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Revista Brasileira de Cuidados Paliativos - 2011

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Cuidados Paliativos
 �2011
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
	
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revista
 brasileira de
• Uso de Antieméticos
• Análise da bioética sobre 
terapia nutricional enteral 
em pacientes oncológicos 
sob cuidados paliativos
• O Encantamento Através 
das Palavras
• Vida e Morte em 55 Palavras
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3)
2011
Para estender a jornada do seu 
paciente com RCC*, embarque na 2a linha.
NOAF-0001-EC02 - ANUNCIO PG SIMPLES (AFINITOR)
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Contraindicações: hipersensibilidade ao everolimo ou a qualquer um dos excipientes. Interações medicamentosas: evitar administração concomitante
com fortes inibidores da CYP3A4A (cetoconazol, ritonavir, claritromicina) e indutores da CYP3A4 (anticonvulsivantes, nevirapina).
1. Bula Afinitor. 2. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al; for the RECORD-1 Study Group. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind,
randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet.2008; 372:449-456.
*RCC: Carcinoma de Células Renais.
AFINITORTM (Everolimo) Forma farmacêutica e apresentação: Comprimidos – via oral. Embalagens com 30 comprimidos de 5 mg ou 10 mg. Indicações: Afinitor é indicado para o tratamento
de pacientes com carcinoma avançado de células renais cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR – TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos. Posologia: Adultos:
uma dose de 10 mg uma vez por dia, no mesmo horário todos os dias, com ou sem alimento (refeição leve). O ajuste posológico pode ser exigido devido aos efeitos colaterais ou quando usado
com inibidores moderados da CYP3A4 ou PgP ou indutores fortes da CYP3A4. Crianças: Afinitor não é recomendado para uso em crianças ou adolescentes. Pacientes com insuficiência hepática: a
dose deve ser reduzida para 5 mg por dia em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh); não é recomendada em pacientes com insuficiência hepática grave (classe
C de Child-Pugh). Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo, a outros derivados da rapamicina ou a qualquer um dos excipientes. Precauções e advertências: Pneumonite não
infecciosa: foram descritos casos em pacientes tomando Afinitor, alguns deles foram graves e em raras ocasiões, um resultado fatal foi observado. Em caso de falta de ar, derrame pleural, tosse
ou dispneia não relacionados a infecções ou malignidade, é indicada uma avaliação radiológica para pneumonite. Em alguns casos, o manejo de pneumonite pode requerer ajuste da dose e/ou
interrupções, ou descontinuação de Afinitor e/ou adição de terapia com corticosteroide. Infecções: Afinitor é imunossupressor. Casos de febre e calafrios, como sinais de uma infecção bacteriana
ou infecção fúngica invasiva potencial, devem ser avaliados e um tratamento adequado prontamente instituído. Tratar infecções fúngicas invasivas preexistentes antes de iniciar o tratamento com
Afinitor. Se um diagnóstico de infecção fúngica sistêmica invasiva for feito, descontinue Afinitor e trate com terapia antifúngica apropriada. Reações de hipersensibilidade: foram observadas com
everolimo e outros derivados da rapamicina. Ulceração oral: úlceras na boca, estomatite e mucosite oral foram observadas em pacientes tratados com Afinitor, recomenda-se tratamento tópico,
porém enxaguatórios bucais que contêm álcool ou peróxido devem ser evitados. Testes laboratoriais e monitoramento: função renal, glicose sanguínea, e contagem sanguínea completa são
recomendados antes do início e periodicamente durante o tratamento. Vacinação: evitar o uso de vacinas atenuadas. Gravidez: Afinitor não deve ser administrado em mulheres grávidas a não ser
que o benefício potencial supere o risco potencial para o feto. Mulheres com idade fértil: utilizar métodos contraceptivos eficazes durante a administração de Afinitor, e por até 8 semanas após
término do tratamento. Amamentação: mulheres tomando Afinitor não devem amamentar. Fertilidade: a fertilidade masculina pode ser comprometida pelo tratamento com Afinitor. Interações
medicamentosas: evitar administração concomitante com fortes inibidores da CYP3A4A (por exemplo, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir, claritromicina, telitromicina) e inibidores fortes
do PgP. Cuidado com inibidores moderados da CYP3A4 e/ou PgP (p.ex. eritromicina, verapamil, diltiazem, fluconazol, ciclosporina, amprenavir, fosamprenavir, aprepitante). Evitar administração
concomitante com indutores fortes da CYP3A4 ou PgP (p.ex. rifampicina, rifabutina). Cuidado com indutores moderados da CYP3A4 e PgP (por exemplo, erva de São João (Hypericum perfuratum),
carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, efavirenz, nevirapina). Evitar suco de toranja (grapefruit) e toranja (grapefruit). Reações adversas: Muito comuns (≥ 10%): estomatite, rash (erupção
cutânea), fadiga, astenia, diarreia, anorexia, náuseas, inflamação das mucosas, vômitos, tosse, infecções, edema periférico, pele seca, epistaxe, pneumonite, prurido, dispneia, disgeusia. Comuns
(≥1 a <10%): dor de cabeça, boca seca, pirexia, perda de peso, síndrome mão-pé, dor abdominal, eritema, insônia,
dispepsia,disfagia, hipertensão, aumento da micção diurna, desidratação, dor torácica, hemoptises, exacerbação de
 Diabetes mellitus. Pouco comuns (<1%): ageusia, insuficiência cardíaca congestiva, Diabetes mellitus de novo. Casos
 isolados de hemorragias de grau 1.USO ADULTO VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. M.S. – 1.0068.1065.
 Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis.
Anúncio destinado exclusivamente à classe médica.
AfinitorTM é o único agente que demonstrou eficácia em pacientes com
carcinoma de células renais avançado, após falha da terapia inicial
direcionada aVEGFR em um estudo de fase III prospectivo e randomizado.1,2
AfinitorTM reduziu significativamente o risco de progressão da doença em
67% (p<0.001). Após 10 meses de tratamento com AfinitorTM, cerca de
25% dos pacientes continuaram sem progressão da doença.1,2
02/11
Cuidados Paliativos
 �2011
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS
BRAZILIAN JOURNAL OF PALLIATIVE CARE
SUMÁRIO - CONTENTS
Revista BRasileiRa de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3)
issN 1984-087X
ARTIGOS/RESEARCHS/REPORTS
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
Uso de Antieméticos
Stephen Doral Stefani
Caroline Brum
Análise da bioética sobre terapia nutricional 
enteral em pacientes oncológicos 
sob cuidados paliativos
Viviane Campos Leite Loyolla, Leocir 
Pessini, Andrea Bottoni
O Encantamento Através das Palavras
Dora Bueno Estevez
Vida e Morte em 55 Palavras
Maria Auxiliadora Craice De Benedetto
12
05
19
24
Cuidados Paliativos
� 2011
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
REVISTA BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS
BRAZILIAN PALLIATIVE CARE JOURNAL
 
É uma publicação científica dirigida a médicos e profissionais de 
saúde, que atuam na área de dor e cuidados paliativos em doenças 
crônico-evolutivas.
Tal publicação visa divulgar artigos científicos nacionais e 
internacionais, promovendo a troca de conhecimento científico entre 
os profissionais.
A Revista Brasileira de Cuidados Paliativos (RBCP) é um veículo que tem 
como objetivo: publicar trabalhos relacionados as áreas de dor e cuida-
dos paliativos em doenças crônico-evolutivas. Serão considerados para 
publicação os seguintes tipos de manuscritos: 
• Artigos Originais - artigos nos quais são informados os resultados 
obtidos, são descritos métodos, técnicas eprocessos, apresentando novas 
idéias. 
• Breves Comunicados - são comunicações originais importantes, curtas, 
redigidas com um único objetivo de assegurar os direitos autorais de uma 
pesquisa em andamento. 
• Relato de Casos - é a descrição detalhada e análise crítica de um caso 
típico ou atípico. O autor deve apresentar um problema em seus múltiplos 
aspectos, sua relevância e revisão bibliográfica sobre o tema. 
• Revisões e Mini-Revisões - uma revisão da literatura sobre um assunto 
específico, geralmente contendo análise crítica e síntese da literatura, que 
irá dar ao leitor uma cobertura geral de um assunto. 
• Opiniões - opinião qualificada sobre tema específico em dor e cuidados 
paliativos.
• Notas e/ou Notícias - informações objetivas de interesse da comunida-
de médico-científica. 
• Debates - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assi-
nadas por autores de diferentes instituições, seguidas de resposta do autor 
do artigo principal. 
• Resumos de Teses - é a informação sucinta do trabalho realizado. Deve 
conter a natureza e os propósitos da pesquisa e comentário sobre a meto-
dologia, resultados e conclusões mais importantes. Seu objetivo é informar 
aos pesquisadores de maneira objetiva qual é a natureza do trabalho, 
suas características básicas de realização e alcance científico afirmado. 
• Cartas ao Editor - crítica a artigo publicado em fascículo anterior 
da Revista. 
Os textos devem ser inéditos e destinar-se exclusivamente à (RBCP), não 
sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico. 
A submissão do artigo à RBCP deve ser seguida de carta, assinada por 
todos os autores concordando com o envio e possível publicação do 
mesmo, no periódico. 
A publicação dos trabalhos dependerá da observância das normas da 
RBCP e do seu Conselho Editorial. Os manuscritos não aceitos serão 
devolvidos ao autor. Os trabalhos publicados passarão a ser propriedade 
da RBCP, sendo vedada tanto sua reprodução, mesmo que parcial, em 
outros periódicos, como sua tradução para publicação em outros idiomas, 
sem prévia autorização desta. 
Os trabalhos aceitos para publicação poderão ser modificados para 
se adequar ao estilo editorial-gráfico da Revista, sem que, nada de seu 
conteúdo técnico-científico seja alterado. No caso de o trabalho, incluir 
tabelas e ilustrações previamente publicadas por outros autores e em 
outros veículos, é dever do autor fornecer comprovante de autorização de 
reprodução, assinado pelos detentores do copyright dos mesmos. 
Os trabalhos devem ser enviados para: 
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 
YPÊ Editora e Publicações Ltda
Alameda Lorena, 1470
01424-001
São Paulo/SP
e-mail: revistabrasileira@cuidadospaliativos.com.br
COnSELhO CIEnTífICO
Editora Chefe
Ana Georgia Cavalcanti 
de Melo
Editor Científico
Ricardo Caponero
Conselho Editorial
Ana Georgia Cavalcanti 
de Melo
Ricardo Caponero
Wiliam Breitbart
Assessoria Editorial
Luciano Ricardo Rodrigues
Produção Editorial e Arte
Grecco Comunicação Total
Rua Luigi Galvani, 200/
11 andar 04575020
São Paulo/SP
Tradução e revisão
Juliana Ribeiro de Melo
Periodicidade: 
Trimestral
Tiragem: 
10.000 exemplares
Envio de artigos:
revistabrasileira@
cuidadospaliativos.com.br
 
Os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus autores
A Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
é uma publicação da YPÊ Editora e Publicações Ltda
Alameda Lorena 1470
01424-001
São Paulo/SP
Brasil
Leo Pessini
Professor Doutor em Bioética 
e Teologia Moral
Superintendente União Social Camiliana
Vice-Reitor do Centro Universitário 
São Camilo
Auro Del Giglio
Prof. Livre Docente
Doutor em Hematologia- FMUSP
Prof. Titular de Oncologia
Universidade do ABC-SP
Coordenador da Oncologia
Hospital Israelita Albert Einstein
Especialização em Hematologia
Médica - Universidade do Texas
MD Anderson Cancer Center -EUA 
e Baylor Colllege of Medicine-EUA
Matti Aapro
Diretor Instituto Multidisciplinar de 
Oncologia, Suiça
Consultor do Conselho Diretor do Instituto 
Europeu de Oncologia, Itália
Consultor da Divisão de Oncologia do 
Hospital da Universidade de Genebra,Suiça
 
Yvonne Capuano
Presidente da Academia de Medicina 
de São Paulo
Diretora da Associação Paulista de 
Medicina
Eduardo Bruera
Professor de Medicina
F. T. McGraw Chair em 
Tratamento de Câncer
Chefe do Departmento de Cuidados 
Paliativos e Reabilitação em Medicina
M. D. Anderson Cancer Center- Universidade 
do Texas, EUA
William S. Breitbart, 
Professor de Psiquiatria
Faculdade de Medicina Weill 
da Universidade de Cornell
Chefe do Serviço de Psiquiatria 
do Departamento de Psiquiatria 
e Ciências Comportamentais 
Responsável pelo Serviço de Psiquiatria, 
Dor e Cuidados Paliativos 
 Departamento de Neurologia 
do Memorial Sloan-Kettering 
Cancer Center, NYC, EUA 
Cibele Andrucioli 
Mattos Pimenta
Doutora em Enfermagem
Professora Titular da Escola 
de Enfermagem da Universidade 
de São Paulo 
José Marcio neves Jorge
Professor Associado da Disciplina 
de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Faculdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo
Cuidados Paliativos
 �2011
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
Uso de Antieméticos
STEPHEN DORAL STEfANI
Médico Oncologista do Instituto do Câncer Mãe de Deus, Porto Alegre, RS
CAROLINE BRUM
Médica Hematologista do Serviço de Transplante de Medula Óssea 
do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre
INTRODUçãO
Náusea (N) e vômitos (V) induzidos por qui-
mioterapia e radioterapia podem ocorrer em apro-
ximadamente 70 a 80% dos pacientes submetidos 
a estas terapias, sendo um dos principais efeitos 
colaterais dos tratamentos antineoplásicos. Com o 
aumento do uso de quimioterapia em adjuvância 
e suporte, o controle deste sintoma segue como 
importante foco na meta de viabilizar o melhor tra-
tamento possível sob o menor impacto em quali-
dade de vida. Felizmente, o progresso nesta área foi 
impressionante nas últimas décadas, muito disso 
graças ao melhor entendimento da fisiopatologia 
da náusea e vômito (N/V). Náusea costuma ocorrer 
pouco mais freqüentemente do que vômitos , mas 
é mais difícil de tratar. O sucesso no manejo de um 
é fortemente correlacionado ao do outro.
fISIOPATOLOGIA
Mesmo que ainda com pontos não comple-
tamente esclarecidos, a base fisiopatológica da 
êmese é didaticamente definida por estímulos 
dos receptores de N/V no sistema nervoso central 
e trato gastrintestinal. Vômito é desencadeado por 
impulsos aferentes no centro do vômito através de 
quimiorreceptores em zonas de gatilho, faringe, 
trato gastrointestinal e córtex cerebral. O vômito 
ocorre quando impulsos eferentes são enviados pelo 
centro do vômito ao centro da salivação, músculos 
abdominais, centro respiratório e nervos cranianos. 
Basicamente, alguns neurotransmissores tem mais 
relação com o processo de N/V. A dopamina foi, 
por muitos anos, o principal foco de investigação 
e manejo. Drogas como fenotiazinas (clorpromazi-
na), substitutos de benzaminas (metoclopramida) 
e butiferonas (haloperidol) foram, e são muito 
utilizadas devido a isso. Nas últimas décadas, a 
serotonina foi mais estudada e compreendida. O 
alvo nos receptores de serotonina, especificamente 
o tipo 3 (5-HT3) com drogas como ondansetron, 
ganisentron, dolasentron e topisentron trouxeram 
importante avanço no manejo da N/V. A segunda 
geração de antagonista de 5–HT3 é representada 
pelo palonsetron, que tem uma ação mais prolon-
gada, devido a uma ligação muito mais forte aos 
receptores e uma meia vida plasmática maior. Mais 
recentemente, o aprepitante que é um antagonista 
seletivo com alta afinidade pelos receptores da 
substância P neurocinina 1 (NK1), inaugurou este 
mecanismo de ação.
CLASSIfICAçõESAs classificações podem variar, conforme o 
critério adotado e depende do foco didático: grau 
por toxicidade ou momento pós- quimioterapia, 
por exemplo.
TOxICIDADE CONfORME 
ORGANIzAçãO MUNDIAL DE SAúDE
Grau 0. Nenhuma náusea ou vômitos
Grau 1. Náusea
Grau 2. Vômitos transitórios
Grau 3. Vômitos que requerem terapia
Grau 4. Vômitos incoercíveis.
CONfORME MOMENTO DA ÊMESE
Êmese aguda. Ocorre nas primeiras 24 horas 
após administração da quimioterapia. As primei-
ras 4 horas são mais expressivas.
Êmese tardia. Inicia após 24 horas da aplicação 
da quimioterapia, classicamente descrito após uso 
de platinas.
Êmese antecipatória. Descrito como êmese 
desencadeada essencialmente pela evocação da 
necessidade ou plano de quimioterapia.
fATORES DE RISCO E CAUSAS
Alguns pacientes apresentam N/V por cau-
sas não relacionadas a quimioterapia, como 
pelo uso de outras drogas (analgésicos), outras 
condições clínicas como hipertensão intracra-
niana, uremia, obstrução intestinal, disfunção 
vestibular, metástase cerebral, distúrbio ele-
trolítico (hipercalcemia, hiperglicemia, hipo-
natremia), gastroparesia, ansiedade. Dispepsia 
pode mimetizar náuseas, nestes casos deve 
Uso de Antieméticos
Cuidados Paliativos
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Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
ser considerado uso de bloqueador de bomba 
de prótons ou bloqueador H2. De qualquer 
forma, o uso de drogas citotóxicas pode, em 
maior ou menor grau, piorar a situação se não 
houver manejo adequado.
Alguns fatores de risco que são desfavoráveis 
são história prévia de êmese , induzida por dro-
Nível 1 (< 10% de freqüência)
Andógenos
Alemtuzumab
Bevacizumab
Bleomicina
Busulfan (oral, < 4 mg/Kg/dia)
Cladribina
Clorambucil (oral)
Corticoesteróides
Erlotinib (oral)
Fludarabina
Gefitinib (oral)
Hidroxiuréia
Interferon (<5MUI/m2)
Melfalan (oral)
Mercaptopurina (oral)
Metotrexate (< 50 mg/m2) b 
Nilotinib (oral)
Rituximab 
Sunitinib (oral)
Tioguanina (oral)
Trastuzumab 
Tretinoina (oral)
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbine
Nível 2 (10%-30% de freqüência)
Asparaginase, 
Bortezomib
Capecitabina (oral)
Cetuximab
Citarabina (< 100mg/ m2) b
Decitabina
Docetaxel
Doxorrubicina (< 20mg/ m2)
Etoposide
Fluorouracil (< 1g/ m2)
Gemcitabina
Metotrexate (> 50 mg/m2 < 250 mg/m2) 
Mitomicina
Paclitaxel
Pentostatina
Permetrexede
Temozolamida
Teniposide
Tiotepa
Topotecan
gas, movimentos ou gestacional. Outros fatores 
que parecem influenciar o aparecimento de 
náuseas e vômitos são baixa performanca status, 
sexo feminino e pacientes jovens. Uso crônico de 
álcool parece proteger o paciente.
O potencial emetogênico dos quimioterápicos 
é descrito na tabela abaixo.
TABELA 1. EMETOGENECIDADE DE AGENTES CITOTóxICOS A
Nível 3 (30%-60%) de freqüência
Azacitidina
Ciclofosfamida EV (< 750 mg/ m2)
Dactinomicina (< 1,5 mg/ m2)
Doxorrubicina (20-60 mg/ m2)
Epirrubicina (< 90 mg/ m2)
Imatinib (oral)
Interferon (>10MUI/m2)
Idarrubicina
Ifosfamida
Interleucina (>15–20 milhões de U/m2)
Metotrexate (250 - 1000 mg/ m2)
Mitoxantrona (< 15 mg/ m2)
Oxaliplatina
Trióxido de Arsênio
Nível 4 (60%-90% de freqüência
Carboplatina
Carmustina (< 250 mg/ m2)
Cisplatina (< 50 mg/ m2)
Ciclofosfamida ( > 750 mg/ m2 < 1500 mg/ m2)
Citarabina (> 1 g/ m2)
Dactinomicina (> 1,5 g/ m2)
Doxorrubicina (> 60 mg/ m2)
Irinotecan 
Melfalan EV
Metotrexate (> 1 g/ m2)
Mitoxantrona (> 15 mg/ m2)
Procarbazina (oral)
Nível 5 (>90% de freqüência
Carmustina (> 250 mg/ m2)
Cisplatina (> 50 mg/ m2)
Ciclofosfamida ( > 1500 mg/ m2)
Dacarbazina (> 500 mg/ m2)
Lomustina (> 60 mg/ m2)
Mecloretamina
Pentostatina
Streptozocina
Cuidados Paliativos
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Uso de Antieméticos
a. em combinações de quimioterápicos, deve 
ser identificado o agente mais emetogênico e a 
contribuição dos demais segue a seguinte regra:
Nível 1. os agentes não contribuem para eme-
togenecidade
Nível 2. incluindo alguma agente deste nível, se 
acrescenta 1 nível ao agente mais emetogênico
Nível 3 ou 4. a inclusão de qualquer agente acres-
centa 1 nível para cada fármaco incluído.
b. Quando metotrexate e citarabina são admi-
nistrados intratecal concomitante, em pediatria, o 
nível passa a ser 3.
Uma maneira mais simplificada de classificação, 
mais ainda muito utilizada como referência nas dire-
trizes, é a divisão pelo potencial emetogênico.
TABELA 2. EMETOGENECIDADE DE AGENTES CITOTóxICOS POR RISCO
Nível Risco de 
Êmese (%)
Drogas Início da N/V
(horas)
Duração da 
N/V
(horas)
Risco Alto
(Nível 5) 99%
Cisplatina
Dacarbazina
Hexametilmelanina
Mecloretaminha
Combinação AC ou EC
Ciclofosfamida (> 1500 mg/m2)
1-6
1-3
–
–
–
–
24-72
1-12
–
–
–
–
Risco Moderado
(Nível 3 e 4)
30-90% Carboplatina
Carmustina
Ciclofosfamida (750–1500 mg/m2)
Citarabina
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Ifoasfamida
Mitoxantona
Procarbazina
Streptozocina
4-6
2-4
4-12
6-12
4-6
-
-
3-6
4-6
24-27
-
12-24
4-24
12-24
3-12
6+
-
-
24-72
6+
variável
-
Risco Baixo
(Nível 2) 
10-30% Ciclofosfamida (<750 mg/m2)
Docetaxel
Etoposide
Fluorouracil
Irinotecan
Gemcitabina
Metotrexate
Mitomicina
Paclitaxel
Topotecan
Doxo lipossomal
–
-
3-8
3-6
-
-
4-12
1-4
4-8
-
-
–
-
-
24+
-
-
3-12
48-72
-
-
-
Risco Mínimo
(Nível 1)
< 10% Bevacuzimab
Bleomicina
Bussulfan
Clorambucil
Hidroxiuréia
Melfalam
Metotrexate (< 50 mg/m2)
Tioguanina
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbine
–
3-6
-
48-72
6-12
6-12
4-12
-
-
4-8
-
–
-
-
-
-
-
3-12
-
-
-
-
Cuidados Paliativos
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R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
MANEJO
O manejo ideal da êmese induzida por 
quimioterapia passa por algumas etapas que 
são, muito freqüentemente, sub-equaciona-
das. Geralmente é mais fácil a prevenção do 
que o tratamento de N/V.
1. Análise cuidadosa dos riscos e esclareci-
mentos das medidas antieméticas profiláticas. 
A utilização de medidas não farmacológicas e 
ansiolíticos pode trazer benefício para aquele 
subgrupo de pacientes com perfil de alto 
risco. Alimentação freqüente, em pequenas 
porções e em temperatura ambiente podem 
ser benéficos na prevenção dos sintomas. 
Evitar alimentos que costumam ser de difícil 
digestão para o paciente específico é uma 
recomendação de bom senso.
2. Medidas farmacológicas para prevenção 
da êmese imediata. A grande maioria dos 
pacientes consegue bom resultado antiemé-
ticos com combinação dos antagonistas de 
serotonina (ver tabela adiante) e corticóides. 
A escolha do antagonista de serotonina ideal 
depende muito mais de questões farmacoe-
conômicas (como custo-efetividade) do que 
superioridade clínica cientificamente susten-
tável. A maioria dos estudos reporta eficácia 
de controle de êmese em 50% dos pacientes 
que recebem exclusivamente antagonista 
de serotonina. Estes resultados podem ser 
melhorados em 10-20% com inclusão de cor-
ticoesteróides. A diretrizes da ASCO e ESMO 
recomendam esta combinação em todos 
os pacientes que receberão quimioterapia 
que exija antagonistas de serotonina. Não 
existe indicação sistemática de inclusão de 
quaisquer outros fármacos no manejo inicial 
neste contexto.
3. Prevenção de êmese tardia. Em pacientes 
que recebem quimioterapia de alto poten-
cial emetogênico, a N/V tardio pode ser 
observado de 30% (antraciclinas e ciclofos-
famida) até 90% (platinas) dos pacientes, de 
24 a 120 horas, com pico nos 3 primeirosdias. A prevenção se dá com utilização ade-
quada de fármacos neste período. Estudos 
randomizados mostraram superioridade 
da combinação metoclopramida + corti-
cóides, quando comparado ao placebo e ao 
corticóide isolado. A maioria dos estudos 
com antagonistas de 5-HT3 como droga 
única foram frustrantes, o que sugere que o 
mecanismo da êmese tardia deva ter menos 
relação com a serotonina. Já a combinação 
de antagonistas de 5-HT3 + corticóides tem 
resultados equivalentes ao da combinação 
metoclopramida + corticóides, mas muito 
mais onerosa. 
Dexametasona não deve ser adicionada 
nos casos em que o protocolo quimioterápico 
já inclua corticoesteróide.
A administração oral de aprepitante em 
combinação ao ondansetron e à dexameta-
sona mostrou prevenir náuseas e vômitos 
agudos e tardios associados à quimioterapia 
altamente emetogênica, incluindo cisplatina 
em dose elevada. Em 2 estudos multicêntricos, 
randômicos, de grupos paralelos, duplo-cegos 
e controlados, o esquema com aprepitante foi 
comparado com a terapia-padrão em 1.094 
pacientes tratados com um esquema quimio-
terápico que incluía cisplatina. Em ambos 
estudos, a inclusão do aprepitante trouxe 
benefício no controle de êmese. 
Em quimioterapias de potencial eme-
togênicos moderado ou baixo, corticóides 
ou metoclopramida costumam ser efetivos, 
na maioria dos casos. Nestes casos não há 
recomendação de profilaxia sistemática de 
êmese tardia.
Terapias não-farmacológicas e comporta-
mentais podem ajudar no manejo da êmese 
em algumas situações, como técnicas de rela-
xamento, acupuntura, musicoterapia, hipno-
se, aromaterapia, uso de gengibre. Apesar de 
serem necessários mais estudos que compro-
vem seu valor terapêutico, podem ser comple-
mentares ao tratamento antiemético.
DROGAS ANTIEMéTICAS
Os diversos fármacos usados na profila-
xia de êmese podem ser classificados como 
se segue. Os antagonistas de serotonina 
(ondansetron, dolasentron, ganisetron e to-
pisetron) têm excelente perfil de toxicidade 
(basicamente cefaléia, constipação e, even-
tualmente, alteração transitória de provas 
de função hepática) e são usados com cor-
ticóides (dexametasona) aproximadamente 
30 minutos antes da infusão dos fármacos 
citotóxicos. Formulações orais ou parente-
rais tem mesma eficácia quando utilizados 
em doses equivalentes. A prescrição correta 
prevê uso com intervalos fixos, ao invés da 
opção “se necessário”. O uso de aprepitante 
pode alterar o metabolismo e a concentraçào 
plasmática de certos medicamentos que tem 
metabolismo hepático. 
Cuidados Paliativos
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Uso de Antieméticos
TABELA 3. DROGAS ANTIEMéTICAS MAIS USADAS EM ONCOLOGIA
Droga Nome comercial 
de referência
Dose
Antagonistas de Serotonina Oral Parenteral
Ondansetron Zofran ® 16 a 24 mg 1 vez/dia 8 mg (0,15 mg/Kg) uma 
vez/dia
Dolasentron Anzemet ® 100 mg 1 vez/dia 100 mg (1,8 mg/Kg)/dia
Ganisetron Kytril ® 1 a 3 mg 1 vez/dia 1 a 3 mg (0,01 mg/Kg)/dia
Tropisetron Navoban ® 5 mg 5 mg
Palonosetron Onicit ® Não disponível 0,25 mg
Substituto de Benzamina
Metoclopramida Plasil ® 10 mg a cada 4 horas 10 mg a cada 4 horas
Fenotiazina
Clorpromazina Amplictil ® 12,5 mg-50 mg a cada 6 
horas
12,5 mg-50 mg a cada 6 
horas
Levopromazina Neozine ® Não recomendado 6-12mg/dia
Prometazina Fenergan ® Não recomendado 0,5mg/kg/dose até 4 
vezes/dia
Corticóide
Dexametasona Decadron ® 20 mg 20 mg 
Metilprednisolona Solumedrol ® Não recomendado 40-125 mg
Butifenonas
Haloperidol Haldol ® 1-2 mg a cada 4-6 horas 1-3 mg a cada 4-6 horas
Antagonista e NK1
Aprepitante Emend ® 125 mg VO no 1º dia e 80 
mg VO 1x/dia no 2º e no 
3º dia
Fosaprepitant 115mg 
1odia
Diazepínicos
Lorazepan Lorax ® 0,5-2 mg 1 a 4 vezes por dia Não disponível
Alprazolan Frontal ® 0,5–2 mg por dia Não disponível
Canabióides 
Dronabinol Marinol ®* 5 a 15 mg/m2, 1 a 3 horas 
pré quimio e, então, a cada 
2-4 horas até 6 doses/dia
Não disponível
* não disponível, neste momento, no Brasil.
Cuidados Paliativos
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Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
TABELA 4. DIRETRIzES PARA APLICAçãO DE ANTIEMéTICOS *
Categoria 
de Risco
Agente 
emetogênico
Recomendação Evidência
(tipo e grau)
Êmese Aguda Êmese tardia
Alto Com platinas
Antagonista de 5HT3 + 
corticóide
Antagonista de 5HT3 
ou metoclopramida + 
corticóide
IA
 Sem platinas
Antagonista de 5HT3 + 
corticóide
Antagonista de 5HT3 
ou metoclopramida + 
corticóide
IIA
Intermediário Antagonista de 5HT3 + 
corticóide
Não há necessidade de 
prevenção sistemática
II-IV, B-D
(V D para 
tardia)
Baixo Metoclopramida Não há necessidade de 
prevenção sistemática
V, D 
* American Society of Clinical Oncology, European Society for Medical Oncology
SITUAçõES ESPECífICAS
PACIENTES PEDIÁTRICOS
O controle de êmese em crianças é um tema 
mais complexo, uma vez que elas são mais 
suscetíveis a N/V que adultos, freqüentemente 
são submetidas a quimioterapias com doses 
elevadas com intenção curativa, tem maior 
incidência de paraefeitos extrapiramidas (parti-
cularmente com metoclopramida). Nos estudos 
com 5-HT3, com doses ajustadas por mg/m2, 
de fato, os fármacos foram seguros e os efeitos 
colaterais foram tranqüilamente manejados.
PACIENTES IDOSOS
Uma depuração mais lenta e aumento 
das concentrações séricas dos bloqueadores 
de serotonina tem sido descritos em idosos. 
Apesar disso, não há aumento significativo de 
para-efeitos e ajustes de doses não são neces-
sários. Deve haver especial atenção para evitar 
drogas que provoquem sonolência e efeitos 
extrapiramidais.
ÊMESE ANTECIPATóRIA
Geralmente relacionado à experiência pré-
via ruim com manejo insuficiente de N/V. Ocor-
re em 10 a 45% dos pacientes. Recentemente 
tem sido menos descrito, provavelmente como 
reflexo da melhora no manejo antiemético das 
últimas décadas. A recomendação de uso de 
lorazepan (via oral ou sublingual) na véspera 
e na manhã da quimioterapia, assim como 
medidas comportamentais ainda são a melhor 
opção de manejo.
ÊMESE INDUzIDA POR 
RADIOTERAPIA
Radioterapia em abdômen superior pode ser 
um desencadeante importante de N/V (mode-
rado risco emetogênico). Radioterapia de sítios 
como cabeça e pescoço, extremidades, crânio e 
mama apresentam mínimo risco emetogênico; 
radiocirurgia do crânio, coluna cranioespinhal, 
região torácica inferior e pelve tem risco baixo. 
Irradiação corporal total pode provocar êmese 
significativa (alto risco) e o uso de antagonistas 
de 5HT3 são adequados. Estudos randomizados 
comparando ondansetron 8 mg duas vezes por 
dia contra placebo, mostrou superioridade 
do antiemético. e o uso de antagonistas de 
5HT3 são adequados. Outra opção descrita é a 
dexametasona (2 mg três vezes por dia). Não 
há recomendação sistemática de profilaxia 
antiemética em casos de radiação de sítios com 
baixo potencial emetogênico. . No caso de qui-
mioterapia sensibilizante, vale a regra definida 
pelo quimioterápico utilizado.
Cuidados Paliativos
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Uso de Antieméticos
RESGATE DE PACIENTES COM 
ÊMESE REfRATÁRIA
Além dos cuidados clínicos apropriados 
(como hidratação, correção de distúrbios ele-
trolíticos, repouso e monitorização de sinais), 
a possibilidade de intensificar as doses de an-
tagonistas de 5-HT3 e corticóides, assim como 
associação de benzodiazepínico ou outra classe 
de antieméticos deve ser considerada. A troca 
do antagonista de 5-HT3, mesmo que careça de 
fundamentação científicasólida, pode trazer im-
pacto psicológico e algum benefício é descrito. A 
inclusão, em ciclos subseqüente, da administra-
ção oral de aprepitante pode ser considerada.
REfERÊNCIAS RECOMENDADAS
Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer: Results of the Perugia Consensus Conference. Ann Oncol 
9: 811-819; 1998
Bender CM, McDaniel RW, Murphy-Ende K, et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs 2002; 6:94-102. 
Davis PM, Hallerberg G. A Systematic Review of the Treatment of Nausea and/or Vomiting in Cancer Unrelated to Chemotherapy or Radiation. J Pain 
Symptom Manage 2010, 39? 756-767.
Gralla R, Osoba D, Kris M et al. Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. J of Clin Oncol 17, 2971; 
1999
Gralla R. Management of nausea and vomiting. In. Pazdur R, Coia L, Hoskins W, Wagman L. Cancer management: a multidisciplinary approach. 
Edition 2002, 791-802.
Hesketh PJ, Kris MG, Gruberg SM, et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 15: 103-9, 1997.
Kaiser R, Brockmoller J. From Symptoms Management to a Rational Antiemetic Treatment Approach for Acute Cytiostatic Drug-Induced Nausea and 
Vomiting. Educational Book ASCO, 573-8, 2004.
Kris MG, Hesketh PJ et al. American Society of Clinical Oncology Guideline for Antiemetics in Oncology: Update 2006. J Clin Oncol 2006 24: 2932-
2947.
National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis. Version 1.2011, http://www.nccn.org
Nevidjon B, Chaudhary. Controlling Emesis: Evolving Challenges, Novel Strategies. J Support Oncol 2010; 8(suppl 2):1-10
Cuidados Paliativos
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R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
Análise da bioética 
sobre terapia nutricional 
enteral em pacientes oncológicos 
sob cuidados paliativos
VIVIANE CAMPOS LEITE LOyOLLA
Nutricionista, Mestranda em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo, Especialista em Nutrição Clínica e 
Especialista em Saúde Pública pelo Centro Universitário São Camilo
LEOCIR PESSINI
Professor Doutor em Bioética e Teologia Moral, Presidente Provincial das Entidades Camilianas do Brasil
ANDREA BOTTONI 
Professor Doutor do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes
Coordenador de Educação Médica do Instituto de Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Diretor da Funzionali - Salus et Equilibrium - Assistência Especializada aos Distúrbios Nutricionais
RESUMO: O questionamento sobre a terapia nutricional em pacientes com doenças muito avançadas ou em doentes considerados 
em período de cuidados terminais estão sendo frequentemente discutidos pelos profissionais de saúde. O comprometimento do 
estado nutricional é uma complicação presente em pacientes com câncer, onde a perda de peso frequentemente é o primeiro 
sintoma ocorrido e está associado ao aumento da morbi-mortalidade. Em cuidados paliativos, a terapia nutricional deve ter 
como primeiro objetivo aumentar a qualidade de vida do paciente, minimizando os sintomas relacionados à nutrição e adiar 
ou suspender a perda da autonomia. Sendo a bioética um instrumento de reflexão e ação, seus princípios e referenciais devem 
estar presentes em cada atitude e decisão, havendo sempre a necessidade de uma reflexão profunda da equipe, juntamente 
com a família e paciente, priorizando a beneficência do paciente.
Palavras chaves: bioética, câncer, cuidado paliativo, terapia nutricional.
INTRODUçãO
A discussão sobre ética tem sido retomada 
e ampliada nas últimas décadas, nos diversos 
espaços da sociedade, particularmente no 
campo da saúde (FORTES, 1998).
A maioria das sociedades, onde o setor 
saúde é exercido com os cuidados e com a 
exigência que o desenvolvimento técnico e 
científico impõe, tem se preocupado em defi-
nir a competência dos profissionais de saúde, 
com diferentes habilidades, para resolver as 
complexas situações clínicas que afetam os 
pacientes (ADMIRRAL, 1997).
Tendo como base a Bioética, podemos re-
fletir sobre questões relacionadas a diversos 
campos. Como agir referente à nutrição e hi-
dratação em casos de pacientes terminais?
O questionamento sobre a terapia nu-
tricional em pacientes com doenças muito 
avançadas, ou em doentes que são consi-
derados em período terminais, é levantado 
por McKinlay (2004), já que muitos desses 
pacientes encontram-se gravemente desnu-
tridos nesse momento. 
CâNCER E ESTADO NUTRICIONAL
Em pacientes com câncer, os problemas 
nutricionais, a anorexia e a subsequente 
perda de peso são amplamente frequentes 
e podem ocorrer por diversas razões, de-
vido ao próprio processo da doença, dos 
tratamentos e do resultado de distúrbios 
do metabolismo ou sintomas de depressão 
(HOPKINS, 2004). Em 80% dos pacientes 
com câncer em estágio avançado, particular-
mente em portadores de câncer de cabeça e 
pescoço, gastrintestinal e câncer de pulmão, 
são observados aumento da morbidade e 
Cuidados Paliativos
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R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos
mortalidade e redução da qualidade de vida, 
estando associados a um prognóstico desfa-
vorável (KARTHAUS; FRIELER, 2004; WONG; 
ENRIQUEZ; BARRERA, 2001). 
 A anorexia e a contínua perda de peso 
presentes em pacientes com câncer avan-
çado constituem a Síndrome Anorexia-Ca-
quexia (McGRATH, 2002; HOPKINS, 2004; 
ARENDS et al., 2006). Na maioria dos casos, 
os pacientes perdem peso durante o curso de 
sua doença, e certo percentual deles evolui 
para a caquexia do câncer, um distúrbio 
progressivo de perda de peso involuntária 
(McKINLAY, 2004; WAITZBERG, 2006).
Alguns estudos indicam que essa sín-
drome é uma das causas mais comuns de 
morte entre pacientes com câncer, estando 
presente em 80% delas (KARTHAUS; FRIE-
LER , 2004; HUHMANN; AUGUST, 2008). 
Orrevall et al. (2008) evidenciaram que o 
risco nutricional está associado com grupos 
de diagnósticos específicos, presentes em 
câncer de próstata, cabeça e pescoço, câncer 
ginecológico e gastrintestinal. No entanto, 
a análise de mais de 50% dos pacientes estu-
dados indicou que o risco nutricional é co-
mum em pacientes em cuidados paliativos, 
independentemente do diagnóstico. 
De acordo com Waitzberg et al. (2004), 
em 100 pacientes com câncer avançado e em 
cuidados paliativos, a anorexia esteve pre-
sente em 66%, enquanto que na oncologia 
infantil a proporção foi maior, pois 80% dos 
pais de crianças falecidas informaram quei-
xa de anorexia em seus filhos no decorrer da 
doença. Segundo Marques e Portela (2000), 
a anorexia ocorre na maioria dos tumores 
malignos, tendo baixa compatibilidade com 
tumores benignos.
Strasser (2007) considera que a anore-
xia e a caquexia têm um impacto também 
psicossocial nos pacientes e membros da 
família, afetando profundamente seus há-
bitos diários, a rotina de alimentação do 
casal e o relacionamento conjugal. Pacientes 
e familiares disseram que a perda de peso 
e apetite não são experiências abstratas, 
mas invadem e rompem a estrutura da vida 
diária, provocando confrontamentos, de-
safios sociais e questões existenciais. Esses 
confrontamentos podem causar angústias 
nos pacientes e membros da família, já que 
não comer está relacionado ao morrer (Mc-
MAHON et al, 2005; STRASSER, 2007).
O estado nutricional está relacionado 
com redução da resposta do tratamento, 
aumento das reações adversas ao tratamento, 
redução da sobrevida, diminuição dos níveis 
de atividade, redução da qualidade de vida 
e do tempo de hospitalização (ARENDS et 
al., 2006; CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007; 
MENDES et al., 2006; WAITZBERG, 2006).Os autores Ravasco, Grillo e Camilo (2007) 
confirmam que a redução da ingestão de nu-
trientes e a perda de peso são determinantes 
da qualidade de vida e que a terapia nutri-
cional contribui para aumentar o bem-estar 
dos pacientes com câncer.
A partir dessas considerações, a terapia 
nutricional pode ser indicada e utilizada, 
porém a decisão relacionada à sua prescri-
ção não é simples. É necessário considerar 
o quadro clínico, o prognóstico, os riscos e 
benefícios da terapia proposta, a vontade 
do paciente e familiares frente à situação. 
Percebe-se, portanto, a importância da 
reflexão da bioética neste dilema, na busca 
pela melhor opção com a devida responsa-
bilidade (HOSSNE, 2006).
CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidados Paliativos de acordo com a Or-
ganização Mundial da Saúde (OMS, 2002), 
é a abordagem que promove qualidade de 
vida de pacientes e seus familiares diante 
de doenças que ameaçam a continuidade da 
vida, por meio de prevenção e alívio do sofri-
mento. Doenças que requerem identificação 
precoce, avaliação e tratamento impecável da 
dor e outros problemas de natureza física, 
psicossocial e espiritual. 
É o ramo da medicina que enfatiza o cui-
dado global do paciente, quando esse não 
apresenta mais resposta aos tratamentos 
considerados curativos. Não se inicia simples-
mente quando o tratamento médico não é 
mais curativo, mas é parte de uma abordagem 
altamente especializada para ajudar pessoas 
a viver e enfrentar o morrer da melhor forma 
possível (McCOUGHLAN, 2004).
Morita et al. (2007) definiram pacientes 
em processo de terminalidade em decor-
rência de câncer, como aqueles pacientes 
com estimativa de sobrevida de um a dois 
meses ou menos. Bozzetti (2003) consi-
derou a definição “terminal” ambígua: 
“Todos pacientes com câncer terminal são 
o n c o l o g i c a m e n t e i n c u r áv e i s , m a s n e m 
todos pacientes com câncer incurável são 
biologicamente terminais”.
Cuidados Paliativos
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Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
De acordo com os divulgadores dos Cui-
dados Paliativos, a proposta de oferecer uma 
assistência não mais curativa e sim voltada a 
cuidar e aplacar o sofrimento surgiu em con-
traposição à prática médica eminentemente 
tecnológica e institucionalizada, durante a 
qual o doente é excluído do processo de to-
mada de decisões relativas à vida e da própria 
morte (MENEZES, 2004).
McCoughlan (2004) considerou três ele-
mentos fundamentais que devem ser acres-
centados à definição de cuidados paliativos 
da OMS: compaixão, humildade e honesti-
dade. Compaixão é imaginar a pessoa nessas 
condições, compreender como alguém está se 
sentindo e fazer para o outro o que gostaria 
que se fizesse para si. Humildade, para aceitar 
que os profissionais da saúde não têm todas as 
respostas certas. Honestidade ao lidar com os 
pacientes e familiares, colocando a pessoa no 
centro do processo de decisão.
O fato de estar em condições de incurabi-
lidade não significa que não haja mais o que 
ser feito à luz do conhecimento acumulado 
na área da assistência da saúde. O que muda 
é o enfoque do cuidado, que agora se volta 
às necessidades do doente e de sua família, 
em detrimento do esforço pouco efetivo para 
curar a doença (MACIEL, 2008).
Segundo Breitbart (2008), os objetivos 
dos cuidados paliativos são raramente pro-
longar a vida, frequentemente proteger a 
vida e sempre preservar a vida, ou seja, fazer 
o possível para o paciente manter a essência 
de quem ele é, seu senso de identidade, sig-
nificado e dignidade durante a última fase 
da vida e o processo de morte. Compaixão, 
hospitalidade, empatia, presença e dispo-
sição em ouvir, suporte, não-abandono são 
atitudes que devem estar presentes.
A parceria da família durante todo o 
processo de assistência torna-se funda-
mental para os cuidados necessários ao 
paciente, e também para encontrar a me-
lhor maneira de enfrentar os problemas 
(McCOUGHLAN, 2004).
TERAPIA NUTRICIONAL EM CUIDADOS 
PALIATIVOS
Para pacientes em cuidados paliativos, 
a nutrição não é somente fornecimento de 
energia, mas parte do tratamento. O estado 
nutricional gera condições para que a do-
ença progrida, aumenta o risco de compli-
cações e reduz a eficiência do tratamento. 
Portanto, a alimentação tem um lugar cen-
tral na vida de todas as pessoas, um papel 
fundamental para o controle do avanço de 
uma doença progressiva (HOPKINS, 2004).
Terapia nutricional é uma modalidade de 
tratamento cujo objetivo é fornecer, de forma 
artificial, energia e nutrientes em qualida-
de e quantidade adequadas para suprir as 
necessidades diárias, mantendo as funções 
vitais e auxiliando o tratamento específico de 
algumas doenças (GAROFOLO, 2005), visan-
do à melhora da qualidade de vida por meio 
da provisão dos requerimentos nutricionais 
(HOPKINS, 2004).
A nutrição parenteral é um método usado 
para fornecer nutrientes pela via endovenosa, 
e é empregada quando da parcial ou total 
impossibilidade de utilização da via digestiva 
(McKINLAY, 2004; CAL, 2005).
A nutrição enteral é indicada na impos-
sibilidade da via oral ou quando a ingestão 
oral é inadequada para prover as necessidades 
diárias recomendadas, contando com o trato 
digestório total ou parcialmente funcionante, 
ou, ainda, na vigência de deglutição compro-
metida ou na existência de anormalidades 
funcionais do intestino.
Em cuidados paliativos, a terapia nutricio-
nal deve ter como primeiro objetivo aumentar 
a qualidade de vida do paciente, minimizando 
os sintomas relacionados à nutrição e adian-
do ou suspendendo a perda da autonomia 
(CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007). Deve in-
teragir com as consequências psicológicas e 
sociais dos pacientes e familiares, resultantes 
dos problemas relacionados à alimentação 
(ORREVALL et al., 2008).
Há comprovações, por estudos, do bene-
fício da utilização da terapia nutricional em 
cuidados paliativos? Segundo Cline (2006), os 
benefícios da terapia nutricional ainda não 
são claramente definidos quando uma doença 
terminal é envolvida.
Uma das preocupações levantadas na 
decisão do uso da terapia nutricional , 
principalmente pelo pacientes e familiares, 
é a provável sensação de fome e de sede. 
Segundo McMahon et al. (2005), Arends et 
al. (2006) e Zanuy et al. (2006), experiências 
médicas no cuidado de pacientes reportam 
que pessoas conscientes com doenças termi-
nal avançada geralmente não experimentam 
a sensação de fome e sede e que são satisfei-
tas por pequena quantidade de alimentação 
por via oral ou pela terapia nutricional.
Cuidados Paliativos
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Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos
C a s s a r e t t , Ka p o e C a p l a n ( 2 0 0 5 ) j á 
acreditam que pacientes que renunciam 
à terapia nutricional e à hidratação em 
cuidados paliativos podem experimentar 
fome e sede, embora a fome possa ser re-
solvida depois de alguns dias devido aos 
processos metabólicos.
Em relação à sobrevida de pacientes que 
recebem terapia nutricional, Bozzetti et al. 
(2002) descreveram uma observação pros-
pectiva em que 38% dos pacientes do grupo 
de estudo experimentaram prolongamento 
da sobrevida utilizando terapia parenteral, 
com qualidade de vida.
Contrapondo esse resultado, Chiu et 
al. (2002) constataram que a utilização de 
terapia nutricional em pacientes monito-
rados, desde a internação até a morte, não 
apresentou diferença na sobrevida e, pro-
vavelmente, não proporcionaram melhor 
qualidade de vida.
Pacientes e membros da família precisam 
ser bem informados sobre o uso da terapianutricional, para que possam considerar 
os riscos e benefícios. Segundo McMahon 
et al (2005), tantos os pacientes quanto os 
familiares reportaram um senso de urgência 
e responsabilidade para iniciar o cuidado 
nutricional do paciente e demonstraram 
receios que a necessidade nutricional dire-
cionasse à desnutrição. 
Informações sobre a terapia proposta 
ajudam a habilitar pacientes e membros 
da família a respeito da dieta e diminui sua 
ansiedade sobre a administração. O relacio-
namento e comunicação entre pacientes, 
membros da família, médicos e demais 
profissionais da equipe é muito importan-
te, pois proporciona capacidade de decisão 
compartilhada sobre a melhor opção de te-
rapia nutricional a ser utilizada, respeitan-
do a autonomia do paciente e familiares. A 
veracidade de informações é o fundamento 
da confiança nas relações interpessoais. 
Comunicar a verdade ao paciente e a seus 
familiares constitui um benefício para am-
bos, pois possibilita sua participação ativa 
no processo de tomada de decisão (PESSINI, 
2001; RODRIGUES, 2006).
BIOéTICA E CUIDADOS PALIATIVOS
A Bioética é uma ética que abre espaço 
para um diálogo chamado “transprofis-
sional, transdisciplinar e transcultural” 
na área da saúde e da vida, sendo, por 
excelência, uma disciplina de alteridade, 
em que a pessoa é o fundamento de toda a 
reflexão e de toda a prática (PESSINI; BAR-
CHIFONTAINE, 2006). Esses autores, desde 
1991, apontam a necessidade de reflexão da 
bioética como uma instância que procura 
salvaguardar a dignidade humana, dando 
ênfase na qualidade de vida, ao proteger a 
vida humana e seu ambiente, por meio da 
tolerância e da solidariedade.
Atualmente, a Bioética pode ser definida 
como um instrumento de reflexão e ação, 
baseada nos princípios da autonomia, be-
neficência, não-maleficência e justiça, que 
busca estabelecer um novo contrato social 
entre sociedade, cientistas, profissionais 
de saúde e governo. Portanto, constitui-
se em um crescente e plural movimento 
social preocupado com a biossegurança 
e com o exercício da cidadania, diante do 
desenvolvimento das biociências (BARCHI-
FONTAINE, 2006). 
Sendo a Bioética um instrumento de re-
flexão, aos poucos, diante de situações bio-
éticas mais complexas, quer no campo da 
ética biomédica quer fora dele, verificou-
se que a teoria dos princípios tornou-se 
insuficiente para permitir a reflexão filo-
sófica e ética profunda e abrangente. Com 
isso, foram acrescentados os referenciais, 
que seriam pontes de referências para a 
reflexão bioética, que, além de engloba-
rem direitos e deveres, devem ser, também, 
pontos de referência para a elaboração 
da reflexão bioética, juntamente com os 
princípios. Como exemplos, podemos citar 
vulnerabilidade, privacidade, dignidade, 
c o n f i d e n c i a l i d a d e , s o b r e v i v ê n c i a , p l u-
ralismo, responsabilidade, entre outros 
(HOSSNE, 2006).
Em cuidados paliativos, os princípios e re-
ferenciais da Bioética estão presentes em cada 
atitude e decisão, havendo sempre a necessi-
dade de uma reflexão profunda da equipe, 
juntamente com a família e paciente, sempre 
priorizando a beneficência do paciente. 
A veracidade das informações é sempre o 
fundamento para se estabelecer a confiança 
nas relações interpessoais. Comunicar a ver-
dade ao paciente e a seus familiares constitui 
um benefício para ambos, pois possibilita sua 
participação ativa no processo de tomada de 
decisões (PESSINI, 2001).
A capacidade para tomar decisão é a 
habilidade para evidenciar uma escolha, 
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R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
para entender e avaliar os riscos e con-
sequências da decisão e habilidade para 
manipular informação racionalmente (Mc-
MAHON et al, 2005.). Segundo Rodrigues e 
Barrera (2005), a competência necessária 
para exercer o princípio da autonomia, 
ou seja, direito de escolha, tem, também, 
uma dimensão cognitiva e uma afetiva, que 
interferem na decisão. É dever da equipe 
de saúde não só proporcionar informações 
necessárias, ajustadas ao nível cognitivo 
do paciente para que esse possa tomar 
decisão, mas também explorar e ajudar a 
identificação e manejo dos elementos da 
dimensão afetiva do enfermo, que pode 
influenciar no processo de escolha. A co-
municação efetiva entre médicos, equipe 
multiprofissional, pacientes e familiares ou 
cuidadores pode ajudar a prevenir dilemas 
éticos (McMAHON et al., 2005).
Se o paciente não apresenta condições 
para a tomada de decisão, uma pessoa da 
família ou cuidador deve ser escolhida para 
representar o paciente. Esse representante 
precisa ser próximo, íntimo, conhecer as 
preferências e os desejos do paciente, para 
que a decisão tomada respeite os valores, 
crenças e vontade do enfermo.
No processo de decisão sobre optar ou 
não pela terapia nutricional, é importante 
considerar a proporcionalidade terapêutica, 
em que existe uma obrigação moral de se 
implantar todas as medidas terapêuticas 
que tenham uma relação de proporção 
entre os meios empregados e o resultado 
previsível. Aquelas intervenções em que essa 
relação de proporção não se cumpre são 
consideradas desproporcionais e, portanto, 
não são moralmente obrigatórias. Alguns 
elementos a serem considerados são: utili-
dade ou inutilidade da medida, alternativa 
de ação, riscos e benefícios, prognóstico 
com e sem a implantação da medida, custos, 
sejam de ordem física, psicológica, moral ou 
econômica, impostos ao paciente, à família 
e à equipe de saúde (PESSINI; 2001; RODRI-
GUES, 2006).
Independentemente da decisão do pa-
ciente e de seus familiares, o profissional 
da saúde não deve abandonar o paciente, 
mesmo que esse recuse determinadas tera-
pias que o profissional julgue necessárias. É 
o princípio do não-abandono da medicina 
paliativa, que também nos previne frente 
a uma forma mais sutil de abandono. A 
atenção aos pacientes no final de vida nos 
põe em contato, necessariamente, com a 
realidade do sofrimento e da morte, frente 
à sensação de impotência e a tentação de 
abandono, fato que põe em prova a verdade 
de nosso respeito pela dignidade das pes-
soas, ainda que em condições de extrema 
debilidade e dependência (PESSINI, 2001; 
RODRIGUES, 2006).
TERAPIA NUTRICIONAL: CUIDADO 
BÁSICO OU ExTRAORDINÁRIO?
A definição fisiológica de alimentação é 
o processo pelo qual o organismo obtém e 
assimila alimentos ou nutrientes para suas 
necessidades vitais. Porém a alimentação 
pode nos significar muito mais do que 
qualidades nutricionais. É um mundo de 
representações e histórias.
Alimentação remete a cuidado, a afeto, a 
recordações de momentos passados, prazer, 
comunhão com outras pessoas. Pode ser in-
fluenciada pelas nossas emoções e sentimen-
tos, provocando alterações, ou até mesmo a 
supressão da vontade de se alimentar.
Nos pacientes oncológicos em cuidados 
paliativos, a alteração da alimentação devido 
a fatores já considerados anteriormente é uma 
realidade concreta. A recusa da alimentação 
por parte do paciente atinge diretamente os 
familiares e cuidadores. Não aceitar o alimen-
to preparado, muitas vezes, é considerado 
recusa do afeto e do ato do cuidar. 
Do ponto de vista do significado central 
da al imentação e da possível proximi-
dade da morte, o alimento carrega uma 
simbologia significativa para pacientes 
e seus familiares. Ajudar alguém a se ali-
mentar pode ser uma atitude importante. 
A observação das solicitações alimentares 
do paciente, segundo Melo (2008), deve 
ser feita, efetuando-se uma conduta que 
atenda às suas necessidades nutricionais 
e seu desejo, pois é necessário perceber e 
valorizar a simbologia do alimento, com-
preendendo as recordações agradáveise 
prazerosas que determinadas preparações 
alimentares despertam.
Em cuidados paliativos, existe a dúvida 
de que se instituir uma modalidade de te-
rapia nutricional consiste em cuidado bá-
sico ou extraordinário (FERNANDEZ, 2005; 
CASARET T; KAPO; CAPLAN, 2005). Entre 
os bioeticistas, existe um acordo em não 
manter um tratamento se for considerado 
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Análise da bioética sobre terapia nutricional enteral em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos
fútil. No entanto, não há uma unanimidade 
sobre se a hidratação e a nutrição artificial 
formam parte do conceito de cuidado pa-
liativo (ZANUY et al., 2006).
Alimentar uma pessoa de forma artificial 
é o mesmo que dar de comer e beber? Tem o 
mesmo significado?
A alimentação no senso de providência 
de comida e bebida é parte de cuidado 
básico. Como o alimento é uma parte fun-
damental da atividade humana e da cultura 
em geral , muitos consideram a terapia 
nutricional como uma prática diferente 
de outros tratamentos médicos. As pesso-
as doentes devem sempre ser alimentadas 
quando estão com fome e poder beber 
quando estão com sede. Universalmente, 
em toda cultura e toda tradição religio-
sa, alimentar é identificado como cuidar 
(HOOK; MUELLER, 2005; DRANE; PESSINI, 
2005; DRANE, 2006). É um direito do pa-
ciente e deve ser atendido. De acordo com 
Zanuy et al. (2006), a aceitação de uma 
medida como cuidado básico depende do 
prognóstico e da possibilidade de melhora 
do estado funcional, conforto e qualidade 
de vida do paciente. 
Nutrição artificial e hidratação por meio 
de tecnologia são consideradas um mundo 
à parte de comer e beber. Alimentar uma 
pessoa que está morrendo, no sentido de dar 
a essa pessoa o alimento e a bebida quando 
tem fome ou sede, não é o mesmo que pren-
der a pessoa a uma tecnologia que bombeia 
nutrientes na veia ou trato digestório. Como 
toda tecnologia, a nutrição artificial pode 
ser benéfica ou trazer algum dano. Se uma 
tecnologia não oferece razoável esperança 
de benefícios ao paciente como pessoa, ou 
não pode ser usada sem danos excessivos, 
pode ser julgada como extraordinária (DRA-
NE; PESSINI, 2005; DRANE, 2006).
Para a igreja católica, a terapia nutricio-
nal “representa sempre um meio natural 
de conservação da vida, não um ato médi-
co, sendo considerado como moralmente 
obrigatório”. Segundo a declaração do papa 
João Paulo II (2004), “nenhuma avaliação de 
despesas pode prevalecer sobre o valor do 
bem fundamental que se procura proteger, a 
vida humana” (DRANE; PESSINI, 2005; CON-
SORTIUM OF JESUIT BIOETHICS PROGRAMS, 
2009; BRADLEY, 2009).
O Va t i c a n o d e t e r m i n o u a p e n a s t r ê s 
situações em que a terapia nutricional e 
hidratação não são moralmente obrigató-
rias: quando for impossível de ser provi-
denciada, quando um paciente for incapaz 
de assimilar líquidos e alimentos, quando 
a nutrição e hidratação artificial forem ex-
cessivamente onerosas para o paciente ou 
quando causar desconforto físico signifi-
cativo (CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS 
PROGRAMS, 2009). 
O dilema sobre a terapia nutricional em 
pacientes que estão com a continuidade da 
vida ameaçada por patologias sem prog-
nóstico de cura foi, atualmente, levantado 
e questionado com os casos Terri Schiavo e 
Eluana Englaro. Apesar dos casos citados 
não serem considerados de cuidados palia-
tivos, mas como estado vegetativo persis-
tente, ambos viveram o dilema da retirada 
da terapia nutricional. Os casos tiveram a 
terapia nutricional e a hidratação artificial 
envolvidas em questionamentos basica-
mente fundamentados em Bioética. Foram 
discutidas e divulgadas pela mídia questões 
sobre a autonomia de decisão, angústia da 
família no processo de decisão, preserva-
ção da vida, direito básico à alimentação, 
beneficência e não-maleficência (HOOK; 
MUELLER, 2005, p. 1454; DRANE; PESSINI, 
2005; CONSORTIUM OF JESUIT BIOETHICS 
PROGRAMS, 2009).
CONSIDERAçõES fINAIS
O dilema sobre a terapia nutricional 
enteral em cuidados paliativos é um ques-
tionamento que exige muita reflexão e os 
profissionais que vivenciam este dilema 
deve considerar cada caso clínico como um 
caso individual, considerando suas caracte-
rísticas particulares. É fundamental que haja 
interação entre a equipe multidisciplinar, 
o paciente e a família, buscando sempre a 
melhor alternativa. Espírito de compaixão, 
humildade e honestidade devem estar sem-
pre presentes.
A autonomia de decisão dos pacientes 
e familiares deve ser respeitada, sempre 
baseada na veracidade de informação, pos-
sibilitando assim a participação ativa no 
processo de tomada de decisão.
Estamos diante de uma realidade com-
plexa, na qual interferem valores e fatos de 
diferentes campos - cultural, profissional, 
religioso, científico - que dificilmente pode-
rá ser enfrentada com respostas simplistas 
e superficiais (PESSINI, 1996). 
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Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
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O Encantamento através das palavras
O Encantamento 
Através das Palavras
DORA BUENO ESTEVEz
Pedagoga e Contadora de Histórias e palestrante. Fascinada pelo universo das histórias infantis, desenvolveu para o 
curso de Pedagogia do Centro Universitário Salesiano de São Paulo o trabalho de Conclusão de Curso “Contadores de 
Histórias – Os Mágicos das Palavras”. Para a realização do projeto, entrevistou vinte e quatro contadores de histórias. 
Desde 2004 realiza trabalho voluntário como Contadora de Histórias em Instituições Hospitalares pela Associação Viva 
e Deixe Viver,atualmente no Hospital Sírio Libanês e Narrações de histórias profissionalmente em diversos setores
OUVIR E CONTAR HISTóRIAS fAz PARTE 
DA ESPéCIE HUMANA
NINGUéM CONSEGUE VIVER EM SILÊNCIO
ROBERT WALTER
OS EfEITOS DA NARRAçãO DE HISTóRIAS 
NA SENSIBILIzAçãO DE COLABORADORES 
EM GERAL:
As Narrativas na Corporação possibilita uma 
nova maneira de estimular pessoas. De acordo com 
EBOLI (2004) ,o surgimento de um novo ambiente 
empresarial caracterizado por freqüentes mudan-
ças, pela necessidade de respostas cada vez mais 
ágeis, para garantir a sobrevivência da organização, 
gera um impacto significativo no novo perfil de 
gestores e colaboradores.
O que faz a diferença no sucesso de uma empresa?
São as pessoas!
Cobra-se um novo perfil:desenvolvimento 
de atitudes, postura e habilidades.As empresas 
buscam pessoas que possuam o “CHÁ” das com-
petências:
C – Conhecimento : Saber fazer
H – Habilidades : Poder fazer
A – Atitudes : Querer fazer
ORIGEM DAS NARRATIVAS:
As narrativas orais surgiram da necessidade 
do ser humano de explicar aquilo que não com-
preendia e de relatar feitos históricos, surgiram 
como forma de transmissão de valores culturais, 
espirituais e morais, próprio de cada povo.
É um instrumento precioso,que coloca em pala-
vras, aquilo que de outra forma estaria condenado 
a permanecer em silêncio.
No passado o Contador de História era o de-
positário da experiência, do conhecimento e da 
sabedoria do seu povo.
POR qUE CONTAR HISTóRIAS?
* A história aquieta, prende a atenção, informa, 
socializa e educa;
* Contar Histórias é um importante alimento 
da imaginação; é fonte de prazer e contribui para 
o desenvolvimento pessoal; 
* Agrada a todos de modo geral, sem distinção 
de idade, classe social e circunstância de vida. 
As histórias nos falam das relações humanas…
Falam de sentimentos natos do ser humano: seus 
medos, angústias, questionamentos, sonhos, pai-
xões, perdas, questionamentos de todos tipos,etc..
Não importa qual se sua área de atuação,as 
histórias são narrativas que incluem protagonistas 
(heróis,vilões,coadjuvantes),objetivos e obstáculos 
para conseguir atingi-los.Através do imaginário, 
podemos nos colocar em determinadasituação e 
refletirmos de qual a melhor estratégia de ação.
Quando ouvimos ou narramos uma história 
entramos com nossa sabedoria interior.
Não existe um decreto para otivação,podemos 
receber informações precisas, teóricas, até achar in-
teressante, mas uma história,quando bem contada, 
quando nos deixa uma mensagem, ninguém esquece. 
Nos identificamos com alguma coisa que nos tocou.
As histórias tem o poder de transformar pessoas!
São vários os benefícios que as narrativas nos 
proporcionam:
Auxilia na construção de competências: saber 
lidar com a improvisação (desenvolver criatividade e 
flexibilidade); 
Facilitar a comunicação entre as pessoas (o papel 
do comunicador);
Trabalhar os relacionamentos interpessoais (co-
nhecer o outro);
 Utilizar o recurso da fantasia e de elementos má-
gicos para conquistar o ouvinte.
E acima de tudo: Resgatar a escuta” diferenciada” 
(saber ouvir)
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Revista Brasileira de Cuidados Paliativos
No contexto atual, estamos constantemente 
ameaçados por fatores que nos distraem, como: te-
lefonemas, pessoas pedindo ajuda, outras reclaman-
do, o celular que toca: alguém te cobrando alguma 
coisa ou simplesmente querendo conversar.
Nossa cabeça está cheia de preocupações, in-
cluindo as pessoais.
Na maioria das vezes escutamos,mas será 
que ouvimos?
Será que lemos as entrelinhas?
Saber ouvir,requer humildade.
CONTExTO HOSPITALAR
A HUMANIzAçãO DO ATENDIMENTO Á 
CRIANçA HOSPITALIzADA: 
Um despertar para Uma corrente de 
solidariedade
No cenário da saúde: A humanização surge 
como movimento para a reflexão e transformação 
de valores culturais na busca de relações humanas 
mais justas, éticas e solidárias.
Humanização na assistência:faz-se presente 
nas atitudes de:
Solidariedade; na comunicação; na compre-
ensão , na valorização humana de cada pessoa 
individualizando cada forma de cuidado.
O Enfermo hospitalizado, principalmente se tra-
tando da criança e do adolescente, passa por uma expe-
riência dolorosa de privação de saúde e liberdade;
Vivida pela dor física e pelo desequilíbrio emocional.
No contexto hospitalar,um ambiente impesso-
al, é quase rotineiro para qualquer indivíduo que 
se hospitaliza, não apenas para a criança, sentir-se 
como tendo perdido o próprio nome e passado a 
ser um número de leito ou a enfermidade que a fez 
necessitar a internação.
Faz-se necessário integrar toda equipe multi-
disciplinar, num trabalho conjunto que permitirá 
ao enfermo, um acolher diferenciado.
* O profissional da saúde,necessita de uma 
formação diferenciada que desenvolva suas habi-
lidades e competências, bem como um trabalho 
emocional qualificado que o beneficie diante de 
determinadas situações. Procurando conciliar o 
fato de que lá está a(o) criança/jovem/adulto, com 
necessidades específicas. Estando atento a todo o 
cenário em que nele interagem multiprofissionais 
em prol do bem estar de cada enfermo , agir de for-
ma em que o atendimento seja direcionado a cada 
um, de acordo com seus momentos e com a função 
que sua doença exige, significa utilizar práticas que 
desenvolvam simultaneamente a razão, a sensação, o 
sentimento, a intuição, que estimulam a integração 
intercultural e a visão planetária das coisas.
Não se pode generalizar o dia-a-dia em um 
hospital, portanto, contar histórias, dramatizar, 
usar fantoches e outras tantas linguagens são co-
municações que chamam a(o) criança/jovem para 
fora da realidade hospitalar.
Por que se fala de um despertar para uma 
corrente de solidariedade humana?
Porque passamos por uma verdadeira crise de 
humanismo;a pessoa humana deixa de ser o centro 
de interesse e de preocupações e passa a ser instru-
mentalizada em função de um determinado fim.
Fala-se insistentemente em ambientes tecnica-
mente impecáveis, porém, sem “alma humana”.
E de forma refinada, se rouba aquilo que é mais 
precioso da vida humana: SUA DIGNIDADE !
ERA UMA VEz...
DA PESqUISA À DESCOBERTA
“Eu vou te contar uma história, agora atenção. Que 
começa aqui no meio da palma da tua mão, bem no meio 
tem uma linha ligada ao coração que sabia dessa historia 
antes mesmo da canção. Dá tua mão, dá tua mão...”
Música “Uma estória” de Paulo Tatit e Zé Tatit 
Era uma vez...
Uma menina, que desde muito pequena adorava 
ouvir histórias, principalmente de sua mãe e suas avós.
Adorava brincar nas ruas, que eram de terra e 
sem os perigos da vida moderna.
Na época, poucos tinham televisor e a diversão 
era mesmo as brincadeiras com suas amigas.
Sua mãe passava apuros para controlar aquela 
garotinha, tão impulsiva e criativa que só queria 
saber de brincar.Vivia inventando brincadeiras: pro-
fessora, casinha, vendinha, índios,Tarzan, gênios, etc.
Apesar da pouca instrução, aquela era uma mulher 
sábia, além de muito amorosa. Sempre que podia, 
após o almoço, deitava-se com ela e seus irmãos para 
contar-lhes histórias... era um momento mágico. 
Suas histórias faziam com que todos viajassem por 
mundos incríveis com sacis, lobisomens, gigantes, 
monstros, viajantes, animais e sobre Jesus.
Não possuíam livros, apenas os da escola, 
porém, com seu jeito especial de contar, a emoção 
tomava conta, seus corações palpitavam e quando 
menos esperavam, ela e seus irmãos estavam dor-
mindo tranqüilamente.
Sua infância não fôra longa, pois era preciso 
trabalhar para ajudar sua família.
Aos treze anos estava trabalhando em uma loja 
que vendia doces no atacado. Lá também, ouvia 
muitas histórias dos fregueses .
Trabalhava durante o dia e estudava à noite, 
muitas vezes dormia encima dos cadernos, porém, 
este fato não afastou nenhum pouco a garota de 
seus sonhos.
Cuidados Paliativos
 2�2011
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 )
O Encantamento através das palavras
Com o passar do tempo, agora adolescente, deu 
continuidade aos estudos, somente até o Ensino 
Médio. Faculdade? Ainda não era sua vez, precisava 
continuar trabalhando.
Como toda história, essa também tinha um 
príncipe, aos dezoito anos ela se casou com seu 
príncipe, um príncipe estrangeiro, vindo de outras 
terras: Uruguai.
 Os estudos? Não dera continuidade, mas pensava: 
mais para frente. Afinal era um sonho seu e de seus pais.
Mas, vieram os filhos e novamente pensou: 
mais para frente, agora é preciso investir na educação 
dos meus filhos!
Até que um dia...
Por incentivo de seu marido e filhos, resolve prestar 
vestibular para um curso de Pedagogia,embora não 
sentisse muita firmeza , pois tinha consciência de que 
seus estudos não foram de primeira qualidade, mas...
Para sua surpresa ela passou!
E agora?
Todos em sua casa ficaram alegres e orgulhosos 
com a notícia.
Chegara a sua vez, o seu momento!
O mundo universitário era fascinante, ela 
percebera que sabia sim! Sabia coisas da vida, 
coisas do mundo.
Fez muitas amizades e conquistou o respeito 
de muitos.
No primeiro ano do curso, surgiu a oportunida-
de de realizar um trabalho sobre a problemática da 
leitura, que resultou num outro trabalho, acabou 
contando histórias para crianças, em uma favela 
da zona norte de São Paulo. 
Pronto! Ela descobrira a “sua praia” como 
dizem. Trabalhar com aquelas crianças fôra super 
gratificante, até hoje se recorda dos momentos 
carinhosos, que juntos passaram.
Infelizmente, ela não pôde dar continuidade 
naquele trabalho, era um local perigoso, mas, foi 
o “pontapé inicial”.
Ao pesquisar para a realização do trabalho, 
acabou se envolvendo com o tema, realizou um 
curso de como contar histórias.
Conheceu gente fascinante, conheceu um mun-
do à parte, o mundo dos Contadores de Histórias. 
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