Aula 14 apendicite e colecistite

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Saúde do Adulto e Idoso
SAE ao cliente portador de Apendicite e Colecistite
Junior Pereira
ENFERMAGEM
Apêndice
2 a 22cm - 9cm em média;
O achado histopatológico que caracteriza a Apendicite aguda é: infiltrado neutrofílico na camada muscular.
Incidência
Causa mais comum de abdômen agudo em adultos jovens;
Risco de 7% durante a vida inteira;
Mais frequente entre 10 e 30 anos;
Discreto predomínio no sexo masculino.
Taxa de mortalidade é de 0.25% 
ETIOLOGIA E PATOLOGIA
Obstrução da luz do apêndice
Hiperplasia do tecido linfóide – crianças infecções virais ou bacterianas;
Fecálitos (massa fecal endurecida): adultos;
Corpos estranhos: sementes, fibras, projétil de arma de fogo.
Vermes: Taenia sp., Enterobius vermiculares (oxiúro – enterobíase) , Ascaris lumbricoides (ascaridíase).
Tumores.
Fisiopatologia
O apêndice torna-se inflamado e edemaciado em consequência de dobras ou oclusão por um fecálito, tumor, hiperplasia linfoide ou corpo estranho. 
 Pressão intraluminal 
 Processo inflamatório 
 Dor no QID e isquemia com proliferação bacteriana, podendo ocorrer gangrena.
Fases/estágios evolutivos da Apendicite
Fase inicial, edematosa ou catarral: Serosa congesta, rugosa e apêndice endurecido (EDEMA).
Fase purulenta ou flegmonosa: Serosa muito grossa e com exsudato purulento (PÚS).
Fase necrótica ou gangrenosa: Serosa com pontos de necrose focal ou difusa de cor verde escura - Vascularização e redução do fluxo. 
Fase perfurativa: perfuração com extravasamento de pus - aumento da mortalidade.
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Manifestações clínicas
Dor no QID, febre baixa, náuseas e, eventualmente, vômitos; 
Perda do apetite; pode ocorrer constipação intestinal ou diarreia;
No ponto de McBurney há dor à compressão, bem como alguma rigidez da parte inferior do músculo reto do abdome direito;
Manifestações clínicas
Hipersensibilidade, espasmo muscular;
Se houver ruptura do apêndice, a dor torna-se mais difusa; a distensão abdominal é consequente ao íleo paralítico, e ocorre agravamento da condição do cliente.
Exame físico
Dor a palpação abdominal:
Sinal de blumberg – Descompressão brusca e dolorosa no ponto de McBurney (Fossa Ilíaca Direita - FID) – peritonite local associado à apendicite aguda.
Sinal de Dumphy – dor desencadeada pela percussão abdominal (FID) ou referida quando solicita-se que o paciente tussa.
Sinal de Blumberg
Ponto de McBurney - localizado no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterior.
Exame físico
Sinal de Rovsing – palpação do QIE desencadeia dor no QID – deslocamento de ar – movimento do apêndice inflamado.
Defesa voluntária ou rigidez involuntária muscular.
Exame físico
Outros Sinais 
 
Avaliação e achados diagnóstico
História da saúde e exame físico;
Leucocitose, com elevação dos neutrófilos; 
Radiografias, Ultrassonografia e TC;
Exame de urina para excluir infecção urinária;
Solicita-se teste de gravidez para mulheres em idade fértil – descartar gravidez ectópica.
Tratamento
Laparoscópia - método preferido e deve ser realizada o mais cedo possível para diminuir o risco de perfuração;
O manejo não cirúrgico conservador para a apendicite não complicada (ausência de perfuração do apêndice, formação de empiema/abscesso ou peritonite fecal) tem sido instituído em alguns casos com risco reduzido de complicações e permanência hospitalar do cliente; 
São administrados antibióticos e líquidos IV até que a cirurgia seja realizada e no período pós-operatório, conforme prescrito;
Após a confirmação do diagnóstico, podem ser administrados agentes analgésicos.
Apendicectomia laparoscópica
Recuperação mais rápida;
Menor cicatriz;
Menor dor;
Menor custo;
Menos infecções;
Diagnósticos de Enfermagem
Dor aguda relacionada com agentes lesivos biológicos, evidenciada por comportamento de proteção (ou gestos protetores ou relato verbal da dor).
Hipertermia relacionada com doença, evidenciada por aumento na temperatura corporal acima dos parâmetros normais.
Deambulação prejudicada relacionada com dor, evidenciada por capacidade prejudicada para percorrer as distâncias necessárias.
Diagnósticos de Enfermagem
Constipação relacionada com motilidade do trato gastrointestinal diminuída, evidenciada por esforço para evacuar (ou dor à evacuação ou fezes duras e formadas ou sensação de pressão retal).
Diarreia relacionada com processos infecciosos, evidenciada por pelo menos três evacuações de fezes líquidas por dia (ou ruídos intestinais hiperativos).
Manejo de Enfermagem
Metas:
Alivio da dor;
Evitar o déficit de volume de líquidos;
Reduzir a ansiedade;
Eliminar a infecção;
Manter a integridade da pele e nutrição adequada;
Manejo de Enfermagem
Preparar o cliente para a cirurgia; 
Iniciar uma infusão IV e ATB;
Não são administrados enemas nem laxantes (podem causar perfuração);
Administrar analgésicos cpm; líquido por VO, quando tolerado; 
Se dreno na área da incisão – monitorar o aparecimento de sinais de obstrução intestinal, hemorragia secundária ou abscessos secundários (p. ex., febre, taquicardia e leucocitose).
Orientação do cliente sobre autocuidados
Orientar o cliente e a família a cuidar da ferida e efetuar as trocas de curativo;
Reforçar a consulta de acompanhamento com o cirurgião;
Evitar o levantamento de objetos pesados;
Colecistite
Aspectos Anatomofisiológicos
A Vesícula Biliar
Órgão oco em formato de pera, de 7.5 a 10cm de comprimento;
Localização: depressão rasa na superfície inferior do fígado;
Capacidade: 30-50ml de bile.
Funções da Vesícula Biliar
Armazenamento da bile;
Bile - auxiliam na emulsificação (mistura de subs. imiscíveis) das gorduras.
Ocorre absorção de água, de forma que a bile presente na vesícula é 5-10x mais concentrada que a recém-produzida no fígado;
Quando o alimento entra no duodeno, a vesícula se contrai e o esfíncter de Oddi se relaxa e a bile penetra no intestino.
Colecistite
Tipos: 
Acalculosa 
Calculosa 
Colecistite Acalculosa
Inflamação decorrente de procedimentos cirúrgicos, traumas, queimaduras, infecções bacterianas, obstruções, etc.
Ocorre alteração nos líquidos, eletrólitos e fluxo sanguíneo regional.
Ocorre estase da bile, por falta de contração da vesícula biliar e aumento na sua viscosidade.
Colecistite Calculosa (colelitíase)
Pode ser de dois tipos:
Por pigmento: Os pigmentos não-conjugados na bile se precipitam e formam cálculos. Não podem ser dissolvidos e devem ser removidos cirurgicamente. Fatores de risco - cirrose, hemólise e infecções do trato biliar. 
Por colesterol: bile supersaturada com colesterol, devido à síntese aumentada de colesterol e síntese diminuída de ácidos biliares que dissolvem o colesterol. Tipo mais comum. Mulheres de 2-3x mais risco.
Conjugação – deslocalização de elétrons. 
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Colecistite aguda
É uma complicação da colelitíase e infecção aguda da vesícula biliar. 
Obstrução do fluxo biliar por um cálculo biliar, e a bile existente na vesícula biliar inicia uma reação química, resultando em edema, comprometimento do suprimento vascular e gangrena.
Manifestações clínicas
Pode ser silenciosa e causar apenas sintomas GI leves;
Desconforto epigástrico – frituras e comidas gordurosas;
Pode haver febre e massa abdominal palpável; inquietação.
Dor abdominal na parte superior direita, que se irradia para as costas ou para o ombro direito, com náuseas e vômitos em várias horas após uma refeição pesada; 
Manifestações clínicas
Icterícia – acúmulo de bilirrubina no sangue (formada normalmente no fígado em decorrência da destruição dos eritrócitos) devido a obstrução do sistema biliar;
Quando o fígado não consegue metabolizar a bilirrubina, a urina pode ficar muito escura e fezes acinzentadas ou com coloração de argila;
Podem
ocorrer deficiências das vitaminas A, D, E e K (lipossolúveis).
Avaliação e achados diagnósticos
Radiografia de abdome;
Colecistografia;
Laparoscopia;
Ultrassonografia (exato em 95%);
TC e RM; 
Fosfatase alcalina sérica, gamaglutamil transferase (GGT), gamaglutamil transpeptidase (GGTP) e desidrogenase láctica (LDH)
Níveis de colesterol.
Imagens USG
Tratamento clínico 
Farmacológico: ácido ursodesoxicólico e ácido quenodesoxicólico ajudam a dissolver os cálculos de colesterol;
Terapia nutricional e de suporte: repouso, hidratação EV, analgesia e antibióticos;
Remoção não-cirúrgica: dissolução pela administração de solvente por via endoscópica; remoção por endoscópio; litotripsia por ondas de choque extracorpórea; litotripsia intracorpórea por meio de tecnologia a laser pulsátil via percutânea ou endoscópica.
Colecistectomia: pode ser feita por via laparoscópica ou por laparotomia;
Coledocostomia: consiste na realização de uma incisão no ducto colédoco para remoção de cálculos;
Colecistostomia: a vesícula é aberta, e os cálculos, a bile ou a drenagem purulenta são removidos.
SAE – levantamento de dados
Anamnese: investigar...
História familiar;
Hábitos alimentares;
Alergias a medicamentos e/ou alimentos;
Etilismo e tabagismo;
Queixas: dor em cólica no QSD, que irradia para as costas ou ombro direito, que pode vir acompanhada de febre, náuseas, vômitos. Indigestão, distensão abdominal. Alterações nas eliminações: urina escura e fezes pálidas.
SAE – levantamento de dados
Exame físico:
Abdome distendido, à palpação o cliente apresenta dor no QSD (Sinal de Murphy positivo), pode-se sentir uma massa palpável;
Alterações tardias: hipovitaminose em que a mais grave é a predisposição à fenômenos hemorrágicos pela deficiência da vit. K.
Murphy
	Examinador à direita do paciente;
	Colocar mão esquerda de modo que o polegar se insinue sob o rebordo costal direito ao nível da borda interna do músculo reto anterior;
	Face palmar da mão direita apoia-se sobre o flanco afetado.
	Manda-se o paciente inspirar profundamente; 
	Em caso de dor, o paciente interrompe o movimento respiratório ao mesmo tempo em que reclama da palpação dolorosa.
Diagnósticos de enfermagem
Dor aguda Relacionada à agente lesivo químico, evidenciada por relato verbal de dor (intensa, tipo cólica no QSD espontânea ou à palpação) e gestos protetores;
Nutrição desequilibrada, menor que as necessidades corporais, relacionado com a secreção inadequada de bile;
Náusea relacionada à dor, distensão gástrica e/ou da cápsula do fígado, evidenciada por aversão à comida, gosto amargo na boca, salivação aumentada, relato de náusea.
Intervenções
Proporcionar alívio da dor com medidas farmacológicas cpm e não farmacológicas (posicionamento, auxiliar na realização das AVD...);
Instruir o cliente sobre uma dieta saudável e a necessidade de evitar gorduras em excesso - a restrição de gorduras é geralmente suspensa em 4 a 6 semanas;
Intervenções
Informar o cliente sobre a necessidade de relatar ao médico o aparecimento de sintomas de icterícia, eliminação de urina escura, fezes de coloração pálida, prurido ou sinais de inflamação e infecção (p. ex., dor ou febre);
Instruir o cliente sobre os medicamentos utilizados e suas ações;
Resultados esperados 
Diminuição da dor;
Integridade normal da pele;
Alívio da intolerância alimentar;
Ausência de complicações;