ROTEIRO EXAME FÍSICO

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO CENTRO CIRÚRGICO
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Data:_______________Nome:_____________________________________________________
Idade: _________ Sexo: 	( ) F	 ( )M Estado civil: __________________________
Raça/Cor: _______________________ Religião: ____________________________________
Cidade de Origem:________________________Profissão: ______________________________
Cirurgia a ser realizada: __________________________________________________________
Acompanhante: ( ) sim ( ) não Quem:_____________________________________________
Escolaridade: ( ) analfabeto/a ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais
Moradia: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida Valor do Aluguel:_______________ Prédio ( ) Casa( ) Número de Cômodos :_________ Água Tratada: ( ) sim ( ) não Esgoto: ( ) sim ( ) não 
Composição Familiar que moram na residência::
	Nome
	Parentesco
	Sexo
	Ocupação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
2 PREPARO PARA CIRURGIA:
Trouxe exames: ( ) sim ( ) não Autorização plano de saúde ( ) sim ( ) não
Pertences/ prótese: ( ) acompanhante Outro______________
Jejum: ( ) sim ( ) não A partir de:_______________ Tricotomia ( ) sim ( ) não
Alergia a algum medicamento ( ) sim ( ) não Qual:___________________________________
Preparo bexiga: ( ) sim ( ) não Preparo intestinal: ( ) sim ( ) não
3 PERCEPÇÃO SOBRE A CIRURGIA:
Entende o procedimento que será realizado ( ) sim ( ) não Dúvida:_______________________________________________________________________
Como está se sentindo: ( ) Calmo ( )Agitado ( ) Alegre ( )Triste ( ) Ansioso ( ) Agressivo ( ) Relato de estar com medo 
4 CONDIÇÃO DE SAÚDE:
Comorbidades: ( ) HAS ( ) DM Outras:___________________________________________
Medicações em uso: _____________________________________________________________
Internação/ cirurgia anterior: ( ) sim ( ) não Motivos: ________________________________
Hábitos: Tabagismo ( ) sim ( ) não Tempo/Quantidade:_______________________________ 
Etilismo: ( ) sim ( ) não Tempo/Quantidade:________________________________________ 
Recreação/atividade/lazer: ( )Televisão ( )Música ( ) Computador ( )Revistas ( )Livros ( ) Jogos ( ) Trabalhos manuais ( ) Outros:____________________________
Realiza terapia alternativa? ( ) Não ( )	Sim Qual:_________________________________________________________________________
Atividade física: ( ) não ( ) sim Tipo:_________________________
Duração: ______________ Freqüência: ______________ Quanto Tempo:____________ 
Capacidade de apreender as orientações: ( ) boa ( ) regular ( ) deficiente
5 NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS:
Dificuldades para dormir? ( )Sim ( )Não Motivo____________________________________ 
Utiliza medicação para dormir ou outras medidas? ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________
Alimentação: VO ( ) SNG ( ) SNE ( ) Assistida ( ) Nutrição parenteral ( )
Apetite: ( ) Preservado ( )Diminuído Motivo: __________________________________
Mastigação preservada ( ) sim ( ) não – Deglutição preservada ( ) sim ( ) não 
Faz dieta? ( ) Sim ( ) Não Quem orientou? _________________________________
( )Fluxo urinário adequado ( ) Poliúria ( ) Polaciúria ( ) Nictúria ( ) Disúria SVD ( ) SVA ( ) fralda ( ) Incontinência urinária ( ) Hematúria ( ) Colúria 
Hábito intestinal: frequência:_______________ 
Constipação ( ) diarreia ( ) flatulência ( ) Hemorróidas ( )
Oxigenação: espontânea ( ) oxigenoterapia ( )
Fluidoterapia: sim ( ) não ( ) Acesso: ( ) periférico ( ) profundo
Drenos: sim ( ) não ( ) Qual:____________________Característica:________________________
Locomoção: ( ) deambula ( ) não deambula ( ) deambula com auxílio
Comunicação: ( ) verbal ( ) não verbal ( ) escrita
Estado de dependência: ( ) total ( ) parcial ( ) independente
6 CONTRIBUIÇÕES DO ACOMPANHANTE/FAMILIARES:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exame fÍsico
	
Sinais Vitais: FC:_______bpm FR: _______mrpm PA: ______x______ T: ________ ˚C
 
 Sat. O2: _______% Dor: 
 OBS:___________________________________________________________________________ 
1 NEUROLÓGICO
Nível de consciência: ( ) consciente ( ) inconsciente ( ) orientado ( ) desorientado ( ) confuso 
Comportamento: ( ) agitado ( ) agressivo
Comunicação: ( ) Adequada ( ) Inadequada
Linguagem: ( ) Dislalias ( ) Afasia ( ) Repetição 
Despertar: ( ) Alerta ( ) Letárgico ( ) Torporoso ( ) Comatoso ( ) sonolento ( ) obnubilado
Resposta motora: abdução/decortificação ( ) decerebração ( )
Força muscular: normal ( ) paresia ( ) Plegia ( )
Função sensitiva: normal ( ) ausente ( )
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW – Pontuação 3 a 15 pontos 
	
Abertura ocular 
	Espontânea 
À voz 
À dor 
Sem resposta 
	4 
3 
2 
1 
	
Resposta verbal 
	Orientada 
Confusa 
Palavras inapropriadas 
Palavras incompreensivas 
Sem resposta
	5 
4 
3 
2 
1 
	
Resposta motora 
	Obedece comandos 
Localiza dor 
Reage a dor mais não localiza 
Flexão anormal (Decorticacão)
Extensão anormal (Decerebracão) 
Sem resposta
	6 
5 
4 
3 
2 
1 
	 
 Total
	
	
 03 a 08 – Estado grave 
 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 08 a 12 – Estado regular
 13 a 15 - Bom estado 
 OBS.: _______________________________________________________________________
2 PELE 
Cor: ( )Normal ( )Pálida ( )Cianótica ( )Ictérica ( )Úmida ( )Pegajosa ( )outros______
Turgor: ( )Normal ( )Diminuído
Edema: ( )Não ( )Sim descrever/localizar _________________________________________
Lesões: ( ) Não ( )Sim descrever/localizar ________________________________________
Secreção: ( )Não ( )Sim ( )Purulenta ( )Serosa Outra: ______________________________
Hematomas: ( )Não ( ) Sim descrever/localizar_______________________________________
Vermelhidão: ( ) Não ( ) Sim descrever/localizar _____________________________________
Prurido: ( ) Não ( ) Sim descrever/localizar_________________________________________
3 CABEÇA E PESCOÇO
Couro Cabeludo
( )Íntegro ( )Pediculose ( )Escabiose ( )Ausência de cabelos ( )Sujo ( )Outros__________
( ) cicatrizes ( ) áreas de depressão ( ) pontos dolorosos ( ) nódulos
Face
Simetria: ( ) sim ( ) não - Paralisia facial ( ) Tumorações ( )
Mímica facial: ( ) preservada ( ) diminuida 
Ácnes ( ) cloasma gravídico ( ) mancha lúpica ( ) manchas da psoríase ( ) micoses ( ) pelos ( ) 
Olhos 
( ) Corados ( )Hipocorados ( )Ictéricos ( )Secreção ( )Lesão Outros _________________
Pupilas: ( )Isocóricas( )Anisocóricas ( )Midriática ( )Miótica ( )Fotoreagente 
( ) Não fotoreagente 
Teste de acomodação: ( ) Normal ( ) Alterado
Teste de visão periférica: ( ) Normal ( ) Diminuída à D. ( ) Diminuída à E ( ) Ausente
Enoftalmia ( ) Exoftalmia ( )
Visão normal ( ) Visão comprometida D ( ) E ( )
Alguma Patologia: ______________________________________________________________
Ouvidos
 ( )Secreção ( ) dor ( ) prurido ( ) zumbido ( )otorréia ( )otorragia Outros _________________
Audição normal ( ) - Comprometida ( ) D ( )E
Aparelhos: ( )Sim ( )Não - ( ) D ( )E
Nariz 
Lesão ( )sim ( )não Obstrução ( )sim ( )não Secreção: ( )Sim ( )Não Epistaxe: ( )Sim 
( )Não 
Boca
Lesões ( ) mucosite ( ) sangramento ( ) Mal hálito ( ) hálito cetônico ( ) hálito urêmico ( ) 
Hidratada ( ) Desidratada ( ) 
Dentes: Higienização ( ) boa ( ) ruim - Prótese ( ) sim ( ) não 
Pescoço
Palpação de ínguas: ( )Sim ( )Não Dor: ( ) sim ( ) não 
Glândula tireoide: aumentada ( ) normal ( ) Tráqueia: desvios ( ) simetria ( ) 
Amigdalas: Edema ( )Sim ( )Não
Edema ( ) cicatrizes ( ) 
Turgência jugular ( )
4 RESPIRATÓRIO
Dificuldade para respirar: ( ) M ( ) T ( ) N ( ) Sentado ( ) Deitado
Fatores associados ( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Enfisema ( ) Tuberculose ( ) Renite 
Dor torácica ( ) sim ( ) não
Exposição a produtos inalatórios ( ) sim ( ) não Qual:_______________________________
Tosse: ausente ( ) produtiva ( ) seca ( ) Expectoração:________________________________
Perfusão periférica: ( ) normal ( ) diminuida
Cianose ( ) palidez ( ) baqueteamento dos dedos ( )
Tórax: ( ) achatado ( ) tonel ( ) peito de pombo Pectus Carinatum ( ) Funil – Pectus excavatum
Expansibilidade: ( ) boa ( ) regular ( ) ausente
Percussão
( ) Claro pulmonar
( ) Maciço
( ) Submaciço
( ) timpânico
( ) Hipersonoro
Ausculta Pulmonar
( ) Murmúrio vesicular
Ruido adventício: ( ) sibilos ( ) estertores
Região: ______________________________________________________________
5 CIRCULATÓRIO
Dor: ( ) Aperto ( ) Em pontada ( ) Facada ( ) Latejante ( ) Surda ( ) sem dor
Irradiação: ( ) Pescoço ( ) Braço esquerdo ( ) Região epigástrica ( ) Costas ( ) Outros
Associações: ( ) Náuseas ( ) Palpitação ( ) Sudorese ( ) Tonturas ( ) Outros
Perfusão periférica ( ) normal ( ) diminuída
Presença de ascite: ( ) sim ( ) não
Edema: ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++ ( ) Não possui edema
Estase jugular: ( ) sim ( ) não
Ausculta: 
Ritmo: ( )regular ( ) Arritmia Bulhas: ( ) 2 tempos Outro:______________________
Normofonéticas ( ) Hipofonéticas ( ) Hiperfonéticas ( ) Sopros ( ) Local:_____________ OBS:________________________________________________________________________
6 DIGESTÓRIO
Sialorréia ( ) Soluços ( ) disfagia ( ) pirose ( ) náuseas e vômitos ( ) enterorragia ( ) dor abdominal ( ) distenção abdominal ( ) constipação
Duração e intensidade dos sintomas: ( ) Curta ( ) Longa ( ) Persistente ( ) Passageira
Alteração de peso: ( ) sim ( ) não
Inspeção:
Tipo de abdome: ( ) plano ( ) globoso ( ) abdome de batráquio (ascite) ( ) avental Outro:_______________
Abaulamentos ( ) retrações ( ) cicatrizes ( )
Aspécto cicatriz umbilical: ___________________________________________
Circulação colateral abdominal ( ) sim ( ) não
Hérnia: ( ) sim ( ) não
Peristaltismo visível ( ) sim ( ) não
SNG ( ) SNE ( )
Ausculta:
Ruídos Hidro aéreos:
( ) Quadrante inferior direito
( ) Quadrante superior direito
( ) Quadrante superior esquerdo
( ) Quadrante inferior esquerdo
Hiperativos ( ) sim ( ) não
Hipoativos: ( ) sim ( ) não
Percussão:1 Timpânico 2 Hipertimpânico 3 Hipermaciço 4 Maciço 
( ) Quadrante inferior direito
( ) Quadrante superior direito
( ) Quadrante superior esquerdo
( ) Quadrante inferior esquerdo
 
Palpação:
Queixa de dor: ( ) Sim ( ) Não
Sinal de Blumberg: ( ) Ausente ( ) Presente
Vícero megalia: ( ) sim ( ) não