A Interação da OrtodOntia

Prévia do material em texto

C A S O C L Í N I C O
/ 98 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Como citar este artigo: Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM. A interação da Ortodontia com a Cirurgia de 
Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior. Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-
set;13(4):98-112.
Enviado em: 15/07/2014 - Revisado e aceito: 29/07/2014
Endereço de correspondência: Juliana Romanelli
Implantepério – Rua Peixoto Gomide, 285 – Bela Vista – São Paulo/SP 
E-mail: juliana.romanelli@uol.com.br
Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, 
de propriedade ou financeiros que representem conflito de 
interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo 
autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias 
faciais e intrabucais, e/ou radiografias.
*Ilustrações gentilmente cedidas pela Editora Napoleão.
A interação da Ortodontia com 
a Cirurgia de Reconstrução, 
Implantodontia e Prótese em um 
tratamento complexo na região anterior
Juliana Romanelli
Mestre em Prótese Bucomaxilofacial, FOUSP. Professora Assistente, Instituto ImplantePerio.
Robert Carvalho da Silva
Mestre e Doutor em Periodontia, FOP-Unicamp. Professor, Instituto ImplantePerio.
Bruno Godoy
Especialista em Prótese Dentária, FOUNIP. Mestre em Laser, FOUSP/IPEN.
Julio Cesar Joly
Mestre e Doutor em Periodontia, FOP-Unicamp. Professor, Instituto ImplantePerio.
Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Mestre em Periodontia, CPO/SLM. Professor, Instituto ImplantePerio.
Resumo / A atuação multidisciplinar é a melhor maneira de trazer ao paciente a pro-
posta de um tratamento odontológico de excelência. Não raramente, nos deparamos 
com situações em que a prática dessa Odontologia em conjunto é o grande diferencial 
para a finalização do caso clínico. O entrosamento da equipe e o conhecimento desses 
profissionais sobre as áreas afins faz com que a condução do tratamento seja feita de 
forma prática e no menor tempo possível, evitando manobras desnecessárias. O pre-
sente estudo tem o intuito de abordar essa prática, por meio da exposição de um caso 
clínico complexo com extrusão ortodôntica, onde todas as especialidades envolvidas 
foram fundamentais. Palavras-chave / Ortodontia. Extrusão ortodôntica. Enxerto ós-
seo. Implantes dentários. Prótese dentária.
(AUTOR 1) Profa. Juliana Romanelli : 
*Mestre em Prótese Buco Maxilo facial (FOUSP)
*Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial (UNICASTELO)
*Professora assistente no Instituto ImplantePerio
 (AUTOR 2) Prof. Dr. Robert Carvalho da Silva
Especialista em Periodontia - ABO-DF
Mestre e Doutor em Periodontia - FOP-Unicamp
Coordenador científico do Instituto ImplantePerio - São Paulo
Autor do livro Reconstrução Tecidual Estética
 
 (AUTOR 3) Prof . Bruno Godoy
 
 (AUTOR 4) Prof. Dr. Julio Cesar Joly
Autor do livro Reconstrução Tecidual Estética
 
 (AUTOR 5) Prof. Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
Autor do livro Reconstrução Tecidual Estética
/ 99 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior
INTRODUÇÃO
Os retratamentos diversos em pacientes adultos são a 
realidade do clínico nos dias de hoje, e esse fato trouxe 
para o cirurgião-dentista, de um modo geral, a necessi-
dade da melhor interação possível entre as especialida-
des. Esse atual perfil da Odontologia multidisciplinar re-
quer um constante aprendizado das equipes envolvidas, 
onde cada especialista deve reconhecer a melhor forma 
de trabalhar com as áreas afins, otimizando resultados e 
minimizando erros. 
O tratamento de casos complexos que caracteriza es-
ses pacientes tem sido cada vez mais abordado e dis-
cutido em congressos e revistas clínicas, principalmente 
os que acometem regiões estéticas. Essas reabilitações, 
extensas ou não, envolvem, na maior parte das vezes, 
uma Ortodontia requintada, voltada aos detalhes estéti-
cos e muito mais preocupada com toda sua aplicação 
e integração no conjunto do tratamento do que, unica-
mente, com a oclusão ideal1.
Essa vertente da Ortodontia tem o intuito de, principal-
mente, recompor com naturalidade a estética vermelha 
danificada, além de restabelecer condições fundamen-
tais na parte funcional da reabilitação, como espaços 
protéticos e cirúrgicos. A busca pelo aspecto natural já 
não é mais um diferencial e sim uma premissa para o 
sucesso do caso clínico2, e essa envolve uma atuação 
direta na “zona de transição”3, determinada pela região 
cervical da restauração protética e dos tecidos moles 
adjacentes, periodontais ou peri-implantares.
A técnica mais eficaz e previsível da Ortodontia para 
restaurar a arquitetura gengival é a extrusão ortodônti-
ca lenta4. Por meio dessa, com o uso de forças leves e 
constantes, o tracionamento do dente no sentido oclu-
sal estimula o aumento direcionado do tecido ósseo 
alveolar5, o que, consequentemente, remodela o teci-
do gengival nutrido pelo osso em questão e equilibra a 
altura do colo gengival e da papila. Entre os benefícios 
obtidos com essa manobra ortodôntica, o principal é a 
formação e manutenção da papila, não obtido na maior 
parte das vezes com procedimentos cirúrgicos6.
Em conjunto com as cirurgias de reconstrução e o con-
dicionamento de tecidos moles realizado pela finalização 
protética, a extrusão ortodôntica promoveu a reabilitação 
de um caso complexo de retratamento em área estética, 
no qual o prognóstico era completamente desfavorável. 
O caso apresentado no presente artigo demonstra como 
a Ortodontia pode beneficiar a remodelação de tecidos 
moles, mesmo quando o planejamento envolve a neces-
sidade de enxertos teciduais, e o quanto a interdisciplina-
ridade pode otimizar os resultados almejados.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A melhor definição de extrusão ortodôntica consiste no 
tracionamento do dente no sentido de sua erupção, 
o que lhe rendeu uma primeira denominação: “erupção 
forçada”7. Diferente de uma movimentação convencio-
nal horizontal, dentro do alvéolo, esse é um movimento 
que não impõe praticamente nenhuma resistência, pois 
não requer remodelação óssea no que diz respeito à 
reabsorção, mas sim somente na neoformação óssea.
Normalmente, essa técnica é realizada de três formas 
diferentes: com o uso de aparelho fixo e fios com memó-
ria, onde há o reposicionamento do braquete; com do-
bras em fio de aço, também no aparelho fixo; e, por fim, 
com o uso de placas de acrílico, acessórios e elásticos8.
Independentemente da forma como a técnica é reali-
zada, a intensidade da força aplicada sobre o dente e 
a velocidade de sua movimentação determinarão a 
quantidade de periodonto que acompanhará o dente9. 
Sendo assim, a extrusão ortodôntica lenta é a mais uti-
lizada nos casos de perdas ósseas alveolares, onde há, 
consequentemente, um desnível gengival que acarrete 
no comprometimento da estética. Por meio desse movi-
mento, que ocorre com forças leves e constantes, de for-
ma bem lenta (intervalos mais longos entre as ativações), 
os feixes de fibras são alongados e os osteoblastos são 
induzidos a depositar um novo osso nas áreas de alvéolo 
onde existe a retenção periodontal5. 
Quando a perda óssea envolve apenas um dente, e 
esse está condenado, basta que a extrusão seja feita 
nesse para que se alcance um bom resultado estético 
na instalação do implante subsequente à sua extração 
(Fig.  1). Para isso, as paredes proximais dos dentes 
adjacentes ao trauma deverão estar preservadas, com 
sua inserção periodontal intacta. Esse fato garante a 
manutenção da papila interdentária, pois o que de-
termina sua alturaquando entre dente e implante é o 
/ 100 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM
Figura 1: Sequência da extrusão ortodôntica quando a perda óssea envolve apenas um dente.
Figura 2: Sequência da extrusão ortodôntica quando a perda envolve dois ou mais 
dentes.
volume de inserção periodontal das faces proximais 
das raízes desses dentes naturais6.
Quando o defeito ósseo acomete mais de um dente, as-
sim que o dente for extraído e o implante instalado, a al-
tura gengival acompanhará o defeito do dente vizinho, 
limitando-se à inserção periodontal do mesmo. Nesse 
caso, depois que o implante for instalado e toda a aco-
modação tecidual ocorrer, a situação é reavaliada para 
que o dente natural com perda de inserção do periodon-
to também possa ser tracionado, porém, apostando em 
sua manutenção. Assim, a crista óssea que dá suporte 
para a papila interdentária será tracionada para uma po-
sição favorável à arquitetura gengival (Fig. 2).
O resultado da extrusão pode demorar um pouco a apare-
cer, dependendo da profundidade da bolsa periodontal5. 
Em alguns casos, um biótipo periodontal mais espesso 
pode mascarar a real perda de inserção, o que gera uma 
bolsa periodontal verificada apenas na sondagem. Sendo 
assim, apenas quando aquela região onde há a inserção 
das fibras chegar ao nível do colo, o tecido gengival apre-
sentará um crescimento visível clinicamente. 
O processo de extrusão ortodôntica lenta apresenta 
um resultado inicial no ápice do dente, onde o primei-
ro estágio de formação óssea acontece, e pode ser 
confirmado por meio de um simples exame radiográ-
fico periapical. O segundo estágio acontece na região 
da crista óssea alveolar, momento em que a altura 
da papila começa a apresentar sua melhora clínica. 
Isso ocorre devido ao fato de que o tecido supra-al-
veolar constitui um sistema de atividade contínua, que 
distingue-se histologicamente nesses dois estágios10. 
A
A
D
B C
B C
/ 101 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior
Figura 3: A) Fotografia intrabucal inicial 
do paciente demonstrando a desarmonia 
gengival do caso. B) Radiografia periapi-
cal inicial com as reabsorções presentes. 
C)  Sorriso alto, evidenciando a estética 
desfavorável.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, com 19 anos de idade, 
apresentou-se no consultório particular com a queixa 
de insatisfação no resultado de seu tratamento pré-
vio. Ainda com um tratamento ortodôntico em fase 
de finalização, a reabilitação realizada deixava muito a 
desejar em vários aspectos, principalmente na parte 
estética (Fig. 3A).
O histórico do caso envolvia um trauma na região an-
terior, quando aconteceu a avulsão do elemento 22. 
Em decorrência disso, houve uma perda óssea nessta 
área. Os elementos adjacentes à perda apresentavam 
reabsorções radiculares (Fig. 3B). O dente 11 apresen-
tava reabsorção apenas na região de colo, além de 
uma pequena fratura de coroa no ângulo mesial; já o 
elemento 21 estava completamente condenado em vir-
tude de sua reabsorção apresentar um caráter severo. 
A ausência do elemento 22 havia sido reabilitada com 
um implante mal posicionado associado à presença de 
grande defeito ósseo e gengival, causando grave com-
prometimento estético. (Fig. 3C).
A
C
B
/ 102 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM
O planejamento multidisciplinar considerou, em um pri-
meiro momento, a remoção do aparelho ortodôntico 
antigo, a restauração do ângulo mesial do dente e a ins-
talação de um novo aparelho ortodôntico (Dentaurum 
Mini-Equilibri, técnica de Roth, slot de 0,022") (Fig. 4). 
A instalação do aparelho foi feita da forma mais passiva 
possível, somente para que esse já estivesse presente 
na boca no momento da cirurgia e o provisório do dente 
22 pudesse ser aderido ao aparelho após a finalização 
da cirurgia. Não houve a necessidade de movimenta-
ção prévia à cirurgia.
Na sequência, foi realizada a remoção do implante com 
técnica minimamente traumática, com dispositivo an-
tirrotacional (Retrievel, Nobel Biocare) (Fig. 5). Após a 
remoção do implante, foi planejada a reconstrução te-
cidual, partindo da elevação do retalho total, que per-
mitiu a visualização da grande reabsorção radicular da 
face distal da raiz do 21 (Fig. 5H). O comprometimento 
da estrutura radicular já era esperado, porém, era maior 
do que o visualizado pelos exames de imagem (Fig. 3B 
e 5I), e esse novo fato poderia condenar o tracionamen-
to pelo alto risco de fratura radicular na movimentação 
ortodôntica. Diante disso, foi planejada a confecção de 
um pino de fibra de vidro intrarradicular para reforço ra-
dicular, visando o tracionamento do 21 (Fig. 5J). A  re-
construção óssea envolveu o preenchimento do defei-
to com matriz inorgânica bovina (Bio-Oss, Geistlich), e 
o selamento alveolar com enxerto de conjuntivo para 
aumento do volume de tecido mole (Fig. 5L, 5M, 5N). 
O  retalho e o enxerto foram estabilizados com sutura 
(Fig. 5O). A coroa da prótese sobre o implante foi apro-
veitada como provisório adesivo imediato, cortada em 
uma altura ideal para não interferir na cicatrização do 
enxerto recém-instalado (Fig. 5P).
Após uma semana, o dente 23 foi preparado para 
receber um provisório com o dente 22 em cantiléver 
(Fig. 6A, 6B). Esse cuidado foi tomado para que essa 
peça não ficasse soltando ou rompendo sua adesão ao 
longo do processo da extrusão ortodôntica, servindo 
como um bom pilar distal para o tracionamento, e que, 
assim, não atrapalhasse a evolução do tratamento. 
Os  braquetes foram, então, reinstalados nesse novo 
provisório (Fig. 6C).
Em 21 dias de pós-operatório, a extrusão ortodôntica 
foi iniciada com fio de níquel–titânio de calibre de 0,012" 
(Eurodonto), mediante o reposicionamento do braquete 
a 1mm para cervical. À medida que o dente era extruí-
do, o braquete era novamente reposicionado da mesma 
forma no sentido de seu ápice (Fig. 7A, 7B), e sua face 
incisal era desgastada para que não houvesse um des-
conforto estético e nem o risco de um contato prematu-
ro, ilustrado nas Figuras 7C, 7D e 7E.
Com a evolução da extrusão, a raiz exposta não indicou 
que o procedimento deixou de ter êxito, como o espe-
rado (Fig. 7F). Essa parte visualizada não apresentava 
Figura 4: Restauração do dente 11 e troca de aparelho ortodôn-
tico.
A
B
/ 103 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior
mais inserção periodontal. Como descrito nos concei-
tos iniciais, o resultado da extrusão com um aumento 
tecidual não pôde ser visualizado na região cervical de 
imediato, pelo simples fato de que a bolsa periodontal 
era muito profunda e a inserção estava limitada ao terço 
apical do dente em questão, em sua face distal.
Já na fase final da extrusão, a reabsorção pôde ser 
visualizada de forma clara, e o aumento gengival 
pôde ser verificado, quando comparado à altura cer-
vical do dente contralateral (Fig.  7G,  7H). Durante 
Figura 5: A, B) Remoção da prótese sobre implante, com exposição do abutment, vistas por vestibular e por oclusal. C, D) Abutment 
removido, com exposição do implante com vistas por vestibular e por oclusal.
todo o processo do tracionamento, esse aumento 
aconteceu de forma contínua, porém, sob o tecido 
gengival preexistente. 
Conforme a extrusão evoluiu, e o tecido gengival forma-
do aproximou-seda região do colo gengival, e o contor-
no cervical da prótese do 22 foi desgastado para que 
o tecido condicionado pudesse criar um bom perfil de 
emergência nessa região. Além disso, permitiu um maior 
crescimento vertical do tecido, favorecendo a simetria 
com o contralateral e a formação de papila (Fig. 7I, 7J).
A
C
B
D
/ 104 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM
Figura 5 (continuação): 
(E) Sondagem para mensurar a profundi-
dade da perda óssea. 
(F) Implant retrievel posicionado para dar o 
torque contrário e remover o implante. 
(G) Momento da remoção do implante. 
(H) Retalho gengival elevado e exposição 
da reabsorção radicular do dente 21. 
(I) Tomografia computadorizada inicial, 
sendo os cortes de 78 a 82 da região 
do elemento 21. 
(J) Confecção do pino de fibra de vidro 
para reforçar a raiz comprometida. 
(K) Preenchimento do alvéolo com Bio-oss 
e vedamento com matriz de colágeno.
E
G
I
J K
H
F
/ 105 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior
Figura 5 (continuação): L, M, N) Retalho de tecido conjuntivo posicionado, com vistas por oclusal e por vestibular. O) Sutura terminada. 
P) Coroa antiga do implante posicionada como provisório pós-cirurgia.
Figura 6: A) Preparo do dente 23 para receber o provisório com o dente 22 em cantiléver. B) Provisório instalado. C) Braquetes colados 
no novo provisório para iniciar a extrusão ortodôntica.
Figura 7: Dente 21 no processo de extrusão lenta, com o braquete recém-posicionado no sentido cervical.
L
O
A
A B
B C
P
M N
/ 106 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM
Figura 7 (continuação): Sequência de extrusão e desgaste do dente.
Figura 7 (continuação): F) Extrusão em andamento, com a raiz cada vez mais exposta. 
G) Aumento tecidual, agora visualizado quando comparado ao contralateral. H) Radio-
grafia periapical, demonstrando a altura da crista óssea distal do dente 21, já próxima 
do ideal. I, J) Desgaste da porção cervical do provisório do dente 22, o que permitiu um 
crescimento tecidual, inclusive nessa região. Início da simetria das alturas de colo gengival.
C
F
H
I J
G
D E
/ 107 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior
No final da extrusão, foi confeccionado um novo pro-
visório em resina composta remanescente, pois a fra-
gilidade do dente não admitiria novo preparo (Fig. 8A). 
O  intuito desse procedimento foi proporcionar ao pa-
ciente uma boa condição social durante os meses de 
espera pós-extrusão ortodôntica, que pode variar de 3 a 
6 meses, sem nenhuma ativação, tempo suficiente para 
a maturação do tecido neoformado.
Durante esse período de contenção, o acompanhamento 
radiográfico frequente mostrou, aos 45 dias, que a raiz 
havia sido fraturada (Fig. 8B, 8C), um risco existente des-
de o início, devido à fragilidade da raiz com reabsorção. 
Decidiu-se manter a raiz e continuar com o controle ra-
diográfico até que se alcançasse os três meses mínimos 
de espera para sua remoção. A remoção precoce da raiz 
antes desse período de contenção poderia interferir ne-
gativamente no processo de acomodação tecidual. 
Um novo provisório em cantiléver foi confeccionado 
(Fig. 8D, 8E) com o intuito de ajudar a manter, da melhor 
forma possível, a arquitetura. Na sequência, o aparelho 
foi removido e a raiz fraturada extraída de forma minima-
mente invasiva. Abdicou-se da possibilidade de instala-
ção do implante imediato em função da disponibilidade 
óssea residual limitada. Após três meses (Fig. 9A a 9D), 
novo retalho foi elevado (Fig.  9E) para a instalação do 
implante na região do 21 (Fig. 9F, 9G, 9H), respeitando o 
planejamento protético de manutenção do 22 em can-
tiléver para otimização estética da papila. Em função do 
defeito tecidual residual, nova reconstrução óssea com 
substituto ósseo (Bio-Osss, Geistlich) e barreira de colá-
geno (Bio-Gide, Geistlich) (Fig. 9 I) e gengival com enxer-
to de conjuntivo foi realizada. Na sequência, o retalho foi 
reposicionado e suturado (Fig. 9J 9K).
Após o período de osseointegração de 60 dias, foi reali-
zada a reabertura do implante e confeccionada uma pró-
tese provisória de cinco elementos (Fig. 10A) para iniciar 
o condicionamento do tecido gengival (Fig.  10B,  10C). 
Os dentes 11 e 12 que já previam o recebimento de pró-
teses cerâmicas foram preparados. Durante a etapa de 
condicionamento tecidual, foi confeccionado um novo 
jogo de próteses provisórias para acomodação da mar-
gem gengival e das papilas (Fig. 11A).
A reabilitação final foi conduzida com a instalação de 
pilar Tibase (Sirona) e fresado um bloco de abutment 
e.max (Ivoclar Vivadent) para personalização sobre o 
implante. Sobre esse pilar e os demais preparos foi ins-
talado um novo provisório, para que houvesse a perfei-
ta acomodação tecidual, já com o abutment instalado. 
A arquitetura gengival foi restabelecida já no provisório 
(Fig. 11B), e a reabilitação finalizada (Fig. 11C).
Figura 8: A) Provisório de resina fotopolimerizável sobre o remanescente do dente 21. B) Raiz do dente 22 fraturada. 
A B
/ 108 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM
Figura 8 (continuação): C) Tomografia computadorizada evidenciando o osso alveolar da região do 21 em “ampulheta”. D, E) Ainda com 
o aparelho em boca, prova da cor para confecção de novo provisório.
Figura 9: A) Depois do período de cicatrização da remoção da raiz, bom volume vertical da gengiva no dia da instalação do implante. 
B) Vista oclusal, onde se verifica uma leve perda de volume V-P.
C
D
A B
E
/ 109 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior
Figura 9 (continuação): C, D) Vista vestibular e oclusal do volu-
me de tecido gengival no colo da região do dente 22. E) Abertura 
do retalho gengival e vista oclusal do bom volume ósseo adquiri-
do. F) Perfuração para o implante na região do 22. G, H) Locali-
zação do implante estrategicamente para palatina. I) Barreira de 
colágeno condicionando o enxerto instalado.
C
E
G
I
D
F
H
/ 110 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM
Figura 9 (continuação): J, K) Sutura realizada: vistas vestibular e oclusal, podendo ser verificado o aumento de volume V-P.
Figura 10: A) Prótese provisória de cinco elementos. B, C) Prótese recém-instalada, ainda com papilas aquém do desejado, mas com 
a manutenção de um bom volume gengival.
Figura 11: A) Novo provisório com cinco elementos, durante o 
processo de melhora no perfil de emergência. B) Resultado apre-
sentado em 15 dias do uso desse novo provisório. C) Reabilita-
ção finalizada.
J
A
A
C
B
B C
K
/ 111 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
A interação da Ortodontia com a Cirurgia de Reconstrução, Implantodontia e Prótese em um tratamento complexo na região anterior
DISCUSSÃO
Defeitos ósseos horizontais podem ser compensados 
com reconstrução tecidual cirúrgica, entretanto, defeitosproximais apresentam limites biológicos que impossibi-
litam sua completa reconstrução3. A extrusão ortodôn-
tica, em especial aquela realizada de forma lenta, tem 
a capacidade de restabelecer essas perdas, com pou-
quíssimas restrições em sua indicação4.
Atualmente, com raras exceções, um implante mal po-
sicionado não pode mais condenar o sucesso de um 
caso clínico. Com o advento das ferramentas de explan-
tação, que possibilitam a remoção de forma atraumá-
tica, somado aos inúmeros métodos de reconstrução 
tecidual, os casos são resolvidos previsivelmente3.
A extrusão ortodôntica lenta surgiu como uma técnica 
segura e previsível para criar e melhorar a altura da crista 
óssea alveolar4,6. Por meio do tracionamento do den-
te com forças leves, o periodonto é induzido a formar 
um novo osso no sentido do tracionamento do dente4,5. 
A quantidade de tracionamento para que a papila tenha 
nutrição suficiente para sua permanência varia com a 
perda existente. Em média, a papila alcança 5mm da 
altura da crista óssea11, o que vai determinar, também, 
a altura do ponto de contato da prótese a ser instalada.
Para que a força seja considerada leve, a extrusão deve 
ser realizada com fios leves, sem sobrecarregar o pe-
riodonto, evitando o total rompimento de suas fibras. 
Para que seja lenta, deve tracionar uma média de 1mm 
ao mês1. O dente tracionado pode ser mantido, desde 
que permaneça com uma boa inserção de raiz. Nesse 
caso, normalmente o intuito é de criar uma nova arqui-
tetura gengival. Quando o dente está condenado, seu 
tracionamento acontece para melhorar o sítio do futuro 
implante, criando um bom arcabouço para a sua insta-
lação. A quantidade de inserção periodontal necessária 
para que a extrusão possa ser indicada varia de 1/3 até 
¼ de raiz inserida, desde que essas fibras periodontias 
estejam saudáveis, sem contaminação12.
Mesmo com excelentes indicações, essa técnica apre-
senta um efeito colateral indesejado, mas que pode ser 
contornado ou otimizado, dependendo da situação. A 
raiz do dente tracionado tende a migrar em direção à tá-
bua óssea vestibular, o que promove, em alguns casos, 
sua recessão9. Esse processo pode ser contornado 
com alguns procedimentos ortodônticos básicos1,9, 
mas, em média, com até 3mm de tração. Se a indicação 
de extrusão é maior do que essa quantidade de movi-
mento, dificilmente as manobras para evitar essa vesti-
bularização terão um efeito relevante. É recomendado 
que tracionamentos extensos sejam realizados apenas 
em dentes que serão substituídos por implantes. Nesse 
caso, o dente deve ser extruído praticamente até o fim, 
e o maior benefício obtido será a qualidade do osso pa-
latino formado, que permitirá um excelente travamento 
para o implante a ser instalado8.
 
Quando a extrusão finaliza, o dente deve permanecer 
por um período de contenção com o aparelho presen-
te, sem ativação, para que haja a maturação do osso 
recém-criado. A indicação da extrusão vai determinar o 
tempo de espera, que varia de três meses, quando o 
dente será mantido, a seis meses, caso seja substituído 
por implante8. Esse tempo pode depender, inclusive, da 
resistência que a estrutura encontrou para criar o osso, 
ou seja, do tipo de osso e biótipo periodontal13.
A formação da papila é o maior benefício alcançado pela 
extrusão ortodôntica lenta2,4,6,14,15,16, apesar de alguns 
autores acreditarem somente no ganho do osso na re-
gião cervical do dente, apresentando uma melhora sig-
nificativa somente na altura do colo gengival17. Esse fato 
pode ser verificado em uma condição específica, que 
se resume na extrusão de dentes consecutivos para a 
instalação de implantes consecutivos. 
Quando o espaço a ser regenerado envolve dois dentes 
consecutivos, a opção de dois implantes deve ter uma 
indicação com muita ressalva. A altura papilar entre dois 
implantes consecutivos tem sua formação extremamen-
te limitada3. O espaço para instalação desses implantes, 
quando bem indicados, deve obedecer uma distância 
entre eles, que permita uma acomodação tecidual su-
ficiente para a formação da papila. Mesmo assim, essa 
papila não tem um prognóstico favorável, e a melhor 
condição para esse espaço é a instalação de um único 
implante, com uma prótese em cantiléver6.
CONCLUSÃO
A atuação multi- e interdisciplinar é a melhor ferramenta de 
atuação para reabilitar casos complexos. É fundamental 
/ 112 / ©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 ago-set;13(4):98-112
Romanelli J, Silva RC, Godoy B, Joly JC, Carvalho PFM
Referências:
1. Romanelli J. Excelência nas finalizações estéticas 
e periimplantares. In: Callegari A, Dias RB. 
Especialidade em foco: Beleza do Sorriso. 1a ed. 
Nova Odessa: Ed. Napoleão; 2013. p. 216-45. 
2. Garber DA. The esthetic dental implant: letting 
restoration be the guide. J Am Dent Assoc. 
1995;126(3):319-25
3. Joly JC, Carvalho PFM, Silva RC. Reconstrução 
tecidual estética: procedimentos plásticos e 
regenerativos periodontais e peri-implantares. São 
Paulo: Artes Médicas; 2010.
4. Salama H, Salama M. The role of Orthodontic 
extrusive remodeling in the enhacement of soft 
and hard tissue profiles prior to implant placement: 
a systematic approach to the management 
of extraction site defects. Int J Periodontics 
Restorative Dent. 1993;13(4):312-34.
5. Mantzikos T, Shamus I. Forced eruption and implant 
site development: soft tissue response. Am J 
Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112(6):596-606.
6. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The 
interproximal height of bone: a guidepost to 
predictable aesthetic strategies and soft tissue 
contours in anterior tooth replacement. Pract 
Periodontics Aesthet Dent. 1998;10(9):1131-41; 
quiz 1142.
7. Ingber JS. Forced Eruption: Part I. A method 
of treating isolated one and two wall infrabony 
osseous defects: rationale and case report. J 
Periodontol. 1974;45(4):199-206.
8. Romanelli J. Reabilitações estéticas gengivais 
compostas pela extrusão ortodôntica. Rev Dental 
Press Estét. 2014;11(1):46-59.
9. Janson M. Alterações verticais no periodonto. In: 
Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar. 
2a ed. Maringá: Dental Press; 2010.
10. Reitan K. Clinical and histologic observations on 
tooth movement during and after orthodontic 
treatment. Am J Orthod. 1967;53(10):721-45.
11. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the 
distance from the contact point to the crest of bone 
on the presence or absence of the interproximal 
dental papilla. J Periodontol. 1992;63(12):995-6.
12. Zuccati G, Bocchieri A. Implant site development by 
orthodontic extrusion of teeth with poor prognosis. 
J Clin Orthod. 2003;37(6):307-11; quiz 313.
13. Brindis MA, Block MS. Orthodontic tooth extrusion 
to enhance soft tissue implant esthetics. J Oral 
Maxillofac Surg. 2009;67(11 Suppl):49-59.
14. Morr T. Improving soft tissue form around 
implants via forced eruption. Quint Dental Tech. 
2005;28:112-28.
15. Salama M, Ishikawa T, Salama H, Funato A, 
Garber D. Advantages of the root submergence 
technique for pontic site development in esthetic 
implant therapy. Int J Periodontics Restorative Dent. 
2007;27(6):521-7.
16. Romanelli J. Melhora da estética vermelha para 
próteses e implantes com “Extrusão Ortodôntica 
Lenta”. Dicas. 2012;1(1):50-4.
17. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Fillman M, Caruso J. 
Tissue architecture modification for anterior implant 
esthetics: an interdisciplinary approach. Eur J 
Esthet Dent. 2009;4(2):104-17.
que as especialidades possam agir de forma comple-
mentar, transpondo, assim, algumas limitações impostas 
pelo trabalho de uma área isolada.
Na condução ortodôntica do caso, a extrusão ortodôn-
tica lenta aumentou a margem do osso alveolar no sen-
tidoda coroa, o que promoveu uma melhora na nutrição 
e, consequentemente, da manutenção dos enxertos ne-
cessários à reabilitação final.
ABSTRACT
The interaction of Orthodontics with Reconstruc-
tion Surgery, Implantology and Prosthodontics 
in a complex treatment in the anterior region. 
/ A multidisciplinary approach is the best way to provide the 
patient with dental treatment of excellence. Not infrequently 
we come across situations in which practicing multidisci-
plinary Dentistry is the great advantage for finalization of 
the clinical case. Team bonding and knowledge of related 
areas allow treatment to be conducted in a practical way 
and within the shortest possible time, avoiding unneces-
sary maneuvers. The present study aims to address such 
practice by reporting a complex case of orthodontic extru-
sion for which all specialties involved were essential. / Key-
words / Orthodontics. Orthodontic extrusion. Bone graft-
ing. Dental implants. Dental prosthesis. 
Copyright of Revista Clínica de Ortodontia Dental Press is the property of Dental Press
International and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a
listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print,
download, or email articles for individual use.