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Cuidados Paliativos �2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) uidados Paliativ s uidados Paliativ suidados Paliativ s revista brasileira de • Uso de Antieméticos • Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos • O Encantamento Através das Palavras • Vida e Morte em 55 Palavras Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3) 2011 Para estender a jornada do seu paciente com RCC*, embarque na 2a linha. NOAF-0001-EC02 - ANUNCIO PG SIMPLES (AFINITOR) t�Formato:������Y����DN�t���Y���DPres t����������� Contraindicações: hipersensibilidade ao everolimo ou a qualquer um dos excipientes. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) e indutores da CYP3A4 (anticonvulsivantes, nevirapina). 1. Bula Afinitor. 2. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al; for the RECORD-1 Study Group. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet.2008; 372:449-456. *RCC: Carcinoma de Células Renais. AFINITORTM (Everolimo) Forma farmacêutica e apresentação: Comprimidos – via oral. Embalagens com 30 comprimidos de 5 mg ou 10 mg. Indicações: Afinitor é indicado para o tratamento de pacientes com carcinoma avançado de células renais cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos. Posologia: Adultos: uma dose de 10 mg uma vez por dia, no mesmo horário todos os dias, com ou sem alimento (refeição leve). O ajuste posológico pode ser exigido devido aos efeitos colaterais ou quando usado com inibidores moderados da CYP3A4 ou PgP ou indutores fortes da CYP3A4. Crianças: Afinitor não é recomendado para uso em crianças ou adolescentes. Pacientes com insuficiência hepática: a dose deve ser reduzida para 5 mg por dia em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh); não é recomendada em pacientes com insuficiência hepática grave (classe C de Child-Pugh). Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo, a outros derivados da rapamicina ou a qualquer um dos excipientes. Precauções e advertências: Pneumonite não infecciosa: foram descritos casos em pacientes tomando Afinitor, alguns deles foram graves e em raras ocasiões, um resultado fatal foi observado. Em caso de falta de ar, derrame pleural, tosse ou dispneia não relacionados a infecções ou malignidade, é indicada uma avaliação radiológica para pneumonite. Em alguns casos, o manejo de pneumonite pode requerer ajuste da dose e/ou interrupções, ou descontinuação de Afinitor e/ou adição de terapia com corticosteroide. Infecções: Afinitor é imunossupressor. Casos de febre e calafrios, como sinais de uma infecção bacteriana ou infecção fúngica invasiva potencial, devem ser avaliados e um tratamento adequado prontamente instituído. Tratar infecções fúngicas invasivas preexistentes antes de iniciar o tratamento com Afinitor. Se um diagnóstico de infecção fúngica sistêmica invasiva for feito, descontinue Afinitor e trate com terapia antifúngica apropriada. Reações de hipersensibilidade: foram observadas com everolimo e outros derivados da rapamicina. Ulceração oral: úlceras na boca, estomatite e mucosite oral foram observadas em pacientes tratados com Afinitor, recomenda-se tratamento tópico, porém enxaguatórios bucais que contêm álcool ou peróxido devem ser evitados. Testes laboratoriais e monitoramento: função renal, glicose sanguínea, e contagem sanguínea completa são recomendados antes do início e periodicamente durante o tratamento. Vacinação: evitar o uso de vacinas atenuadas. Gravidez: Afinitor não deve ser administrado em mulheres grávidas a não ser que o benefício potencial supere o risco potencial para o feto. Mulheres com idade fértil: utilizar métodos contraceptivos eficazes durante a administração de Afinitor, e por até 8 semanas após término do tratamento. Amamentação: mulheres tomando Afinitor não devem amamentar. Fertilidade: a fertilidade masculina pode ser comprometida pelo tratamento com Afinitor. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir, claritromicina, telitromicina) e inibidores fortes do PgP. Cuidado com inibidores moderados da CYP3A4 e/ou PgP (p.ex. eritromicina, verapamil, diltiazem, fluconazol, ciclosporina, amprenavir, fosamprenavir, aprepitante). Evitar administração concomitante com indutores fortes da CYP3A4 ou PgP (p.ex. rifampicina, rifabutina). Cuidado com indutores moderados da CYP3A4 e PgP (por exemplo, erva de São João (Hypericum perfuratum), carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, efavirenz, nevirapina). Evitar suco de toranja (grapefruit) e toranja (grapefruit). Reações adversas: Muito comuns (≥ 10%): estomatite, rash (erupção cutânea), fadiga, astenia, diarreia, anorexia, náuseas, inflamação das mucosas, vômitos, tosse, infecções, edema periférico, pele seca, epistaxe, pneumonite, prurido, dispneia, disgeusia. Comuns (≥1 a <10%): dor de cabeça, boca seca, pirexia, perda de peso, síndrome mão-pé, dor abdominal, eritema, insônia, dispepsia,disfagia, hipertensão, aumento da micção diurna, desidratação, dor torácica, hemoptises, exacerbação de Diabetes mellitus. Pouco comuns (<1%): ageusia, insuficiência cardíaca congestiva, Diabetes mellitus de novo. Casos isolados de hemorragias de grau 1.USO ADULTO VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. M.S. – 1.0068.1065. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. Anúncio destinado exclusivamente à classe médica. AfinitorTM é o único agente que demonstrou eficácia em pacientes com carcinoma de células renais avançado, após falha da terapia inicial direcionada aVEGFR em um estudo de fase III prospectivo e randomizado.1,2 AfinitorTM reduziu significativamente o risco de progressão da doença em 67% (p<0.001). Após 10 meses de tratamento com AfinitorTM, cerca de 25% dos pacientes continuaram sem progressão da doença.1,2 02/11 Cuidados Paliativos �2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS BRAZILIAN JOURNAL OF PALLIATIVE CARE SUMÁRIO - CONTENTS Revista BRasileiRa de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3) issN 1984-087X ARTIGOS/RESEARCHS/REPORTS Revista Brasileira de Cuidados Paliativos Uso de Antieméticos Stephen Doral Stefani Caroline Brum Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos Viviane Campos Leite Loyolla, Leocir Pessini, Andrea Bottoni O Encantamento Através das Palavras Dora Bueno Estevez Vida e Morte em 55 Palavras Maria Auxiliadora Craice De Benedetto 12 05 19 24 Cuidados Paliativos � 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS BRAZILIAN PALLIATIVE CARE JOURNAL É uma publicação científica dirigida a médicos e profissionais de saúde, que atuam na área de dor e cuidados paliativos em doenças crônico-evolutivas. Tal publicação visa divulgar artigos científicos nacionais e internacionais, promovendo a troca de conhecimento científico entre os profissionais. A Revista Brasileira de Cuidados Paliativos (RBCP) é um veículo que tem como objetivo: publicar trabalhos relacionados as áreas de dor e cuida- dos paliativos em doenças crônico-evolutivas. Serão considerados para publicação os seguintes tipos de manuscritos: • Artigos Originais - artigos nos quais são informados os resultados obtidos, são descritos métodos, técnicas eprocessos, apresentando novas idéias. • Breves Comunicados - são comunicações originais importantes, curtas, redigidas com um único objetivo de assegurar os direitos autorais de uma pesquisa em andamento. • Relato de Casos - é a descrição detalhada e análise crítica de um caso típico ou atípico. O autor deve apresentar um problema em seus múltiplos aspectos, sua relevância e revisão bibliográfica sobre o tema. • Revisões e Mini-Revisões - uma revisão da literatura sobre um assunto específico, geralmente contendo análise crítica e síntese da literatura, que irá dar ao leitor uma cobertura geral de um assunto. • Opiniões - opinião qualificada sobre tema específico em dor e cuidados paliativos. • Notas e/ou Notícias - informações objetivas de interesse da comunida- de médico-científica. • Debates - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assi- nadas por autores de diferentes instituições, seguidas de resposta do autor do artigo principal. • Resumos de Teses - é a informação sucinta do trabalho realizado. Deve conter a natureza e os propósitos da pesquisa e comentário sobre a meto- dologia, resultados e conclusões mais importantes. Seu objetivo é informar aos pesquisadores de maneira objetiva qual é a natureza do trabalho, suas características básicas de realização e alcance científico afirmado. • Cartas ao Editor - crítica a artigo publicado em fascículo anterior da Revista. Os textos devem ser inéditos e destinar-se exclusivamente à (RBCP), não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico. A submissão do artigo à RBCP deve ser seguida de carta, assinada por todos os autores concordando com o envio e possível publicação do mesmo, no periódico. A publicação dos trabalhos dependerá da observância das normas da RBCP e do seu Conselho Editorial. Os manuscritos não aceitos serão devolvidos ao autor. Os trabalhos publicados passarão a ser propriedade da RBCP, sendo vedada tanto sua reprodução, mesmo que parcial, em outros periódicos, como sua tradução para publicação em outros idiomas, sem prévia autorização desta. Os trabalhos aceitos para publicação poderão ser modificados para se adequar ao estilo editorial-gráfico da Revista, sem que, nada de seu conteúdo técnico-científico seja alterado. No caso de o trabalho, incluir tabelas e ilustrações previamente publicadas por outros autores e em outros veículos, é dever do autor fornecer comprovante de autorização de reprodução, assinado pelos detentores do copyright dos mesmos. Os trabalhos devem ser enviados para: Revista Brasileira de Cuidados Paliativos YPÊ Editora e Publicações Ltda Alameda Lorena, 1470 01424-001 São Paulo/SP e-mail: revistabrasileira@cuidadospaliativos.com.br COnSELhO CIEnTífICO Editora Chefe Ana Georgia Cavalcanti de Melo Editor Científico Ricardo Caponero Conselho Editorial Ana Georgia Cavalcanti de Melo Ricardo Caponero Wiliam Breitbart Assessoria Editorial Luciano Ricardo Rodrigues Produção Editorial e Arte Grecco Comunicação Total Rua Luigi Galvani, 200/ 11 andar 04575020 São Paulo/SP Tradução e revisão Juliana Ribeiro de Melo Periodicidade: Trimestral Tiragem: 10.000 exemplares Envio de artigos: revistabrasileira@ cuidadospaliativos.com.br Os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus autores A Revista Brasileira de Cuidados Paliativos é uma publicação da YPÊ Editora e Publicações Ltda Alameda Lorena 1470 01424-001 São Paulo/SP Brasil Leo Pessini Professor Doutor em Bioética e Teologia Moral Superintendente União Social Camiliana Vice-Reitor do Centro Universitário São Camilo Auro Del Giglio Prof. Livre Docente Doutor em Hematologia- FMUSP Prof. Titular de Oncologia Universidade do ABC-SP Coordenador da Oncologia Hospital Israelita Albert Einstein Especialização em Hematologia Médica - Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center -EUA e Baylor Colllege of Medicine-EUA Matti Aapro Diretor Instituto Multidisciplinar de Oncologia, Suiça Consultor do Conselho Diretor do Instituto Europeu de Oncologia, Itália Consultor da Divisão de Oncologia do Hospital da Universidade de Genebra,Suiça Yvonne Capuano Presidente da Academia de Medicina de São Paulo Diretora da Associação Paulista de Medicina Eduardo Bruera Professor de Medicina F. T. McGraw Chair em Tratamento de Câncer Chefe do Departmento de Cuidados Paliativos e Reabilitação em Medicina M. D. Anderson Cancer Center- Universidade do Texas, EUA William S. Breitbart, Professor de Psiquiatria Faculdade de Medicina Weill da Universidade de Cornell Chefe do Serviço de Psiquiatria do Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Responsável pelo Serviço de Psiquiatria, Dor e Cuidados Paliativos Departamento de Neurologia do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, NYC, EUA Cibele Andrucioli Mattos Pimenta Doutora em Enfermagem Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo José Marcio neves Jorge Professor Associado da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Cuidados Paliativos �2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Uso de Antieméticos STEPHEN DORAL STEfANI Médico Oncologista do Instituto do Câncer Mãe de Deus, Porto Alegre, RS CAROLINE BRUM Médica Hematologista do Serviço de Transplante de Medula Óssea do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre INTRODUçãO Náusea (N) e vômitos (V) induzidos por qui- mioterapia e radioterapia podem ocorrer em apro- ximadamente 70 a 80% dos pacientes submetidos a estas terapias, sendo um dos principais efeitos colaterais dos tratamentos antineoplásicos. Com o aumento do uso de quimioterapia em adjuvância e suporte, o controle deste sintoma segue como importante foco na meta de viabilizar o melhor tra- tamento possível sob o menor impacto em quali- dade de vida. Felizmente, o progresso nesta área foi impressionante nas últimas décadas, muito disso graças ao melhor entendimento da fisiopatologia da náusea e vômito (N/V). Náusea costuma ocorrer pouco mais freqüentemente do que vômitos , mas é mais difícil de tratar. O sucesso no manejo de um é fortemente correlacionado ao do outro. fISIOPATOLOGIA Mesmo que ainda com pontos não comple- tamente esclarecidos, a base fisiopatológica da êmese é didaticamente definida por estímulos dos receptores de N/V no sistema nervoso central e trato gastrintestinal. Vômito é desencadeado por impulsos aferentes no centro do vômito através de quimiorreceptores em zonas de gatilho, faringe, trato gastrointestinal e córtex cerebral. O vômito ocorre quando impulsos eferentes são enviados pelo centro do vômito ao centro da salivação, músculos abdominais, centro respiratório e nervos cranianos. Basicamente, alguns neurotransmissores tem mais relação com o processo de N/V. A dopamina foi, por muitos anos, o principal foco de investigação e manejo. Drogas como fenotiazinas (clorpromazi- na), substitutos de benzaminas (metoclopramida) e butiferonas (haloperidol) foram, e são muito utilizadas devido a isso. Nas últimas décadas, a serotonina foi mais estudada e compreendida. O alvo nos receptores de serotonina, especificamente o tipo 3 (5-HT3) com drogas como ondansetron, ganisentron, dolasentron e topisentron trouxeram importante avanço no manejo da N/V. A segunda geração de antagonista de 5–HT3 é representada pelo palonsetron, que tem uma ação mais prolon- gada, devido a uma ligação muito mais forte aos receptores e uma meia vida plasmática maior. Mais recentemente, o aprepitante que é um antagonista seletivo com alta afinidade pelos receptores da substância P neurocinina 1 (NK1), inaugurou este mecanismo de ação. CLASSIfICAçõESAs classificações podem variar, conforme o critério adotado e depende do foco didático: grau por toxicidade ou momento pós- quimioterapia, por exemplo. TOxICIDADE CONfORME ORGANIzAçãO MUNDIAL DE SAúDE Grau 0. Nenhuma náusea ou vômitos Grau 1. Náusea Grau 2. Vômitos transitórios Grau 3. Vômitos que requerem terapia Grau 4. Vômitos incoercíveis. CONfORME MOMENTO DA ÊMESE Êmese aguda. Ocorre nas primeiras 24 horas após administração da quimioterapia. As primei- ras 4 horas são mais expressivas. Êmese tardia. Inicia após 24 horas da aplicação da quimioterapia, classicamente descrito após uso de platinas. Êmese antecipatória. Descrito como êmese desencadeada essencialmente pela evocação da necessidade ou plano de quimioterapia. fATORES DE RISCO E CAUSAS Alguns pacientes apresentam N/V por cau- sas não relacionadas a quimioterapia, como pelo uso de outras drogas (analgésicos), outras condições clínicas como hipertensão intracra- niana, uremia, obstrução intestinal, disfunção vestibular, metástase cerebral, distúrbio ele- trolítico (hipercalcemia, hiperglicemia, hipo- natremia), gastroparesia, ansiedade. Dispepsia pode mimetizar náuseas, nestes casos deve Uso de Antieméticos Cuidados Paliativos � 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos ser considerado uso de bloqueador de bomba de prótons ou bloqueador H2. De qualquer forma, o uso de drogas citotóxicas pode, em maior ou menor grau, piorar a situação se não houver manejo adequado. Alguns fatores de risco que são desfavoráveis são história prévia de êmese , induzida por dro- Nível 1 (< 10% de freqüência) Andógenos Alemtuzumab Bevacizumab Bleomicina Busulfan (oral, < 4 mg/Kg/dia) Cladribina Clorambucil (oral) Corticoesteróides Erlotinib (oral) Fludarabina Gefitinib (oral) Hidroxiuréia Interferon (<5MUI/m2) Melfalan (oral) Mercaptopurina (oral) Metotrexate (< 50 mg/m2) b Nilotinib (oral) Rituximab Sunitinib (oral) Tioguanina (oral) Trastuzumab Tretinoina (oral) Vinblastina Vincristina Vinorelbine Nível 2 (10%-30% de freqüência) Asparaginase, Bortezomib Capecitabina (oral) Cetuximab Citarabina (< 100mg/ m2) b Decitabina Docetaxel Doxorrubicina (< 20mg/ m2) Etoposide Fluorouracil (< 1g/ m2) Gemcitabina Metotrexate (> 50 mg/m2 < 250 mg/m2) Mitomicina Paclitaxel Pentostatina Permetrexede Temozolamida Teniposide Tiotepa Topotecan gas, movimentos ou gestacional. Outros fatores que parecem influenciar o aparecimento de náuseas e vômitos são baixa performanca status, sexo feminino e pacientes jovens. Uso crônico de álcool parece proteger o paciente. O potencial emetogênico dos quimioterápicos é descrito na tabela abaixo. TABELA 1. EMETOGENECIDADE DE AGENTES CITOTóxICOS A Nível 3 (30%-60%) de freqüência Azacitidina Ciclofosfamida EV (< 750 mg/ m2) Dactinomicina (< 1,5 mg/ m2) Doxorrubicina (20-60 mg/ m2) Epirrubicina (< 90 mg/ m2) Imatinib (oral) Interferon (>10MUI/m2) Idarrubicina Ifosfamida Interleucina (>15–20 milhões de U/m2) Metotrexate (250 - 1000 mg/ m2) Mitoxantrona (< 15 mg/ m2) Oxaliplatina Trióxido de Arsênio Nível 4 (60%-90% de freqüência Carboplatina Carmustina (< 250 mg/ m2) Cisplatina (< 50 mg/ m2) Ciclofosfamida ( > 750 mg/ m2 < 1500 mg/ m2) Citarabina (> 1 g/ m2) Dactinomicina (> 1,5 g/ m2) Doxorrubicina (> 60 mg/ m2) Irinotecan Melfalan EV Metotrexate (> 1 g/ m2) Mitoxantrona (> 15 mg/ m2) Procarbazina (oral) Nível 5 (>90% de freqüência Carmustina (> 250 mg/ m2) Cisplatina (> 50 mg/ m2) Ciclofosfamida ( > 1500 mg/ m2) Dacarbazina (> 500 mg/ m2) Lomustina (> 60 mg/ m2) Mecloretamina Pentostatina Streptozocina Cuidados Paliativos �2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Uso de Antieméticos a. em combinações de quimioterápicos, deve ser identificado o agente mais emetogênico e a contribuição dos demais segue a seguinte regra: Nível 1. os agentes não contribuem para eme- togenecidade Nível 2. incluindo alguma agente deste nível, se acrescenta 1 nível ao agente mais emetogênico Nível 3 ou 4. a inclusão de qualquer agente acres- centa 1 nível para cada fármaco incluído. b. Quando metotrexate e citarabina são admi- nistrados intratecal concomitante, em pediatria, o nível passa a ser 3. Uma maneira mais simplificada de classificação, mais ainda muito utilizada como referência nas dire- trizes, é a divisão pelo potencial emetogênico. TABELA 2. EMETOGENECIDADE DE AGENTES CITOTóxICOS POR RISCO Nível Risco de Êmese (%) Drogas Início da N/V (horas) Duração da N/V (horas) Risco Alto (Nível 5) 99% Cisplatina Dacarbazina Hexametilmelanina Mecloretaminha Combinação AC ou EC Ciclofosfamida (> 1500 mg/m2) 1-6 1-3 – – – – 24-72 1-12 – – – – Risco Moderado (Nível 3 e 4) 30-90% Carboplatina Carmustina Ciclofosfamida (750–1500 mg/m2) Citarabina Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina Ifoasfamida Mitoxantona Procarbazina Streptozocina 4-6 2-4 4-12 6-12 4-6 - - 3-6 4-6 24-27 - 12-24 4-24 12-24 3-12 6+ - - 24-72 6+ variável - Risco Baixo (Nível 2) 10-30% Ciclofosfamida (<750 mg/m2) Docetaxel Etoposide Fluorouracil Irinotecan Gemcitabina Metotrexate Mitomicina Paclitaxel Topotecan Doxo lipossomal – - 3-8 3-6 - - 4-12 1-4 4-8 - - – - - 24+ - - 3-12 48-72 - - - Risco Mínimo (Nível 1) < 10% Bevacuzimab Bleomicina Bussulfan Clorambucil Hidroxiuréia Melfalam Metotrexate (< 50 mg/m2) Tioguanina Vinblastina Vincristina Vinorelbine – 3-6 - 48-72 6-12 6-12 4-12 - - 4-8 - – - - - - - 3-12 - - - - Cuidados Paliativos � 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos MANEJO O manejo ideal da êmese induzida por quimioterapia passa por algumas etapas que são, muito freqüentemente, sub-equaciona- das. Geralmente é mais fácil a prevenção do que o tratamento de N/V. 1. Análise cuidadosa dos riscos e esclareci- mentos das medidas antieméticas profiláticas. A utilização de medidas não farmacológicas e ansiolíticos pode trazer benefício para aquele subgrupo de pacientes com perfil de alto risco. Alimentação freqüente, em pequenas porções e em temperatura ambiente podem ser benéficos na prevenção dos sintomas. Evitar alimentos que costumam ser de difícil digestão para o paciente específico é uma recomendação de bom senso. 2. Medidas farmacológicas para prevenção da êmese imediata. A grande maioria dos pacientes consegue bom resultado antiemé- ticos com combinação dos antagonistas de serotonina (ver tabela adiante) e corticóides. A escolha do antagonista de serotonina ideal depende muito mais de questões farmacoe- conômicas (como custo-efetividade) do que superioridade clínica cientificamente susten- tável. A maioria dos estudos reporta eficácia de controle de êmese em 50% dos pacientes que recebem exclusivamente antagonista de serotonina. Estes resultados podem ser melhorados em 10-20% com inclusão de cor- ticoesteróides. A diretrizes da ASCO e ESMO recomendam esta combinação em todos os pacientes que receberão quimioterapia que exija antagonistas de serotonina. Não existe indicação sistemática de inclusão de quaisquer outros fármacos no manejo inicial neste contexto. 3. Prevenção de êmese tardia. Em pacientes que recebem quimioterapia de alto poten- cial emetogênico, a N/V tardio pode ser observado de 30% (antraciclinas e ciclofos- famida) até 90% (platinas) dos pacientes, de 24 a 120 horas, com pico nos 3 primeirosdias. A prevenção se dá com utilização ade- quada de fármacos neste período. Estudos randomizados mostraram superioridade da combinação metoclopramida + corti- cóides, quando comparado ao placebo e ao corticóide isolado. A maioria dos estudos com antagonistas de 5-HT3 como droga única foram frustrantes, o que sugere que o mecanismo da êmese tardia deva ter menos relação com a serotonina. Já a combinação de antagonistas de 5-HT3 + corticóides tem resultados equivalentes ao da combinação metoclopramida + corticóides, mas muito mais onerosa. Dexametasona não deve ser adicionada nos casos em que o protocolo quimioterápico já inclua corticoesteróide. A administração oral de aprepitante em combinação ao ondansetron e à dexameta- sona mostrou prevenir náuseas e vômitos agudos e tardios associados à quimioterapia altamente emetogênica, incluindo cisplatina em dose elevada. Em 2 estudos multicêntricos, randômicos, de grupos paralelos, duplo-cegos e controlados, o esquema com aprepitante foi comparado com a terapia-padrão em 1.094 pacientes tratados com um esquema quimio- terápico que incluía cisplatina. Em ambos estudos, a inclusão do aprepitante trouxe benefício no controle de êmese. Em quimioterapias de potencial eme- togênicos moderado ou baixo, corticóides ou metoclopramida costumam ser efetivos, na maioria dos casos. Nestes casos não há recomendação de profilaxia sistemática de êmese tardia. Terapias não-farmacológicas e comporta- mentais podem ajudar no manejo da êmese em algumas situações, como técnicas de rela- xamento, acupuntura, musicoterapia, hipno- se, aromaterapia, uso de gengibre. Apesar de serem necessários mais estudos que compro- vem seu valor terapêutico, podem ser comple- mentares ao tratamento antiemético. DROGAS ANTIEMéTICAS Os diversos fármacos usados na profila- xia de êmese podem ser classificados como se segue. Os antagonistas de serotonina (ondansetron, dolasentron, ganisetron e to- pisetron) têm excelente perfil de toxicidade (basicamente cefaléia, constipação e, even- tualmente, alteração transitória de provas de função hepática) e são usados com cor- ticóides (dexametasona) aproximadamente 30 minutos antes da infusão dos fármacos citotóxicos. Formulações orais ou parente- rais tem mesma eficácia quando utilizados em doses equivalentes. A prescrição correta prevê uso com intervalos fixos, ao invés da opção “se necessário”. O uso de aprepitante pode alterar o metabolismo e a concentraçào plasmática de certos medicamentos que tem metabolismo hepático. Cuidados Paliativos �2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Uso de Antieméticos TABELA 3. DROGAS ANTIEMéTICAS MAIS USADAS EM ONCOLOGIA Droga Nome comercial de referência Dose Antagonistas de Serotonina Oral Parenteral Ondansetron Zofran ® 16 a 24 mg 1 vez/dia 8 mg (0,15 mg/Kg) uma vez/dia Dolasentron Anzemet ® 100 mg 1 vez/dia 100 mg (1,8 mg/Kg)/dia Ganisetron Kytril ® 1 a 3 mg 1 vez/dia 1 a 3 mg (0,01 mg/Kg)/dia Tropisetron Navoban ® 5 mg 5 mg Palonosetron Onicit ® Não disponível 0,25 mg Substituto de Benzamina Metoclopramida Plasil ® 10 mg a cada 4 horas 10 mg a cada 4 horas Fenotiazina Clorpromazina Amplictil ® 12,5 mg-50 mg a cada 6 horas 12,5 mg-50 mg a cada 6 horas Levopromazina Neozine ® Não recomendado 6-12mg/dia Prometazina Fenergan ® Não recomendado 0,5mg/kg/dose até 4 vezes/dia Corticóide Dexametasona Decadron ® 20 mg 20 mg Metilprednisolona Solumedrol ® Não recomendado 40-125 mg Butifenonas Haloperidol Haldol ® 1-2 mg a cada 4-6 horas 1-3 mg a cada 4-6 horas Antagonista e NK1 Aprepitante Emend ® 125 mg VO no 1º dia e 80 mg VO 1x/dia no 2º e no 3º dia Fosaprepitant 115mg 1odia Diazepínicos Lorazepan Lorax ® 0,5-2 mg 1 a 4 vezes por dia Não disponível Alprazolan Frontal ® 0,5–2 mg por dia Não disponível Canabióides Dronabinol Marinol ®* 5 a 15 mg/m2, 1 a 3 horas pré quimio e, então, a cada 2-4 horas até 6 doses/dia Não disponível * não disponível, neste momento, no Brasil. Cuidados Paliativos �0 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos TABELA 4. DIRETRIzES PARA APLICAçãO DE ANTIEMéTICOS * Categoria de Risco Agente emetogênico Recomendação Evidência (tipo e grau) Êmese Aguda Êmese tardia Alto Com platinas Antagonista de 5HT3 + corticóide Antagonista de 5HT3 ou metoclopramida + corticóide IA Sem platinas Antagonista de 5HT3 + corticóide Antagonista de 5HT3 ou metoclopramida + corticóide IIA Intermediário Antagonista de 5HT3 + corticóide Não há necessidade de prevenção sistemática II-IV, B-D (V D para tardia) Baixo Metoclopramida Não há necessidade de prevenção sistemática V, D * American Society of Clinical Oncology, European Society for Medical Oncology SITUAçõES ESPECífICAS PACIENTES PEDIÁTRICOS O controle de êmese em crianças é um tema mais complexo, uma vez que elas são mais suscetíveis a N/V que adultos, freqüentemente são submetidas a quimioterapias com doses elevadas com intenção curativa, tem maior incidência de paraefeitos extrapiramidas (parti- cularmente com metoclopramida). Nos estudos com 5-HT3, com doses ajustadas por mg/m2, de fato, os fármacos foram seguros e os efeitos colaterais foram tranqüilamente manejados. PACIENTES IDOSOS Uma depuração mais lenta e aumento das concentrações séricas dos bloqueadores de serotonina tem sido descritos em idosos. Apesar disso, não há aumento significativo de para-efeitos e ajustes de doses não são neces- sários. Deve haver especial atenção para evitar drogas que provoquem sonolência e efeitos extrapiramidais. ÊMESE ANTECIPATóRIA Geralmente relacionado à experiência pré- via ruim com manejo insuficiente de N/V. Ocor- re em 10 a 45% dos pacientes. Recentemente tem sido menos descrito, provavelmente como reflexo da melhora no manejo antiemético das últimas décadas. A recomendação de uso de lorazepan (via oral ou sublingual) na véspera e na manhã da quimioterapia, assim como medidas comportamentais ainda são a melhor opção de manejo. ÊMESE INDUzIDA POR RADIOTERAPIA Radioterapia em abdômen superior pode ser um desencadeante importante de N/V (mode- rado risco emetogênico). Radioterapia de sítios como cabeça e pescoço, extremidades, crânio e mama apresentam mínimo risco emetogênico; radiocirurgia do crânio, coluna cranioespinhal, região torácica inferior e pelve tem risco baixo. Irradiação corporal total pode provocar êmese significativa (alto risco) e o uso de antagonistas de 5HT3 são adequados. Estudos randomizados comparando ondansetron 8 mg duas vezes por dia contra placebo, mostrou superioridade do antiemético. e o uso de antagonistas de 5HT3 são adequados. Outra opção descrita é a dexametasona (2 mg três vezes por dia). Não há recomendação sistemática de profilaxia antiemética em casos de radiação de sítios com baixo potencial emetogênico. . No caso de qui- mioterapia sensibilizante, vale a regra definida pelo quimioterápico utilizado. Cuidados Paliativos ��2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Uso de Antieméticos RESGATE DE PACIENTES COM ÊMESE REfRATÁRIA Além dos cuidados clínicos apropriados (como hidratação, correção de distúrbios ele- trolíticos, repouso e monitorização de sinais), a possibilidade de intensificar as doses de an- tagonistas de 5-HT3 e corticóides, assim como associação de benzodiazepínico ou outra classe de antieméticos deve ser considerada. A troca do antagonista de 5-HT3, mesmo que careça de fundamentação científicasólida, pode trazer im- pacto psicológico e algum benefício é descrito. A inclusão, em ciclos subseqüente, da administra- ção oral de aprepitante pode ser considerada. REfERÊNCIAS RECOMENDADAS Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer: Results of the Perugia Consensus Conference. Ann Oncol 9: 811-819; 1998 Bender CM, McDaniel RW, Murphy-Ende K, et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs 2002; 6:94-102. Davis PM, Hallerberg G. A Systematic Review of the Treatment of Nausea and/or Vomiting in Cancer Unrelated to Chemotherapy or Radiation. J Pain Symptom Manage 2010, 39? 756-767. Gralla R, Osoba D, Kris M et al. Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. J of Clin Oncol 17, 2971; 1999 Gralla R. Management of nausea and vomiting. In. Pazdur R, Coia L, Hoskins W, Wagman L. Cancer management: a multidisciplinary approach. Edition 2002, 791-802. Hesketh PJ, Kris MG, Gruberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 15: 103-9, 1997. Kaiser R, Brockmoller J. From Symptoms Management to a Rational Antiemetic Treatment Approach for Acute Cytiostatic Drug-Induced Nausea and Vomiting. Educational Book ASCO, 573-8, 2004. Kris MG, Hesketh PJ et al. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update 2006. J Clin Oncol 2006 24: 2932- 2947. National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis. Version 1.2011, http://www.nccn.org Nevidjon B, Chaudhary. Controlling Emesis: Evolving Challenges, Novel Strategies. J Support Oncol 2010; 8(suppl 2):1-10 Cuidados Paliativos �2 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos VIVIANE CAMPOS LEITE LOyOLLA Nutricionista, Mestranda em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo, Especialista em Nutrição Clínica e Especialista em Saúde Pública pelo Centro Universitário São Camilo LEOCIR PESSINI Professor Doutor em Bioética e Teologia Moral, Presidente Provincial das Entidades Camilianas do Brasil ANDREA BOTTONI Professor Doutor do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes Coordenador de Educação Médica do Instituto de Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Diretor da Funzionali - Salus et Equilibrium - Assistência Especializada aos Distúrbios Nutricionais RESUMO: O questionamento sobre a terapia nutricional em pacientes com doenças muito avançadas ou em doentes considerados em período de cuidados terminais estão sendo frequentemente discutidos pelos profissionais de saúde. O comprometimento do estado nutricional é uma complicação presente em pacientes com câncer, onde a perda de peso frequentemente é o primeiro sintoma ocorrido e está associado ao aumento da morbi-mortalidade. Em cuidados paliativos, a terapia nutricional deve ter como primeiro objetivo aumentar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas relacionados à nutrição e adiar ou suspender a perda da autonomia. Sendo a bioética um instrumento de reflexão e ação, seus princípios e referenciais devem estar presentes em cada atitude e decisão, havendo sempre a necessidade de uma reflexão profunda da equipe, juntamente com a família e paciente, priorizando a beneficência do paciente. Palavras chaves: bioética, câncer, cuidado paliativo, terapia nutricional. INTRODUçãO A discussão sobre ética tem sido retomada e ampliada nas últimas décadas, nos diversos espaços da sociedade, particularmente no campo da saúde (FORTES, 1998). A maioria das sociedades, onde o setor saúde é exercido com os cuidados e com a exigência que o desenvolvimento técnico e científico impõe, tem se preocupado em defi- nir a competência dos profissionais de saúde, com diferentes habilidades, para resolver as complexas situações clínicas que afetam os pacientes (ADMIRRAL, 1997). Tendo como base a Bioética, podemos re- fletir sobre questões relacionadas a diversos campos. Como agir referente à nutrição e hi- dratação em casos de pacientes terminais? O questionamento sobre a terapia nu- tricional em pacientes com doenças muito avançadas, ou em doentes que são consi- derados em período terminais, é levantado por McKinlay (2004), já que muitos desses pacientes encontram-se gravemente desnu- tridos nesse momento. CâNCER E ESTADO NUTRICIONAL Em pacientes com câncer, os problemas nutricionais, a anorexia e a subsequente perda de peso são amplamente frequentes e podem ocorrer por diversas razões, de- vido ao próprio processo da doença, dos tratamentos e do resultado de distúrbios do metabolismo ou sintomas de depressão (HOPKINS, 2004). Em 80% dos pacientes com câncer em estágio avançado, particular- mente em portadores de câncer de cabeça e pescoço, gastrintestinal e câncer de pulmão, são observados aumento da morbidade e Cuidados Paliativos ��2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos mortalidade e redução da qualidade de vida, estando associados a um prognóstico desfa- vorável (KARTHAUS; FRIELER, 2004; WONG; ENRIQUEZ; BARRERA, 2001). A anorexia e a contínua perda de peso presentes em pacientes com câncer avan- çado constituem a Síndrome Anorexia-Ca- quexia (McGRATH, 2002; HOPKINS, 2004; ARENDS et al., 2006). Na maioria dos casos, os pacientes perdem peso durante o curso de sua doença, e certo percentual deles evolui para a caquexia do câncer, um distúrbio progressivo de perda de peso involuntária (McKINLAY, 2004; WAITZBERG, 2006). Alguns estudos indicam que essa sín- drome é uma das causas mais comuns de morte entre pacientes com câncer, estando presente em 80% delas (KARTHAUS; FRIE- LER , 2004; HUHMANN; AUGUST, 2008). Orrevall et al. (2008) evidenciaram que o risco nutricional está associado com grupos de diagnósticos específicos, presentes em câncer de próstata, cabeça e pescoço, câncer ginecológico e gastrintestinal. No entanto, a análise de mais de 50% dos pacientes estu- dados indicou que o risco nutricional é co- mum em pacientes em cuidados paliativos, independentemente do diagnóstico. De acordo com Waitzberg et al. (2004), em 100 pacientes com câncer avançado e em cuidados paliativos, a anorexia esteve pre- sente em 66%, enquanto que na oncologia infantil a proporção foi maior, pois 80% dos pais de crianças falecidas informaram quei- xa de anorexia em seus filhos no decorrer da doença. Segundo Marques e Portela (2000), a anorexia ocorre na maioria dos tumores malignos, tendo baixa compatibilidade com tumores benignos. Strasser (2007) considera que a anore- xia e a caquexia têm um impacto também psicossocial nos pacientes e membros da família, afetando profundamente seus há- bitos diários, a rotina de alimentação do casal e o relacionamento conjugal. Pacientes e familiares disseram que a perda de peso e apetite não são experiências abstratas, mas invadem e rompem a estrutura da vida diária, provocando confrontamentos, de- safios sociais e questões existenciais. Esses confrontamentos podem causar angústias nos pacientes e membros da família, já que não comer está relacionado ao morrer (Mc- MAHON et al, 2005; STRASSER, 2007). O estado nutricional está relacionado com redução da resposta do tratamento, aumento das reações adversas ao tratamento, redução da sobrevida, diminuição dos níveis de atividade, redução da qualidade de vida e do tempo de hospitalização (ARENDS et al., 2006; CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007; MENDES et al., 2006; WAITZBERG, 2006).Os autores Ravasco, Grillo e Camilo (2007) confirmam que a redução da ingestão de nu- trientes e a perda de peso são determinantes da qualidade de vida e que a terapia nutri- cional contribui para aumentar o bem-estar dos pacientes com câncer. A partir dessas considerações, a terapia nutricional pode ser indicada e utilizada, porém a decisão relacionada à sua prescri- ção não é simples. É necessário considerar o quadro clínico, o prognóstico, os riscos e benefícios da terapia proposta, a vontade do paciente e familiares frente à situação. Percebe-se, portanto, a importância da reflexão da bioética neste dilema, na busca pela melhor opção com a devida responsa- bilidade (HOSSNE, 2006). CUIDADOS PALIATIVOS Cuidados Paliativos de acordo com a Or- ganização Mundial da Saúde (OMS, 2002), é a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio de prevenção e alívio do sofri- mento. Doenças que requerem identificação precoce, avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. É o ramo da medicina que enfatiza o cui- dado global do paciente, quando esse não apresenta mais resposta aos tratamentos considerados curativos. Não se inicia simples- mente quando o tratamento médico não é mais curativo, mas é parte de uma abordagem altamente especializada para ajudar pessoas a viver e enfrentar o morrer da melhor forma possível (McCOUGHLAN, 2004). Morita et al. (2007) definiram pacientes em processo de terminalidade em decor- rência de câncer, como aqueles pacientes com estimativa de sobrevida de um a dois meses ou menos. Bozzetti (2003) consi- derou a definição “terminal” ambígua: “Todos pacientes com câncer terminal são o n c o l o g i c a m e n t e i n c u r áv e i s , m a s n e m todos pacientes com câncer incurável são biologicamente terminais”. Cuidados Paliativos �� 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos De acordo com os divulgadores dos Cui- dados Paliativos, a proposta de oferecer uma assistência não mais curativa e sim voltada a cuidar e aplacar o sofrimento surgiu em con- traposição à prática médica eminentemente tecnológica e institucionalizada, durante a qual o doente é excluído do processo de to- mada de decisões relativas à vida e da própria morte (MENEZES, 2004). McCoughlan (2004) considerou três ele- mentos fundamentais que devem ser acres- centados à definição de cuidados paliativos da OMS: compaixão, humildade e honesti- dade. Compaixão é imaginar a pessoa nessas condições, compreender como alguém está se sentindo e fazer para o outro o que gostaria que se fizesse para si. Humildade, para aceitar que os profissionais da saúde não têm todas as respostas certas. Honestidade ao lidar com os pacientes e familiares, colocando a pessoa no centro do processo de decisão. O fato de estar em condições de incurabi- lidade não significa que não haja mais o que ser feito à luz do conhecimento acumulado na área da assistência da saúde. O que muda é o enfoque do cuidado, que agora se volta às necessidades do doente e de sua família, em detrimento do esforço pouco efetivo para curar a doença (MACIEL, 2008). Segundo Breitbart (2008), os objetivos dos cuidados paliativos são raramente pro- longar a vida, frequentemente proteger a vida e sempre preservar a vida, ou seja, fazer o possível para o paciente manter a essência de quem ele é, seu senso de identidade, sig- nificado e dignidade durante a última fase da vida e o processo de morte. Compaixão, hospitalidade, empatia, presença e dispo- sição em ouvir, suporte, não-abandono são atitudes que devem estar presentes. A parceria da família durante todo o processo de assistência torna-se funda- mental para os cuidados necessários ao paciente, e também para encontrar a me- lhor maneira de enfrentar os problemas (McCOUGHLAN, 2004). TERAPIA NUTRICIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS Para pacientes em cuidados paliativos, a nutrição não é somente fornecimento de energia, mas parte do tratamento. O estado nutricional gera condições para que a do- ença progrida, aumenta o risco de compli- cações e reduz a eficiência do tratamento. Portanto, a alimentação tem um lugar cen- tral na vida de todas as pessoas, um papel fundamental para o controle do avanço de uma doença progressiva (HOPKINS, 2004). Terapia nutricional é uma modalidade de tratamento cujo objetivo é fornecer, de forma artificial, energia e nutrientes em qualida- de e quantidade adequadas para suprir as necessidades diárias, mantendo as funções vitais e auxiliando o tratamento específico de algumas doenças (GAROFOLO, 2005), visan- do à melhora da qualidade de vida por meio da provisão dos requerimentos nutricionais (HOPKINS, 2004). A nutrição parenteral é um método usado para fornecer nutrientes pela via endovenosa, e é empregada quando da parcial ou total impossibilidade de utilização da via digestiva (McKINLAY, 2004; CAL, 2005). A nutrição enteral é indicada na impos- sibilidade da via oral ou quando a ingestão oral é inadequada para prover as necessidades diárias recomendadas, contando com o trato digestório total ou parcialmente funcionante, ou, ainda, na vigência de deglutição compro- metida ou na existência de anormalidades funcionais do intestino. Em cuidados paliativos, a terapia nutricio- nal deve ter como primeiro objetivo aumentar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas relacionados à nutrição e adian- do ou suspendendo a perda da autonomia (CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007). Deve in- teragir com as consequências psicológicas e sociais dos pacientes e familiares, resultantes dos problemas relacionados à alimentação (ORREVALL et al., 2008). Há comprovações, por estudos, do bene- fício da utilização da terapia nutricional em cuidados paliativos? Segundo Cline (2006), os benefícios da terapia nutricional ainda não são claramente definidos quando uma doença terminal é envolvida. Uma das preocupações levantadas na decisão do uso da terapia nutricional , principalmente pelo pacientes e familiares, é a provável sensação de fome e de sede. Segundo McMahon et al. (2005), Arends et al. (2006) e Zanuy et al. (2006), experiências médicas no cuidado de pacientes reportam que pessoas conscientes com doenças termi- nal avançada geralmente não experimentam a sensação de fome e sede e que são satisfei- tas por pequena quantidade de alimentação por via oral ou pela terapia nutricional. Cuidados Paliativos ��2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos C a s s a r e t t , Ka p o e C a p l a n ( 2 0 0 5 ) j á acreditam que pacientes que renunciam à terapia nutricional e à hidratação em cuidados paliativos podem experimentar fome e sede, embora a fome possa ser re- solvida depois de alguns dias devido aos processos metabólicos. Em relação à sobrevida de pacientes que recebem terapia nutricional, Bozzetti et al. (2002) descreveram uma observação pros- pectiva em que 38% dos pacientes do grupo de estudo experimentaram prolongamento da sobrevida utilizando terapia parenteral, com qualidade de vida. Contrapondo esse resultado, Chiu et al. (2002) constataram que a utilização de terapia nutricional em pacientes monito- rados, desde a internação até a morte, não apresentou diferença na sobrevida e, pro- vavelmente, não proporcionaram melhor qualidade de vida. Pacientes e membros da família precisam ser bem informados sobre o uso da terapianutricional, para que possam considerar os riscos e benefícios. Segundo McMahon et al (2005), tantos os pacientes quanto os familiares reportaram um senso de urgência e responsabilidade para iniciar o cuidado nutricional do paciente e demonstraram receios que a necessidade nutricional dire- cionasse à desnutrição. Informações sobre a terapia proposta ajudam a habilitar pacientes e membros da família a respeito da dieta e diminui sua ansiedade sobre a administração. O relacio- namento e comunicação entre pacientes, membros da família, médicos e demais profissionais da equipe é muito importan- te, pois proporciona capacidade de decisão compartilhada sobre a melhor opção de te- rapia nutricional a ser utilizada, respeitan- do a autonomia do paciente e familiares. A veracidade de informações é o fundamento da confiança nas relações interpessoais. Comunicar a verdade ao paciente e a seus familiares constitui um benefício para am- bos, pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisão (PESSINI, 2001; RODRIGUES, 2006). BIOéTICA E CUIDADOS PALIATIVOS A Bioética é uma ética que abre espaço para um diálogo chamado “transprofis- sional, transdisciplinar e transcultural” na área da saúde e da vida, sendo, por excelência, uma disciplina de alteridade, em que a pessoa é o fundamento de toda a reflexão e de toda a prática (PESSINI; BAR- CHIFONTAINE, 2006). Esses autores, desde 1991, apontam a necessidade de reflexão da bioética como uma instância que procura salvaguardar a dignidade humana, dando ênfase na qualidade de vida, ao proteger a vida humana e seu ambiente, por meio da tolerância e da solidariedade. Atualmente, a Bioética pode ser definida como um instrumento de reflexão e ação, baseada nos princípios da autonomia, be- neficência, não-maleficência e justiça, que busca estabelecer um novo contrato social entre sociedade, cientistas, profissionais de saúde e governo. Portanto, constitui- se em um crescente e plural movimento social preocupado com a biossegurança e com o exercício da cidadania, diante do desenvolvimento das biociências (BARCHI- FONTAINE, 2006). Sendo a Bioética um instrumento de re- flexão, aos poucos, diante de situações bio- éticas mais complexas, quer no campo da ética biomédica quer fora dele, verificou- se que a teoria dos princípios tornou-se insuficiente para permitir a reflexão filo- sófica e ética profunda e abrangente. Com isso, foram acrescentados os referenciais, que seriam pontes de referências para a reflexão bioética, que, além de engloba- rem direitos e deveres, devem ser, também, pontos de referência para a elaboração da reflexão bioética, juntamente com os princípios. Como exemplos, podemos citar vulnerabilidade, privacidade, dignidade, c o n f i d e n c i a l i d a d e , s o b r e v i v ê n c i a , p l u- ralismo, responsabilidade, entre outros (HOSSNE, 2006). Em cuidados paliativos, os princípios e re- ferenciais da Bioética estão presentes em cada atitude e decisão, havendo sempre a necessi- dade de uma reflexão profunda da equipe, juntamente com a família e paciente, sempre priorizando a beneficência do paciente. A veracidade das informações é sempre o fundamento para se estabelecer a confiança nas relações interpessoais. Comunicar a ver- dade ao paciente e a seus familiares constitui um benefício para ambos, pois possibilita sua participação ativa no processo de tomada de decisões (PESSINI, 2001). A capacidade para tomar decisão é a habilidade para evidenciar uma escolha, Cuidados Paliativos �� 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos para entender e avaliar os riscos e con- sequências da decisão e habilidade para manipular informação racionalmente (Mc- MAHON et al, 2005.). Segundo Rodrigues e Barrera (2005), a competência necessária para exercer o princípio da autonomia, ou seja, direito de escolha, tem, também, uma dimensão cognitiva e uma afetiva, que interferem na decisão. É dever da equipe de saúde não só proporcionar informações necessárias, ajustadas ao nível cognitivo do paciente para que esse possa tomar decisão, mas também explorar e ajudar a identificação e manejo dos elementos da dimensão afetiva do enfermo, que pode influenciar no processo de escolha. A co- municação efetiva entre médicos, equipe multiprofissional, pacientes e familiares ou cuidadores pode ajudar a prevenir dilemas éticos (McMAHON et al., 2005). Se o paciente não apresenta condições para a tomada de decisão, uma pessoa da família ou cuidador deve ser escolhida para representar o paciente. Esse representante precisa ser próximo, íntimo, conhecer as preferências e os desejos do paciente, para que a decisão tomada respeite os valores, crenças e vontade do enfermo. No processo de decisão sobre optar ou não pela terapia nutricional, é importante considerar a proporcionalidade terapêutica, em que existe uma obrigação moral de se implantar todas as medidas terapêuticas que tenham uma relação de proporção entre os meios empregados e o resultado previsível. Aquelas intervenções em que essa relação de proporção não se cumpre são consideradas desproporcionais e, portanto, não são moralmente obrigatórias. Alguns elementos a serem considerados são: utili- dade ou inutilidade da medida, alternativa de ação, riscos e benefícios, prognóstico com e sem a implantação da medida, custos, sejam de ordem física, psicológica, moral ou econômica, impostos ao paciente, à família e à equipe de saúde (PESSINI; 2001; RODRI- GUES, 2006). Independentemente da decisão do pa- ciente e de seus familiares, o profissional da saúde não deve abandonar o paciente, mesmo que esse recuse determinadas tera- pias que o profissional julgue necessárias. É o princípio do não-abandono da medicina paliativa, que também nos previne frente a uma forma mais sutil de abandono. A atenção aos pacientes no final de vida nos põe em contato, necessariamente, com a realidade do sofrimento e da morte, frente à sensação de impotência e a tentação de abandono, fato que põe em prova a verdade de nosso respeito pela dignidade das pes- soas, ainda que em condições de extrema debilidade e dependência (PESSINI, 2001; RODRIGUES, 2006). TERAPIA NUTRICIONAL: CUIDADO BÁSICO OU ExTRAORDINÁRIO? A definição fisiológica de alimentação é o processo pelo qual o organismo obtém e assimila alimentos ou nutrientes para suas necessidades vitais. Porém a alimentação pode nos significar muito mais do que qualidades nutricionais. É um mundo de representações e histórias. Alimentação remete a cuidado, a afeto, a recordações de momentos passados, prazer, comunhão com outras pessoas. Pode ser in- fluenciada pelas nossas emoções e sentimen- tos, provocando alterações, ou até mesmo a supressão da vontade de se alimentar. Nos pacientes oncológicos em cuidados paliativos, a alteração da alimentação devido a fatores já considerados anteriormente é uma realidade concreta. A recusa da alimentação por parte do paciente atinge diretamente os familiares e cuidadores. Não aceitar o alimen- to preparado, muitas vezes, é considerado recusa do afeto e do ato do cuidar. Do ponto de vista do significado central da al imentação e da possível proximi- dade da morte, o alimento carrega uma simbologia significativa para pacientes e seus familiares. Ajudar alguém a se ali- mentar pode ser uma atitude importante. A observação das solicitações alimentares do paciente, segundo Melo (2008), deve ser feita, efetuando-se uma conduta que atenda às suas necessidades nutricionais e seu desejo, pois é necessário perceber e valorizar a simbologia do alimento, com- preendendo as recordações agradáveise prazerosas que determinadas preparações alimentares despertam. Em cuidados paliativos, existe a dúvida de que se instituir uma modalidade de te- rapia nutricional consiste em cuidado bá- sico ou extraordinário (FERNANDEZ, 2005; CASARET T; KAPO; CAPLAN, 2005). Entre os bioeticistas, existe um acordo em não manter um tratamento se for considerado Cuidados Paliativos ��2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos fútil. No entanto, não há uma unanimidade sobre se a hidratação e a nutrição artificial formam parte do conceito de cuidado pa- liativo (ZANUY et al., 2006). Alimentar uma pessoa de forma artificial é o mesmo que dar de comer e beber? Tem o mesmo significado? A alimentação no senso de providência de comida e bebida é parte de cuidado básico. Como o alimento é uma parte fun- damental da atividade humana e da cultura em geral , muitos consideram a terapia nutricional como uma prática diferente de outros tratamentos médicos. As pesso- as doentes devem sempre ser alimentadas quando estão com fome e poder beber quando estão com sede. Universalmente, em toda cultura e toda tradição religio- sa, alimentar é identificado como cuidar (HOOK; MUELLER, 2005; DRANE; PESSINI, 2005; DRANE, 2006). É um direito do pa- ciente e deve ser atendido. De acordo com Zanuy et al. (2006), a aceitação de uma medida como cuidado básico depende do prognóstico e da possibilidade de melhora do estado funcional, conforto e qualidade de vida do paciente. Nutrição artificial e hidratação por meio de tecnologia são consideradas um mundo à parte de comer e beber. Alimentar uma pessoa que está morrendo, no sentido de dar a essa pessoa o alimento e a bebida quando tem fome ou sede, não é o mesmo que pren- der a pessoa a uma tecnologia que bombeia nutrientes na veia ou trato digestório. Como toda tecnologia, a nutrição artificial pode ser benéfica ou trazer algum dano. Se uma tecnologia não oferece razoável esperança de benefícios ao paciente como pessoa, ou não pode ser usada sem danos excessivos, pode ser julgada como extraordinária (DRA- NE; PESSINI, 2005; DRANE, 2006). Para a igreja católica, a terapia nutricio- nal “representa sempre um meio natural de conservação da vida, não um ato médi- co, sendo considerado como moralmente obrigatório”. Segundo a declaração do papa João Paulo II (2004), “nenhuma avaliação de despesas pode prevalecer sobre o valor do bem fundamental que se procura proteger, a vida humana” (DRANE; PESSINI, 2005; CON- SORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS, 2009; BRADLEY, 2009). O Va t i c a n o d e t e r m i n o u a p e n a s t r ê s situações em que a terapia nutricional e hidratação não são moralmente obrigató- rias: quando for impossível de ser provi- denciada, quando um paciente for incapaz de assimilar líquidos e alimentos, quando a nutrição e hidratação artificial forem ex- cessivamente onerosas para o paciente ou quando causar desconforto físico signifi- cativo (CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS, 2009). O dilema sobre a terapia nutricional em pacientes que estão com a continuidade da vida ameaçada por patologias sem prog- nóstico de cura foi, atualmente, levantado e questionado com os casos Terri Schiavo e Eluana Englaro. Apesar dos casos citados não serem considerados de cuidados palia- tivos, mas como estado vegetativo persis- tente, ambos viveram o dilema da retirada da terapia nutricional. Os casos tiveram a terapia nutricional e a hidratação artificial envolvidas em questionamentos basica- mente fundamentados em Bioética. Foram discutidas e divulgadas pela mídia questões sobre a autonomia de decisão, angústia da família no processo de decisão, preserva- ção da vida, direito básico à alimentação, beneficência e não-maleficência (HOOK; MUELLER, 2005, p. 1454; DRANE; PESSINI, 2005; CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS, 2009). CONSIDERAçõES fINAIS O dilema sobre a terapia nutricional enteral em cuidados paliativos é um ques- tionamento que exige muita reflexão e os profissionais que vivenciam este dilema deve considerar cada caso clínico como um caso individual, considerando suas caracte- rísticas particulares. É fundamental que haja interação entre a equipe multidisciplinar, o paciente e a família, buscando sempre a melhor alternativa. Espírito de compaixão, humildade e honestidade devem estar sem- pre presentes. A autonomia de decisão dos pacientes e familiares deve ser respeitada, sempre baseada na veracidade de informação, pos- sibilitando assim a participação ativa no processo de tomada de decisão. Estamos diante de uma realidade com- plexa, na qual interferem valores e fatos de diferentes campos - cultural, profissional, religioso, científico - que dificilmente pode- rá ser enfrentada com respostas simplistas e superficiais (PESSINI, 1996). Cuidados Paliativos �� 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos REfERÊNCIAS BIBLIOGRÁfICAS ADMIRAAL, P. Euthanasia and assisted suicide.- subcortical ciscuits. In: THOMASCA, D.C; KUSHNER, T.B. Birth to dealth. Cambridge: Cambridge, 1996. ARENDS, J. et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition and Metabolism, v.25, p.245-259, 2006. BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. Bioética, cidadania e controle social. In: PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. Bioética, longevidade humana. São Paulo: Loyolla, 2006. BOZZETTI, Federico. Quality of life length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition, v. 21, n. 4, p. 281- 288, 2002. BOZZETTI, Federico. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic humane care or something in between? Clinical Nutrition, v. 22, n. 2, p. 109-111, 2003. BRADLEY, Ciarán T. Roman catholic dostrine guiding end- of- life care: a summary of the recente discourse. Journal of Palliative Medicine, Wisconsin, v. 12, n. 4, p. 373-377, 2009. BREITBART, Wiliam. Thoughts on the goals of psychosocial palliative care. Palliative and Support Care, v.6, p. 211-212, 2008. CAL, Ruy, Guilherme, Rodrigues et al. Terapia nutricional parenteral: princípios, indicação, formulação e monitoramento. In: KNOBEL, Elias; OLIVEIRA, M. Coelho; CAL. Ruy Guilherme Rodrigues. Terapia intensiva: nutrição. São Paulo: Atheneu, 2005. cap. 9, p. 113-123. CARO, Monica Maria Marin; LAVIANO, Alessandro; PICHARD, Claude. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition and Metabolism, Geneva, v. 26, p. 286-301, 2007. CASARETT, D.; KAPO, J.; CAPLAN, A. Appropriate use of artificial nutrition and hydration: fundamental principles and recommendation. The New Journal of Medicine, England, v.353, n.24, p. 2607- 2612, 2005. CHIU TY et al. Nutrition and hydration for terminal cancer patients in Taiwan. Support Care Cancer. v. 10, n. 8, p. 630-636, 2002. CLINE, David. Nutrition issues and tools for palliative care. Home healthcare Nurse,v.24,n.1,p.54-57,2006 CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS. Undue burden? The Vatican & artificial nutrition & hydration. Commonweal, 13 Feb. 2009. DRANE, James F. Spopping nutrition and hydration technologies: a conflict between tradional catholic ethics and church authority. Christian Bioethics, Pennsylvania, v.12, n. 1, p. 11-28, 2006 DRANE, Jame; PESSINI, Leo. Bioética, medicina e tecnologia: desafios éticos na fronteira do conhecimento humano. São Paulo: Loyola, 2005, 250p. FERNANDEZ- ROLDÁN, A. del Cañizo. Nutritión em el paciente terminal. Punto de vista ético. Nutr. Hosp., v. 20, n.2, p. 88-92, 2005. FORTES, Paulo A. C. Ética e saúde: questões éticas, deontológicas e legais; tomada de decisões; autonomia e direitos do paciente; estudo de casos. São Paulo: EPU, 1998. 119p. GAROFOLO, Adriana. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em situação crítica. Rev. Nutr., v.18, n.4, p. 513-527, 2005. HOOK, Christopher C.; MUELLER, Paul S. The Terri Schiavo saga: the making of a tragedy and lesson learned. Mayo Clin. Proc., v.80, n.11, p.1449-1460, 2005. HOSSNE, William Saad. Bioética- princípios ou referenciais? O Mundo da Saúde, v. 30, n.4, p. 673-676, 2006. HOPKINS, K. Food for life, love and hope: an exemplar of the philosofy of palliative care in action. Proceedings of the Nutrition Society, London, n.63, p. 427- 429, 2004. HUHMANN, Maureen B.; AUGUST, David A. Review of American Society for Parenteral and Enteral nutrition (A.P.P.E.N.) clinical guidelines for nutrition support in cancer patients nutrition screening and assessment. Nutrition and Clinical Practice, v. 23, n. 2, p. 182-188, 2008. KARTHAUS, Meinolf; FRIELER, Fabian. Essen und trinken am ende des lebens. ernahrung bei krebspatienten in der palliativen onkologie und palliativmedizin. Wien Med Wochenschr, Bielefeld, v.154, n.9-10, p. 192-198, 2004. MACIEL, Maria Goretti Sales. Definições e princípios. In: OLIVEIRA, Reinaldo Ayer de. (Coord.). Cuidados paliativos. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008. 689p. MARQUES, Rui Garcia; PORTELA, Margareth Crisóstomo. Malignancy risk prediction for primary jejum- ileal tumors. Arq. Gastroenterol., v. 37, n. 3 jul./set. 2000. MCCOUGHLAN, Maire. A necessidade de cuidados paliativos. In: PESSINI, Leo; BERTACHINI, Luciana (Org.). Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Loyola, 2004. cap.11, p. 167-179. McGRATH Pam. Reflection on nutritional issues associated with cancer therapy. Cancer Practice, v. 10, n. 2, p. 94-101, 2002. McKINLAY, A. W. Nutritional support in patients with advanced cancer: permission to fall out? Proceedings of the Nutrition Society, Aberdeen, n.63, p. 431-435, 2004. McMAHON, M. Molly et al. Medical and ethical aspects of long- term enteral tube feeding. Mayo Clin Proc, Rochester, v. 80, n. 11, p.1461-1476, 2005. MELO, Dorotéia Aparecida. Nutrição. In: OLIVEIRA, Reinaldo Ayer de. (Coord.). Cuidados paliativos. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008. 689 p. MENEZES, Rachel Aisengart. Em busca da boa morte: antropologia dos cuidados paliativos. Rio de janeiro: Garamound, 2004. 228p. MENDES, Carla Carvalho Teixeira et al.. Avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer de cabeça e pescoço em acompanhamento ambulatorial. Rev. Brasileira Nutr. Clinica, v. 27, n. 1, p. 23-27, 2006. MORITA, Tatsuya et al. Development of a national clinical guideline for artificial hydration therapy for terminally ill patients with cancer. Journal of Palliative Medicine, Japan, v. 10, n. 3, p. 770-780, 2007. ORREVALL, Y. et al. Nutritional support and risk status among cancer patients in palliative home care services. Support Care Câncer, Stockholm, v. 17, p.153-161, 2008. PESSINI, Leo. O desenvolvimento da bioética na América Latina. In: PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul. Fundamentos da bioética. São Paulo: Paulus, 1996. cap. 1, p. 9-29. PESSINI, Leo. Distanásia: até quando prolongar a vida. São Paulo: Loyola, 2001. 431 p. PESSINI, Leo; BARCHIFONTAINE, Christian de Paul.(0rg.). Bioética e longevidade humana. São Paulo: Loyola, 2006. 560p. RAVASCO, Paula; GRILLO, Isabel Monteiro; CAMILO, Maria. Cancer wating and quality of life react to early individualized nutritional counselling! Clinical Nutrition, n. 26, p.7-15, 2007. RODRIGUEZ, Paulina Taboada. Princípios eticos relevantes en la atencion de pacientes terminales. ARS Médica, Santiago, v. 12, n.12, p. 31-38, 2006. RODRIGUEZ, Paulina Taboada; BARRERA, Rodrigo López. Analisis de problemas éticos frecuentes em medicina paliativa. ARS Médica, Santiago, v.11, n. 11, p 43-56, 2005. STRASSER, F.; BINSWANGER, J.; CERNY, T. Fighting a losing battle: eating- related distress of men with advanced cancer and their female partners. A mixed- methods study. Palliative Medicine, v.21, n.2, p. 129-137, 2007. ZANUY, M. A. Valero et al. Se considera la hidratación y la nutrición artificial como um cuidado paliativo? Nutr. Hosp., Madrid, v. 21, n. 6, p. 680-685, 2006. WAITZBERG Dan Linetzky. Câncer. In: WAITZBERG Dan Linetzky, Nutrição oral, enteral e parentera, na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2006. cap.89, p.1381-1393. WAITZBERG Dan Linetzky; ALVES, C. C.; TONINHA, R. S. M. M. Incidência da desnutrição em câncer. In: WAITZBERG, D. L. Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: Atheneu, 2004. p.334-352. WONG, Philip W.; ENRIQUEZ, Amerlon; BARRERA, Rafael. Nutrition suport in critically ill patients with cancer. Oncology and Critical Care, v. 17, n. 3, p.743-749, 2001. Cuidados Paliativos ��2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) O Encantamento através das palavras O Encantamento Através das Palavras DORA BUENO ESTEVEz Pedagoga e Contadora de Histórias e palestrante. Fascinada pelo universo das histórias infantis, desenvolveu para o curso de Pedagogia do Centro Universitário Salesiano de São Paulo o trabalho de Conclusão de Curso “Contadores de Histórias – Os Mágicos das Palavras”. Para a realização do projeto, entrevistou vinte e quatro contadores de histórias. Desde 2004 realiza trabalho voluntário como Contadora de Histórias em Instituições Hospitalares pela Associação Viva e Deixe Viver,atualmente no Hospital Sírio Libanês e Narrações de histórias profissionalmente em diversos setores OUVIR E CONTAR HISTóRIAS fAz PARTE DA ESPéCIE HUMANA NINGUéM CONSEGUE VIVER EM SILÊNCIO ROBERT WALTER OS EfEITOS DA NARRAçãO DE HISTóRIAS NA SENSIBILIzAçãO DE COLABORADORES EM GERAL: As Narrativas na Corporação possibilita uma nova maneira de estimular pessoas. De acordo com EBOLI (2004) ,o surgimento de um novo ambiente empresarial caracterizado por freqüentes mudan- ças, pela necessidade de respostas cada vez mais ágeis, para garantir a sobrevivência da organização, gera um impacto significativo no novo perfil de gestores e colaboradores. O que faz a diferença no sucesso de uma empresa? São as pessoas! Cobra-se um novo perfil:desenvolvimento de atitudes, postura e habilidades.As empresas buscam pessoas que possuam o “CHÁ” das com- petências: C – Conhecimento : Saber fazer H – Habilidades : Poder fazer A – Atitudes : Querer fazer ORIGEM DAS NARRATIVAS: As narrativas orais surgiram da necessidade do ser humano de explicar aquilo que não com- preendia e de relatar feitos históricos, surgiram como forma de transmissão de valores culturais, espirituais e morais, próprio de cada povo. É um instrumento precioso,que coloca em pala- vras, aquilo que de outra forma estaria condenado a permanecer em silêncio. No passado o Contador de História era o de- positário da experiência, do conhecimento e da sabedoria do seu povo. POR qUE CONTAR HISTóRIAS? * A história aquieta, prende a atenção, informa, socializa e educa; * Contar Histórias é um importante alimento da imaginação; é fonte de prazer e contribui para o desenvolvimento pessoal; * Agrada a todos de modo geral, sem distinção de idade, classe social e circunstância de vida. As histórias nos falam das relações humanas… Falam de sentimentos natos do ser humano: seus medos, angústias, questionamentos, sonhos, pai- xões, perdas, questionamentos de todos tipos,etc.. Não importa qual se sua área de atuação,as histórias são narrativas que incluem protagonistas (heróis,vilões,coadjuvantes),objetivos e obstáculos para conseguir atingi-los.Através do imaginário, podemos nos colocar em determinadasituação e refletirmos de qual a melhor estratégia de ação. Quando ouvimos ou narramos uma história entramos com nossa sabedoria interior. Não existe um decreto para otivação,podemos receber informações precisas, teóricas, até achar in- teressante, mas uma história,quando bem contada, quando nos deixa uma mensagem, ninguém esquece. Nos identificamos com alguma coisa que nos tocou. As histórias tem o poder de transformar pessoas! São vários os benefícios que as narrativas nos proporcionam: Auxilia na construção de competências: saber lidar com a improvisação (desenvolver criatividade e flexibilidade); Facilitar a comunicação entre as pessoas (o papel do comunicador); Trabalhar os relacionamentos interpessoais (co- nhecer o outro); Utilizar o recurso da fantasia e de elementos má- gicos para conquistar o ouvinte. E acima de tudo: Resgatar a escuta” diferenciada” (saber ouvir) Cuidados Paliativos 20 2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) Revista Brasileira de Cuidados Paliativos No contexto atual, estamos constantemente ameaçados por fatores que nos distraem, como: te- lefonemas, pessoas pedindo ajuda, outras reclaman- do, o celular que toca: alguém te cobrando alguma coisa ou simplesmente querendo conversar. Nossa cabeça está cheia de preocupações, in- cluindo as pessoais. Na maioria das vezes escutamos,mas será que ouvimos? Será que lemos as entrelinhas? Saber ouvir,requer humildade. CONTExTO HOSPITALAR A HUMANIzAçãO DO ATENDIMENTO Á CRIANçA HOSPITALIzADA: Um despertar para Uma corrente de solidariedade No cenário da saúde: A humanização surge como movimento para a reflexão e transformação de valores culturais na busca de relações humanas mais justas, éticas e solidárias. Humanização na assistência:faz-se presente nas atitudes de: Solidariedade; na comunicação; na compre- ensão , na valorização humana de cada pessoa individualizando cada forma de cuidado. O Enfermo hospitalizado, principalmente se tra- tando da criança e do adolescente, passa por uma expe- riência dolorosa de privação de saúde e liberdade; Vivida pela dor física e pelo desequilíbrio emocional. No contexto hospitalar,um ambiente impesso- al, é quase rotineiro para qualquer indivíduo que se hospitaliza, não apenas para a criança, sentir-se como tendo perdido o próprio nome e passado a ser um número de leito ou a enfermidade que a fez necessitar a internação. Faz-se necessário integrar toda equipe multi- disciplinar, num trabalho conjunto que permitirá ao enfermo, um acolher diferenciado. * O profissional da saúde,necessita de uma formação diferenciada que desenvolva suas habi- lidades e competências, bem como um trabalho emocional qualificado que o beneficie diante de determinadas situações. Procurando conciliar o fato de que lá está a(o) criança/jovem/adulto, com necessidades específicas. Estando atento a todo o cenário em que nele interagem multiprofissionais em prol do bem estar de cada enfermo , agir de for- ma em que o atendimento seja direcionado a cada um, de acordo com seus momentos e com a função que sua doença exige, significa utilizar práticas que desenvolvam simultaneamente a razão, a sensação, o sentimento, a intuição, que estimulam a integração intercultural e a visão planetária das coisas. Não se pode generalizar o dia-a-dia em um hospital, portanto, contar histórias, dramatizar, usar fantoches e outras tantas linguagens são co- municações que chamam a(o) criança/jovem para fora da realidade hospitalar. Por que se fala de um despertar para uma corrente de solidariedade humana? Porque passamos por uma verdadeira crise de humanismo;a pessoa humana deixa de ser o centro de interesse e de preocupações e passa a ser instru- mentalizada em função de um determinado fim. Fala-se insistentemente em ambientes tecnica- mente impecáveis, porém, sem “alma humana”. E de forma refinada, se rouba aquilo que é mais precioso da vida humana: SUA DIGNIDADE ! ERA UMA VEz... DA PESqUISA À DESCOBERTA “Eu vou te contar uma história, agora atenção. Que começa aqui no meio da palma da tua mão, bem no meio tem uma linha ligada ao coração que sabia dessa historia antes mesmo da canção. Dá tua mão, dá tua mão...” Música “Uma estória” de Paulo Tatit e Zé Tatit Era uma vez... Uma menina, que desde muito pequena adorava ouvir histórias, principalmente de sua mãe e suas avós. Adorava brincar nas ruas, que eram de terra e sem os perigos da vida moderna. Na época, poucos tinham televisor e a diversão era mesmo as brincadeiras com suas amigas. Sua mãe passava apuros para controlar aquela garotinha, tão impulsiva e criativa que só queria saber de brincar.Vivia inventando brincadeiras: pro- fessora, casinha, vendinha, índios,Tarzan, gênios, etc. Apesar da pouca instrução, aquela era uma mulher sábia, além de muito amorosa. Sempre que podia, após o almoço, deitava-se com ela e seus irmãos para contar-lhes histórias... era um momento mágico. Suas histórias faziam com que todos viajassem por mundos incríveis com sacis, lobisomens, gigantes, monstros, viajantes, animais e sobre Jesus. Não possuíam livros, apenas os da escola, porém, com seu jeito especial de contar, a emoção tomava conta, seus corações palpitavam e quando menos esperavam, ela e seus irmãos estavam dor- mindo tranqüilamente. Sua infância não fôra longa, pois era preciso trabalhar para ajudar sua família. Aos treze anos estava trabalhando em uma loja que vendia doces no atacado. Lá também, ouvia muitas histórias dos fregueses . Trabalhava durante o dia e estudava à noite, muitas vezes dormia encima dos cadernos, porém, este fato não afastou nenhum pouco a garota de seus sonhos. Cuidados Paliativos 2�2011 R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) O Encantamento através das palavras Com o passar do tempo, agora adolescente, deu continuidade aos estudos, somente até o Ensino Médio. Faculdade? Ainda não era sua vez, precisava continuar trabalhando. Como toda história, essa também tinha um príncipe, aos dezoito anos ela se casou com seu príncipe, um príncipe estrangeiro, vindo de outras terras: Uruguai. Os estudos? Não dera continuidade, mas pensava: mais para frente. Afinal era um sonho seu e de seus pais. Mas, vieram os filhos e novamente pensou: mais para frente, agora é preciso investir na educação dos meus filhos! Até que um dia... Por incentivo de seu marido e filhos, resolve prestar vestibular para um curso de Pedagogia,embora não sentisse muita firmeza , pois tinha consciência de que seus estudos não foram de primeira qualidade, mas... Para sua surpresa ela passou! E agora? Todos em sua casa ficaram alegres e orgulhosos com a notícia. Chegara a sua vez, o seu momento! O mundo universitário era fascinante, ela percebera que sabia sim! Sabia coisas da vida, coisas do mundo. Fez muitas amizades e conquistou o respeito de muitos. No primeiro ano do curso, surgiu a oportunida- de de realizar um trabalho sobre a problemática da leitura, que resultou num outro trabalho, acabou contando histórias para crianças, em uma favela da zona norte de São Paulo. Pronto! Ela descobrira a “sua praia” como dizem. Trabalhar com aquelas crianças fôra super gratificante, até hoje se recorda dos momentos carinhosos, que juntos passaram. Infelizmente, ela não pôde dar continuidade naquele trabalho, era um local perigoso, mas, foi o “pontapé inicial”. Ao pesquisar para a realização do trabalho, acabou se envolvendo com o tema, realizou um curso de como contar histórias. Conheceu gente fascinante, conheceu um mun- do à parte, o mundo dos Contadores de Histórias. Conheceu também
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