Parasitologia aula de Toxoplasmose.

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AULA DE PARASITOLOGIA 27/04/2017
Prof. Carlos Rubens Paula Bernardo.
TOXOPLASMOSE
Reino: Protista
Sub-reino: Protozoa
Filo: Apicomplexa (parasitos com complexo apical)
Espécie: Toxoplasma gondii
O complexo apical é formado por várias estruturas como ropícleas, micronemas, anel polar, microtúbulos subpeliculares, grânulos densos; com função de interação com a célula hospedeira e liberação de proteínas para a penetração ativa nessa célula. 
Passou a ser estudado após descobrir-se que grande parte dos animais domésticos eram portadores da toxoplasmose subclínica e assintomática.
Em certos países o índice de soropositividade de toxoplasmose pode ultrapassar 50% da população, soropositividade alta, porém a doença clínica não é muito comum, não manifesta.
Mais de 350 espécies já foram identificadas como portadoras da toxoplasmose.
Apenas répteis e anfíbios não são suscetíveis ao parasita, são animais de sangue frio, os ectotérmicos.
Suínos, aves e caprinos possuem maior soropositividade, chegando a quase 60%.
Os felídeos são considerados os hospedeiros definitivos ou completos. E os demais animais, incluindo seres humanos, são hospedeiros intermediários ou incompletos. Pois ocorre o ciclo incompleto, assexuado que também ocorre nos felídeos; mas apenas nos felídeos jovens e não imunes acontece o ciclo completo sexuado.
Cães e pombos podem veicular a toxoplasmose, porém somente há contaminação se houver ingestão da carne crua desses animais.
MORFOLOGIA:
Taquizoíto: é uma forma com uma extremidade mais alargada e outra mais estreita. “Taqui” vem de rápido, pois a reprodução acontece por um processo de endogenia, de maneira rápida. Então os taquizoítos são formas que estão em meio extracelular, nos líquidos orgânicos como o líquor, líquido amniótico, sangue e depois invadem células hospedeiras exceto os eritrócitos. Existem estruturas membranares que fazem parte do complexo apical, sendo importantes na hora da penetração na célula hospedeira. O núcleo é mais ou menos central. Há uma estrutura o apicoplasto que foi incorporada ao taquizoíto, por um processo de endocitose secundária que acoplou a estrutura ao citoplasma, tornando-a responsável pela síntese de aminoácidos de ácidos graxos. Os taquizoítos são formas infectantes principalmente para o feto por via transplacentária, sendo encontrados na fase aguda da doença, sendo pouco resistentes ao ataque do sistema imune e ao suco gástrico. Dessa forma a infecção pelos taquizoítos pode ser feita pela penetração na mucosa oral ou inalação. Os taquizoítos são livres nos líquidos tissulares orgânicos.
Bradizoítos: forma intracelular que normalmente estão dentro de um cisto de parede dupla altamente elástica e resistente que protege os bradizoítos do ataque do sistema imune e contra os fármacos aplicados. Encontrados na fase crônica da doença nos tecidos musculares (cardíaco e esquelético), retina, SNC, nódulos linfáticos. Também se reproduz por um processo de endogenia ou endopoligenia (1 célula mãe = 2 células filhas), e a partir daí eles começam um processo de desenvolvimento e reprodução, mas é um processo lento, “bradi”. 
A partir do momento que uma pessoa é infectada os taquizoítos não podem permanecer na corrente sanguínea por serem pouco resistentes, então eles precisam se interiorizar. Fazem uma penetração ativa em um macrófago, muitos serão destruídos pelos macrófagos, mas outros irão se reproduzir no interior do macrófago até romper a capacidade de elasticidade dele. 
O processo de reclusão se dá através do complexo apical com a liberação de enzimas proteolíticas, que vão digerir a parede do celular e ele vai então penetrar no macrófago. Forma-se um fagossoma, a partir daí lisossomas se dirigem ao local formando um fagolisossoma. Esse processo de penetração ativa macrófagos que por sua vez sintetizam e liberam a IL-12 que por sua vez estimula células NK e T que estimuladas produzem NO que é mortal para os parasitos, além de ocorrer a ativação de células T CD4₊ e CD8₊ que agem de forma sinérgica mediando a morte do parasito; então muitos são mortos por esse sistema mas a maioria consegue bloquear a fusão do fagossoma com os lisossomas, bloqueando também as enzimas lisossômicas, sobrevivendo e se reproduzindo dentro do macrófago.
O ciclo sexuado só acontece no tubo digestivo de felídeos jovens não imunes, alguns autores dizem que 30 a 40 dias após o nascimento esses animais não são imunes e podem fazer o ciclo sexuado.
Cistos com bradizoítos no cérebro, caracteriza a fase crônica. Não há nenhum terapêutico eficaz nessa fase pois os cistos possuem uma membrana dupla de autoproteção.
Pode haver portador de uma toxoplasmose crônica assintomática e por algum motivo houve uma queda da imunidade e pode reagudizar, tornando-a sintomática.
Complexo HIV- AIDS: é imunodepressor, pode ser mais suscetível a toxoplasmose e se estiver na fase crônica pode reagudizar em função da queda do equilíbrio parasito-hospedeiro. Nessas pessoas normalmente há manifestações graves e não raras, a neurotoxoplasmose. 
Doenças imunodepressoras: AIDS, pessoas transplantadas, pessoas com tratamento quimioterápico; elas possuem maior suscetibilidade a doença.
CICLO BIOLÓGICO:
O ciclo assexuado ocorre em todos os animais, incluindo felídeos. A infecção dos mamíferos e aves ocorre por três formas:
 Oocisto maduro (Esporozoítos): eliminado com as fezes do gato não imune, provindo de um ciclo sexuado ou coccidiano, então o oocisto eliminado no meio ambiente juntamente com as fezes ainda é imaturo, apenas após 3 ou 4 dias por um processo de esporulação ocorre o amadurecimento do oocisto, caracterizado por dois esporocistos com quatro esporozoítos dentro. O processo infectante se dá pela ingestão de águas ou alimentos contaminados com oocistos maduros, que também podem ser veiculados mecanicamente por insetos como moscas e baratas até os alimentos, ou por oligoquetos (minhocas). 
Os gatos são hospedeiros completos pois eles fazem um buraco na terra, defecam e enterram as fezes, protegendo-as da irradiação solar direta que seria mortal para os esporozoítos. Nessas circunstâncias de proteção, os oocistos são infectantes até 12 a 18 meses no meio ambiente.
TODAS AS FORMAS INFECTANTES SERÃO TRANSFORMADAS EM BRADIZOÍTOS TISSULARES.
Bradizoítos: infecta-se através da ingestão de cistos contendo bradizoítos em carne crua ou mal passada.
Taquizoítos: infecta-se por líquidos orgânicos ou tissulares como leite ingeridos cru ou “in natura”, principalmente se for leite de cabra. O leite deve ser fervido durante 15 min em 100° C ou pasteurizado (UHT). 
A infecção transplacentária tem principalmente os taquizoítos como forma infectante, ou seja, a infecção ocorre na fase aguda. A gestante adquire a doença por primoinfecção a chance do feto ser infectado por taquizoíto é enorme. Porém a gestante também pode infectar através de bradizoítos, pois cistos podem se alojar no endométrio durante a gestação e por atividade mecânica (distensão mecânica) ou atividade lítica das vilosidades coriônicas da placenta (enzimas), provocar a ruptura do cisto e liberar bradizoítos que atravessam a membrana placentária como elemento infectante para o feto. 
INFECÇÃO FETAL: TAQUIZOÍTO OU BRADIZOÍTO.
OOCITOS/ESPOROZOÍTOS NÃO INFECTAM O FETO!
Gato não imune, jovem vai faze também o ciclo sexuado ou coccidiano no epitélio intestinal. As três formas infectantes vão se desenvolver como taquizoítos na mucosa intestinal formando trofozoítos que a partir do momento de reprodução por merotomia sexuada ou coccidiana originará os merozoítos que não aparecem no ciclo assexuado. Os merozoítos abandonam a célula hospedeira e entram em outras células hospedeiras ainda no epitélio intestinal de gatos jovens não imunes. E a partir desses merozoítos há aformação de gametas, o microgameta masculino (com dois flagelos) e macrogameta feminino; a penetração desses gametas forma um ovo ou zigoto, encontrados dentro da célula hospedeira. A partir de um determinado momento ele já é um oocisto e rompe a célula e vai para o meio ambiente como um oocisto imaturo, que passa por um processo de esporulação no meio ambiente e de 3 a 4 dias depois forma-se um oocisto maduro com 2 esporocistos contendo 4 esporozoítos cada. De 30 a 40 dias após o nascimento o gato ainda não é imune e pode realizar o ciclo sexuado eliminando mais de 100 milhões de oocistos nas fezes. Então é claro que o gato é uma fonte incrível de contaminação ambiental.
SINTOMAS: pode ser assintomática ou sintomática.
Sintomática: febre moderada de curta duração com empatamento ganglionar, até morte. Há uma variedade de manifestações clinicas, por isso o diagnóstico clínico de toxoplasmose é quase algo impossível, pode-se levantar suspeitas mas não há como fechar o diagnóstico com a clínica.
Patogenia: a maior preocupação é pelo grupo de risco de gestantes e a contaminação congênita (há transmissão vertical da mãe para o feto).
Toxoplasmose pré-natal/congênita/vertical: Se uma gestante for positiva para toxoplasmose, ela terá IgG, está é a imunoglobulina de fase crônica, então ela é soropositiva para toxoplasmose que pode reagudizar durante a gestação. Mas a preocupação é muito maior com gestantes que adquirem a toxoplasmose durante a gestação, ou seja, a primoinfecção durante a gestação, aumentando a possibilidade de infecção do feto em quase 100%. Gestantes que são crônicas e podem reagudizar durante o processo de gestação porque pode haver certa imunossupressão pelas alterações hormonais e então pode ser aguda ou reagudizar após uma fase crônica, provocando:
1º Trimestre: aborto;
2º Trimestre: aborto ou nascimento prematuro, baixo peso ao nascer;
3º Trimestre: nascimento geralmente normal porém com toxoplasmose multiforme; comprometimento ganglionar generalizado, adenomegalia generalizada (procure nódulos linfáticos mais acessíveis: axilares, cervicais e inguinais), hepatoesplenomegalia, edemas, miocardite, anemia, trombocitopenia, lesões oculares que são patognomônicas para a toxoplasmose.
Toxoplasmose ocular: origem intrauterina; a criança pode nascer normal e apresentar lesões oculares anos após o nascimento.
Toxoplasmose pós-natal: manifesta-se de várias formas;
Ganglionar ou febril aguda: comprometimento ganglionar e febre, depois que passa essa fase sintomática o indivíduo vai para a fase crônica com predominância de IgG ou IgA. 
CASOS DE INFECÇÃO POR VIA ORAL HÁ PREDOMINÂNCIA DE IgA NA FASE CRÔNICA.
Ocular: pode transcorrer a coriorretinite com infecção aguda com presença de taquizoíto ou pela presença de cistos contendo bradizoítos localizados na retina.
Cutânea ou exantemática: lesões generalizadas da pele, forma rara porém fulminante; mesmo em indivíduo imunocompetente pois existem três tipos de cepas em toxoplasma, cepa tipo 1, 2 e 3, sendo a 1 a mais violenta. 
Cerebroespinhal ou meningoencefálica ou neurotoxoplasmose: uma preocupação com o grupo de risco de pessoas imunodeprimidas podendo provocar o comprometimento do SNC, comprova-se lesões cerebrais por exames do tipo tomografia computadorizada (TC), normalmente são lesões do tipo focal mas generalizadas, onde são mais comumente encontradas na área frontoparietal, gânglio basal e no cerebelo. Essas lesões podem provocar cefaléia, incoordenação motora ou muscular, paralisias, letargia, convulsões, alucinações visuais, coma e morte.
Generalizada: forma rara; independe do sistema imune pode acometer imunocompetentes e levá-los á morte de forma fulminante.
A toxoplasmose ao nascimento identifica-se pela Síndrome/tétrade de Sabin, o neonato pode apresentar lesões típicas de toxoplasmose descritas por Sabin: coriorretinite, calcificações cerebrais, alterações cerebrais do tipo retardamento psicomotor, alterações do volume craniano (microcefalia ou macrocefalia).
Macrocefalia pode acontecer no recém-nascido, que pode portar microftalmia, estrabismo, catarata e irite (inflamação da íris). Mas o mais evidente é a macrocefalia possivelmente provocada por uma hidrocefalia (acúmulo de líquor ocasionado por um processo compressivo ou obstrutivo que interrompe o fluxo de líquor através do aqueduto de Sylvius). Em alguns casos em pessoas adultas isso pode acontecer devido à erupção de cistos de Taenia solium, que podem se localizar a nível intraventricular. A microcefalia também pode ser resultante de um Zika vírus.
Cisto em exame de fundo de olho: cisto contendo bradizoítos, reação inflamatória, hiperputrefação, deposição do pigmento retinal do epitélio, uveíte (inflamação da úvea) posterior, focos coagulativos e necróticos; então isso pode acontecer através de taquizoítos circulantes em macrófagos ou até mesmo pela reprodução de cistos. 
DIAGNÓSTICO: o diagnóstico clínico é difícil, pois nenhum sintoma é restrito, o correto é que seja feito o diagnóstico laboratorial. O diagnóstico diferencial para doença de Hodgkin e para mononucleose que podem apresentar características parecidas com a forma sintomática da toxoplasmose. O diagnóstico laboratorial é feito através de líquidos orgânicos como o líquor, líquido amniótico, sangue e soro do RN que podem ser coletados, centrifugados e corados com GIEMSA e daí serem estudados. Também pode se fazer, para a fase crônica, a biópsia tecidual de nódulos linfáticos, músculos e etc... Além da inoculação intraperitoneal em camundongos albinos. Outros exames complementares como o RSF (em desuso pelo ↑custo), RIFI, RhA, immunoblot, ELISA e PCR podem ser usados para qualquer fase.
Para o recém-nascido coleta-se o soro e faz-se um exame específico para os anticorpos, caso seja encontrada IgG no soro do RN, a princípio não indica nada pois é uma imunoglobulina monomérica que atravessa a barreira placentária, mas ao se encontrar IgM há indicações de infecção pois é uma imunoglobulina pentamérica e não atravessa a barreira placentária; então se ela está presente no soro no RN é porque ele a produziu em fase de infecção pelo toxoplasma gondii, sendo então uma IgM anti-toxoplasma gondii, é específica. 
Em relação a IgG em caso de contaminação, no primeiro exame os títulos de IgG no recém-nascido deverão ser superiores a titulações maternas, nos exames seguintes as titulações de IgG irão aumentar sucessivamente, o que prova que o RN está produzindo essa imunoglobulina monomérica, e as titulações não diminuem até 5 meses após o parto, tornando-o soropositivo a toxoplasmose. 
Coquetel: países que adotaram tratamento com HAART (terapia anti-retroviral de altíssima atividade) tiveram bons resultados com relação às doenças oportunistas. Existem dois tipos de HAART: a HAART ip com fármacos inibidores da protease, e HAART RTRNN com fármacos inibidores da transcriptase reversa não análoga a nucleotídeos. 
	 GESTANTES *valores de teste sorológico
	IgG negativa
	Não imune; suscetível a primoinfecção.
	IgM negativa
	Infecção pregressa em geral superior a um ano pois a IgM é de curta duração, é de fase aguda.
	
IgM positiva*
	→ Concentração superior a 6 UI/ml, infecção recente, inferior a 3 meses
→ Concentração superior a 2 UI/ml, infecção pregressa, superior a 3 meses.
TRATAMENTO: não há nenhum fármaco eficaz na fase crônica até mesmo porque é assintomática. Os medicamentos para a fase aguda são de três categorias em associação; pirimetamina daraprim + sulfadiazina ou pirimetamina daraprim + sulfadoxina (Fansidar®); sendo a segunda associação mais utilizada, porém não em gestantes pois a pirimetamina daraprim tem efeitos teratogênicos (provoca má formação); sempre são acompanhados de levedo de cerveja e ácido fólico para potencializar a atuação, melhorar a absorção do medicamento e atuam como hepatoprotetores. 
Para a toxoplasmose ocular são indicados os antiparasitários, e para evitar as reações inflamatórias que poderiam levara ruptura dos cistos utilizam-se corticóides (Meticorten®) e antibióticos (Clindamicina®).
PROFILAXIA: recomenda-se que gatos sejam criados em casa com ração de boa qualidade e que tenham suas fezes incineradas; cuidados ao ingerir alimentos in natura que podem conter oocistos maduros; evitar o contato de gestantes com felídeos.