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C A S O C L Í N I C O / 98 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Como citar este artigo: Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM. A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior. Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago- set;13(4):98-112. Enviado em: 15/07/2014 - Revisado e aceito: 29/07/2014 Endereço de correspondência: Juliana Romanelli Implantepério – Rua Peixoto Gomide, 285 – Bela Vista – São Paulo/SP E-mail: juliana.romanelli@uol.com.br Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. *Ilustrações gentilmente cedidas pela Editora Napoleão. A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior Juliana Romanelli Mestre em Prótese Bucomaxilofacial, FOUSP. Professora Assistente, Instituto ImplantePerio. Robert Carvalho da Silva Mestre e Doutor em Periodontia, FOP-Unicamp. Professor, Instituto ImplantePerio. Bruno Godoy Especialista em Prótese Dentária, FOUNIP. Mestre em Laser, FOUSP/IPEN. Julio Cesar Joly Mestre e Doutor em Periodontia, FOP-Unicamp. Professor, Instituto ImplantePerio. Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Mestre em Periodontia, CPO/SLM. Professor, Instituto ImplantePerio. Resumo / A atuação multidisciplinar é a melhor maneira de trazer ao paciente a pro- posta de um tratamento odontológico de excelência. Não raramente, nos deparamos com situações em que a prática dessa Odontologia em conjunto é o grande diferencial para a finalização do caso clínico. O entrosamento da equipe e o conhecimento desses profissionais sobre as áreas afins faz com que a condução do tratamento seja feita de forma prática e no menor tempo possível, evitando manobras desnecessárias. O pre- sente estudo tem o intuito de abordar essa prática, por meio da exposição de um caso clínico complexo com extrusão ortodôntica, onde todas as especialidades envolvidas foram fundamentais. Palavras-chave / Ortodontia. Extrusão ortodôntica. Enxerto ós- seo. Implantes dentários. Prótese dentária. (AUTOR 1) Profa. Juliana Romanelli : *Mestre em Prótese Buco Maxilo facial (FOUSP) *Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial (UNICASTELO) *Professora assistente no Instituto ImplantePerio (AUTOR 2) Prof. Dr. Robert Carvalho da Silva Especialista em Periodontia - ABO-DF Mestre e Doutor em Periodontia - FOP-Unicamp Coordenador científico do Instituto ImplantePerio - São Paulo Autor do livro Reconstrução Tecidual Estética (AUTOR 3) Prof . Bruno Godoy (AUTOR 4) Prof. Dr. Julio Cesar Joly Autor do livro Reconstrução Tecidual Estética (AUTOR 5) Prof. Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Autor do livro Reconstrução Tecidual Estética / 99 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior INTRODUÇÃO Os retratamentos diversos em pacientes adultos são a realidade do clínico nos dias de hoje, e esse fato trouxe para o cirurgião-dentista, de um modo geral, a necessi- dade da melhor interação possível entre as especialida- des. Esse atual perfil da Odontologia multidisciplinar re- quer um constante aprendizado das equipes envolvidas, onde cada especialista deve reconhecer a melhor forma de trabalhar com as áreas afins, otimizando resultados e minimizando erros. O tratamento de casos complexos que caracteriza es- ses pacientes tem sido cada vez mais abordado e dis- cutido em congressos e revistas clínicas, principalmente os que acometem regiões estéticas. Essas reabilitações, extensas ou não, envolvem, na maior parte das vezes, uma Ortodontia requintada, voltada aos detalhes estéti- cos e muito mais preocupada com toda sua aplicação e integração no conjunto do tratamento do que, unica- mente, com a oclusão ideal1. Essa vertente da Ortodontia tem o intuito de, principal- mente, recompor com naturalidade a estética vermelha danificada, além de restabelecer condições fundamen- tais na parte funcional da reabilitação, como espaços protéticos e cirúrgicos. A busca pelo aspecto natural já não é mais um diferencial e sim uma premissa para o sucesso do caso clínico2, e essa envolve uma atuação direta na “zona de transição”3, determinada pela região cervical da restauração protética e dos tecidos moles adjacentes, periodontais ou peri-implantares. A técnica mais eficaz e previsível da Ortodontia para restaurar a arquitetura gengival é a extrusão ortodônti- ca lenta4. Por meio dessa, com o uso de forças leves e constantes, o tracionamento do dente no sentido oclu- sal estimula o aumento direcionado do tecido ósseo alveolar5, o que, consequentemente, remodela o teci- do gengival nutrido pelo osso em questão e equilibra a altura do colo gengival e da papila. Entre os benefícios obtidos com essa manobra ortodôntica, o principal é a formação e manutenção da papila, não obtido na maior parte das vezes com procedimentos cirúrgicos6. Em conjunto com as cirurgias de reconstrução e o con- dicionamento de tecidos moles realizado pela finalização protética, a extrusão ortodôntica promoveu a reabilitação de um caso complexo de retratamento em área estética, no qual o prognóstico era completamente desfavorável. O caso apresentado no presente artigo demonstra como a Ortodontia pode beneficiar a remodelação de tecidos moles, mesmo quando o planejamento envolve a neces- sidade de enxertos teciduais, e o quanto a interdisciplina- ridade pode otimizar os resultados almejados. CONSIDERAÇÕES INICIAIS A melhor definição de extrusão ortodôntica consiste no tracionamento do dente no sentido de sua erupção, o que lhe rendeu uma primeira denominação: “erupção forçada”7. Diferente de uma movimentação convencio- nal horizontal, dentro do alvéolo, esse é um movimento que não impõe praticamente nenhuma resistência, pois não requer remodelação óssea no que diz respeito à reabsorção, mas sim somente na neoformação óssea. Normalmente, essa técnica é realizada de três formas diferentes: com o uso de aparelho fixo e fios com memó- ria, onde há o reposicionamento do braquete; com do- bras em fio de aço, também no aparelho fixo; e, por fim, com o uso de placas de acrílico, acessórios e elásticos8. Independentemente da forma como a técnica é reali- zada, a intensidade da força aplicada sobre o dente e a velocidade de sua movimentação determinarão a quantidade de periodonto que acompanhará o dente9. Sendo assim, a extrusão ortodôntica lenta é a mais uti- lizada nos casos de perdas ósseas alveolares, onde há, consequentemente, um desnível gengival que acarrete no comprometimento da estética. Por meio desse movi- mento, que ocorre com forças leves e constantes, de for- ma bem lenta (intervalos mais longos entre as ativações), os feixes de fibras são alongados e os osteoblastos são induzidos a depositar um novo osso nas áreas de alvéolo onde existe a retenção periodontal5. Quando a perda óssea envolve apenas um dente, e esse está condenado, basta que a extrusão seja feita nesse para que se alcance um bom resultado estético na instalação do implante subsequente à sua extração (Fig. 1). Para isso, as paredes proximais dos dentes adjacentes ao trauma deverão estar preservadas, com sua inserção periodontal intacta. Esse fato garante a manutenção da papila interdentária, pois o que de- termina sua alturaquando entre dente e implante é o / 100 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM Figura 1: Sequência da extrusão ortodôntica quando a perda óssea envolve apenas um dente. Figura 2: Sequência da extrusão ortodôntica quando a perda envolve dois ou mais dentes. volume de inserção periodontal das faces proximais das raízes desses dentes naturais6. Quando o defeito ósseo acomete mais de um dente, as- sim que o dente for extraído e o implante instalado, a al- tura gengival acompanhará o defeito do dente vizinho, limitando-se à inserção periodontal do mesmo. Nesse caso, depois que o implante for instalado e toda a aco- modação tecidual ocorrer, a situação é reavaliada para que o dente natural com perda de inserção do periodon- to também possa ser tracionado, porém, apostando em sua manutenção. Assim, a crista óssea que dá suporte para a papila interdentária será tracionada para uma po- sição favorável à arquitetura gengival (Fig. 2). O resultado da extrusão pode demorar um pouco a apare- cer, dependendo da profundidade da bolsa periodontal5. Em alguns casos, um biótipo periodontal mais espesso pode mascarar a real perda de inserção, o que gera uma bolsa periodontal verificada apenas na sondagem. Sendo assim, apenas quando aquela região onde há a inserção das fibras chegar ao nível do colo, o tecido gengival apre- sentará um crescimento visível clinicamente. O processo de extrusão ortodôntica lenta apresenta um resultado inicial no ápice do dente, onde o primei- ro estágio de formação óssea acontece, e pode ser confirmado por meio de um simples exame radiográ- fico periapical. O segundo estágio acontece na região da crista óssea alveolar, momento em que a altura da papila começa a apresentar sua melhora clínica. Isso ocorre devido ao fato de que o tecido supra-al- veolar constitui um sistema de atividade contínua, que distingue-se histologicamente nesses dois estágios10. A A D B C B C / 101 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior Figura 3: A) Fotografia intrabucal inicial do paciente demonstrando a desarmonia gengival do caso. B) Radiografia periapi- cal inicial com as reabsorções presentes. C) Sorriso alto, evidenciando a estética desfavorável. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, com 19 anos de idade, apresentou-se no consultório particular com a queixa de insatisfação no resultado de seu tratamento pré- vio. Ainda com um tratamento ortodôntico em fase de finalização, a reabilitação realizada deixava muito a desejar em vários aspectos, principalmente na parte estética (Fig. 3A). O histórico do caso envolvia um trauma na região an- terior, quando aconteceu a avulsão do elemento 22. Em decorrência disso, houve uma perda óssea nessta área. Os elementos adjacentes à perda apresentavam reabsorções radiculares (Fig. 3B). O dente 11 apresen- tava reabsorção apenas na região de colo, além de uma pequena fratura de coroa no ângulo mesial; já o elemento 21 estava completamente condenado em vir- tude de sua reabsorção apresentar um caráter severo. A ausência do elemento 22 havia sido reabilitada com um implante mal posicionado associado à presença de grande defeito ósseo e gengival, causando grave com- prometimento estético. (Fig. 3C). A C B / 102 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM O planejamento multidisciplinar considerou, em um pri- meiro momento, a remoção do aparelho ortodôntico antigo, a restauração do ângulo mesial do dente e a ins- talação de um novo aparelho ortodôntico (Dentaurum Mini-Equilibri, técnica de Roth, slot de 0,022") (Fig. 4). A instalação do aparelho foi feita da forma mais passiva possível, somente para que esse já estivesse presente na boca no momento da cirurgia e o provisório do dente 22 pudesse ser aderido ao aparelho após a finalização da cirurgia. Não houve a necessidade de movimenta- ção prévia à cirurgia. Na sequência, foi realizada a remoção do implante com técnica minimamente traumática, com dispositivo an- tirrotacional (Retrievel, Nobel Biocare) (Fig. 5). Após a remoção do implante, foi planejada a reconstrução te- cidual, partindo da elevação do retalho total, que per- mitiu a visualização da grande reabsorção radicular da face distal da raiz do 21 (Fig. 5H). O comprometimento da estrutura radicular já era esperado, porém, era maior do que o visualizado pelos exames de imagem (Fig. 3B e 5I), e esse novo fato poderia condenar o tracionamen- to pelo alto risco de fratura radicular na movimentação ortodôntica. Diante disso, foi planejada a confecção de um pino de fibra de vidro intrarradicular para reforço ra- dicular, visando o tracionamento do 21 (Fig. 5J). A re- construção óssea envolveu o preenchimento do defei- to com matriz inorgânica bovina (Bio-Oss, Geistlich), e o selamento alveolar com enxerto de conjuntivo para aumento do volume de tecido mole (Fig. 5L, 5M, 5N). O retalho e o enxerto foram estabilizados com sutura (Fig. 5O). A coroa da prótese sobre o implante foi apro- veitada como provisório adesivo imediato, cortada em uma altura ideal para não interferir na cicatrização do enxerto recém-instalado (Fig. 5P). Após uma semana, o dente 23 foi preparado para receber um provisório com o dente 22 em cantiléver (Fig. 6A, 6B). Esse cuidado foi tomado para que essa peça não ficasse soltando ou rompendo sua adesão ao longo do processo da extrusão ortodôntica, servindo como um bom pilar distal para o tracionamento, e que, assim, não atrapalhasse a evolução do tratamento. Os braquetes foram, então, reinstalados nesse novo provisório (Fig. 6C). Em 21 dias de pós-operatório, a extrusão ortodôntica foi iniciada com fio de níquel–titânio de calibre de 0,012" (Eurodonto), mediante o reposicionamento do braquete a 1mm para cervical. À medida que o dente era extruí- do, o braquete era novamente reposicionado da mesma forma no sentido de seu ápice (Fig. 7A, 7B), e sua face incisal era desgastada para que não houvesse um des- conforto estético e nem o risco de um contato prematu- ro, ilustrado nas Figuras 7C, 7D e 7E. Com a evolução da extrusão, a raiz exposta não indicou que o procedimento deixou de ter êxito, como o espe- rado (Fig. 7F). Essa parte visualizada não apresentava Figura 4: Restauração do dente 11 e troca de aparelho ortodôn- tico. A B / 103 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior mais inserção periodontal. Como descrito nos concei- tos iniciais, o resultado da extrusão com um aumento tecidual não pôde ser visualizado na região cervical de imediato, pelo simples fato de que a bolsa periodontal era muito profunda e a inserção estava limitada ao terço apical do dente em questão, em sua face distal. Já na fase final da extrusão, a reabsorção pôde ser visualizada de forma clara, e o aumento gengival pôde ser verificado, quando comparado à altura cer- vical do dente contralateral (Fig. 7G, 7H). Durante Figura 5: A, B) Remoção da prótese sobre implante, com exposição do abutment, vistas por vestibular e por oclusal. C, D) Abutment removido, com exposição do implante com vistas por vestibular e por oclusal. todo o processo do tracionamento, esse aumento aconteceu de forma contínua, porém, sob o tecido gengival preexistente. Conforme a extrusão evoluiu, e o tecido gengival forma- do aproximou-seda região do colo gengival, e o contor- no cervical da prótese do 22 foi desgastado para que o tecido condicionado pudesse criar um bom perfil de emergência nessa região. Além disso, permitiu um maior crescimento vertical do tecido, favorecendo a simetria com o contralateral e a formação de papila (Fig. 7I, 7J). A C B D / 104 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM Figura 5 (continuação): (E) Sondagem para mensurar a profundi- dade da perda óssea. (F) Implant retrievel posicionado para dar o torque contrário e remover o implante. (G) Momento da remoção do implante. (H) Retalho gengival elevado e exposição da reabsorção radicular do dente 21. (I) Tomografia computadorizada inicial, sendo os cortes de 78 a 82 da região do elemento 21. (J) Confecção do pino de fibra de vidro para reforçar a raiz comprometida. (K) Preenchimento do alvéolo com Bio-oss e vedamento com matriz de colágeno. E G I J K H F / 105 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior Figura 5 (continuação): L, M, N) Retalho de tecido conjuntivo posicionado, com vistas por oclusal e por vestibular. O) Sutura terminada. P) Coroa antiga do implante posicionada como provisório pós-cirurgia. Figura 6: A) Preparo do dente 23 para receber o provisório com o dente 22 em cantiléver. B) Provisório instalado. C) Braquetes colados no novo provisório para iniciar a extrusão ortodôntica. Figura 7: Dente 21 no processo de extrusão lenta, com o braquete recém-posicionado no sentido cervical. L O A A B B C P M N / 106 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM Figura 7 (continuação): Sequência de extrusão e desgaste do dente. Figura 7 (continuação): F) Extrusão em andamento, com a raiz cada vez mais exposta. G) Aumento tecidual, agora visualizado quando comparado ao contralateral. H) Radio- grafia periapical, demonstrando a altura da crista óssea distal do dente 21, já próxima do ideal. I, J) Desgaste da porção cervical do provisório do dente 22, o que permitiu um crescimento tecidual, inclusive nessa região. Início da simetria das alturas de colo gengival. C F H I J G D E / 107 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior No final da extrusão, foi confeccionado um novo pro- visório em resina composta remanescente, pois a fra- gilidade do dente não admitiria novo preparo (Fig. 8A). O intuito desse procedimento foi proporcionar ao pa- ciente uma boa condição social durante os meses de espera pós-extrusão ortodôntica, que pode variar de 3 a 6 meses, sem nenhuma ativação, tempo suficiente para a maturação do tecido neoformado. Durante esse período de contenção, o acompanhamento radiográfico frequente mostrou, aos 45 dias, que a raiz havia sido fraturada (Fig. 8B, 8C), um risco existente des- de o início, devido à fragilidade da raiz com reabsorção. Decidiu-se manter a raiz e continuar com o controle ra- diográfico até que se alcançasse os três meses mínimos de espera para sua remoção. A remoção precoce da raiz antes desse período de contenção poderia interferir ne- gativamente no processo de acomodação tecidual. Um novo provisório em cantiléver foi confeccionado (Fig. 8D, 8E) com o intuito de ajudar a manter, da melhor forma possível, a arquitetura. Na sequência, o aparelho foi removido e a raiz fraturada extraída de forma minima- mente invasiva. Abdicou-se da possibilidade de instala- ção do implante imediato em função da disponibilidade óssea residual limitada. Após três meses (Fig. 9A a 9D), novo retalho foi elevado (Fig. 9E) para a instalação do implante na região do 21 (Fig. 9F, 9G, 9H), respeitando o planejamento protético de manutenção do 22 em can- tiléver para otimização estética da papila. Em função do defeito tecidual residual, nova reconstrução óssea com substituto ósseo (Bio-Osss, Geistlich) e barreira de colá- geno (Bio-Gide, Geistlich) (Fig. 9 I) e gengival com enxer- to de conjuntivo foi realizada. Na sequência, o retalho foi reposicionado e suturado (Fig. 9J 9K). Após o período de osseointegração de 60 dias, foi reali- zada a reabertura do implante e confeccionada uma pró- tese provisória de cinco elementos (Fig. 10A) para iniciar o condicionamento do tecido gengival (Fig. 10B, 10C). Os dentes 11 e 12 que já previam o recebimento de pró- teses cerâmicas foram preparados. Durante a etapa de condicionamento tecidual, foi confeccionado um novo jogo de próteses provisórias para acomodação da mar- gem gengival e das papilas (Fig. 11A). A reabilitação final foi conduzida com a instalação de pilar Tibase (Sirona) e fresado um bloco de abutment e.max (Ivoclar Vivadent) para personalização sobre o implante. Sobre esse pilar e os demais preparos foi ins- talado um novo provisório, para que houvesse a perfei- ta acomodação tecidual, já com o abutment instalado. A arquitetura gengival foi restabelecida já no provisório (Fig. 11B), e a reabilitação finalizada (Fig. 11C). Figura 8: A) Provisório de resina fotopolimerizável sobre o remanescente do dente 21. B) Raiz do dente 22 fraturada. A B / 108 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM Figura 8 (continuação): C) Tomografia computadorizada evidenciando o osso alveolar da região do 21 em “ampulheta”. D, E) Ainda com o aparelho em boca, prova da cor para confecção de novo provisório. Figura 9: A) Depois do período de cicatrização da remoção da raiz, bom volume vertical da gengiva no dia da instalação do implante. B) Vista oclusal, onde se verifica uma leve perda de volume V-P. C D A B E / 109 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior Figura 9 (continuação): C, D) Vista vestibular e oclusal do volu- me de tecido gengival no colo da região do dente 22. E) Abertura do retalho gengival e vista oclusal do bom volume ósseo adquiri- do. F) Perfuração para o implante na região do 22. G, H) Locali- zação do implante estrategicamente para palatina. I) Barreira de colágeno condicionando o enxerto instalado. C E G I D F H / 110 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM Figura 9 (continuação): J, K) Sutura realizada: vistas vestibular e oclusal, podendo ser verificado o aumento de volume V-P. Figura 10: A) Prótese provisória de cinco elementos. B, C) Prótese recém-instalada, ainda com papilas aquém do desejado, mas com a manutenção de um bom volume gengival. Figura 11: A) Novo provisório com cinco elementos, durante o processo de melhora no perfil de emergência. B) Resultado apre- sentado em 15 dias do uso desse novo provisório. C) Reabilita- ção finalizada. J A A C B B C K / 111 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior DISCUSSÃO Defeitos ósseos horizontais podem ser compensados com reconstrução tecidual cirúrgica, entretanto, defeitosproximais apresentam limites biológicos que impossibi- litam sua completa reconstrução3. A extrusão ortodôn- tica, em especial aquela realizada de forma lenta, tem a capacidade de restabelecer essas perdas, com pou- quíssimas restrições em sua indicação4. Atualmente, com raras exceções, um implante mal po- sicionado não pode mais condenar o sucesso de um caso clínico. Com o advento das ferramentas de explan- tação, que possibilitam a remoção de forma atraumá- tica, somado aos inúmeros métodos de reconstrução tecidual, os casos são resolvidos previsivelmente3. A extrusão ortodôntica lenta surgiu como uma técnica segura e previsível para criar e melhorar a altura da crista óssea alveolar4,6. Por meio do tracionamento do den- te com forças leves, o periodonto é induzido a formar um novo osso no sentido do tracionamento do dente4,5. A quantidade de tracionamento para que a papila tenha nutrição suficiente para sua permanência varia com a perda existente. Em média, a papila alcança 5mm da altura da crista óssea11, o que vai determinar, também, a altura do ponto de contato da prótese a ser instalada. Para que a força seja considerada leve, a extrusão deve ser realizada com fios leves, sem sobrecarregar o pe- riodonto, evitando o total rompimento de suas fibras. Para que seja lenta, deve tracionar uma média de 1mm ao mês1. O dente tracionado pode ser mantido, desde que permaneça com uma boa inserção de raiz. Nesse caso, normalmente o intuito é de criar uma nova arqui- tetura gengival. Quando o dente está condenado, seu tracionamento acontece para melhorar o sítio do futuro implante, criando um bom arcabouço para a sua insta- lação. A quantidade de inserção periodontal necessária para que a extrusão possa ser indicada varia de 1/3 até ¼ de raiz inserida, desde que essas fibras periodontias estejam saudáveis, sem contaminação12. Mesmo com excelentes indicações, essa técnica apre- senta um efeito colateral indesejado, mas que pode ser contornado ou otimizado, dependendo da situação. A raiz do dente tracionado tende a migrar em direção à tá- bua óssea vestibular, o que promove, em alguns casos, sua recessão9. Esse processo pode ser contornado com alguns procedimentos ortodônticos básicos1,9, mas, em média, com até 3mm de tração. Se a indicação de extrusão é maior do que essa quantidade de movi- mento, dificilmente as manobras para evitar essa vesti- bularização terão um efeito relevante. É recomendado que tracionamentos extensos sejam realizados apenas em dentes que serão substituídos por implantes. Nesse caso, o dente deve ser extruído praticamente até o fim, e o maior benefício obtido será a qualidade do osso pa- latino formado, que permitirá um excelente travamento para o implante a ser instalado8. Quando a extrusão finaliza, o dente deve permanecer por um período de contenção com o aparelho presen- te, sem ativação, para que haja a maturação do osso recém-criado. A indicação da extrusão vai determinar o tempo de espera, que varia de três meses, quando o dente será mantido, a seis meses, caso seja substituído por implante8. Esse tempo pode depender, inclusive, da resistência que a estrutura encontrou para criar o osso, ou seja, do tipo de osso e biótipo periodontal13. A formação da papila é o maior benefício alcançado pela extrusão ortodôntica lenta2,4,6,14,15,16, apesar de alguns autores acreditarem somente no ganho do osso na re- gião cervical do dente, apresentando uma melhora sig- nificativa somente na altura do colo gengival17. Esse fato pode ser verificado em uma condição específica, que se resume na extrusão de dentes consecutivos para a instalação de implantes consecutivos. Quando o espaço a ser regenerado envolve dois dentes consecutivos, a opção de dois implantes deve ter uma indicação com muita ressalva. A altura papilar entre dois implantes consecutivos tem sua formação extremamen- te limitada3. O espaço para instalação desses implantes, quando bem indicados, deve obedecer uma distância entre eles, que permita uma acomodação tecidual su- ficiente para a formação da papila. Mesmo assim, essa papila não tem um prognóstico favorável, e a melhor condição para esse espaço é a instalação de um único implante, com uma prótese em cantiléver6. CONCLUSÃO A atuação multi- e interdisciplinar é a melhor ferramenta de atuação para reabilitar casos complexos. É fundamental / 112 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112 Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM Referências: 1. Romanelli J. Excelência nas finalizações estéticas e periimplantares. In: Callegari A, Dias RB. Especialidade em foco: Beleza do Sorriso. 1a ed. Nova Odessa: Ed. Napoleão; 2013. p. 216-45. 2. Garber DA. The esthetic dental implant: letting restoration be the guide. J Am Dent Assoc. 1995;126(3):319-25 3. Joly JC, Carvalho PFM, Silva RC. 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ABSTRACT The interaction of Orthodontics with Reconstruc- tion Surgery, Implantology and Prosthodontics in a complex treatment in the anterior region. / A multidisciplinary approach is the best way to provide the patient with dental treatment of excellence. Not infrequently we come across situations in which practicing multidisci- plinary Dentistry is the great advantage for finalization of the clinical case. Team bonding and knowledge of related areas allow treatment to be conducted in a practical way and within the shortest possible time, avoiding unneces- sary maneuvers. The present study aims to address such practice by reporting a complex case of orthodontic extru- sion for which all specialties involved were essential. / Key- words / Orthodontics. Orthodontic extrusion. Bone graft- ing. Dental implants. Dental prosthesis. 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