aula de fisioterapia 13

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Anamnese 
Dra. Bárbara M. S. Cruz 
Fisioterapeuta 
Doutora em Ciências 
Mestre em Ciências 
Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva 
Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva 
 
Fortaleza, 2017.1. 
Anamnese 
 
 
Do grego aná = trazer de novo e mnesis = memória 
 
• Entrevista que tem por objetivo trazer de volta à mente todos 
os fatos relativos ao doente e à doença; 
 
• Parte mais difícil do exame clínico; 
 
Conjunto de informações colhidas com relatos dos fatos 
anteriores e atuais a doença 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
FISIOTERAPÊUTICO 
 
 
 
Anamnese 85% 
Exame físico 10% 
Exames complementares 5% 
Parte mais difícil do exame clínico 
HISTÓRIA 
CLÍNICA 
QUEIXA PRINCIPAL(QP) 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL(HMA) 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA(HMP) 
HISTÓRIA MÉDICA(HM) 
HISTÓRIA SOCIAL(HS) 
HISTÓRIA FAMILIAR(HF) 
IDENTIFICAÇÃO 
Sucesso de qualquer 
intervenção depende da 
qualidade e da precisão dos 
 
 
e 
 
PROCESSO DE AVALIAÇÃO 
CONTINUADO 
• Ajustes no plano de tratamento; 
 
• Acompanhamento da evolução; 
 
• Processo de Alta; 
 
Paciente encaminhado com Diagnóstico 
Clínico NÃO DISPENSA a Avaliação 
Fisioterápica 
INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO 
• Fita Métrica; 
• Lápis dermatográfico; 
• Goniômetro universal; 
• Balança antropométrica; 
• Estesiômetro; 
• Martelo de Reflexos; 
• Estetoscópio; 
• Tensiometro; 
• Ficha de Avaliação. 
 
Anamnese 
 
• 1. Identifica•ção 
• “Nome, idade, sexo, cor (ra•ça: branca, parda, preta), 
estado civil, profisssão (atual e anteriores), local de 
trabalho, naturalidade, residência. Data da interna•ção, 
enfermaria, leito, Hospital.” 
 
• Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, 
comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da 
interna•ção: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital 
Edson Ramalho. 
Anamnese 
 
• 2. Queixa principal 
 “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? Há 
quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser 
reescrita pelo médico buscando seguir os seguintes pontos: 
 
 Repetir as expressões utilizadas pelo paciente; 
 Incluir sempre a dura•ção da queixa. 
 
• Ex: Dor no peito há 2 dias; 
• Ex²: Tosse há. 15 dias. 
Anamnese 
 
 
• 3. História da doença atual, doenças preexistentes e 
medicamentos em uso 
 
 Parte principal da anamnese e costuma ser a chave-
mestra para se chegar ao diagnóstico. 
Anamnese 
 
 
• 4. Interrogatório sintomatológico ou anamnese especial 
 É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre 
sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas e 
seguindo-se uma sequência progressiva “da cabeça aos pés”. 
Anamnese 
 
 
• 5. Antecedentes pessoais e familiares: 
 Antecedentes pessoais fisiológicos 
 Antecedentes pessoais patológicos 
Anamnese 
 
 
 
• 6. Hábitos de vida e condi•ções socioeconô•micas e culturais 
do paciente 
 
Anamnese – Caso clínico 
 
• DADOS IDENTIFICAÇÃO: JBC – 58 – branco, natural de São 
Sepé, procedente de Porto Alegre, casado, aposentado. 
 
• QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao 
deambular. 
 
Anamnese – Caso clínico 
• HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere que há 1 ano começou a 
apresentar dor na panturrilha esquerda ao caminhar longas 
distâncias (± 10 quadras). Dor obrigava a parar de caminhar e 
cessava após 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a 
mesma distância. Quando a caminhada era morro acima a dor 
aparecia a distâncias mais curtas (± 600 mts). Vinha assim até 
uma semana quando de forma súbita a dor começou a 
aparecer à distância de ± 100 metros, cessando também em ± 
3 a 5 mim. Nega dor de repouso, alteração de cor na 
extremidade ou diminuição da temperatura. 
 
Anamnese – Caso clínico 
 
• HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Colicistectomia, 
revascularização miocárdica há 4 anos. Fumante em 
tratamento; controle irregular. 
 
• HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era 
também hipertenso e tinha seqüelas de AVC com 56 anos, 
mãe viva hipertensa, FILHO ÚNICO. 
 
Sintomas e sistemas 
• Geral e nutrição: febre, calafrios, peso e variações, fraqueza, 
fadiga, sudorese, historia previa de anemia, predisposição e 
sangramentos. 
 
• Pele: ictérica, lesões, prurido, alopecia, hirsutisimo, lesões 
ungueais. 
 
• Cabeça: tonturas, cefaleia, dor facial. 
Sintomas e sistemas 
• Aparelho Ocular: alteração da visão, prurido, secreção, 
lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia, 
diplopia, dor ocular, catarata, glaucoma (também história 
familiar). 
 
• Aparelho Auditivo: deficiência auditiva, vertigem, dor, 
secreção, zumbido, sensação de pressão. 
Sintomas e sistemas 
• Nariz e seios paranasais: epistaxe, secreção, prurido, crises de 
espirro, historia de pólipo. 
 
• Boca e orofaringe: lesões da mucosa, alterações nos dentes, 
estomatorragia. 
 
• Pescoço: disfonia, protuberâncias, dor ao movimento, disfagia, 
odinofagia (deglutição dolorosa), doença da tireoide. 
Sintomas e sistemas 
• Mamas: nódulos, secreção, dor, relação dos sintomas com o 
ciclo menstrual, historia familiar de mastopatia. 
 
• Sistema Respiratório: dor torácica, dispneia, tosse, 
expectoração, hemoptise, sibilância (“chiado”). 
Sintomas e sistemas 
 
 
• Sistema Circulatório: 
• Dor torácica 
• Hipertensão arterial 
• Palpitações 
• Dispneia aos esforços 
• Dispneia paroxistica 
noturna 
• Ortopnéia 
 
 
• Historia de infartos do 
miocárdio ou febre 
reumática 
• Sopros 
• Claudicação intermitente 
• Edema de extremidades 
• Varizes 
• Tromboflebite 
• Alterações tróficas. 
Sintomas e sistemas 
 
• Sistema Digestório: 
• apetite 
• dor abdominal 
• distensão abdominal 
• uso crônico de laxantes 
• vômitos 
• hematêmese (saída de 
sangue pela boca com origem 
no sistema gastro-intestinal, 
habitualmente do esôfago ou 
do estômago) 
• Náuseas 
 
• pirose (azia, sensação de ardor) 
• hábitos intestinais 
• hematoquezia (presença de 
sangue cor vermelha viva 
misturado com as fezes) 
• enterorragia (eliminação de 
sangue vivo pelo ânus) 
• melenas (fezes pastosas de cor 
escura e cheiro fétido, sinal de 
hemorragia digestiva alta) 
• fezes em fita 
• acolia (fezes brancas). 
Sintomas e sistemas 
• Sistema Geniturinário: 
• Noctúria (acorda mais de duas vezes para urinar a noite) 
• Polaciúria ( micções e da quantidade de urina) 
• Incontinência 
• Ardência miccional 
• Hematúria (presença de sangue na urina) 
• Colúria (urina de cor escura – café, coca-cola ) 
• Eliminação de cálculos 
• Dor no flanco 
• Lesões genitais 
• Infertilidade 
• Historias de DST 
• Pruridos 
• Sangramentos. 
Sintomas e sistemas 
• Sistema Endócrino: 
• Intolerância ao calor e ao frio 
• Alterações dos pelos 
• Mixedema 
• Retardo psicomotor (ou aceleração) 
• Polifagia (come várias vezes) 
• Polidipsia (Excessiva sensação de sede) 
• Poliúria (quantidade de urina excretada acima de 2,5L) 
• Retardo do crescimento 
• Hirsutismo (pilosidade feminina excessiva) 
Sintomas e sistemas 
• Sistema Musculoesquelético: 
• Fraqueza 
• Artralgia 
• Mialgia 
• Dor a mobilização 
• Limitações dos movimentos 
• Deformidades 
• Traumatismos 
• Caibras. 
Sintomas e sistemas 
• Sistema Nervoso e Psiquismo: 
• Paralisia 
• Parestesia (alterações da sensibilidade) 
• Sincope (desmaio) 
• Historia de transtornos circulatórios encefálicos• Movimentos involuntários 
• Amnesia 
• Disfasia (má coordenação das palavras) 
• Dlterações da marcha. 
Fisioterapeuta - Paciente 
 
• Demonstrar contentamento . 
• Demonstrar disposição. 
• Ser prestativo. 
• Tentar compreender o indivíduo. 
• Causar boa impressão. 
• Demonstrar paciência. 
• Ser solidário. 
Fisioterapeuta - Paciente 
 
• Conquistar confiança. 
• Demonstrar otimismo. 
• Demonstrar estar contente com o trabalho 
• Demonstrar organização nas tarefas. 
• Explicar previamente o que vem a ser o tratamento. 
• Ceder às vontades do paciente. 
• Ser chamado pela titulação de doutor. 
• Manter um distanciamento hierárquico entre fisioterapeuta e 
paciente. 
Fisioterapeuta - Paciente 
 
• Manter contato visual. 
• Permanecer junto ao paciente durante a execução dos 
procedimentos. 
• Responder prontamente aos questionamentos feitos pelo 
paciente. 
• Demonstrar preocupação com os constrangimentos do 
paciente. 
• Demonstrar-se cuidadoso durante os procedimentos. 
• Colocar-se no lugar do paciente. 
Fisioterapeuta - Paciente 
 
• Respeitar diferenças (culturais, raça, etc.) 
• Demonstrar confiança na capacidade do paciente. 
• Aceitar críticas. 
• Compartilhar experiências com tratamentos similares. 
• Compartilhar assuntos pessoais. 
• Estabelecer relação de amizade. 
Fisioterapeuta - Paciente 
• Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, há 6 anos 
vive com o diagnóstico de “angina” (doenç•a coronariana) 
porque o seu médico não ouviu atentamente a sua história 
que foi a seguinte: 
• Dr.: Conte-me a respeito da sua dor no peito? 
• Pcte: É uma dor em aperto aqui no meio do tórax e sobe 
queimando até a minha garganta. Às vezes dói um pouco no 
bra•ço e nas costas. 
• Dr: Quando a dor aparece? 
• Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situa•ções. 
Algumas vezes no meio da noite. 
• Dr: A dor tem rela•ção com o exercício físico? 
• Pcte: Não. A dor aparece mesmo eu estando em repouso. 
Fisioterapeuta - Paciente 
 
Bibliografia 
 
• PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico: Base para a Prática 
Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008. 
• O’SULLIVAN, S. & SCHMITZ T. Fisioterapia: Procedimentos, 
Avaliação e Tratamento. 4a ed. São Paulo: Manole, 2004. 
• LOPEZ, M & MEDEIROS, J. Semiologia Médica: As bases do 
Diagnóstico Clínico. 5ª ed. São Paulo: Revinter, 2004. 
• GOODMAN, C. C; SNYDER, T. E. K. Diagnóstico diferencial em 
fisioterapia. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.