glomérulo apenas pela barreira de carga.
Tem caráter insidioso, diferente da nefrítica que é abrupta.
Lesão renal aguda na síndrome nefrótica ocorre em algumas situações apenas: IRA pré-renal pela depleção de volume, IRA renal pela baixa perfusão renal (consequência também da depleção), trombose de veia renal, efeito adverso de drogas (ex. alopurinol), nefrite intersticial aguda, etc. 
Hipoalbuminemia. 
Edema importante causado pela hipoalbuminemia que pressão oncótica | Na criança – edema periorbital.
Hemátúria variável 
Hipercolesterolêmica – não é obrigatório, mas é muito comum 
A pressão é normal e não há presença de cilindros hemáticos
Geralmente não consome complemento. 
Principais complicações: hipercoagulabilidade/tromboses | Infecção | Aterosclerose
TTo do edema nefrótico: restrição de sal na dieta, diuréticos (de alça, tiazídicos), ultrafiltração. 
TTo das complicações da síndrome nefrótica:
Hipolipemiantes
Prevenção de eventos trombóticos
Cuidado com infecções 
Tratamento da proteinúria – iECA/BRA
Controle pressórico rigoroso – geralmente <125/75 mmHg
Evitar agentes nefrotóxicos – AINEs, contrastes iodados, drogas nefrotóxicas.
Tratamento da doença de base. 
Síndrome Nefrítica – conjunto de sinais e sintomas que surgem quando os glomérulos estão envolvidos no processo inflamatório agudo. Pode ocorrer de forma idiopática, como doença primária no rim, ou ser secundária a doenças sistêmicas.
Fisiopato: ocorre intensa reação inflamatória, grande quantidade de imunocomplexos e células causando obstrução do capilar glomerular. Ocorre então queda da TGF e ativação do SRAA. No entanto a ativação do SRAA não aumenta a pressão de filtração (pois o capilar está obstruído). Ocorre então retenção de sódio, água e volemia com consequente da pressão. 
Quadro clínico: Hematúria intensa, Proteínúria, Oligúria, Edema e HAS, e se TFG<40% do normal, pode surgir Azotemia (retenção de ureia e creatinina).
Hematúria dismórfica, levando a crer que realmente se trata de uma glomerulonefrite, pois em outras hematúrias isto não ocorre. O dimorfismo acontece quando as hemácias passam pelas fenestras da rede capilar glomerular, se deformando.
Cilindros hemáticos - Pode ocorrer também a presença de cilindros hemáticos no EAS. São hemácias que ao passar no TCD e TC se envolvem em uma proteína ficando em forma de cilindro, sendo que essa proteína é secretada por células epiteliais da alça de Henle e se aderem à parede do TCD e TC, ficando de forma pegajosa, envolvendo células e moléculas que passam por ali.
Cilindros leucocitários provando o caráter inflamatório da síndrome nefrítica.
Proteinúria é menor que 3g/1.73m²/dia (embora também seja alta. E pode ter espuma na urina)
A proteinúria é do tipo não seletiva	
Normal: 150mg.
S. Nefrítica: 150mg a 3,5g
S. Nefrótica: > 3,5g
Oligúria – advém da diminuição da TFG devido ao prejuízo da superfície glomerular que foi invadida por células inflamatórias, e a contração do espaço mesangial. Os glomérulos filtram menos, ocorre, portanto retenção hidro salina, e em casos mais graves até azotemia; 
Edema leve e Hipertensão: decorrentes da retenção renal primária.
O paciente que desenvolve síndrome nefrítica é aquele que se queixa de urina presa (oligúria) vermelho-acastanhada (hematúria), desenvolve edema e hipertensão devido à congestão hídrica. O EAS mostra dimorfismo eritrocitário, piúria, cilindros hemáticos e leucocitários, e a urina de 24 horas revela proteínúria em níveis sub nefróticos (150mg a 3,5g).
OU SEJA, QUADRO CLÍNICO DAS GLOMERULONEFRITES: assintomáticos | hipertensão | edema | hematúria | urina espumosa | sintomas sistêmicos (febre, artralgia) | alterações cutâneas | sintomas específicos (alteração auditiva). 
EXAME FÍSICO: Em geral, normal quando se tratar de síndrome nefrítica ou quadro inicial de síndrome nefrótica. Outros sinais são: HAS | edema | xantelasmas | sinais relacionados a doenças sistêmicas (alterações cutâneas, articulares, pulmonares). 
EXAME LABORATÓRIAL (EAS): eritrócitos (hematúria glomerular) | leucócitos | lipoides | cilindros (hemáticos, glranulares e lipóides) | proteinúria. 
GLOMERULONEFRITES E RELAÇÃO X SÍNDROMES NEFRÓTICAS E NEFRÍTICAS
____________________________________________________________________________________
GNDA|GNPE (glomerulonefrite difusa aguda ou glomerulonefrite pós estreptocócica) 
		GMP (glomerulunefrite membranoproliferativa)
			LES (Lúpus escleroso sistêmico)
				IgA (síndrome nefrítica após 1 a 2 semanas depois de quadros infecciosos)
					GEFS (glomeruloesclerose focal e segmentar)		 
GNM (glomerulopatia por nefropatia membranosa)			DLM (doenças de lesões mínimas)
 NEFRÍTICAS <-----------------------------------------------------------------------------------------------> NEFRÓTICAS
CLASSIFICAÇÃO: 
Depósito subendotelial: glomerulonefrite proliferativa (GNDA, GMP)
Muita inflamação, cursa mais com síndrome nefrítica, hematúria, leucocitúria, grave IR
Depósito subepitelial: glomerulonefrite membranosa (GNM | GEFS)
Imunocomplexos na membrana basal | colesterol | albumina |síndrome nefrótica franca.
Depósito mesangial: glomerulonefrite mesangial (DLM) 
Menos inflamação, é a menos grave.
Teorias DA FORMAÇÃO do Edema nefrótico
Underfill 
A teoria do underfill baseia-se que o edema é gerado pela baixa da pressão oncótica, portanto é um edema oncótico, o que ocorre nos casos de DLM, por exemplo, que tem uma proteinúria seletiva (albuminúria), diferente do edema da síndrome nefrítica que é edema pressórico.
Com a proteinúria, o paciente ficará com menos albumina no sangue (hipoalbuminemia). 
Isso vai levar a uma baixa do volume sanguíneo devido à perda osmótica que leva passagem de líquido do vaso para o interstício. 
Com a baixa no volume sanguíneo ocorre a:
Ativação do SRAA – retenção de Na+ e água
Ativação do SNS – vasopressina e ocorre retenção de água 
Redução do ANP - edema
Tudo para tentar compensar essa baixa volêmica sanguínea. 
Daí ocorre retenção de Na e água gerando o EDEMA. 
Existe uma discordância dessa teoria pelo seguinte:
Uma hipoalbuminúria não seria suficiente para gerar o edema pois a baixa de albumina dos vasos fazendo a queda da pressão oncótica dos vasos também seria acompanhada de uma queda pressão oncótica intersticial, mantendo assimum gradiente de pressão estável. Portanto seria necessária uma queda brusca de pressão oncótica capilar para causar o edema.
Overfill 
Já pela teoria overfill, o edema se dá pela retenção hidrosalina primária.
Ocorre uma retenção primária de sódio com consequente aumento de volume plasmático
Isto leva a um aumento da pressão hidrostática, gerando o EDEMA. 
Classificação 
Primárias: GEFS |GM | DOLM | GMP | IgA
Secundárias: LES | Glomerulopatia diabética | Vasculite | GNDA | Outras
Classificação
Complemento consumido: Lúpus | GNDA | GNMP | Endocardite | Crioglubilinemia
Complemento normal: GESF | Membranosa | DLM | IgA | Nefropatia Diabética | Vasculites
gnrp – GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Não é uma doença específica é só um espectro de apresentação da doença. 
Perda súbita da função renal associada a quadro glomerular (hematúria e proteinúria sempre ocorrem)
Evolução rápida para insuficiência renal em dias a semanas
Pode ser complicação de qualquer glomerulopatia (as mais comuns são: GNDA, IgA ou LES). 
Formação de CRESCENTES – 
Fisiopato: ataque imune lesão da MBG saída de fibrinogênio para espaço de Bowman fibrina proliferação de células epiteliais proliferação de células epiteliais formação do crescente. 
São estruturas histológicas caracterizadas por proliferação celular extracapilar, infiltração de células inflamatórias e depósito de fibrina na capsula de bowmam, levando o espaço de bowmam a uma obstrução, prejudicando a filtração glomerular.
Em algumas glomerulopatias existe uma ruptura da cápsula de Bowman e um processo inflamatório intenso, com células inflamatórias, que entram no espaço de Bowman. 
O processo inflamatório é tão intenso que colaba o glomérulo e, perdendo o glomérulo, perde-se o néfron inteiro. Não existe recuperação. 
PROTEINÚRIA
Albumina normal: 20-30 mg/dia
Microalbuminúria 30-300 mg-dia | macroalbuminúria > 300mg
Começa a perder albumina na urina e o paciente cursa com desnutrição. 
A hipoalbuminemia também causa outra reação – (o fígado reconhece a baixa de albumina e trabalha dobrado para produzir mais albumina, mas usa a mesma via que utilizaria para fazer lipoproteínas, então ele eleva a albumina, mas também eleva o colesterol). Isso leva ao edema. 
Além de albumina o paciente vai perder outras proteínas nessas glomerulopatias. 
A DLM vai ter uma perda seletiva, perde basicamente albumina. 
Mas na GNM a proteinúria é ainda mais alta e o paciente perde praticamente todos os tipos de proteínas, fatores de coagulação, e ai existe uma perda do equilíbrio entre os fatores de coagulação e o paciente passa a precisar de anticoagulantes. 
Albumina baixa isolada não justifica o edema por si só:
Quando baixa a albumina sérica também baixa a albumina intersticial (se for crônico) 
Portanto não era para ter tanto edema apenas por causa disso. 
Então na prática ocorre além da hipoalbuminemia um aumento da permeabilidade vascular.
Muitas vezes o vaso perde líquido com facilidade mas não deixa o líquido retornar muito rápido. 
Então muitas vezes o paciente com IR pré renal pode estar bastante inchado (estando hipovolêmico dentro dos vasos e hipervolêmico no interstício). 
Doença de LesÕES MínimaS
Resulta da perda da barreira de carga glomerular (perda da carga negativa), originando uma proteinúria seletiva = albuminúria. 
Teoria – linfócitos sensíveis a corticóide secretariam uma citocina que age sobre os podócitos, inibindo a síntese de poliânions responsáveis pela barreira de carga. Isto faria com que os podócitos perdessem a interação com as proteínas da matriz extracelular, causando uma fusão destas células (fusão podocitária). 
Não costuma causar IR.
É recorrente.
Causas: em crianças é idiopático | em adultos: linfoma de Hodgkin, AINEs, lítio. 
Crianças com <10 anos e síndrome nefrótica: 90% é DLM
É mais comum em crianças. Pode deixar a criança dependente de corticoide (podendo causar até diabetes)
Proteinúria seletiva e maciça: albuminúria
Hematúria é rara – 20%
Complemento normal
Edema importante
Pressão normal 
Função renal geralmente preservada
Complicação mais séria é a instabilidade hemodinâmica com choque hipovolêmico.
Evolução geralmente benigna
MO e IF normais (pobreza de achados é uma característica dessa nefropatia).
Microscopia eletrônica: fusão dos podócitos
Tratamento – prednisona 1mg/kg por 4-8sem. [essa doença apresenta resposta rápida a glicocorticóide]
O uso de diuréticos pode causar IR. 
GNM – glomerulopatia por Nefropatia Membranosa
Corresponde ao espessamento e desestruturação da MBG e podócitos, na ausência de proliferação celular por depósito de imunocomplexos subepiteliais. Explicada pela ativação local do sistema complemento, formando um complexo que estimula as células mesangiais e epiteliais a produzirem proteases e oxidantes que degradam a matriz da MBG, lesando a barreira de tamanho.
Comprometimento uniforme dos glomérulos – padrão difuso e homogêneo (ao contrário da GEFS)
Principal causa de síndrome nefrótica em adultos. É mais comum em idoso – 4ª a 5ª década de vida
Proteinúria maciça e não seletiva – síndrome nefrótica na maioria dos pacientes. 
Sem hematúria - hematúria macro sugere outros diagnósticos 
Causa tromboses
Não consome o complemento 
Hipertensão é incomum (15%)
< 20% já iniciam o quadro com IR
IF e ME – imunodepósitos subepteliais de IgG e C3
Pode estar relacionada à neoplasia – por isso todo paciente diagnosticado com GM deve fazer exames de rastreio, pois a GM pode não ser idiopática e sim secundária a um câncer.
Doenças relacionadas: Lúpus, hepatite B, neoplasias. 
Remissão espontânea em 40% dos casos - apenas com controle pressórico e AAS. 
Tratamento
– Nos casos de baixo risco para DRC avançada: antiproteinúricos (iECA/BRA), controle pressórico e AAS 
– Nos casos de maior risco e proteinúria persistente: corticóides + imunossupressores [apenas corticoide não adianta] - Ciclofosfamida, ciclosporina e micofenolato
GEFS – Glomeruloesclerose segmentar e focal
É caracterizada por fibrose na região glomerular. O termo esclerose, nas doenças glomerulares se refere ao acúmulo de material homogêneo não fibrilar, levando ao colapso de capilares glomerulares, e na GEFS esse material é hialino, derivado de proteínas plasmáticas que extravasam pelo epitélio visceral lesado (hialinose glomerular)
Fisiopato: Ativação imunológica leve com depósitos subepiteliais, sem exagerado acúmulo de células, sem grande proliferação e, portanto sem hematúria. 
O mecanismo de lesão da GEFS é muito semelhante ao da DLM, (linfócitos T que secretariam citocinas que lesionariam o epitélio glomerular, no caso os podócitos, que ao invés de afetar somente a barreira de carga afetaria também a barreira de tamanho (fendas de filtração) causando uma proteinúria não seletiva;
O rim acaba trabalhando sempre com hiperfluxos. À medida que se vai lesando alguns glomérulos os outros aumentam a carga de trabalho podendo sofrer esclerose.
Proteinúria severa assintomática.
Não consome complemento
2/3 dos casos tem síndrome nefrótica como quadro inicial.
Pode ocorrer HAS, hematúria, e geralmente o complemento está normal.
A GEFS é uma entidade isolada ou uma parte do espectro da DLM numa forma mais grave e menos responsiva a corticoideterapia?
Há quem pense que é DLM em adultos. Mas é mais provável que seja doenças distintas 
É mais comum em adultos
Vários subtipos e evolução variável 
Forma colapsante [o tufo glomerular colaba]: evolução terminal mais rápida e pode estar associado a HIV. Ocorre em 50% dos casos, evolução em 5 – 10 anos para DRC em estágio terminal. 
Forma celular [hipercelularidade endocapilar segmentar]: com maior grau de proteinúria
Em geral cursam com quadro de síndrome nefrótica importante e sem hematúria. 
Quando há proteinúria não nefrótica no começo, a evolução do quadro é melhor.
Formas de lesão associadas à GEFS
Glomerulopatia do hiperfluxo – nefropatia diabética, anemia falciforme.
Sequelas - 
Sobrecarga– quando ocorre uma perda de parte do parênquima renal, os glomérulos remanescentes sofrem uma sobrecarga.
Menor resposta a corticoide
Pode ser primária ou secundária a: 
Obesidade
Nefropatia por refluxo 
Paciente que tem apenas um rim ou que teve um rim retirado – redução de massa renal
Displasia renal
Anemia falciforme
Tratamento [Não respondem bem a terapêutica]
Pode-se usar anti-hipertensivo (IECA ou BRA) para diminuir a pressão nos glomérulos 
IECA – reduz proteinúria em até 40%. Reduz a pressão de filtração por inibir o efeito constritor que a angiotensina 2 tem sobre a arteríola eferente, reduzindo assim a pressão glomerular e a TFG.
BRA – efeito análogo ao IECA, podendo associa-lo em casos mais persistentes.
Corticoterapia com prednisona nos casos mais resistentes. Podendo associar com ciclosporina.
Fatores dietéticos: restrição proteíca
Glomerulonefrite membranoproliferativa
É uma síndrome nefrítico-nefrótica. 
Tipo de lesão característica por uma intensa proliferação de células mesangiais com intensa proeminência destas células entre os capilares e o epitélio visceral (podócitos). Ou seja, depósito subendotelial com hipercelularidade capilar e espessamento da membrana basal. 
Pode estar associada a infecções sistêmicas, como hepatite C e endocardite
Alta incidência de trombose de veia renal
Proteinúria nefrótica (maciça) associada a hematúria
Consome complemento – C3 
Resposta pobre ao tratamento específico.
Nos casos de hepatite C – tratar Hep C e depois avaliar imunossupressão [corticóide + imunossupressor] 
Pode evoluir com perda de função renal rapidamente progressiva: pulsoterapia com corticóide [prednisona + ciclofofosfamida]
NEFROPATIA POR IGA
Fisiopato: GN proliferativa mesangial: ocorre deposição de imunocomplexos, IgA no mesângio. Não ocorre obstrução dos capilares porém há desestruturação do arcabouço que forma a barreira de filtração. 
É o mais comum em alguns países
Hematúria proeminente dismórfica – hematúria isolada é a forma mais frequente
Evolução variável – hematúria assintomática a crescentes
Exacerbam durante infecções principalmente de vias aéreas superiores
Clínica e laboratório: geralmente proteinúria leve | hematúria microscópica ou macro | pode ocorrer perda de função renal | pode evoluir rapidamente progressiva 
É normocomplementêmica: não há consumo de complemento. 
MO: proliferação mesangial (não é endocapilar como na GNDA)
IF: depósitos de IgA.
Tratamento: imunossupressores de forma não agressiva. Pode se utilizar anti-proteinúricos: iECA/BRA
OBS: A DLM, GESF, GM E GMP, CORRESPONDEM GERALMENTE A SINDROME NEFRÓTICA E ABREM SEU QUADRO COM SUAS CARACTERÍSTICA, DESTAS QUATRO O COMPLEMENTO SO É CONSUMIDO NA GMP.
GNDA | GNPE – Glomerulonefrite PÓS ESTREPTOCÓCICA
GNDA – glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa
A GNPE é encarada como uma sequela renal a uma infecção tardia de cepas específicas de:
Estreptococo B hemolítico do grupo A ou Estreptococos piogenes – principalmente 
Stafilo, pneumococo, herpes, Klebisiela – pós ITU, pós-pneumonia nosocomial 
Mais comumente decorrentes de faringite e piodermite (impetigo crostoso ou erisipela)
Geralmente ocorre após 2-3 semanas da infecção. 
Autolimitada em crianças (geralmente 2-3 dias) e leva a alteração renal em adultos. 
Acomete mais crianças (2 a 15 anos, meninos 2:1), mas pode ocorrer em adultos (imunosuprimidos). 
Crianças – tem que ficar preocupado com o aumento da pressão, pois crianças não estão acostumadas com esse aumento. 
A glomerulonefrite nesse caso é hipervolêmica, então pode ser tratada com diurético. 
Quadro clínico clássico da síndrome nefrítica
1% dos casos pode cursar com GN rapidamente progressiva. Esse número é maior nos adultos. 
Pode ocorrer encefalopatia hipertensiva – a vasodilatação e o aumento de volume podem levar a lesão endotelial na microcirculação no cérebro, causando danos a BHE e possível edema cerebral.
MO – proliferação endocapilar: em caso de biopsia nota-se um padrão proliferativo difuso, com invasão glomerular por neutrófilos, e células mononucleares, destruindo a arquitetura, determinando estreitamento ou oclusão dos capilares. Pode formar CRECENTES.
IF – depósitos de IgG e C3
ME – presença de “humps” subepiteliais – achado típico. (corcovas ou gibas, que são nódulos subepiteliais).
Na pratica, deve-se suspeitar GNPE, de todo paciente com síndrome nefrítica aparentemente idiopática, que tenha história de infecção estreptocócica com período de incubação compatível, no qual se possa confirmar a infecção e os níveis baixos de complemento.
Diagnóstico
História e EF: questiona sobre faringite ou piodermites | buscar sintomas extrarrenais como rash malar e artrite para o LES. 
Clínica: hematúria microscópica - sempre | hematúria macro 30% | edema 85% | hipertensão 80% | ICC – hipovolemia 20% | alteração do SNS – uremia 10% 
Laboratório: 
Urina 1: hematúria | cilindros hemáticos | leucocitúria | proteinúria variável, leve. 
 função renal = Clearance creatinina (25-40% azotemia)
Achados de IRA = Hiper K+ | acidose metabólica
Evidência sorológica de estreptococcia: ASLO (>70% faringites) | aDNAse B (>70% impetigo)
Complemento total C3. 
Diag. Diferencial – GNPM
OBS, uma GNPE tem o período de incubação compatível com a infecção, já outra GN pode ser agravada por uma infecção, o que vai diferenciar é que essa outra GN não terá o período de incubação respeitado.
Indicação de biopsia na GNPE: oligúria > 1 semana | hematúria macro > 3 semanas ou micro > 2 anos| complemento que não melhora em 8 semanas | proteinúria > 3,5 | evidência de doenças sistêmicas causando a nefrítica | GNRP | ausência de comprovação de infecção estreptocócica | proteinúria não-nefrótica > 6meses.
Tratar causa base e hipertensão
Repouso nas fases iniciais – esperar a melhora em 72h (ocorre geralmente em crianças)
Pode usar diuréticos de alça e hipotensores nos quadros de encefalopatia hipertensiva.
Medidas dietéticas: restrição hidrossalina
ATB: não é pra tratar a GNDA. É para evitar que a criança seja portadora da bactéria (e transmissora)
Vasodilatadores
Diálise se necessário (casos de perda de função renal grave aguda).	
Geralmente remissão em 2-4 semanas
Recuperação espontânea da natriurese em 48-72h
Normalização do complemento em cerca de 8 semanas
Hematúria macro e proteinúria discreta podem persistir por vários meses
Cura 90% das crianças e 60-70% dos adultos. 
Outros tópicos: 
- Micro-hematúria dismórfica isolada: Sínd. de Alport, doença da membrana basal fina, nefropatia por IgA.