P1 Aula 6 Monitoração Anestésica

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Anestesiologia e Técnicas Cirúrgicas – Teórica – P1
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro – Medicina Veterinária
Aluno: Jeferson Bruno da Silva – Matrícula: 201406074-4
21 de setembro de 2016 – Monitoração Anestésica
Monitoração Anestésica:
Maximizar a segurança anestésica monitorando parâmetros fisiológicos do paciente a fim de se estabelecer o plano anestésico ideal
Serve para monitorar e verificar se o paciente está muito superficial na anestesia ou muito profundo.
PLANO ANESTÉSICO
Balanço/equilíbrio entre a quantidade de anestésico administrada, intensidade do estímulo cirúrgico (estímulo álgico da manipulação) e gravidade da doença preexistente. 
Em casos de uso para execução de raios X, a quantidade de anestésico pode ser menor, uso em idosos debilitados, a quantidade de anestésico pode ser menor também. 
É o estabelecimento do equilíbrio da dosagem para que o animal fique da forma que queremos
Porque é importante a manipulação:
Prevenção de acontecimentos que atrapalham o procedimento cirúrgico como sangramentos, hipotensão, esquemias, movimentações excessivas, etc. para que o paciente não venha a óbito
Permite que o paciente seja constantemente observado, e seus mecanismos de homeostase sejam mantidos, visando a preservação da vida. 
Permite o reconhecimento precoce e correção de intercorrências que possam culminar em óbito
Auxilia no estabelecimento de uma profundidade anestésica com mínimos efeitos a homeostase do paciente
Bases para o Plano de Monitoração: O que é necessário saber para executar a monitoração
• condição clínica do paciente - se tem algumas disfunção fisiológica, por exemplo
• tipo e duração do procedimento - qual o requerimento de anestésico por tempo e tipo de uso
• equipamentos disponíveis – quais equipamentos estão disponíveis, e quais os problemas/limitações desses equipamentos. 
• tipo e duração da anestesia
Técnicas Invasivas
• Mediante colocação de dispositivos no interior do corpo
• Maior acurácia, menor interferência como a pressão 
arterial medida pelo tubilhamento do fluxo intra-arterial
• Requer maior conhecimento e habilidade
• Complicações: Lesão direta ao tecido
 Inflamação/infecção
 Sepse
Técnicas Não-Invasivas
• Simples, exequíveis e informativas
• Não há risco de complicações secundárias à técnica
• Em alguns parâmetros apresenta menor acurácia, e maior interferências. Como por exemplo a pressão arterial medida pelo esfigmo.
Não invasiva é a mais fácil, não invade as camadas corpóreas, a colocação de cateter é invasiva por exemplo. 
As técnicas invasivas tem consequências secundárias como sangramentos ou complicações. 
A escolha depende da capacitação técnica e do tipo de procedimento. 
Princípio:
Monitoração de respostas compensatórias a estimulação anestésica e cirúrgica, aos fármacos administrados e aos estímulos que serão de fato produzidos.
** respostas de avaliadas de maneira isolada e integrada
Ou seja, a intervenção de um parâmetro requer a observação e avaliação de todos os outros parâmetros, avaliar se vale ou não a pena interferir. Avaliar o sistema integrado como um todo, não tomar uma atitude na anestesia por conta de um único parâmetro!
Às vezes a frequência cardíaca pode se elevar, mas não significa que seja uma taquicardia e sim apenas uma resposta do indivíduo ao estímulo doloroso da cirurgia, devemos então apenas colocar uma bolus de analgésico e controlar a situação.
A monitoração atual é feita apenas pela avaliação da depressão do SNC	
 Planos de Guedel
Sinais e estágios de anestesia observados a partir do uso do éter que podem ser livremente aplicados para a maioria dos anestésicos inalatórios. É a depressão clássica, observada apenas pela depressão do SNC, observando pela diminuição das respostas reflexas do organismo. Esse método de avaliação nos ajuda a saber os estágios de uma anestesia.
ESTÁGIO I
Vai do início da indução até a perda consciência –analgesia 
Esperamos observar todos os reflexos protetores ainda funcionando. E tentando acordar a pessoa, por isso há um aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial. 
• Respiração regular
• Pupila normal, movimento ocular voluntário
• Reflexos presentes
• Tônus muscular normal
• Leve desorientação com reflexos normais ou hiper reflexia
• Liberação de Adr-↑FC; ↑ PA 	 O SNSimp tem atividade exacerbada 
• Salivação excessiva 			 visando acordar pessoa
ESTÁGIO II
Delírio ou excitação, ocorrem em casos como em subdoses de proprofol. É caracterizado por uma exacerbação das respostas protetoras do sistema simpático. 
• Respiração irregular e superficial
• Pupila dilatada (midríase)
• Nistagmo
• Reflexos presentes, exagerados
• Aumento do tônus simpático - ↑ Frequência Cardíaca; ↑ Pressão Arterial
• Vômito, micção, defecação
Esse estágio é muito indesejável, e uma das maneiras de “pularmos” o estágio II é aplicando uma MPA eficaz. 
O tiopental deve ser administrado com sua primeira metade da dose de forma rápida, e a segunda metade de forma lenta, caso isso não ocorra, mesmo sendo mpa, o animal vai passar pelo estágio II. 
Propofol, isoflurano na máscara, e halotano são difíceis/raros de produzir o estágio II.
ESTÁGIO III
Estado Cirúrgico – onde o animal está tranquilo e com relaxamento muscular. O estágio III é dividido em planos de anestesia com diferentes graduações e usos, para facilitar o entendimento.
 Plano 1 – Anestesia superficial, o que fazemos para imobilizar o animal. Ex.: raio X de cabeça que requer imobilidade
• ↑ Frequência respiratória e amplitude (pela retenção de CO2 anterior)
• pupila contraída (miose)
• reflexo palpebral, laríngeo, cutâneo
• resposta a dor presente
• relaxamento muscular leve
• FC e PA normal
 Plano 2 – é o mais usado em todas as cirurgias, pois tem estímulo doloroso alto/estímulo álgico. Ex.: cirurgias diversas
• Início depressão respiratória e cardiovascular
• Pupila normal, pois os músculos pupilares começam a relaxar.
• Reflexo laríngeo, corneal e peritoneal
• Relaxamento muscular moderado
 Plano 3 – plano cirúrgico profundo. Ex.: lopéctomia hepática, não tem como fazer bloqueio regional. Requer o plano 3 para fazer o procedimento.
• Depressão respiratória e cardiovascular acentuada
• Início midríase
• Relaxamento muscular profundo
A indução ideal é obtida quando os efeitos são a inconsciente e capacidade de intubação (obtida com o tônus de mandíbula perdido), a anestesia segura é quando a indução anestésica é usada realmente apenas para a intubação.
 Plano 4 – muito arriscado, podemos acabar matando o paciente. Não pode ser executado.
• Respiração abdominal, ausência de movimento de músculos intercostais.
• Midríase
• Depressão cardiovascular acentuada – hipotensão
Quadro que considera estágios e planos, para sabermos pelo tipo de reflexos protetores em qual plano anestésico o animal se encontra. Cada espécie tem um tempo específico para a perda dos reflexos protetores. 
O olho rotacional medialmente quando o animal está em plano cirúrgico.
O estágio 3 e planos tem depressão respiratória dose dependente, pelo relaxamento dos músculos do globo ocular, ele tende a fazer uma rotação medial, se a anestesia estiver superficial demais ou profunda demais, o olho centraliza novamente, observamos isso pela frequência cardíaca, se estiver muito profundo a FC diminui, se estiver muito superficial a FC aumenta. Reflexo palpebral, tocar na pálpebra e avaliar se o animal tem capacidade de piscar. 
Equinos e felinos perdem o reflexo palpebral muito tardiamente no plano 3 para o plano 4. Quando estiverem muito profundos na anestesia. Já os cães perdem esse reflexo palpebral de forma muito rápida. Se o animal não piscar mesmo sendo equino ou felino, podemos usar o tônus anal como parâmetro, onde ao toque anal o animal deve contrair, caso contrárioo animal está MUITO profundo.
Reflexo pupilar: lanterna execução de miose.
Em felinos o reflexo traqueal permanece presente, se na hora da intubação o gato não tentar tossir significa que ele está MUITO profundo na anestesia. Por isso quando optarmos por manter o animal superficial, devemos usar o spray de lidocaína na boca, para dessensibilizar os receptores da boca.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Atividade Reflexa
Manipulação 
Com ou sem estímulo álgico (indica plano superficial)
Resposta autonômica (FR, FC, PA)
Reflexo palpebral
Só é abolido em equinos e felinos plano 3-4, estágio III
Reflexo pupilar 
Execução pela lanterna, observar a miose.
Reflexo anal
Ausente plano 3-4, estágio III
Reflexo interdigital
Ausente plano 2, estágio III
Reflexo laringotraqueal
Só é abolido em felinos plano 3-4, estágio III
Posicionamento globo ocular
Cães e gatos = central (com miose e centralizado) → rotação ventromedial em plano anestésico→ aprofundado demais olhos centralizados (com midríase) 
Ruminantes e suinos = rotação ventral 
Nistagmo em equinos = plano 1, estágio III 
Lacrimejamento em equinos = superficial 
Exceções: 
* tiopental – causa miose puntiforme, independente do estágio anestésico
* atropina – causa midríase, durante o plano anestésico. 
Cetamina os olhos ficam centralizados e com miose. 
 O reflexo corneal não pode ser perdido pelos animais, de forma alguma! Se o animal estiver muito superficial o reflexo dele será espontâneo. O cavalo que apresenta nistagmo na anestesia inalatória é um sinal de superficialização muito grande, ele vai acordar em qualquer momento. Temos a única exceção que é a cetamina, que tem como efeito ao uso o nistagmo. O tiopental independente do estágio que estiver vai sempre causar uma miose puntiforme, já a atropina vai causar midríase, assim eles não servem como parâmetros de manipulação.
Cavalo anestesiado para cólica com rostro edemaciado e olhos edemaciados. Assim os olhos não poderiam ser usados como parâmetro anestésico.
VENTILAÇÃO E DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
Frequência e Padrão Respiratório
Visual – inspeção, amplitude e frequência de movimentação das costelas. 
Monitor multiparamétrico - mudança de temperatura das vias aéreas (o ar expirado é mais quente)
Capnógrafo – ondas
Coloração Mucosas
Ventilação pulmonar e perfusão periférica, exceto em animais anêmicos
Padrão Respiratório nos diferentes Planos Anestésicos
Respiração Tóraco-abdominal
↓
Bloqueio dos Músculos Intercostais
↓
Respiração Abdomino-costal
↓
Respiração Abdominal Superficial
↓
Respiração Diafragmática
↓
Respiração Agônica
↓
Morte
Ventilação
SpO2(%) - Oxímetro de Pulso
Frequência de pulso e a saturação de oxigênio na hemoglobina SpO2 em porcentagem, o ideal é acima de 90%
Espectofotômetro aplicado diretamente sobre a pele com um leio vascular pulsátil
Absorbância de luz da hemoglobina oxigenada x não oxigenada
Correlação com a PaO2numa curva de dissociação sigmoide
SO2–habilidade pulmonar em transferir O2 para o sangue
SaO2=98% === PaO2=100 mmHg
95% === 80 mmHg
90% === 60 mmHg
75% === 40 mmHg
EtCO2 (% ou mmHg) - Capnógrafo
Mensura a quantidade de CO2 que está sendo exalada, concentração de CO2 ao final da expiração. 
O ideal é 35 a 45. Ou 35 a 50mmHg dependendo do paciente. 
Reflete a PaCO2 (>em 5-10 mmHg)
Capnograma – o traçado indica o padrão da respiração espontânea e/ou controlada
Nos diz o quanto o paciente está inspirando e também expirando, se a quantidade que está entrando é a mesma quantidade que está saindo, o paciente entrou em equilíbrio respiratório, não sendo necessário aumentar a dose. Se a quantidade que está entrando é menor do que a quantidade que está saindo, quer dizer que o animal ainda não saturou os seus tecidos, devendo ainda manter uma concentração alta de gases inspirados. 
Existem 2 tipos de capnógrafos, um que o sensor fica próximo a boca do animal na saída dos gases do traqueotubo. Quanto mais próximo do pulmão, maior acurácia teremos no uso do equipamento. No outro tipo de capnógrafo temos uma agulha acoplada próximo a saída dos gases que fica constantemente “sugando” o ar e fazendo essa mensuração. 
O tempo de respiração é:
Inpira em 1 seg, expira em 2 seg, e há a pausa respiratória, onde há a troca de gases entre sangue em alvéolos, a base do platô deve ser maior do que a base de fora. (base de cima maior do que a base de baixo)
ET Gases
Concentração de gases anestésicos ao final da expiração
Via analisador de gases
Junto com a CAM da espécie pode determinar a profundidade anestésica
 Frequência Cardíaca, Ritmo E Pulso
Pulso
Palpação das artérias periféricas
Reflete a perfusão periférica - coloração de mucosas, avaliar o TPC. Que o ideal é 1 a 2s
Cães → artéria Femoral, auricular, lingual, digital
Gatos → artéria Femoral
Equinos → artéria facial, facial transversa, metatarsiana
Ruminantes → artéria Auricular, digital, coccígea, metatarsiana dorsal
Suínos → artéria Femoral e auricular
Palpação do coração
Estetoscópio esofágico
Monitor multiparamétrico
Oxímetro de pulso
Contagem onda R no ECG
Tempo de Preenchimento Capilar (Seg)
Perfusão periférica
Eletrocardiograma
Avalia a atividade elétrica do coração, que passa entre os eletrodos positivos e negativos.
Frequência e ritmo – Identificação de arritmias
Temos diferentes eletrodos, positivos, negativo e terra (preto)
Derivação base ápice, usada em equinos devido o coração ser muito grande. 
CARDIOVASCULAR
Pressão Arterial (mmHg)
Não invasiva – oscilométrico e doppler 
Manguitos devem ter 1,5 largura da extremidade onde foram colocados, nem sempre temos o tamanho do manguito adequado para aquele dado paciente. Às vezes, o cão é muito peludo e a captação não se dá de forma eficaz. Acuidade depende do tamanho do manguito, e do tipo do animal. 
A pressão é dita em 3 formas, pressão sistólica, pressão diastólica e pressão média.
A pressão arterial não deve estar abaixo de 60 mmHg, isso é considerado quadro de hipotensão. Não devemos tratar esse hipontesão se ela for gerada por exemplo devido ao uso de propofol, sabendo-se que o propofol leva a bradicardia.
* Doppler– o cristal é acomodado sobre uma artéria periférica, sendo assim só oferece a pressão sistólica, que deve estar sempre acima de 90 mmHg, a partir disso podemos classificar o paciente com hipotensão. 
Cães = digital, podal dorsal
Equinos = coccígea
Invasiva: pode ser pega pela pressão arterial das veias marginais ou artéria central na orelha do animal. Artérias pedais ou auriculares. 
TEMPERATURA
Depressão do centro termorregulador no hipotálamo, da atividade muscular e do metabolismo
Pode aumentar ou diminuir a profundidade anestésica e tempo de recuperação (pp <34º c)
Débito urinário
Quanto ele produz de urina, em dado tempo. Mensuração indireta do fluxo sg renal →fluxo sg visceral
O ideal do débito urinário é 1-2 ml/kg/h
Hipotensão e desidratação fazem com que o débito urinário diminua, em casos de problema renal o débito também vai diminuir.
CASOS CLÍNICOS
 Equino
Frequência cardíaca: 35
Pressão arterial não invasiva: 69 sistólica
 34 diastólica
 48 pressão média
A pressão arterial invasiva mostra outros valores, essa discrepância se deve ao fato de que provavelmente não havia um manguito de tamanho necessário para esse cavalo.
Capnografia: inspirações confusas, o nível de co2 que está sendo inspirado é 0, e está expirando 60, está aumentado porque a frequência respiratória está em 4, o ideal é que esteja de 6 a 10. Devemos então tentar aumentar a frequência respiratória.
Concentração de halotano: inspirada 1,5 e expirada 1,1%. O cavalo ainda não alcançou a fase de equilíbrio. Porque ele está recebendo bem mais do que está exalando.
Cão
Frequência cardíaca: 116 pelo eletro, 115 pelo pulso.
As frequênciasconferem.
Pressão Arterial invasivo 106/94 e 101 de média
 Não invasivo 108/79 e 88 de média.
Saturação de O2 de 98%
Respiração regular e melhor, inspiração e expiração corretas. 
O animal não está vindo muito do 0 no gráfico da inspiração, porque ele está inspirando CO2 numa quantidade de 3 e exalando 33.