LITÍASE URINÁRIA CURSO URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS ATUAL

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ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DO PACIENTE PORTADOR DE LITÍASE URINÁRIA 
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Objetivo:Fornecer as principais recomendações do tratamento de urgência do paciente portador de litíase urinária. 
Método: Recomendações baseadas em força de evidência
Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse.
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CONCEITOS DE LITÍASE URINÁRIA
EPIDEMIOLOGIA
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS
ETIOPATOGENIA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
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CONCEITO DE LITOGÊNESE
A URINA É UMA SOLUÇÃO MISTA E SATURADA .
DUAS FORÇAS QUÍMICAS CRISTALIZAÇÃO #SOLUBILIDADE.
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ETIOPATOGENIA DA LITÍASE URINÁRIA
SATURAÇÃO
NUCLEAÇÃO (HETEROGÊNEA /HOMOGÊNEA)
AGREGAÇÃO
EPITAXIA 
MATRIZ
PH 
CRISTALÚRIA
SATURADA
 nucleaçãoHomogêna – quando cristais sevem de nicho e homogenea quando macromoleculas , impurezas corpo esntranho
Agregação-os cristais ligam se uns aos outro formando um aglomerado
Epitaxia cresciemnto de um cristal sobreo outro
Matriz – alem dos cristasi os calculos tbm podem ser formados por material organico
Inibidores na urina saturada os inibidores atyuam impedindo a agregação na supersaturada eles não conseguem impedir
Ph urina acida propicia a agregação de cristais de acido urico e o ph alcalino propicia a agregçaõ de fosfato amonio magnesiano – hexa –hidratado.
Cristaluria – precipitação de sais urinarios 
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FATORES UROTELIAS
DEPENDENTE DA IRREGULARIDADE DO EPITÉLIO COM DEPOSIÇÃO DE CRISTAIS NA SUA LUZ
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EPIDEMIOLOGIA
Afecção comum de TU – aumento na incidência.
Países industrializados (↑prot., ↓fibras) e clima quente com pouco ingestão de água tem a incidência 2x maior. 
10 -15% da população.	
História familiar aumenta 2x o risco da doença.	
3 homens: 1 mulher.
20 – 50 anos, com taxas de recorrência de 10% em 1 ano, 50% em 5 anos e 75% em 20 anos (não tto)
Hospitalização em 30% dos casos (nos EUA ocorreram 290.000 internações em 1999 (1% do total), com média de permanência hospitalar de 3 dias);
10 a 15% necessitarão algum procedimento para retirada do cálculo .
APRESENTA UMA RECIDIVA EM 10 ANOS DE 50%.
MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDA SÃO CLARAMENTE UMA FORMA DE PREVENIR RECIDIVAS.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS PRINCIPAIS CONSTITUINTES DOS CÁLCULOS
CaOX SOBRE MATRIX DE CaP
CaOX
ESTRUVITA
CISTINA
ACIDO URICO
CÁLCULOS
RADIOPACO
POUCO RADIOPACO
RADIOTRANSPARENTE
COMPOSIÇÃO
MINERAL
CaOXMONOHIDRATO
X
WEWELITA
CaOXDIHIDRATADO
X
WEWELITA
CaP
X
ACIDO URICO
X
URICITA
FOSFATODE AMONIO MAGNESIANO
X
ESTRUVITA
CISTINA
X
INDINAVIR
X
APATITA
X
URATO DE AMONIO
X
Fatores de risco:
Hipercalciúria: por ↑absorção intestinal de Ca+2, perda renal de Ca+2 e fosfato, ↑desmineralização óssea, hiperparatireoidismo primário, “intoxicação” por vitamina D, imobilização prolongada, entre outras.
Hiperoxalúria: origem dietética, entérica e endógena (principal). O oxalato urinário parece ser mais importante que o cálcio para formação de cálculos, uma vez que pequenos aumentos na concentração de oxalato elevam mais a saturação urinária do que aumentos proporcionais de Ca+2. 
Hiperuricosúria: relacionado com ph urinário baixo (predomínio da forma não dissociada e pouco solúvel), pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia (geralmente secundária a distúrbios metabólicos, como gota, ou à dieta rica em purinas). Contribui à formação de cálculos de oxalato de cálcio.
Hipocitatúria: citrato é potente inibidor da cristalização. Forma sais solúveis com o cálcio. Mulheres possuem relação citrato/Ca+2 urinário muito alta. Entretanto, em homens normais esse parâmetro é semelhante a de mulheres formadoras de cálculos. Ocorre por acidose intracelular (como na hipocalemia), idiopática, IR, diarréias crônicas, uso de acetazolamida e por ATRd (que também cursa com hipercalciúria e urina persistentemente alcalina). 
Infecção: Cálculos de fosfato amônio magnésio (estruvita). ITUs e urosepse, por exemplo. Gênese relacionada a bactérias produtoras de urease (uréiaamônia, torna ph alcalino), como Proteus, Providencia ou Klebsiella. 
Cistinúria: doença autossômica recessiva relacionada ao transporte renal de cistina. 
Deficiência de Inibidores da Cristalização.
Medicações: como sulfato de indinavir (HIV – 3 a 20%), vitaminas A, C e D em excesso, triantereno, acetazolamida e sulfadiazina.
Acidose Tubular Renal.
Ocupação, fatores ambientais e dieta: alta temperatura, sedentarismo, obesidade, ingesta hídrica ↓, nivel sócio-econômico.
Anormalidades anatômicas do trato urinário: obstrução estase urinária. 
HISTORIA E EXAME CLINICO
APRESENTAÇÃO DA DOENÇA
DIAGNÓSTICO DE IMAGEM
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DIAGNÓSTICO
Apresentação clínica:
Assintomática;
Hematúria isolada;
ITU de repetição;
Dor (cólica ureteral):
“ Dor de base, constante e moderada, com picos de agudização/aumento”. 
INERVAÇÃO RENAL E URETERAL
A dor resulta da obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção uretero-piélica até o meato ureteral. A obstrução à drenagem ureteral causa imediata elevação da pressão intraluminar da pelve, com consequente dilatação aguda e dor. 
* Níveis de obstrução:
	- Terço proximal do ureter: dor lombar em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-inferior que pode atingir o hipogástrio ou os genitais. 
	- Terço distal: cólica pode iniciar na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior, e provocar sintomas irritativos vesicais como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-miccional. 
* Ponto ureteral (borda lateral do músculo reto abdominal – área entre espinha ilíaca ântero-superior e umbigo.
* Punho-percussão lombar ( SINAL DE GIORDANO): geralmente é muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente, com intensidade progressiva. 
Diagnóstico diferencial:
Doenças gastrintestinais/abdome agudo (apendicite aguda, diverticulite, colecistite);
Ginecológicas (cisto ovariano, anexite, gravidez ectópica);
Afecções vasculares (infarto intestinal, aneurisma de aorta abdominal);
Infarto agudo do miocárdio.
A AVALIAÇÃO PADRÃO INCLUI DETALHADA HISTÓRIA MÉDICA E EXAME FÍSICO.
MÉTODOS DE IMAGEM.
A REALIZAÇÃO IMEDIATA DE EXAMES DE IMAGEM É OBRIGATÓRIA EM PACIENTES COM FEBRE , RIM ÚNICO, OU EM CASO DE DÚVIDA.
 A ULTRASSONOGRAFIA.
AVALIAÇÃO INICIAL (NE 4;GR:A)
Rx simples de abdome
Urografia excretora
Ecografia
Tomografia helicoidal
RNM
Exames de imagem:
HEMOGRAMA
EAS
CREATININA
ÁCIDO ÚRICO
CÁLCIO IÔNICO
SÓDIO
POTÁSSIO
PCR
COAGULOGRAMA
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
 PRIMEIRA LINHA> USG. A USG É PARTICULARMENTE ÚTIL NA GRAVIDEZ E EM CRIANÇAS.
A TCSC .
UROGRAFIA EXCRETORA >NÃO DEVE SER SOLICITADA EM PACIENTES COM FUNÇÃO RENAL DIMINUÍDA.
A RNM É UMA ALTERNATIVA NOS CASOS DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO NA GRAVIDEZ.
A TC ESTÁ CONTRAINDICADA NA GRAVIDEZ.
RECOMENDAÇÃO PARA EXAMES DE IMAGEM (NE:1 ;GR:A)
Tratamento
MODALIDADES NA URGÊNCIA
{
PRIMEIRA LINHA:
INCIAR COM AINES:DICLOFENACO,INDOMETACINA OU IBOBUFRENO.
 
SEGUNDA LINHA:
MORFINA, TRAMADOL.
*DICLOFENACO/ALFABLOQUEADOR É RECOMENDADO PARA COMBATER A DOR RECORRENTE APÓS TRATAMENTO DA CÓLICA RENAL.(NE1B;GR:A)
TERCEIRA LINHA:
ESPASMOLÍTICOS
***CAUTELA :AINES AFETA A TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR EM PACIENTES COM FUNÇÃO RENAL REDUZIDA (NE:2 A) 
TRATAMENTO DA DOR RECOMENDAÇÕES ( NE:1B;GR:A)
CÁLCULOS URETERIAS < 10MM SEM INDICAÇÃO DE REMOÇÃO ATIVA,A SIMPLES OBSERVAÇÃO COM AVALIÃÇÕES PERÍODICAS É UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO.
A LITÍASE DEVE SER TRATADA EM CASO DE CRESCIMENTO DO CÁLCULO,DOR AGUDA OU CRÔNICA,INFECÇÃO,OBSTRUÇÃO URINÁRIA
É NECESSARIO AVALIAR A PRESENÇA DE COMORBIDADE E A PREFERÊNCIA DO PACIENTE AO TOMAR A DECISÃO DO TRATAMENTO.
SE A LITÍASE NÃO FOR TRATADA INICILAMENTE É NECESSÁRIO AVALIAÇÕES PERIÓDICAS.
RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DA LITÍASE (NE:1;GR:A)
CÁLCULOS URETERAIS RECEBER AINES ORAL OU RETAL 100/150MG-DIA PODE REDUZIR A DOR.
ALFABLOQUEADORES ESTÃO RECOMENDADOS.
 PACIENTES DEVEM SER ORIENTADOS SOBRE O RISCO DE TME E OS EFEITOS
COLATERIAS DAS DROGAS “OFF-LABEL”.
MONITORAÇÃO CONTINUA 
NÃO SE DEVE OPTAR POR TME EM CRIANÇAS, NÃO EXISTEM DADOS SEGUROS A ESSE RESPEITO.
TERAPIA MÉDICA EXPULSIVA –TME (NE:1B;GR:A)
Tamanho do cálculo-
 cálculos > 7 a 10mm tem apenas 10% de chance de eliminação espontânea
 70% dos cálculos com 5mm serão eliminados espontâneamente.
 50% dos cálculos entre 5mm e 7mm serão eliminados espontâneamente
Presença de infecção
Insuficiência renal
Rim único
Presença de obstrução
Dor intratável
Fatores determinantes para remoção ativa dos cálculos
TAMANHO DO CÁCULO
MÉTODO
>2CM
ENDOUROLOGIA(NPC,URSFLEXÍVEL)
LECO
LAPAROSCOPIA
1 a2CM
LECO OU ENDOUROLOGIA
<1CM
LECO
URS FLEXÍVEL
NPC
Seleção do procedimento para remoção ativa dos cálculos renais-cálices médio e superior e pelve renal
TAMANHO DO CÁCULO
MÉTODO
>2CM
ENDOUROLOGIA(NPC,URSFLEXÍVEL)
LECO
1 a2CM
LECO OU ENDOUROLOGIA
<1CM
LECO
URS FLEXÍVEL
NPC
Seleção do procedimento para remoção ativa dos cálculos renais-cálices inferior
PRIMEIRA ESCOLHA
SEGUNDA ESCOLHA
URETERPROXIMAL <10MM
LECO
URS
URETER PROXIMAL
>10MM
URS RETRÓGRADA OU ANTERÓGRADA OU LECO
URETER DISTAL
<10MM
URS
LECO
URETERDISTAL
>10MM
URS
LECO
Seleção do procedimento para remoção ativa dos ureterais. (GR:A)
Litotripsia Extracorpórea:
Ureteroscopia:
Nefrolitotomia percutânea (NLPC):
Laparoscopia:
Cirurgia:
 
MÉTODOS PARA RETIRADA OU FRAGMENTAÇAO DOS CÁLCULOS
LITOTRIPISIA EXTRACORPÓREA
VISUALIZAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DO CÁLCULO
APLICAÇÃO DA ENERGIA NECESSÁRIA O SISTEMA DE LOCALIZAÇÃO, E A DISTÂNCIA FOCAL
CONDIÇÕES ADEQUADAS PARA A ELIMINAÇÃO
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA-FATORES PARA O SUCESSO
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA
CÁLCULOS RENAIS COMPLEXOS E GRANDES.
ANORMALIDADES ANATÔMICAS.
NEFRECTOMIA EM RINS SEM FUNÇÃO.
OBESIDADE MORBIDA.
FALHA DE OUTROS MÉTODOS DE TRATAMENTOMENOS INVASIVOS.
CÁLCULOS URETERAIS GRANDE E IMPACTADOS.
LAPAROSCOPIA NO TRATAMENTO DA LITÍASE (NE:1 A )
CIRURGIA ABERTA
CIRURGIA ABERTAxPERCUTÂNEA
CIRURGIA ABERTA
CIRURGIA ABERTA
CÁLCULOS DE GRANDE VOLUME .
PACIENTES COM ANOMALIAS ANATÔMICAS QUE PRECISAM DE TRATAMENTO CONCOMITANTE.
QUANDO HOUVER NECESSIDADE DE NEFRECTOMIA ASSOCIADA.
INSUCESSO COM AS DEMAIS FORMAS DE TRATAMENTO
CÁLCULO VESICAL ASSOCIADO A CORPO ESTRANHO
Cálculo de Bexiga com Corpo Estranho
Duplo j reduz o risco de cólica renale de obstrução mas não reduz o risco de rua de cálculos ou de complicações infecciosas.
A colocação de duplo J como rotina não está indicada para LECO nos cálculos ureterais
A colocação de duplo J em URS deve ser avaliada para cada caso.
Duplo J –recomendações –NE:1b ; GR :A
EXAME DE IMAGEM DE PRIMEIRA LINHA É A USG 
AS INDICAÇÕES DE LECO E NPC EM CRIANÇAS SÃO IGUAIS AS DO ADULTO.
CRIANÇAS COM CÁLCULOS >20MM SÃO CANDIDATOS IDEIAS PARA LECO.
CRIANÇAS ELIMINAM FRAGMENTOS PÓS LECO COM MAIS FACILIDADE QUE ADULTOS .
LITÍASE NA CRIANÇA-RECOMENDAÇÕES (NE:4 GR:A)
A USG 
CONTRA-INDICADO TC.
EM CASO DE NECESSIDADE IMPERATIVA REALIZAR UE LIMITADA OU RNM.
CONTRA-INDICADO LECO
TRATAMENTO CONSERVADOR PRIMEIRA LINHA
CASOS COMPLICADOS INTERVENÇÃO IMEDIATA.
EM CASO DE INTERVENÇÃO PRIMEIRA LINHA É A DRENAGEM.
É NECESSÁRIO O ACOMPANHAMENTO DOS STENTS DEVIDO A ALTA TAXA DE INCRUSTAÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO.
LITÍASE NA GESTANTE-RECOMENDAÇÕES (GR:A)
MANEJO DO PACIENTE COM RIM OBSTRUÍDO/SEPSE( NE:1B;GR:A)
DUPLO J OU NEFROSTOMIA .
 SEPSE COM FORMAÇÃO DE ABSCESSOS UMA NEFRECTOMIA .
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