Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
TRATAMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DM1 Incidencia aproximada de 0,5 novos casos/100.000 hab/a Pico de incidencia na adolescência Grande parte das complicações do paciente diabético se devem a mau controle metabólico Insulinopenia, insuficiência da produção de insulina Necessidade de planejamento alimentar, programa de atividade física regular e programa educacional 30-50% dos pacientes fazem apresentação do quadro em CAD, indicando desarranjo metabólico CAD sempre precisa de tto hospitalar Tto do paciente em casa: redução de reinternações, melhor controle glicêmico, maior bem-estar e conforto X internação (até 3 sem): treinamento intensivo do paciente e de seus familiares Estratégias de tto da DM: Tto deve impedir que ocorram descompensações agudas (CAD) Evitar complicações a longo prazo Complicações ocorrem após alguns anos de DM Monitoramento constante de níveis glicêmicos corrige o tto, ajustando doses de insulina e esquemas alimentares Glicemia média (HbA1c), GJ, glicemia pós-prandial, pequena variabilidade glicêmica Administração de insulina, periférica ao fígado, faz com que a insulinemia sérica seja atingida antes da insulinização hepática. A insulina liberada pelo pancreas atinge o fígado em altas concentrações, com insulinização efetiva e bloqueio de produção glicêmica Insulininas de ação ultrarrápida: Lispro, Aspart, Glulisina => dose após o término da refeição, tem início de ação rápido, em 10-15min, atingem pico em 45-90 min Locais de absorção de insulina geram diferentes curvas dependendo da vascularização local, grau de atividade muscular da região em que foi aplicada Pretensão: insulizado o tempo todo, bloqueando a lipólise e a produção hepática de glicose => melhora de controle metabólico Glicemia pós-prandial não deve passar de 180 Glicemia de jejum deve estar entre 80-120 Glicemias pré-prandiais não devem passar de 140 Menor variabilidade glicêmica reduz índice de complicações (não é a HbA1c) Não há restrição nutricional, que deve ser adequada para o crescimento e desenvolvimento Evitar açucares refinados pela sua absorção rápida Ideal: 50-60% de carboidratos, 15% de proteínas, 30% de gorduras Ingestão calórica conforme regra de Holiday: < ou = 10kg: 100 kcal/kg; 10-20kg: 1000 + (kg-10)x50; > 20kg: 1500 + (kg- 20)x20 Aumento de 10-20% de calorias se atividade física intensa Para cada 10-20g de carboidratos, 1U de insulina Glicemia após a refeição não deve passar mais que 20-30mg/dl da glicemia pré-prandial Insulinas ultrarrápidas podem ser adminitradas imediatamente antes da refeição. Se a usada for a insulina R, adminitra- la 30min antes da refeição Administração de insulina para correção glicemica = bolus de correção: 1800/quantidade diária de insulina Durante a atividade física, um paciente adequadamente insulinizado reduz eus níveis glicemicos pela facilitação da entrada de glicose na célula muscular CI de atividade física se glicemia > 250 Exercício físico pode aumentar risco de hipoglicemia sem sintomatologia Exercício físico promove liberação de cortisol, que bloqueia a resposta neuroendócrina a hipoglicemia Na fase inicial da DM, em que ainda há reserva pandreática para a produçao de insulina, 1 dose diária pode ser usada, mas pode acelerar exaustão das células beta. Ideal seriam 2 administrações ao dia => 1ª N pela amnanhã, antes do desjejum, podendo ser associada a insulina R ou Aspart/Lispro/Glulisina + 2ª antes de dormir Na 1ª metade da noite os níveis de insulinemia são mais baixos, aumentando na segunda metade = fenômeno do alvorecer Preferência para o basal são as insulinas sem pico: Glargina (1dd) e Detemir (2dd) => < hipoglicemia, menos ganho de peso, uso aprovado para > 6 a No início do quadro de DM, a necessidade diária de insulina é de 0,7U/kg. Após estabilização inicial, pela produção residual de insulina pelas células beta, é de 0,4-0,6U/kg. No final do 1° ano, 1U/kg/d. Na puberdade, 1,5 U/kg (hormônios sexuais são contrarreguladores e antagonistas da insulina) Esquema de múltiplas injeções diárias de insulina: R 30 min antes de cada refeição ou Aspart/Lispro/Glulisina imediatamente antes + insulina basal (N em várias doses aodia, Glargina/Detemir) => maior flexibilidade alimentar, mas aderência não é tao boa 2 doses de NPH: 1ª pela manhã, 2ª ao dormir + doses de R ou Aspart/Lispro/Glulisina antes do almoço e do jantar Não é o número de aplicações de insulina que determina melhor ou pior controle metabólico Glargina e Detemir tem curva de absorção semelhante, mas Detemir tem cadeia lateral que retarda a absorção e aumenta a taxa de ligação a Al, prolongando sua ação mas reduzindo a disponibilidadde => Detemir precisa de dose 30% maior que dose de N usada antes Usando Aspart/Lispro/Glulisina, que tem duração menor, há maior risco de subinsulinização, especialmente se não forem usadas pelo menos 2 doses de NPH/d ou 1 dose de Detemir/Glasgina por dia Curvas de absorção: variação individual, depende do local de aplicação, da dose aplicada e do tipo de insulina Locais de absorção mais rápida: abdome > braço > coxa > nádega Rotação do local de aplicação pode manter as curvas de absorção mais constantes e maior eficácia das doses Não injetar insulina em áreas de cicatrização Temperatura ambiente pode afetar circulação e a absorção Distancia de pelo menos 2,5cm entre 2 sítios de aplicação Insulinas sem pico (Glargina e Detemir) não podem ser misturadas a outras insulinas Tto intensivo de DM1: Múltiplas doses de insulina com monitoramento frequente dos níveis glicêmicos e mudanças no esquema conforme os resultados Tto intensivo reduz 40-60% das complicações macrovasculares a longo prazo Uso de múltiplas doses de insulina: insulina intermediária + insulina ultrarrápida nas refeições Insulina sem pico: basal em 1 ou 2 injeções/d + insulina ultrarrápida nas refeições Bombas de infusão de insulina: feitas com a ultrarrápida, mais fisiológico, simula o padrão de secreção das ilhotas pancreáticas, maior flexibilidade de administração, menor variabilidade glicêmica 40-50% da dose diária é necessária para o basal, 50-60% devem ser divididos antes de cada refeição Terapia basal bolus: Aplicação intensiva de insulina para mimetizar a secreção fisiológica do pâncreas, na qual a insulina basal é de longa ação e oferece insulina 24h, incluindo períodos entre as refeições e todo o período noturno 40-50% do total de insulina Insulina bolus: aplicação da insulina de ação rápida a cada refeição, para dar cobertura insulínica semelhante a oferecida pelo pâncreas a cada refeição => 50-60% do total de insulina diária Melhora controle glicêmico Reduz complicações crônicas e agudas Automonitoramento intensivo: antes das refeições, 2h após a refeição e antes de dormir Em múltiplas aplicações de insulina: canetas, seringas, infusão contínua Permite flexibilidade quanto aos horários de refeições e quantidades ingeridas (mudança de dose conforme carboidratos) Reduz necessidade de ingestão de alimentos entre as refeições para prevenir hipoglicemia Diminui hipoglicemia grave e noturna, menor ganho de peso, menos complicações agudas e crônicas, prevenção de alterações vasculares Pode ser iniciada logo após o diagnóstico ou pode ser feita em forma de transição após esquema com NPH e R Se iniciada logo após o diagnóstico, a dose varia conforme a idade e a situação clínica, sendo iniciado com 0,2-0,5U/kg/d, 0,1-0,4 U/kg/d na fase de lua de mel e 0,7-1U/kg/d na diabetes instaladas. Na puberdade e adolescência a dose pode chegar a 1,5 U/kg/d => 50% basal e o restante em bolus (15g carboidratos = 1U) (se < 27kg, 1U para 20g de carboidratos) => A dose tambémpode ser obtida dividindo 500/dose total de insulina diária Na migração de NPH e R para terapia basal em bolus, reduzir em 20-30% a dose de NPH usada anteriormente, usando 1 dose de Glargina ou Levemir 1-2x/d. Depois se passa para 1 dose diária Correção de hiperglicemia: Precisa saber o fator de sensibilidade, que é o valor de glicemia que será diminuído com a aplicação de 1 U de insulina ultrarrápida => fórmula: 1800/dose diária de insulina Bolus de correção: glicemia encontrada – glicemia desejada / FS Resistencia a insulina tende a diminuir com o passar do dia Necessidade de insulina pode ser menor a noite Dificuldades e erros mais comuns na terapia basal bolus Não aplicação de insulina nas refeições: alimentos fora do horário habitual < hiperglicemia que se acumula durante o dia até a noite < correções com insulina ultrarrápida < aumenta a variabilidade glicêmica < aumento de quantidade de insulina basal Desequilíbrio da relação basal bolus: aumento de insulina basal em detrimento da insulina de ação rápida < altera sensibilidade a insulina ultrarrápida < maior chance de hipoglicemia após uso de insulina em bolus, em jejum prolongado, de madrugada e ao praticar exercício físico Introdução equivocada de 2ª dose de insulina basal: ocorre mais na Glargina (geralmente só 1 dose é usada). Glicemia elevada de manhã indica falta de bolus nas refeições, não uso de insulinas rápidas para refeições fora dos horários < maior variabilidade glicêmica. Levemir normalmente precisa de 2ª dose. Automonitoramento da glicemia capilar de forma inadequada: glicemia ao acordar é a que indica o basal. Glicemia antes das refeições indica o bolus e correções de hiperglicemia. Glicemia 2h após refeição indica se FS e relação carboidrato/insulina está certo. É indicado diária glicêmico Falta de educação em diabetes: aplicação em locais inadequados, técnicas incorretas, armazenamento inadequado, falta de conhecimento nutricional Terapia insulínica em sistemas de infusão contínua de insulina: Reduz HbA1c, atinge melhor os alvos glicêmicos antes das refeições, reduz hipoglicemias, seguro, melhora QV Eficiente para pré-escolares, escolares, adolescentes Bombas inteligentes: precisão para cálculos dos bolus de refeição e de correção, avaliação de insulina residual 80-150 mg/dl antes das refeições e antes de dormir + 120-180 mg/dl 2h após refeições Manter HbA1c < 7,6% Insulina ultrarrápida antes ou após a refeição: Mais seguro após a refeição porque já sabemos quanto foi ingerido Pré-misturas – quando usar? Maior parte de N e menor de R (90:10; 70:30), podendo as misturas serem feitas na própria seringa Glargina e Detemir não devem ser misturados com outros Insulina inalada: Uso em adultos Sem diferença em HbA1c e nas excursões glicêmicas pós-prandiais
Compartilhar